HEPATITIS VIRAL

HEPATITIS A

Introduccion

La infeccion por HAV es endemica en America del Sur La enfermedad evoluciona hacia la curacion en la mayoria de los pacientes La frecuencia estimada de formas fulminantes es 1 cada 1000 casos notificados Mortalidad global 0,3% y en adultos 2 a 4 % Existe una vacuna que previene en forma eficaz la infeccion por HAV

Epidemiologia

Transmision por via fecal-oral. Contribuyen el escaso tto de las excretas y el deficiente lavado de manos En los lugares donde el saneamiento es deficiente la infeccion es muy comun La Argentina es un area endemica de infeccion por HAV El pico mas alto de incidencia es la edad preescolar. La infeccion es comun en escolares y adultos jovenes y muy rara en > 60 aos La hepatitis A no evoluciona a la cronicidad

Presentacion clinica

Periodo de incubacion 15 a 60 dias (promedio 4 sem) La eliminacion del virus por materia fecal se extiende desde 1o 2 sem antes del comienzo de la ictericia hasta 1 o 2 sem despues del inicio (periodo de contagio) Las transaminasas comienzan a elevarse 1 sem antes de la ictericia La Ig M anti HAV aparece aproximadamente al inicio de los sintomas, hasta 6 meses

Manifestaciones clinicas

Asintomatica (> en nios) Fiebre Astenia Anorexia Diarrea Nauseas Dolor abdominal Ictericia, coluria, acolia (> frec en adultos) Hepatomegalia dolorosa

Laboratorio

Hepatograma: transaminasas elevadas entre 10 a 50 veces el valor normal (>GPT que GOT), Bilirrubina total elevada, FAL elevada Coagulograma: para evaluar la funcion hepatica Serologia: Ig M anti HAV desde el inicio de los sintomas hasta 6 meses (Hace Diagnostico)

Diagnostico diferencial

Drogas hepatotoxicas OH Enfermedades autoinmunes Higado graso Neoplasia (MTS) Otros virus: E Barr, CMV

Tratamiento

En general tto ambulatorio Solo se interna si hay signos de gravedad:encefalopatia, SAE, alteracion del coagulograma Reposo si tiene decaimiento Dieta hepatoprotectora No cosumir OH, ni drogas hepatotoxicas Reincorporarse al trabajo luego de 2 sem de inicio de ictericia Seguimiento: con hepatogramas seriados para evaluar el descenso de enzimas hepaticas , coagulograma y serologia ( aparicion de Ig G anti HAV)

Prevencion

Saneamiento ambiental: tratamiento de excretas, cloacas, agua potable Lavado de manos: luego de evacuar o tocar materia fecal

Inmunizacion pasiva

Es posterior a la exposicion Presenta una efectividad del 80 % para evitar la aparicion de enfermedad clinica Se administra Inmunoglobulina serica estandar a los convivientes, hasta las dos semanas despues de la exposicion. Dosis 0.02ml/kg

Vacuna contra la hepatitis A

Vacuna con virus inactivado, se demostro que es segura, inmunogenica y con una eficacia protectora a 3 aos cercana al 94% Reemplazo a la Ig en la profilaxis preexposicion, salvo en los casos en los que se necesita proteccion urgente (viajes inesperados a areas endemicas) La inmunizacion activa deberia completarse 2 sem antes de la supuesta exposicion Efectos adversos: dolor en el sitio de inyeccion, cefalea Se administra via IM en el deltoides, 2 dosis: 0 y 6 meses

Indicaciones de vacunacion

Viajeros a areas endemicas Nios en guarderias Inmunocomprometidos Hepatopatias cronicas Trabajadores en instituciones cerradas

HEPATITIS B

Introduccion

Es una infeccion con alta morbimortalidad El 90% de los nios que adquieren la infeccion en el periodo neonatal evolucionan a la cronicidad y se estima que el 25% de los nios portadores fallecera en la edad adulta por cirrosis o hepatocarcinoma En los adultos el 90-95% conduce a la curacion y solo un 5-10 % a la cronicidad Es responsable del 50% de las hepatitis cronicas activas y del 5 al 10% de las hepatitis agudas

Epidemiologia

Transmision por via parenteral, sexual y perinatal Grupos de riesgo: promiscuos, parejas de personas de alto riesgo, adictos por via IV, neonatos de madres con hepatitis B activa o cronica, trabajadores del area de salud en contacto con sangre o derivados, internados en carceles o instituciones psiquiatricas, pacientes politransfundidos, pacientes que hemodializan, personal de salud

Presentacion clinica

Periodo de incubacion promedio 75 dias Las transaminasas comienzan a elevarse casi al inicio de los sintomas y pueden persistir por > 6 meses (cronicidad) Solo el 50 % de los infectados en edad adulta desarrollan ictericia. Los sintomas duran 4 a 6 semanas Primero se eleva el HBsAg, luego el Ac anti core y por ultimo el Ac anti HBsAg, cuando desciende el HBsAg

Manifestaciones clinicas

Astenia Adinamia Anorexia Nauseas Fiebre Ictericia, coluria, acolia Hepatomegalia dolorosa Manifestaciones extrahepaticas: artritis aguda, rash cutaneo, panarteritis nodosa, GNF, crioglobulinemia mixta esencial

Laboratorio

Hepatograma: transaminasas elevadas > 10 veces, bilirrubina total elevada, FAL elevada Coagulograma: para evaluar funcion hepatica

Serologias
1)HBsAg: aparece 4 a 6 sem antes del inicio de la ictericia, desaparece a las 6 a 12 meses. Si no desaparece considerar como portador cronico 2)Ac anti HBsAg: se eleva semanas o meses despues de disminuir el HBsAg(existe un periodo ventana donde no se detecta ni Ag ni Ac). Confiere inmunidad. Implica infeccion resuelta. Se detecta luego de la vacunacion 3)Ig M anti-core: para periodo ventana en infeccion aguda 4)Ig G anti-core: persiste toda la vida, pero no confiere inmunidad, presente tanto en pacientes con HB curada (anti HBsAg +) como en HB cronica (anti HBsAg -)

Serologias
5)HBeAg: indica replicacion viral activa e indica peor pronostico. Si persiste > 3 meses, > riesgo de cronicidad 6)DNA viral: para determinar el estado replicativo. Si > a 200pg/ml menor posibilidad de respuesta al IFN Para Dx de infeccion aguda: HBsAg y Ig M anticore

Ejemplos

Serologia de paciente que tuvo HB aguda y se curo: anti HBsAg + e Ig G anticore + (HBsAg - e IgM anticore-) Serologia de paciente vacunado con vacuna anti HB con buena respuesta: anti HBsAg + (HBsAg-, IgG e IgM anticore-) Serologia de paciente portador asintomatico: HBsAg +, IgG anticore + (anti HBsAg-) con hepatograma normal Serologia de paciente con hepatitis cronica activa: igual anterior con alteraciones en el hepatograma. El hallazgo de HBeAg implica peor pronostico y mayor replicacion viral

Prevencion: Medidas generales

Todos los donantes de sangre deberian ser rastreados con anticore y HBsAg Uso de material descartable No compartir elementos que puedan contener sangre (hojas de afeitar) Manipulacion cuidadosa de muestras de liquidos corporales Relaciones sexuales con preservativo Lavado de manos luego del contacto con los pacientes

Inmunizacion pasiva

Se demostro que la Ig para HB reduce en un 75% la probabilidad de contagio postexposicion, por lo general hasta 48 hs. Dosis: 0.06 ml/kg IM Indicada en: personas que se pincharon con una aguja infectada, parejas de paciente con HBsAg +, neonatos de madres infectadas. Luego completar el esquema de vacunacion

Vacuna contra Hepatitis B

Indicada para nios(vacuna incorporada al calendario nacional), adolescentes, grupos de riesgo y recien nacidos de madres infectadas (rastreo en embarazadas de HBsAg) Confiere una proteccion del 80-95% por 5 a 7 aos. Es muy probable que luego persista la inmunidad Efectos adversos: dolor en el sitio de inyeccion, fiebre, cefalea, astenia (frecuencia <12%) Esquema: 3 dosis (0,1 y 6 meses) No hay acuerdo de si hay que revacunar luego de 5 a 10 aos del primer esquema Se recomienda chequear la seroconversion en las personas que fueron vacunadas y que tienen alto riesgo de infeccion o en quienes sea importante conocer la respuesta inmunologica ante una eventual exposicion (personal de salud)

Evolucion

Se considera que un paciente evoluciona a la cronicidad cuando el HBsAg persiste en sangre > 12 meses, luego de una infeccion aguda o cuando se detecta este Ag por > de 6 meses sin el antecedente de una infeccion aguda reconocible La probabilidad de evolucion a la cronicidad esta relacionada con la edad La mitad de los pacientes que evolucionan a la cronicidad quedan como portadores asintomaticos de HBsAg (persistencia viral cronica sin evidencia de lesion hepatica) La otra mitad se divide en 2 grupos, uno desarrolla hepatitis cronica activa y el otro hepatitis cronica persistente El grupo de la hepatitis cronica activa es el de peor pronostico, tienen un riesgo del 50% de presentar cirrosis y hepatocarcinoma en el largo plazo

Tratamiento especifico de Hepatitis B cronica

Portadores cronicos asintomaticos: solo seguimiento con hepatograma semestrales o anuales. En gral tienen buen pronostico, y muy baja probabilidad de evolucionar a hepatitis cronica activa, cirrosis o hepatocarcinoma Paciente con hepatitis cronica: se demostro que los pacientes con hepatitis cronica compensada y en estado replicativo (HBeAg + o DNA HBV) se benefician con el tto con IFN alfa durante 4 a 6 meses. Se toma como resultado favorable la desaparicion de uno de estos marcadores del suero. Contraindicacion para IFN: IH, plaquetopenia, granulocitopenia, psicosis, enfermedad autoinmune. Otra opcion terapeutica mas reciente es la lamivudina

HEPATITIS C

Epidemiologia

Se estima que el 3% de la poblacion mundial se encuentra infectada por HCV Existen varios genotipos del virus y dada las variaciones de estos, se dificulta el desarrollo de una vacuna Evoluciona en su mayoria a la cronicidad Antecedentes de riesgo: uso de drogas IV(42%), contacto sexual o convivencia con enfermos por HCV(9%), antecedentes de transfusion de sangre(6%), dialisis(1%), trabajadores de la salud(2%) Transmision por via perinatal, percutanea, sexual y parenteral

Presentacion clinica

Periodo de incubacion 30 a 90 dias La infeccion aguda por HCV suele ser benigna El 80% de los pacientes permanece anicterico y asintomatico y puede haber una infeccion muy leve con artralgias y mialgias Los pacientes con enfermedad cronica pueden estar asintomaticos o presentar manifestaciones caracteristicas de hepatitis cronica activa Manifestaciones extrahepaticas: anemia aplasica, agranulocitosis, trombicitopenia, crioglobulinemia mixta esencial, rash cutaneo

Laboratorio

Hepatograma: transaminasas elevadas (TGP>TGO) Coagulograma: para evaluar funcion hepatica Serologia: 1)IgG anti HCV: luego de 10 a 15 sem del contagio se detecta en suero y persiste toda la vida, es un marcador de infeccion tanto aguda como cronica. No confiere proteccion para evolucion a la cronicidad 2)RNA viral de HCV:puede determinarse por PCR, para confirmar el Dx, es la pueba de referencia y predice la respuesta al IFN

Evolucion

Se considera que todo paciente con anti HCV esta infectado en forma cronica (no se cura) Hay pacientes con hepatitis cronica que no tienen lesion hepatica y no elevan transaminasas: portadores cronicos asintomaticos (20%) En el 80% restante existe elevacion de transaminasas que puede ser persistente o intermitente y se observa lesion hepatica en PBH Dentro de este grupo, la mitad evolucionara a hepatitis cronica activa (a largo plazo 30% a cirrosis y de estos 50% a hepatocarcinoma)

Tratamiento especifico

Terapia con IFN alfa: hepatitis cronica confirmada con biopsia hepatica (cambios inflamatorios moderados a graves), elevacion de transaminasas (>al doble), anti HCV en suero, y enfermedad hepatica compensada Respuesta favorable al IFN: persistencia de transaminasas normales y RNA viral indetectable a los 6 meses de concluido el tto (tasa de xito 10 a 20%) En adultos se comprobo que el agregado de ribavirina al IFN por 6 meses aumenta la tasa de xito

Profilaxis posterior a la exposicion

Si bien no se demostro que es efectiva, se recomienda administracion de Ig hiperinmune en las exposiciones de bajo inoculo (pinchazo con agujas, contacto sexual) Dosis: 0,06 ml/kg