HEMORRAGIA DIGESTIVA

Delvone Almeida

HD Stios de Sangramento

HDA
Esfago Estmago Duodeno

HDB
Delgado Colon, Reto e nus

HEMORRAGIA DIGESTIVA

HDA
Varicosa No Varicosa

HDB
Hematoquezia Enterorragia

APRESENTAO CLINICA
Hematmese Melena 50 a 100ml de sangue podem produzi-la

Enterorragia (ou hematoquezia)

Oculta

Hemorragia Digestiva
Mortalidade e Morbidade Manejo Correto Historia clnica e exame fsico ompletos Medidas especificas de reanimao Solicitao de exames auxiliares

Atos que se realizam simultaneamente

Hemorragia Digestiva

Objetivos
Estabilizar hemodinamicamente o paciente Definir critrios prognsticos

ATENDIMENTO INICIAL

Medidas Especificas (Reanimao Cardio-Circulatria)

Acesso a veia perifrica adequada ou veia central (choque hipovolmico) Oxigenioterapia
Pacientes idosos Hemodinamicamente instveis Hemoglobina menor do que 10,0gr% Doena Coronariana

Monitorizao de Funes Vitais

ATENDIMENTO INICIAL

Dieta Zero

Proteger vias areas de aspirao Uso de SNG e lavagem gstrica controverso

ATENDIMENTO SEQUENCIAL

Diagnstico
Clnico Endoscpico Cirrgico

Tratamento Medicamentoso

Monitorizao Reanimao
Hemorragia
Auto -Limitada (80%) Sangramento Persistente (20%)

Endoscopia dentro de 24h

EDA de Urgncia Sitio localizado Terapia Definitiva Sitio No Localizado Procedimentos Especficos

Terapia Definitiva (S/N)

REPOSIO SANGUNEA

Importncia da histria e do exame fsico

Historia prvia de anemia Doena Coronariana

Hemograma e hematcrito Achados Endoscopia

AVALIAO DA PERDA SANGUINEA

Quantidade Presso Arterial Sistlica S/ Repercusso 90-100mmHg Pulso Perda

Pequena Moderada

S/ Repercusso 100

<1000ml 10001500ml >1500ml

Macia

<90mmHg

120

Critrios Clnicos de Alto Risco

Idade acima de 60 anos Doenas graves associadas Hospitalizaes frequentes Hematemese ou enterorragia de vulto Melena persistente

Hipotenso ortosttica Presso sistlica < 100 mm HG Pulso > 100 bpm Ressangramento Transfuses - >4U nas primeiras 24h e acima de 8 aps ressangramento

TESTES DIAGNSTICOS 1 Endoscopia

EDA Enteroscopia Colonoscopia Cpsula

2 Enema opaco
3 Imagens radionucleares

4 Angiografia
5 Outros

TESTES DIAGNSTICOS 1 Endoscopia

EDA CPRE Enteroscopia Colonoscopia Capsula

2 Enema opaco
3 Imagens radionucleares

4 Angiografia
5 Outros

TESTES DIAGNSTICOS 1 Endoscopia

EDA CPRE Enteroscopia Colonoscopia Capsula

2 Enema opaco
3 Imagens radionucleares

4 Angiografia
5 Outros

TESTES DIAGNSTICOS 1 Endoscopia

EDA CPRE Enteroscopia Colonoscopia Capsula

2 Enema opaco
3 Imagens radionucleares

4 Angiografia
5 Outros

TESTES DIAGNSTICOS 1 Endoscopia

EDA CPRE Enteroscopia Colonoscopia Cpsula

2 Enema opaco
3 Imagens radionucleares

4 Angiografia
5 Outros

CAPSULA ENDOSCPICA

TESTES DIAGNSTICOS 1 Endoscopia

EDA CPRE Enteroscopia Colonoscopia Capsula

2 Enema opaco
3 Imagens radionucleares

4 Angiografia
5 Outros

TESTES DIAGNSTICOS 1 Endoscopia

EDA CPGE Enteroscopia Colonoscopia Capsula

2 Enema opaco
3 Imagens radionucleares

4 Angiografia
5 Outros

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Incidencia de 50-100 por 100.000 h/ano
Mortalidade 4 a 10% Aumenta com a idade

Auto-limitada em 80%

HDA - ETIOLOGIA
Freqentes Menos freqentes Raras

lcera gstrica lcera de esfago Dieulafoy lcera duodenal Duodenite erosiva Ectasias vasculares Varizes de esfago Gastropatia hipertensiva Fistula aorto/ Mallory-Weiss entrica Neoplasias Hemobilia Esofagite Crohn Gastrite erosiva No identificada

Longstreth GF Epidemiology of upper GI bleeding Am J Gastroenterol 90:206 1995

HDA - ETIOLOGIA
Patologia Incidncia %

lcera duodenal Varizes esofgicas Ulcera gstrica Leso aguda de Muc. Gas. Mallory Weiss Blastomas Esofagite Ulcera de anastomose Outras No determinadas

31.4 % 24.3 % 15,0 % 12.2 % 3.4 % 3.3 % 2.8 % 1.3 % 1.7 % 4.6 %
Luna e cols. Sobed Terceira edio 2000 Estudou 5.345 pacientes Hospital do Andarai, 75-88 RJ

CAUSAS ESPECFICAS DE HDA

ESOFAGITE
Responde por 3% das HDAs Sangramento discreto Tratamento com IBP e medidas anti-refluxo

Poucas opes endoscpicas de tratamento

DRGE Hernia de Hiato

Esofagite

CAUSAS ESPECFICAS DE HDA

VARIZES
Responde por 24% das HDAs
Varivel conforme a regio

Grandes perdas
Imediata abordagem endoscpica

Opo de tratamento: Balo de S. Blackmore

VARIZES ESOFGICAS

TRATAMENTO ENDOSCPICO DAS VARIZES DE ESFAGO

ESCLEROSE

TRATAMENTO ENDOSCPICO DAS VARIZES DE ESFAGO

LIGADURA ELSTICA

CAUSAS ESPECFICAS DE HDA

GASTRITES
Etanol
AAS Antiinflamatrios Stress Sangramento discreto Boa resposta aos IBPs

CAUSAS ESPECFICAS DE HDA

MALLORY WEISS
Responde por 5-10% das HDA Apenas 30% tem histria de vmito Para espontaneamente em 80-90% Tratamento: Endoscpico Cirurgia

CAUSAS ESPECFICAS DE HDA

ULCERA GSTRICA E DUODENAL 50% das HDA Mais frequente - UD Diminuio da incidncia Fatores predisponentes H.pylori AINES Etanol Anticoagulante A maioria pra espontaneamente Ressangramento Importncia aspecto endoscpico Tamanho Vaso visvel Cogulo aderente

FREQUNCIA DOS ESTIGMAS ENDOSCPICOS E INCIDNCIA DE RESSANGRAMENTO

Estigmas Sangramento em jato Vaso visvel vermelho Cogulo aderido Sangramento babando Cogulo plano Base limpa

Incidncia
%

Ressangramento
%

8 15 26-55 10-18 10-20 12 36

> 90 30-51 25-41 20-30 0-5 0-2

Luna e cols SOBED Terceira Edio - 2000

TRATAMENTO DA HDA POR LCERA GSTRICA OU DUODENAL

Solues usadas na terapia por injeo em lceras hemorrgicas

Soluo
lcool absoluto Etanolamina ( 1 a 5%) Polidocanol a 1 % Adrenalina 1: 10000

Mecanismo de ao
Desidratao e fixao Trombose + leso da ntima idem Vasoconstrio e agregao plaquetria

Volume
1 a 4 ml 5 a 20 ml 5 ml 5 a 50 ml

TRATAMENTO DA HDA POR ULCERA GASTRICA OU DUODENAL

TERAPEUTICA FARMACOLGICA

Ocreotideo
Somatostatina Vasopressina Secretina Antagonista dos receptores H2 Antifibrinoliticos Prostaglandinas Inibidores da Bomba de Protons (IBP)

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

Varia de moderada a severa (choque) Na maioria da vezes auto-limitada Hospitalizaes correspondem a 1/3 das HDs Incidncia > em homens (diverticulose /d. vascular) Abordagem inicial semelhante a HDA

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

ABORDAGEM DIAGNSTICA E TERAPEUTICA

Historia e exame fsico

Anuscopia e retossigmoidoscopia flexvel

Colonoscopia

Angiografia
Cirurgia

HDB ETIOLOGIA

COMUNS
Diverticulose

Hemorridas
Ectasias vasculares

HDB ETIOLOGIA

COMUNS
Diverticulose

Internas

Hemorroidas
Ectasias vasculares
Externas

HDB ETIOLOGIA

COMUNS
Diverticulose Hemorridas Ectasias vasculares

HDB ETIOLOGIA

POUCO FREQUENTE
Neoplasia Plipos D.I.I. Delgado Angiodisplasias D. Meckel Crohn Fstula

HDB ETIOLOGIA
Crohn

POUCO FREQUENTE
Neoplasia Plipos D.I.I. Delgado Angiodisplasias D. Meckel Crohn Fstula

R.C.U. I.

HDB ETIOLOGIA

RARAS

lceras de colon Varizes de reto

HDB TERAPUTICA ENDOSCOPICA Injeo de ag. esclerosantes Injeo de adrenalina Ligadura elstica Heater probe Laser Plasma de argnio

CONCLUSES
1 Abordagem inicial deve ser voltada as

condies

hemodinmicas

2 A endoscopia o procedimento de escolha para o diagnstico inicial 3 - Mtodos alternativos para diagnstico e tratamento devero ser individualizados 4 Valorizar sempre o menor sinal de hemorragia digestiva