2 - ARTRITIS AGUDA

Artritis Aguda
Afecta en la infancia antes de los 3 aos (recin nacido ++) Compromete sobre todo la rodilla y la cadera

Artritis Aguda
Afecta en la infancia antes de los 3 aos Compromete sobre todo la rodilla y la cadera La contaminacin es por va hematgena (por la sinovial) o por contigidad (a partir de una osteomielitis de la metfisis)

Artritis Aguda
Afecta en la infancia antes de los 3 aos Compromete sobre todo la rodilla y la cadera La contaminacin es por va hematgena (por la sinovial) o por contigidad (a partir de una osteomielitis de la metfisis) El compromiso de los cartlagos (condrolisis) es precoz (enzimas proteolticas) La difusin es rpida hacia las epfisis vecinas

Artritis Aguda
Afecta en la infancia antes de los 3 aos Compromete sobre todo la rodilla y la cadera La contaminacin es por va hematgena (por la sinovial) o por contigidad (a partir de una osteomielitis de la metfisis) El compromiso de los cartlagos (condrolisis) es precoz (enzimas proteolticas). La difusin es rpida hacia las epfisis vecinas La congestin intraarticular (piartrosis) a tensin, puede generar compresiones vasculares y lesiones isqumicas

CUADRO CLNICO
MALESTAR GENERAL FIEBRE DOLOR LOCAL AUMENTO DE TEMPERATURA LOCAL AUMENTO DE VOLUMEN LOCAL AUMENTO DE COLORACIN LOCAL LIMITACIN FUNCIONAL DEL SEGMENTO MIEMBRO EN POSICIN DE REPOSO

Artritis Aguda
Buscar la puerta de entrada

Artritis Aguda
Buscar la puerta de entrada

Signos clnicos
Dolores que conducen a una cojera y a una impotencia funcional total Rigidez de la articulacin, con dolores provocados a la movilizacin Congestin articular, palpable sobre todo a nivel de la rodilla

 Buscar la puerta de entrada Signos clnicos Dolores que conducen a una cojera y a una impotencia funcional total Rigidez de la articulacin, con dolores provocados a la movilizacin Congestin articular, palpable sobre todo a nivel de la rodilla

La biologa se encuentra alterada, como

en la osteomielitis

RAYOS X
PRIMERAS 1 A 2 SEMANAS SIN DATOS ZONA RADIOLUCIDA DEL ABSCESO REACCIN DEL PERIOSTIO NGULO DE CODMAN ENGROSAMIENTO IMAGEN MOTEADA POR ZONAS DE NECROSIS Y ESCLEROSIS

La ecografa es til sobre todo a nivel de la cadera para evaluar

la congestin intraarticular

La centellografa muestra una

hiperfijacin precoz

Radiologa
- Es normal al comienzo - Puede mostrar (sobre la cadera) una separacin de la interlinea articular por la presin del lquido purulento

Radiologa - Es normal al comienzo - Puede mostrar (sobre la cadera) una separacin de la interlinea articular por la presin del lquido purulento

- Los signos de ostetis son tardos

Ejemplo de una artritis sacro-iliaca

D+6

D + 10

Artritis Aguda
La puncin evacuadora
es realizada rpidamente (en forma repetida) y permite realizar: - el diagnstico bacteriolgico (el estafilococo dorado es el germen mas frecuente) - el antibiograma

El lavado articular es propuesto normalmente en las grandes articulaciones (cadera, rodilla) se puede realizar por va artroscpica

Biopsia
Toma de muestra de cartlago articular por medio de una aguja
Leucocitos polimorfonucleares en la superficie del cartlago Erosiones del cartlago

TRATAMIENTO HISTORIA
AZTECAS Y MAYAS
LQUIDOS CARRIZOS PARA LAVADO CON

CURA DE ORR COLOCACIN DE GASAS Y BOTA DE YESO MIEL IRRIGACIN CON GOTEO CONTINUO IRRIGACIN SUCCIN CURETAJE PAPINEAU RESECCIN EN BLOQUE

TRATAMIENTO
AGUDA ANTIBITICO ENDOVENOSOS REPOSO ANTIPIRETICOS ANALGSICOS INMOVILIZACIN DEL SEGMENTO DRENAJE DEL ABSCESO

TRATAMIENTO
CRNICA QUIRRGICO DESBRIDAMIENTO ESCARIFICACIONES

Artritis Aguda
El tratamiento antibitico debe comenzar en
forma inmediata

La curacin se obtiene si el tratamiento es

inmediato y si la eficacia de los antibiticos es buena
El reposo debe ser total (traccin de partes blandas, yeso).

En ausencia de tratamiento, evolucin

hacia la fistulizacin y la ostetis

Evolucin de una steo-artritis de la cadera de un nio tratada en forma tarda

5 aos

7 aos

Complicaciones de las artritis agudas

Destruccin del cartlago articular que conduce una artrosis precoz La anquilosis conduce a una articulacin sin dolor, pero con prdida del movimiento, cojera por la rigidez y diferencia de longitud de los miembros

Complicaciones de las artritis agudas

Necrosis ceflica sobre una artritis aguda

Luxacin con destruccin de la cabeza femoral luego de una artritis a estafilococo aureus

Complicaciones de las artritis agudas Compromiso del cartlago de crecimiento

- cerca de la rodilla - lejos del codo
Desigualdad de los miembros Desviaciones

Potencial de crecimiento

Complicaciones de las artritis agudas

Secuelas de artritis de la cadera y de la rodilla - Lisis de la cabeza y del cuello femoral - Detencin del crecimiento del fmur

15 aos
Artritis aguda post-quirrgica de una epifisiolisis

36 aos

Secuela de una artritis de cadera luego de 6 aos.

Las infecciones steo-articulares La osteomielitis aguda La artritis aguda La ostetis crnica

1- Osteomielitis Aguda
La osteomielitis aguda hematgena es frecuente en los nios y la localizacin mas frecuente es a nivel de la rodilla

1- Osteomielitis Aguda
La osteomielitis aguda hematgena es frecuente en los nios y la localizacin mas frecuente es a nivel de la rodilla Es 2 veces mas frecuente que la artritis aguda

1- Osteomielitis Aguda
La osteomielitis aguda hematgena es frecuente en los nios y la localizacin mas frecuente es a nivel de la rodilla Es dos veces mas frecuente que la artritis aguda

Es una infeccin sea de origen bacteriano (El estafilococo dorado es el germen mas frecuente)

1- Osteomielitis Aguda
La osteomielitis aguda hematgena es frecuente en los nios y la localizacin mas frecuente es a nivel de la rodilla Es dos veces mas frecuente que la artritis aguda Es una infeccin sea de origen bacteriano estafilococo dorado es el germen mas frecuente) (El

La gravedad de esta patologa es importante, pero puede

ser bien controlada si el diagnstico es precoz y si el tratamiento es el correcto

Osteomielitis aguda hematgena del nio

Puerta de entrada
La lesin cutnea es la va mas frecuente (furnculo - imptigo) como tambin una angina etc....

Osteomielitis aguda hematgena del nio

Puerta de entrada
La lesin cutnea es la va mas frecuente (furnculo - imptigo) como tambin una angina etc....

La difusin es hematgena y compromete :

las regiones metafisiarias, debido a la gran vascularizacin de estas zonas frtiles (cartlagos de conjugacin) y las articulaciones por la sinovial

INICIO
Sndrome infeccioso ligado a la bacteriemia
- Fiebre 39 - 40 C - Escalofros (bacteriemia) Hemocultivos - Cefaleas - Alteracin del estado general

INICIO Sndrome infeccioso ligado a la bacteriemia

- Fiebre 39 - 40 C - Escalofros (bacteriemia) Hemocultivos - Cefaleas - Alteracin del estado general

Dolores vivos, localizados, pulstiles

INICIO Sndrome infeccioso ligado a la bacteriemia

- Fiebre 39 - 40 C - Escalofros (bacteriemia) Hemocultivos - Cefaleas - Alteracin del estado general

Dolores vivos, localizados, pulstiles El examen busca evaluar el dolor a la palpacin suave,
en el estado inicial no hay muchos signos clnicos

Laboratorio
- Velocidad de eritrosedimentacin aumentada - Protena C reactiva elevada - Seromucoides ++ (alfa-glico-protenas) - Polinucleosis

Laboratorio
- VSG aumentada - PCR elevada - Seromucoides ++ - Polinucleosis

Hemocultivos
seriados +

Antibiograma
El staphylococcus aureus es el germen mas frecuente

Osteomielitis aguda hematgena del nio

Radiologa: NEGATIVA en la fase de

inicio

Osteomielitis aguda hematgena del nio

Al principio se produce una trombosis favorecida por el calibre de las venas metafisiarias del nio, lo que lleva a una disminucin de la velocidad del flujo sanguneo

Rol del traumatismo

Luego de un traumatismo seo en el nio, la importante red venosa se puede sufrir una trombosis lo que puede favorece el stasis sanguneo y permitir que cualquier infeccin distante pueda desarrollarse

Osteomielitis hematgena aguda

En el Nio Rodilla Cadera Hombro

Osteomielitis Aguda Hematgena

En el Nio Rodilla Cadera Hombro

En el adulto Fmur Columna Pie

Osteomielitis Aguda Hematgena

En el adulto joven, la osteomielitis es rara

- Ella es favorecida por un terreno propicio, una enfermedad crnica o la droga

- Todas las localizaciones son posibles: columna, pelvis, etc..

En el adulto, ella se puede presentar

- Luego de una infeccin genito-urinaria (raquis +) con bacilos Gram ( - ) - Las insuficiencias vasculares perifricas son una causa predisponente - Con la asociacin de la diabetes, se tiene un compromiso multimicrobiano

Osteomielitis Aguda Hematgena

CENTELLOGRAFIA OSEA
Esencial para el diagnstico en urgencia

10 seg

Hiperfijacin precoz

5 mn

Osteomielitis hematgena aguda

La radiografa ser positiva en forma tarda

J + 16

La RMN muestra con rapidez la presencia de pus

Osteomielitis

Absceso de partes blandas Osteomielitis

Tratamiento
- Antibiticos adaptados
- Doble terapia intravenosa (6 semanas)

Tratamiento
- Antibiticos adaptados
- Doble terapia intravenosa (6 semanas) - Luego una terapia por va oral de 6 meses a 1 ao

Tratamiento
- Antibiticos adaptados
- Doble terapia intravenosa (6 semanas) - Luego una terapia por va oral de 6 meses a 1 ao

Vigilancia laboratorial y radiogrfica

La curacin se obtiene mediante el tratamiento precoz y eficaz

5 meses despus

Estado precoz: La mdula es invadida por clulas inflamatorias, pero no hay destruccin sea evidente.

Estado avanzado: Presencia de leucocitos polimorfonucleares y necrosis sea con placas de erosin, secundarias a la actividad enzimtica.

Pus Medula sea necrtica Necrosis sea

Osteomielitis Aguda Hematgena

FASE DE ABSCESO SUB-PERIOSTICO
- Fiebre oscilante - Astenia - palidez - Dolores Signos locales : - Edema - Inflamacin Rubicundez Calor local - Fluctuacin (absceso)

FASE DE ABSCESO SUB-PERIOSTICO LA ECOGRAFIA muestra El absceso El desprendimiento peristico El edema de partes blandas

RADIOGRAFIA

Aspecto lacunar Reaccin peristica

FASE DE ABSCESO SUB-PERIOSTICO

PUNCION

Pus

Antibiograma

Osteomielitis hematgena aguda del nio

Nio de 15 aos Osteomielitis luego de una herida en el dedo pulgar: Esclerosis y reaccin peristica

Osteomielitis hematgena aguda del Nio

Osteomielitis neonatal

5 meses: lisis metafisiaria

A 13 aos

reaccin peristica

Evolucin sin tratamiento: En ausencia de tratamiento, se produce una fistulizacin con secrecin de pus hacia el exterior

 Evolucin sin tratamiento :

Fstula con secrecin purulenta en caso de retencin del secuestro Se puede producir, la desintegracin de los restos seos (secuestros) que son eliminados con la secrecin purulenta Ostetis crnica Eczema cutneo

Sin tratamiento : EVOLUCION HACIA LA

FASE DE ESTADO

Con secuestros (desprendimiento de las zonas de necrosis seas) y reconstruccin sea (bajo el periostio desprendido)

Sin tratamiento : EVOLUCION HACIA LA

FASE DE ESTADO

Con secuestro (desprendimiento de zonas seas necrticas) y reconstruccin sea (bajo el periostio desprendido)

RADIOGRAFIA
Aspecto en escarapela Engrosamiento peristico Engrosamiento cortical

Tratamiento quirrgico: Secuestrectoma

Los secuestros actan como cuerpos extraos. Con tendencia a la eliminacin (si es posible) Se deben eliminar todos los restos de tejidos necrticos !

Evolucin de una osteomielitis del hmero

Adolescente de 17 aos Dolores presentados despus de un juego de rugby Luego aparicin de fiebre Brazo caliente, doloroso, inflamacin y luego fluctuacin

Despus de 15 das

Evolucin de una osteomielitis del hmero

Puncin: pus Antibiograma Tratamiento antibitico

Despus de 15 das

20 das

Evolucin de una osteomielitis del hmero

Da 15

Da 20

Da 30

Evolucin de una osteomielitis del hmero

Da 15

Da 20

Da 30

Da 40

Necrosis y reconstruccin

Da 45

Da 45

Secuestrectoma

Da 45

Secuestrectoma

Secuestrectoma

Da 15 (post-operatorio)

Secuestrectoma

Ciruga (da 15)

Da 45

Tratamiento
El tratamiento quirrgico comprende : - La exresis de los secuestros - La eliminacin de todos los tejidos necrticos, conservando solamente al tejido sano El hueso puede quedar expuesto debido a los lavados repetidos La cicatrizacin espontnea en llamada dirigida

Osteomielitis de la tibia Desbridamiento intenso

El hueso puede quedar expuesto debido a los lavados a repeticin

La cicatrizacin espontnea en forma dirigida

Tejido de granulacin

Epidermizacin perifrica

Caso particular de osteomielitis vertebral

El importante lecho venoso entre los plexos internos y externos las comunicaciones importantes con el sistema venoso Porta el sistema valvular ....

explican el flujo retrgrado y las frecuentes diseminaciones infecciosas (y metastsicas)

Osteomielitis vertebral
2 meses

Mujer de 55 aos: espondilodiscitis a E. coli

Osteomielitis vertebral

Destruccin completa del disco y parcial de los 2 cuerpos vertebrales

Evolucin de la osteomielitis
La curacin se obtiene gracias al tratamiento quirrgico y a la antibioticoterapia prolongada Las recidivas son frecuentes, con periodos de retencin (fiebre, abscesos)

Osteomielitis hematgena aguda

COMPLICACIONES
Diversas localizaciones seas al mismo tiempo son posibles (metfisis, vrtebras) Absceso a distancia : cerebro, pulmn Septicemia, endocarditis infecciosa etc.

Osteomielitis Aguda Hematogena Complicaciones locales

Pandiafisitis : difusin a toda la diafisis

Osteomielitis hematgena aguda Complicaciones locales

Pandiafisitis : difusin a toda la diafisis Artritis : por la diseminacin de grmenes a travs del cartlago de crecimiento (destruccin de la articulacin)

Secuelas de pandiafisitis + desprendimiento epifisiario

Osteomielitis hematgena aguda Complicaciones locales

Pandiafisitis Artritis

El cartlago de conjugacin puede estar comprometido Epifisiodesis (graves consecuencias sobre el crecimiento)

Epifisiodesis de la extremidad inferior del fmur

Secuelas : Epifisiodesis
D I

Perfil

Desaparicin del cndilo externo

Secuelas - Complicaciones

Pandiafisitis del radio Epifisiodesis del extremo distal Fractura secundaria

Acortamiento del fmur

Complicaciones locales
Pandiafisitis Artritis Epifisiodesis

Ostetis crnica
Fstulas permanentes

Osteomielitis hematgena aguda

FORMAS CLINICAS
La forma sub-aguda
- Dolores severos, intensos, comparables a una fractura - Cuadro infeccioso severo

 La forma crnica
El cuadro clnico es menos intenso La radiografa muestra una imagen de laguna sea
es el absceso central de BRODIE

Pequea laguna en el seno de una densificacion

Laguna aislada

 La forma crnica
El cuadro clnico es menos intenso La radiografa muestra una imagen lacunar
es el absceso central de BRODIE

Laguna en la diafisis humeral

Aspecto de una densificacin sea alrededor de una pequea laguna Osteomielitis compatible con el diagnstico de un osteoma osteoide

H - 33 aos

La forma crnica El cuadro clnico es menos intenso La radiografa muestra una imagen lacunar es el absceso central de BRODIE

La RMN muestra la presencia de lquido en el interior de la laguna

La forma crnica El cuadro clnico es menos intenso La radiografa muestra una imagen lacunar es el absceso central de BRODIE La RMN muestra la presencia de liquido en el interior de la laguna Este tipo de forma radiolgica pseudo tumoral puede evocar otros diagnsticos en particular un tumor seo : - Sarcoma osteognico - Granuloma eosinfilo

La forma crnica: el absceso de Brodie

El tratamiento quirrgico consiste a evacuar el absceso y realizar una limpieza completa de la ostetis con cicatrizacin dirigida y antibioticoterapia

Considerando una osteomielitis aguda, indicar:

Cual es la localizacin inicial en el hueso: Diafisis, metfisis, periostio, epfisis? La edad de preferencia: recin nacido, niez, adulto, anciano El germen causal ms frecuente: Los primeros 3 exmenes a realizar para el diagnstico: Los pasos a seguir

Caso clnico

Un nio de 6 aos llega a urgencias en horas de la noche, trado por sus padres, inquietos por verlo cojear desde la maana. El nio presenta fiebre de 39 desde la tarde y tiene dolor de cadera. A la movilizacin presenta dolor en la cadera 1 - Qu diagnstico hara usted? 2 - Cules exmenes radiolgicos pedira usted y que buscara? 3 - Qu examen de laboratorio pedira? 4 - Qu otros exmenes clnicos indicara? 5 - Cual es el tratamiento a seguir?

Un nio de 6 aos llega a urgencias en horas de la noche, trado por sus padres, inquietos por verlo cojear desde la maana. El nio presenta fiebre de 39 desde la tarde y tiene dolor de cadera. A la movilizacin presenta dolor en la cadera

1 - Qu diagnstico hara usted?

Respuesta: Osteoartritis de cadera

Un nio de 6 aos llega a urgencias en horas de la noche, trado por sus padres, inquietos por verlo cojear desde la maana. El nio presenta fiebre de 39 desde la tarde y tiene dolor de cadera. A la movilizacin presenta dolor en la cadera

2 - Qu exmenes radiolgicos pedira usted y que buscara?

Respuesta: Radiografa simple de la cadera (Frente y perfil) que no deberan mostrar anormalidad en este estadio.

Un nio de 6 aos llega a urgencias en horas de la noche, trado por sus padres, inquietos por verlo cojear desde la maana. El nio presenta fiebre de 39 desde la tarde y tiene dolor de cadera. A la movilizacin presenta dolor en la cadera

Q 3: Que exmenes de laboratorio pedira?

Hospitalizacin Hemograma, VSG, PCR, hemocultivos a repeticin Va venosa central instalada

Un nio de 6 aos llega a urgencias en horas de la noche, trado por sus padres, inquietos por verlo cojear desde la maana. El nio presenta fiebre de 39 desde la tarde y tiene dolor de cadera. A la movilizacin presenta dolor en la cadera

4 - Qu otros exmenes clnicos pedira?

Una Ecografa para buscar un derrame articular (o IRM) PUNCION explorativa y evacuadora, examen bacteriolgico La Centellografa de la cadera que debera ser positiva Bsqueda de la puerta de entrada

Un nio de 6 aos llega a urgencias en horas de la noche, trado por sus padres, inquietos por verlo cojear desde la maana. El nio presenta fiebre de 39 desde la tarde y tiene dolor de cadera. A la movilizacin presenta dolor en la cadera.

5 - Cual es el tratamiento a seguir?

Respuesta: Tratamiento antibitico inmediato por va venosa con una bioterapia larga. Adecuacin del tratamiento antibitico a los resultados bacteriolgicos. Reposo total: Vigilancia del resultado laboratorial.

3- OSTEOMIELITIS CRONICA

Ostetis crnica
15% de las osteomielitis Dficit de tratamiento inicial Secuestros - fstulas crnicas Los antibiticos no tienen accin sobre el hueso necrtico Riesgo de amiloidosis secundaria Carcinoma sobre fstulas antiguas (raro)

Ostetis crnica

Ostetis crnica
1 - Saucerizacin
Curetaje Exresis de los secuestros Cicatrizacin dirigida

1 - Saucerizacin
Curetaje Exresis de los secuestros Cicatrizacin dirigida Tejido de granulacin Afrontamiento de los bordes Epidermizacin

 Cicatrizacin dirigida Apsitos grasos Tejido de granulacin Afrontamiento de los bordes Epidermizacin

Ostetis Post-traumtica

Cicatrizacin dirigida

Ostetis Post-traumtica

Ostetis Post-traumtica 2 - Colgajos de Cobertura

Ventajas : Recubrimiento inmediato Revascularizacin sea por los vasos del colgajo Posibilidad de realizar un injerto seo en forma secundaria

Cross leg

Cross-leg : cobertura de la cara anterior de la pierna con un colgajo de la cara posterior de la pierna contra-lateral

Colgajo inguinal para cubrir la pierna

Ostetis Post-traumtica

Colgajo libre vascularizado del dorsal ancho

Ostetis Post-traumtica 3 - Mtodo de Papineau

Ostetis luego de un enclavado endomedular

Ostetis Post-traumtica Mtodo de Papineau

Fstulas

Fase 1: curetaje

Granulacin

Ostetis Post-traumtica Mtodo de Papineau

Fase 2: Relleno por tejido esponjoso.

Colonizacin por tejido de granulacin.

Epidermizacin espontnea.

Ostetis Post-traumtica

En caso de pseudoartrosis, se debe utilizar un tutor externo

Mtodo de Papineau

Irrigacin intermitente del injerto

Mtodo de Papineau
- Obtencin del injerto de las metfisis seas a travs de orificios en la cortical - O de hueso cortico-esponjoso de la cresta iliaca

Epidermizacin espontnea

La piel obtenida no siempre es perfecta

Injerto de piel

Injerto de piel en red

Mtodo de Papineau

Ostetis sobre hueso slido

Ostetis sobre hueso slido

Osteomielitis crnica con anquilosis de la rodilla: Papineau

Papineau sobre una pseudoartrosis infectada de tibia

Papineau sobre una pseudoartrosis infectada de la tibia

Curetaje + tutor

Injerto seo + correccin del equinismo

Ostetis sobre una fractura compleja

Tutor externo fmoro-tibial: artrodesis de rodilla

Tratamiento de diferentes pseudoartrosis infectadas del fmur y de la tibia

Tratamiento de una pseudoartrosis infectada con prdida de sustancia sea

Tratamiento de una pseudoartrosis infectada con prdida de sustancia sea

Tratamiento de una pseudoartrosis infectada con prdida de sustancia sea

Proteccin por medio de una ortesis durante varios meses

Fractura expuesta ocurrida por debajo de un buen callo seo obtenido por tcnica Papineau

Colgajo de rotacin

26 aos despus