VESICULA Y VIAS BILIARES

ANATOMIA DE LAS VIAS BILIARES

Vas biliares intrahepticas

Conductos

segmentarios Conductos biliares sectoriales

Vas biliares extrahepticas

Conductos

hepticos D e I Va biliar principal Va biliar accesoria

Vas biliares intrahepticas

Vas biliares extrahepticas

HISTOLOGIA DE LAS VIAS BILIARES

Epitelio cilndrico simple

Cel claras Cel en cepillo

Lamina propia

Tejido conectivo laxo Fibras elsticas Fibras de colgena Glndulas tubuloalveolares

Msculo liso

Fibras oblicuas Fibras longitudinales

Serosa

FISIOLOGIA
SECRECION DE BILIS POR EL HIGADO; FUNCIONES DE LA VIA BILIAR

Funciones de la bilis

Digestin y absorcin de grasas

Medio de transporte para productos de desecho de la sangre

Bilirrubina y colesterol

Ac biliares

Emulsiona grasas

Transporte y absorcion

600- 120 ml bilis/dia

Anatomia fisiologica de la secrecion biliar

Higado: bilis (2 fases)

1: Hepatocitos secretan porcion inicial (ac biliares, colesterol)

2: Adicion de una segunda secrecion (Na, bicarbonato)

Estimulos esplacnicos disminuyen la secrecion La secretina (duodeno) aumenta el flujo biliar

A) Almacenamiento y concentracion de la bilis en la vesicula biliar

Mucosa: absorbe agua, Na, Cl e incrementa la [ ] sales biliares, colesterol, lectina o bilirrubina

30 60 ml

Transporte activo de Na a trave del epitelio vascular

Absorcion secundaria de Cl, agua y otros componentes

La cantidad de bilis que puede almacenarse en ella es de alrededor de 450 ml

La bilis se concentra unas 5 veces (max 20)

B) Composicin de la bilis

C) Vaciamineto de la vesicula
Contracciones de la pared Ingesta de alimentos grasos

Factores para la relajacion del esfinter de Oddi:

1) Colecistocinina

2) Contracciones vesiculares 3) Ondas peristalticas intestinales

colecistocinina Relajacion del esfinter de Oddi

Bilirrubina y acidos biliares

1.- Sintesis normal de bilirrubina a partir del hem (0.2
0.6 gr/dia)

2.- la bilirrubina extrahepatica se une a la albumina

serica que la transporta al higado

3.- Captacion hepatocelular

4.- la gluconoridacion por la glucoronil transferasa en los

hepatocitos genera mono y diglucoronidos de bilirrubina que se excretan por la bilis

5.- las bacterias intestinales desconjugan la bilirrubina y

la degradan a urobilinogenos los cuales son excretados por las heces

La excrecion biliar es de 12 36 gr de ac biliares/dia Precursor de los ac biliares: colesterol Ac biliares principales: colico y quenodesoxicolico

Se secretan conjugados con taurina y glicina

Acidos biliares gluco y tauroconjugados

Excrecion por la bilis

Funcin emulsificadora
Funciones de las sales biliares Formacin de micelas

CIRCULACION ENTEROHEPATICA

Vena porta

94 % de sales biliares se reabsorben en ID

coledoco

se pierden por via fecal (0.2 0.6 gr/dia) son sustituidas

Intestino delgado (ileon)

ESTUDIOS DIAGNOSTICOS

RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN

Permite demostrar clculos biliares hasta en un 15 % de los casos Clculos de pigmento biliar: no son radiopacos Calculo de colesterol: radiopaco Clculos de carbonato de Ca: radiopacos

COLECISTOGFARFIA ORAL
Flujo sanguneo hacia hgado Funcionalidad del hepatocito Permeabilidad de los conductos hepticos Absorcin de agua en la vescula

Demuestra una visualizacin deficiente o nula de la vescula Defectos de llenado

ECOGRAFIA

Permite distinguir el tamao de la vescula y el grosor de sus paredes

Permite definir clculos biliares con una precisin del 90 %

Tcnica de utilidad para valoracin urgente de casos en los que se sospeche una enfermedad biliar

TOMOGRAFIA COMPUTADA

RESONANCIA MAGNETICA

Mismas indicaciones que la ecografa Se usa cuando el estudio ecogrfico no concluye Es mas cara No aporta ventajas para el estudio de la vescula Tambin es cara

GAMMAGRAFIA

Ac iminodiacetico (Tc 99) Se prefiere como prueba diagnostica para definir colecistitis aguda consecutiva a obstruccin del cstico Tambin identifica obstruccin de vas extrahepaticas

COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA (CPRE)

Tcnica mas adecuada para el estudio de vas biliares y pncreas Canulacin endoscpica de la papila de vater mediante control radiolgico

Se introduce MCH en las vas biliares

Tcnica de Dx y Tx

Complicacin: elevacin asintomtica de las enzimas pancreticas

COLANGIOGRAFIA TRANSPARIETOHEPATICA (CTPH)

Permite visualizar las vas biliares mediante la inyeccin de directa de MCH en un conducto biliar intrahepatico Puncin de aguja fina en el hgado Control radiolgico o ecogrfico Bueno para el dx de obstruccin extrahepatica

COLANGIOMANOMETRIA

COLEDOSCOPIA

Se combina la determinacin de la presin de las vas biliares y el flujo de una sol administrada por infusin Dx de anormalidades en coldoco, cambios orgnicos en el esfnter que produce modificaciones funcionales

Visualiza la luz de las vas biliares extrahepaticas Determina si hay o no clculos Complemento de la CTPH Es medio Dx y Tx

SIGNOS Y SINTOMAS

DOLOR EN HIPOCONDRIO DERECHO

Palpacin de la vescula
Sirve para explorar su sensibilidad y tamao

La vescula normal no es palpable

Su vol aumenta en la oclusin calculosa del cstico y cuando existe un obstculo en el coldoco

Ley de Courvoidier: Obstruccin cancerosa, vescula grande Obstruccin calculosa, vescula retrada

Vescula distendida: tumor indoloro, depresible, superficie lisa, consistencia elstica, redondeada, movilidad lateral pasiva

Vescula inflamada: sensible a la palpacin

Maniobra de Pron

Signo de Murphy

Tcnica de Chiray

Fisiopatologa del dolor

Sensibles a la distencin y espasmos musculares

Receptores viscerales Insensibles a la presin, corte, machacamiento

Sensibilidad del dolor

Receptores somticos

Dolor espontaneo y a la palpacin

Dolor a la palpacin en hipocondrio derecho

Afecciones de la vescula Afecciones hepticas Colecistitis Piocolecistos Hepatitis Congestin heptica Abscesos hepticos Carcinomas primarios y secundarios

Absceso subfrenico y subhepatico derecho Ulcera duodenal exteriorizada Ca de la cabeza del pncreas Afeccin del Angulo heptico de colon Lesiones en rin derecho Pielonefritis Pielitis Absceso perirrenal Ca renal Rin poliquistico

Afeccin de la columna vertebral, neuritis intercostales inferiores y costillas flotantes dolorosas

Modalidades del dolor hepatobiliar (HD)

Dolor vesicular puro.

De localizacin en epigastrio Orientacin derecha Corresponde aparentemente a la alteracin pura vesicular Se presenta en las colecistopatas litisicas y en las no litiasicas

Dolor biliar (vescula, coldoco, etc.).

De localizacin epigstrica e hipocondrio derecho irradiaciones que siguen el nervio frnico. el dolor, saliendo del epigastrio, va al hipocondrio derecho y a la regin lumbar ascendiendo por detrs hasta el espacio interescapulovertebral y la regin anterior del pecho, y el hombro y brazo derecho. A veces se difunde por de bajo,al resto del abdomen.

Clico heptico o clico biliar Corresponde por lo general a litiasis biliar Mecanismo del reflejo viscerosensitivo de Reflejo de tipo somtico

Dolor heptico parenquimatoso. De localizacin en hipocondrio derecho De poca amplitud, sordo, generalmente producido por reflejo a partir de la distensin de la cpsula de Glisson. Corresponde a hepatitis de curso agudo o crnica, tumores del hgado, absceso heptico

ICTERICIA

Acmulo de pigmento biliar en el organismo. La piel, esclertica y otras membranas mucosas adquieren una coloracin amarilla y su aparicin es siempre consecutiva a una alteracin del metabolismo de la bilirrubina.

La ictericia se detecta en la exploracin fsica cuando su concentracin srica es superior a 2 mg./dl. (la concentracin srica normal en adultos est entre 0.3 y 1.2 mg./dl.).

Clasificacion de la ictericia

1.- Alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina

a) Aumento en la produccion de bilirrubina

Hemolisis

Incremento en la produccion de bilirrubina, si supera la capacidad hepatica hay una hiperbilirrubinemia de predominio no conjugada

Anemia, reticulositosis, hipersideremia, disminucion disminucion de la vida media eritrocitica, litiasis biliar

de la haptoglobina,

Eritropoyesis ineficaz

La destruccion de precursores eritrides incrementa la produccion de bilirrubina Hiperbilirrubinemia no conjugada con anemia e hipersideremia

b) Disminucion en la eliminacion hepatica

Dficit en la captacin heptica

Rifampicina, MDC, probenecid: hiperbilirrubinemia indirecta (competicin en la captacion de bilirrubina por protenas de la membrana del hepatocito)

Alteracin en la conjugacin de la bilirrubina

Sx de Crigler-Najjar, Sx de Gilbert, ictericia neonatal

Dficit de excrecin canalicular

Sx de Dubin Jonson, Sx de Rotor

2.- Enfermedad hepatica

a) Alteracion en la funcion hepatocelular

Lesin hepatocelular aguda o subaguda

Hepatitis aguda (viral, farmacolgica o alcohlica) produce ictericia

Enfermedad hepatocelular crnica

Hepatitis crnica activa y cirrosis de cualquier origen

b) Enfermedades hepaticas de origen colectasico

Sin obstruccion mecanica demostrable

Obstructivas

Cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante

3.- Obstruccion de la via biliar extrahepatica (colestasis extrahepatica)

Alteraciones hereditarias del metabolismo y excrecion de bilirrubina

Sindrome de Crigler-Najjar
Enfermedad de Gilbert Sindrome de Dubin-Johnson Sindrome de Rotor

Sindrome de Crigler-Najjar
Forma de ictericia familiar por deficit congenito de UDP-GT

Tipo I:
Autosomica recesiva Actividad de la UDP-GT nula Ictericia importante (20 mg/dL) Bilirrubina no conjugada aumentada Causa muerte por quernicterus Tx: transplante hepatico, fototterapia o plasmaferesis

Tipo II: Sindrome de Arias

Actividad de UDP-GT disminuida Autosomica dominante Bilirrubina conjugada 6 20 mg/dL Raro el quernicterus Tx: fenobarbital o fototerapia

Enfermedad de Gilbert
Afecta al 2 7 % de la polacion Autosomico dominate Bilirrubina no conjugada aumentada (2 4 mg/dL) Aumenta con ayuno e infecciones Se asocia a un defict parcial de la actividad de UDP-GT 50 % presentan hemolisis Fenobarbital y la glutemida disminuyen los niveles de bilirrubina Esperanza de vida: normal

Sindrome de Dubin-Johnson
Autosomico recesivo Ligera ictericia fluctiante Bilirrubina conjugada (2 5 mg/dL) Aumenta con el estrs, infecciones, embarazo Higado de color negro (acumulacion de ptgemento de metabolios de adrenalina en los hepatocitos) Dx: prueba de bromosulfaleina (BSF), boipsia hepatica y coproporfirina urinria Tx: no requier Pronostico: bueno

Sindrome de Rotor

Autosomica recesiva Defecto en el almacenamiento hepatico de Br Hiperbilirribinemia (conjugada) Dx: BSF, colecistografia oral, coproporfirina urinaria Tx: no requiere Pronostico: excelente

Colestasis
Impedimento total o parcial para la llegada de bilis al duodeno Cuasado por una gran varedad de enfermedades

Anatomia patologica

Pigmento biliar en los hepatocitos y tapones bilares en los canaliculos alrededor de una vena centrolobulillar

Cuadro clinico

Ictericia Coluria Acolia (hipocolia) Prurito Hiperpigmentacion melanica Esteatorrea Hipovitaminosis A Hipovitaminosisi D Hipovitaminosis K Hipovitaminosis E

Diagnostico diferencial
Entidad Aparicin de ictericia

Hepatitis aguda
Coledocolitiasis Colestasis crnicas Cirrosis biliar primaria Colangitis esclerosante Ca de pncreas

Brusca y progresiva
Brusca y oscilante Lenta

Rpida

existencia de hiperbilirrubinemia conjugada

Entidad Hepatocelular Coledocolitiasis

Aparicin de acolia No suele aparecer Intermitente

Neoplasias

Continua

: frecuente en las enfermedades colestasicas, tambin aparece en hepatopatas con afeccin hepatocelular

Entidad Hepatitis vrica

Prodromos acompaantes Malestar general, anorexia, nauseas, molestias abdominales, fiebre, escalofros, Perdida de peso Fiebre y escalofros

Neoplasias, ingesta etlica, hepatopata terminal Colangitis, por frmacos, leptospirosis icterohemorragica Ca de pncreas Litiasis biliar Hidatidosis heptica

Dolor sordo e irradiado a la espalda Dolor en hipocondrio derecho Urticaria

Investigar

Ingesta de alcohol

Frmacos hepatotoxicos

Fuentes de contagio de hepatitis vricas

Enfermedades autoinmunes

Antecedentes familiares

Signos

Entidad

Ascitis, circulacin Cirrosis colateral abdominal, eritema palmar, araas vasculares Lesiones de puncin venosa, tatuajes Hepatomegalia Hepatitis vrica

Hepatitis aguda, hepatopata crnica, hgado tumoral Neoplasias (ca pncreas)

Vescula distendida indolora (signo de Curvoisier-Terrier)

Parmetro
Hiperbilirrubinemia aislada

Entidad
Hemolisis Eritropoyesis ineficaz Alteracin en el metabolismo del Br Hepatitis aguda toxica o vrica Obstruccin por litiasis

trasaminasas (1000 u/L) transaminasas (500 u/L) Desciende con los das Cociente ASAT/ALAT (2ble) FA y DDT 2ble FA, GGT, colesterol y lpidos totales

Hepatopatas alcohlicas Afeccin hepatocelular Colestasis

FA

Embarazo o enfermedad sea

Parmetro
FA (+ 10 veces)

Entidad
Cirrosis biliar primaria Colangitis esclerosante Enfermedad granulomatosa Colangiocarcinoma Hepatopatia colestasica Hemolisis Eritropoyesis ineficaz Neoplasias Infecciones crnicas Cirrosis Hemolisis Eritropoyesis ineficaz Cirrosis con hiperesplenismo

Alargamiento del TPT Anemia

LDH, haptoglobina, hemosidenuria Anemia y reticulocitos

Trombocitopenia, pancitopenia

Leucoc itosis ( PMN)

Hepatitos OH Colangitis Hepatitis toxica

ECOGRAFIA ABDOMINAL

TOMOGRAFIA COMPUTADA

GAMMAGRAFIA COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA (CPRE) COLANGIOGRAFIA TRANSPARIETOHEPATICA (CTPH)

BIOPSIA HEPATICA

APROXIMACION DIAGNOSTICA

TRATAMIENTO

ETIOLOGICO

SINTOMATICO

FISIOPATOLOGICO

ENDOSCOPICO QUIRURGICO

A) Tratamiento etolgico: variable B) Tratamiento sintomtico

1. Medidas generales. favorecer la exposicin solar suprimir bebidas alcohlicas frmacos hepatotxicos y nutricin parenteral 2. Tratamiento del prurito. Colestiramina: dosis de 5-30 g/da Colestipol: dosis de 12-16 g/da Fenobarbital: dosis inicial de 3 mg/kg/da antes de acostarse; dosis de mantenimiento de 50-100 mg/da. Plasmaferesis: Si los niveles de bilirrubina son muy elevados

3. Tratamiento de la esteatorrea. reducirse la grasa de la dieta a 40 g/da administrarse cidos grasos de cadena media administrar vitaminas liposolubles Suplementos de Ca 1-2 g/da para prevenir la osteoporosis

C) Tratamiento fisiopatolgico.
Se estn utilizando como tratamiento de la colestasis la S-adenosilmetionina en dosis de 8001.200 mg/da y el cido ursodesoxiclico en dosis de 10-15 mg/kg/da.

D) Tratamiento endoscpico y quirrgico.

Colestasis extraheptica: papilotoma, y extraccin endoscpica o quirrgica de clculos. Obstruccin de origen neoplsico se puede realizar un tratamiento sintomtico mediante la implantacin de un stent que salve la obstruccin o, si no un drenaje biliar externo.

ANOMALIAS CONGENITAS

ATRESIA BILIAR
Es una ausencia de los conductos biliares causada por su incapacidad para desarrollarse normalmente en el feto y es una condicin congnita

La obstruccin del flujo de biliar puede llevar a dao heptico y cirrosis del hgado.

1 de cada 20 000 30 000 nacidos vivos

Etiologa Desconocida Infeccin intrauterina de retovirus tipo 3 Afeccin inmunolgica Malformaciones arteriales primarias

Diagnostico Bilirrubina srica (+ 2 mg) FA elevada Biopsia percutnea de hgado Gammagrafa Anlisis de secrecin duodenal Laparotoma con colangiografia

Cuadro clnico: Ictericia (2 - 3 sem) Coluria Esteatorrea Heces ftidas Acolia/hipocolia Hepatomegalia Retardo de crecimiento Dx diferencial Cambios fisiolgicos Enfermedad hemoltica Sepsis Hepatitis neonatal Deficiencia de alfa-tripsina Sndrome de la bilis espesa

Tratamiento Quirrgico (Kasai) Hepatoportoenterstomia Transplante heptico

Mejores resultados (70 %) antes de los 60 das

HIPOPLASIA BILIAR INTRAHEPATICA

Disminucin del numero de conductos biliares intralobulares en los espacios porta con arquitectura heptica normal

La mayora tiene evolucin favorable 14 % evoluciona a cirrosis

Se asocia a anomalas en: Signos de colestasis: Ictericia Prurito Hipercolesterolemia Xantelasma sistema cardiovascular esqueleto ojos Enfermedad de Alagille

Esqueleto Sistema cardiovascular Estenosis de la pulmonar Disminucin del calibre de cartida izquierda Coartacin de la aorta Estenosis de la coronaria derecha Comunicaciones IA o IV Defecto de la soldadura de los arcos anteriores de varias vertebras Acortamiento de las falanges distales Acortamiento del cubito Cara pequea Frente prominente Ojos hundidos Hipertelorismo Boca pequea Nariz recta Mandbula puntiaguda Retraso de crecimiento

Ojos Cambios retinianos pigmentarios

Tx: sintomtico Colestiramina Fenobarbital

DILATACION CONGENITA DE LA VIA BILIAR INTRAHEPATICA (ENFERMEDAD DE CAROLI)

Dilatacin segmentaria de los conductos biliares intrahepaticos, formando quistes de distintos tamaos y distribucin multifocal, separados por conductos biliares normales o ligeramente separados

Transmisin: AR

Frecuentemente se localiza en lbulo izquierdo

Cuadro clnico: Crisis de colangitis Crisis febriles Litiasis intrahepatica Colangiocarcinoma Hipertensin portal

Diagnostico: ECO y TAC: quistes y litos intrahepaticos Gammagrafa: quistes CPRE: contraindicada (desencadena colangitis)

Tratamiento:
Antibioticoterapia Ac ursodesoxicolico Hepatectomia parcial Trasplante heptico

QUISTE COLEDICIANO

Constituyen hallazgos infrecuentes generalmente en pacientes peditricos.

Dilatacin congnita o del rbol biliar extraheptico (tipo ms frecuente) o intraheptico.

Mas frecuente en mujeres que en hombres (4:1)

Hiptesis Una unin anormal de los conductos biliar y pancretico con la formacin de un conducto comn en el cual desembocan enzimas pancreticas, da lugar al debilitamiento de la pared del coldoco por la destruccin enzimtica gradual, lo cual da por resultado dilatacin, inflamacin y la formacin del quistes

Figura 1. Quiste de Todani Tipo IA: Dilatacin del conducto biliar comn con marcada dilatacin de parte o toda la va biliar extraheptica. El rbol biliar intraheptico generalmente es normal.

Imgenes obtenidas en T2 en un plano axial (A) y Coronal (B) donde se observa marcada dilatacin del conducto biliar comn (flechas). La va biliar intraheptica demuestra calibre conservado.

V V

Figura 2. Quiste de Todani Tipo IB: Dilatacin focal, segmentaria de la va biliar extraheptica, generalmente afectando la porcin ms distal del conducto. El rbol biliar intraheptico es normal. A) Imagen axial obtenida potenciada en T2 donde se observa marcada dilatacin de la va biliar extraheptica (flecha). B) 2D que demuestra dilatacin focal, segmentaria de la va biliar extraheptica (flecha). El conducto heptico comn (flecha azul) y el extremo distal del coldoco demuestran calibre conservado. La cabeza de flecha seala al conducto cstico. V: vescula biliar.

*
V

Figura 3. Quiste de Todani Tipo IC: Dilatacin fusiforme del conducto heptico comn y del coldoco. A) Imagen obtenida en un plano axial potenciado en T2 donde se observa dilatacin de la porcin extraheptica del conducto biliar (*). B) Imagen en 3D donde se identifica dilatacin fusiforme del conducto heptico comn y del coldoco (flechas). V: vescula biliar.

Figura 4. Quiste de Todani Tipo II: divertculo coledociano originado en el conducto heptico comn o en el coldoco. A) Imagen 3D donde se identifica a nivel del tercio proximal del conducto heptico comn, formacin redondeada, hiperintensa (flecha) de lmites netos y en ntima relacin a la va biliar. B) Colangiografa retrgrada donde se observa relleno homogneo de la formacin en cuestin (flecha) la que demuestra comunicacin con la va biliar principal a travs de un pequeo cuello.

A
Q

B
Q

*
III
D

*
III
D

Figura 5. Quiste de Todani Tipo III: Coledococele que compromete la porcin intraduodenal del conducto biliar comn. A y B) Imagen 2D donde se observa dilatacin sacular del coldoco (III) en su porcin intraduodenal. Note cmo la formacin qustica protruye hacia el interior del duodeno (D). Asimismo, a nivel del tercio medio de la va biliar extraheptica se reconoce divertculo coledociano (*). Q: quiste biliar simple.

Figura 6. Quiste de Todani Tipo IVA: Dilatacin sacular del coldoco y de los conductos biliares intrahepticos. Imagen 2D donde se identifica dilatacin qustica de ambos conductos biliares intrahepticos (flechas amarillas) y del coldoco (flecha azul).

Figura 7. Quiste de Todani Tipo IVB: Dilatacin qustica mltiple que afecta nicamente a la va biliar extraheptica. I
magen obtenida en plano coronal en T2 donde se observa dilatacin sacular del coldoco (flechas amarillas) y del conducto heptico comn (flechas azules). La va biliar intraheptica demuestra calibre normal.

Figura 8. Quiste de Todani Tipo V (Enfermedad de Caroli): Dilatacin de uno o mltiples segmentos de los conductos biliares intrahepticos.

A) Resonancia magntica obtenida en un plano axial en T2 donde se observan mltiples formaciones qusticas (flechas). B) En un plano coronal se identifican las formaciones qusticas en relacin al rbol biliar intraheptico (flechas). Ntese va biliar extraheptica de calibre conservado (cabeza de flechas).

Histolgicamente se ven dos tipos de quistes coledocianos:

1) Glandular:

Se observa un epitelio cuboide normal con cavidades glandulares en la capa mucosa asociadas con un infiltrado crnico de clulas inflamatorias

2) Fibrtico:
El coldoco est engrosado con fibras de colgeno bien desarrolladas y poca inflamacin.

Se observan quistes de tipo I en el 40-60% (las variedades qustica y fusiforme son las ms frecuentes)

Triada clsica (5% al 30%): Ictericia masa en hipocondrio derecho dolor abdominal La mayora (40% al 80%) tienen 2 de esos 3 hallazgos. Nuseas en 1/3 de los casos. Adultos se presenten con pancreatitis

Hay ictericia en 1/3 de los pacientes

US abdomen: Para determinar el tamao, el contorno y localizacin de los quistes del coldoco.

TAC: puede definir el tamao, la localizacin y la extensin de la dilatacin biliar intra o extraheptica.

CPRE: define la anatoma ductal inferior y, especficamente, la presencia de una unin anmala entre el coldoco y el conducto pancretico

Abordaje quirrgico:
Escisin completa del quiste con reconstruccin mediante una anastomosis bilioentrica en Y de Roux, es el tratamiento de eleccin para la mayora de los tipos de quistes coledocianos .

LITIASIS BILIAR

Enfermedad metablica crnica caracterizada por la formacin de clculos en la vescula biliar.

ETIOLOGIA

CALCULOS

LITIASIS DE COLESTEROL

LITIASIS PIGMENTARIA

SEXO
Importante factor de riesgo Mas comn en mujeres jvenes Multiparidad Expresin de receptores de estrgenos y progesterona en la pared vesicular

EDAD
Factor de riesgo para ambos sexos Prevalencia: 60 % despus de los 80 aos

EMBARAZOS
El efecto de la gestacin sobre la litiasis biliar esta presente solo en el periodo de riesgo de 5 aos despus del embarazo

FACTORES DEMOGRAFICOS

OTORS
Tratamiento estrogenico prolongado Vicios alimenticios Obesidad hipertrigliceridemia

ENFERMEDADES HEMOLITICAS

Aumento en la produccin de Br

INFECCION DE LAS VIAS BILIARES

Las bacterias desconjugan la Br

Cirroticos

ENFEREMEDADES CRONICAS DEL HIGADO

CALCULOS NEGROS
Pequeos Irregulares Formados en la vescula Compuestos por bilirrubinato de Ca, polmeros de bilirrubina, carbonato de Ca, fosfato de Ca

CALCULOS OCRES
Formados por capas alternas de bilirrubinato de Ca y sales clcicas de ac grasos Se forman en vescula o conductos biliares

FORMACION DE CALCULOS DE COLESTEROL

ALTERACIONES FISIOPATOLOGICAS DE LA LITOGENESIS

SOBRESATURACION DE COLESTEROL EN LA BILIS

NUCLEACION DE COLESTEROL EN LA BILIS

HIPOMOTILIDAD VESICULAR

75 % de los calculos biliares son de colesterol

SOBRESATURACION DE COLESTEROL

SOBRESATURACIO N DE LA BILIS

HIPERSECRECION DE COLESTEROL CON SECRECION NORMAL DE ACIDOS BILIARES

HIPOSECRECION DE ACIDOS BILIARES CON SECRECION NORMAL DE COLESTEROL

a) Hipersecrecion de colesterol

NUCLEACION DEL COLESTEROL

HIPOMOTILIDAD VESICULAR

FORMACION DE LOS CALCULOS PIGMENTARIOS

FISIOPATOLOGIA

AUMENTO DE LA EXCRECION HEPATICA DE BILIRRUBINA LIBRE

DEFICIENCIA DE FACTORES SOLUBILIZADORES DE LA BILIRRUBINA LIBRE

DSCONJUGACION DE LA BILIRRUBINA EN LA BILIS

25 % de los calculos biliares son pigmentarios

MANIFESTACIONES CLINICAS

Colelitiasis asintomtica

DISPEPSIA BILIAR

Nausea posprandial Pirosis Flatulencias Digestin pesada

COLICO BILIAR

Riesgo de clico heptico de 15 % en un lapso de 10 20 aos

Intolerancia: Grasas Leche chocolates

Sntoma caracterstico Dolor intenso, continuo, en hipocondrio derecho, irradiado a la espalda y hombro derecho Dura varias horas Se acompaa de vmitos

SINDROME COLEDOCIANO

COLECISTITIS AGUDA

SINDROME DE MIRIZZI

90 % son secundarias a la litiasis biliar Dolor continuo en hipocondrio derecho Fiebre Nauseas Vmitos Afectacin del estado general Murphy positivo

Cuadro de obstruccin biliar Dolor biliar

Dolor biliar Fiebre Ictericia Triada de Charcot

PANCREATITIS DE ORIGEN BILIAR

Obstruccin de ambos conductos

CANCER DE VESICULA

ILEO BILIAR

Calculo en el coldoco terminal

Aparece en edades avanzadas Predomina en mujeres Erosin Fistula colecistoduodenal Oclusin intestinal de naturaleza no aclarada

80 % de los casos es en personas mayores de 70 aos Historia prolongada de sintomas biliares

DIAGNOSTICO

LITIASIS BILIAR Sensibilidad 95 % Especificidad 99 % Imagen hiperecognica, redonda y oval, mvil, sombra acstica posterior Contar y medir

COLECISTITIS Se basa en la sintomatologa Ecografa: Engrosamiento de la pared de 3 mm Distencin vesicular con dimetro transverso superior a 4 cm Lodo biliar Colessitogammagrafia Ausencia de la vescula

LITIASIS DE LA VIA BILIAR

10 % de los px con litiasis biliar tienen litos en la va biliar principal Ecografa: Sensibilidad 55 60 % Imagen hiperecognica con sombra acstica en el interior del coldoco CPRE y CTPH Sensibilidad y especificidad del 90 % Complicaciones de 1 3 % Se prefiere mas la CPRE (esfinterotoma) Se realiza en toda colestasis no aclarada o litiasis del coldoco que no se demuestra con US

LITIASIS BILIAR ASINTOMATICA 20 % de padecer clico heptico (15 20 aos) 1 % de complicaciones 0.4 % de ca de vescula

Mortalidad de la colecistectoma electiva o.25 1 % NO SE TRATRA

Excepcin: Vescula de porcelana (riesgo de malignizacin) Pacientes que vivan muy lejos de tx medico En regiones con alta incidencia de Ca Pacientes con inmunosupresin (complicaciones) Pacientes ancianos (complicaciones) Pacientes con perdida de peso rpida Laparotoma por otro motivo

LITIASIS BILIAR SINTOMATICA

a) Clico biliar y colecistitis aguda Diclofenaco sdico IM (analgsico/espasmoltico) Colecistitis aguda: Hospitalizacin Litiasis vesicular: colecistectoma Complicaciones Lesin qx de la va biliar y pancreatitis (< 1 %) Infeccin de la herida operatoria (10 15 %) Fistula biliar (0.7 %) 25 30 % de os colecistectomizados padecen molestias (sndrome poscolecistectomia)

Tratamiento disolutivo con cidos biliares Acido quenodesoxicolico y acido ursodesoxicolico 10mg/kg/dia Eficacia del 30 60 % Eficaz en clculos radiolucidos de dimetro inferior a 15 mm y cuando la vescula es funcionante

Disolucin por contacto ter metilerbutilo (disolvente de colesterol) Efectividad del 95 % Procedimiento no exento de complicaciones (CPRE)

Litotricia biliar extracorprea Ondas de choque generadas por un sistema electrohidrulico, piezoelctrico o electromagntico Fragmentan el calculo sin efecto explosivo Indicado en clculos no mayores de 30 mm de dimetro Clculos no calcificados o parcialmente Que la vescula sea funcional Fragmentacin en mas del 90 % de los casos Indicada solo en el 20 % de todas las litiasis biliares

LITIASIS DE LA VIA BILIAR PRINCIPAL CPRE con esfinterotomia Se utiliza en pacientes con litiasis residual del coldoco