Quemaduras Dra.

Rmz

Piel normal
Epidermis- es la capa externa de la piel, y como tal, la primera lnea de defensa. Consiste de 5 capas de clulas: 1. Estrato crneo 2. Estrato Lcido 3. Estrato Granuloso 4. Estrato espinoso 5. Estrato Germinativo El estrato crneo y el germinativo son los de mayores significado para el tratamiento de las quemaduras. Dermis- segunda capa y consiste de fibras colgenas y tejido conectivo fibroso. Se llama, tambin corium o piel verdadera, ya que no se descama. Subcutneo- llamada fascia superficial, se adhiere firmemente a la dermis mediante fibras colgenas.

Agentes Etiolgicos de las Lesiones Termicas

Agentes Fsicos 1.- Sol y Rayos UV artificiales 2.- Flash, calor irradiado 3.- Lquidos calientes (escaldaduras) Agentes Qumicos 1.-cidos 2.-lcalis 3.-Medicamentos Urticantes Queratinolticos Agentes Biolgicos 1.- Resinas Vegetales 2.- Sustancia irritante de origen animal

4.-Fro por descompresin brusca de gases a presin 4.- Hidrocarburos (contacto) 5.- Fro por clima 5.- Otras sustancias 6.- Cuerpos Slidos Cemento (incandescentes) 7.-Fuego directo (Flama / llama) 9.- Radiaciones inicas Radioterapia Bomba Nuclear 10.- Electricidad Alto voltaje Bajo Voltaje Directa (CD) Alterna (CA)

fisio
Cuando sobreviene una quemadura mayor, se produce una cascada de cambios fisiolgicos: Desbalance hidroelectroltico: La herida se edematiza por cambios microvasculares, inducidos en forma directa por el calor e indirectamente por la liberacin de mediadores qumicos de respuesta inflamatoria en la zona de lesin. Esto resulta en prdida intravascular sistmica. Trastornos metablicos: aumento de consumo de oxgeno en reposo (hipermetabolismo), prdida excesiva de nitrgeno (catabolismo) y prdida pronunciada de masa corporal (desnutricin). Contaminacin bacteriana de tejidos: Los tegumentos lesionados facilitan una zona extensa para la infeccin.

Sndrome Posquemadura* El Sndrome Posquemadura se presenta con manifestaciones tmpranas (0-5 das) y manifestaciones tardas (ms de 5 das). Este sndrome puede ser frenado con una adecuada reanimacin con fluidoterapia, control de infeccin, nutricin y cierre temprano de la herida

1er grado
En esta quemadura, solamente est lesionada la capa ms superficial de la piel. La epidermis. No hay prdida de continuidad de la piel.

2 grado
Estas quemaduras abarcan epidermis y la dermis. toda la En ellas, se conservan elementos viables que sirven de base para la regeneracin del epitelio, por lo que es usual que tambin se denominen de espesor parcial. La quemaduras de 2grado se subdividen:

Quemadura de espesor parcial superficial. (2 grado Superficial)

Quemadura de espesor parcial profundo, (2grado Profundo)

2do. Grado superficial o de espesor parcial superficial. Este tipo de quemadura slo afecta la epidermis y el nivel ms superficial de la dermis. Producidas por lquidos calientes o por exposicin breve a flamas. De aspecto hmedo, rosado, sensible. Se conserva el retorno capilar. Curan espontaneo por reepitalizacion 14 a 21 das salvo que sufran desecacin. Producen como secuela solo despigmentacion de piel mas no cicatriz.

2do grado profundas.

Abarcan capas profundas de dermis. Por inmersin en liquido caliento o llamas. Color rojo brillante o amarillentas, superficie hmeda, con o sin flictenas. Retorno capilar disminuido. Curan espontanea pero lentamente. Si no curan espontaneas se necesitan de injertos.

Quemaduras de 3 Grado o de espesor total. Por exposicin prolongada ala fuente de calor. Aspecto blanco, cetrino, carbonizado, textura correosa. No hay dolor. Trombosis de venas superficiales. Si son circulares requieren escarotomas por perdida de elasticidad. Ocupan todo el espesor de la piel. No se regenera, es necesaria su remocin completa. Secuelas como: cosmticas, funcionales y amputaciones.

Las quemaduras de 4 Grado Se refieren a situaciones donde el dao se extiende a estructuras profundas como msculos, tendones y hueso, etc. El tratamiento puede requerir desbridamiento profundo o quizs amputaciones

Profundidad

Caracterstica

Superficial TIPO A
Intermedia TIPO AB

dolor intenso eritema ampollas

hipoalgesia superficie algo plida

Clasificacin de Profundidad Segn Benaim

Profunda TIPO B

indolora blanquecina, marrn correosa al tacto

EXTENSION
Regla de los Nueves Aplicable para > 15 aos de edad: Cabeza y Cuello ........... 9% Brazos ........................ 18% Torso .......................... 36% Piernas ........................ 36% Perin ......................... 1%
La palma cerrada de la mano del paciente representa el 1% de su superficie corporal; igual para todas las edades. Este es un instrumento de evaluacin rpida de la extensin en quemaduras pequeas, en salas de urgencias y para TRIAGE en la escena del accidente, especialmente con mltiples vctimas quemadas.

Tabla de Lund - Browder Porcentajes relativos de reas corporales segn edad

Area Corporal cabeza cuello tronco ant. tronco post. glteo der. glteo izq. genitales antebrazo der. antrebrazo izq. brazo der. brazo izq. mano der. mano izq. muslo der. muslo izq. pierna der. pierna izq. pi der. pi izq. Nac. - 1 ao 19 2 13 13 2.5 2.5 1 4 4 1-4 aos 17 2 13 13 2.5 2.5 1 4 4 5-9 aos 13 2 13 13 2.5 2.5 1 4 4 10 -14 aos 11 2 13 13 2.5 2.5 1 4 4 15 aos 9 2 13 13 2.5 2.5 1 4 4 adulto 7 2 13 13 2.5 2.5 1 4 4

3 3 2.5 2.5 5.5 5.5 5 5 3.5 3.5

3 3 2.5 2.5 6.5 6.5 5 5 3.5 3.5

3 3 2.5 2.5 8 8 5.5 5.5 3.5 3.5

3 3 2.5 2.5 8.5 8.5 6 6 3.5 3.5

3 3 2.5 2.5 9 9 6.5 6.5 3.5 3.5

3 3 2.5 2.5 9.5 9.5 7 7 3.5 3.5

Programa SAGE IIc (Diagramador de rea de superficie corporal quemada)

Para mayor reproductividad y precisin, SAGE IIc.

SAGE IIc, ha sdo diseado exclusivamente para diagramar superficie corporal quemada en 33 partes anatmicas del cuerpo, en sus diferentes profundidades y diagramar amputaciones. Calcula, dependiendo de la edad y la superficie corporal quemada, la cantidad de lquidos necesarios para la reanimacin con fluidoterapia i.v., segn frmula de Parkland, tanto adulto como peditrica. Permite calcular disponibilidad de autoinjertos y sitios donadores, calcular necesidades de aloinjertos, xenoinjertos y piel artificial, al igual que escribir notas sobre cualquier parte del diagrama.

Severidad Segn American Burn Association (ABA)

Quemadura Menor: 15% de SCQ o menos de 1 o 2 grado en adultos 10% de SCQ o menos de 1 o 2 grado en nios 2% SCQ o menos de 3 grado en nios o adultos (que no afecten ojos, orejas, cara o genitales) Tratamiento.- Ambulatorio, en nios o ancianos es posible hospitalizacin para observacin por 48 horas Quemadura Moderada: 15-25% de SCQ de 2 grado en adultos 10-20% de SCQ de 2 grado en nios 2-10% de SCQ de 3 grado en nios o adultos (que no afecten ojos, orejas, cara o genitales) Tratamiento.- Admitir a un hospital general. Puede necesitar centro especializado Quemadura Mayor: > 25% de SCQ de 2 grado en adulto > 20% de SCQ de 2 grado en nios > 10% de SCQ de 3 grado en nios o adultos Todas las quemaduras que involucran ojos, oidos, orejas, cara, mano, pies, perin y genitales Todas la lesiones inhalatorias con o sin quemaduras Quemaduras elctricas Quemaduras y trauma concurrente Quemaduras en pacientes de alto riesgo; diabetes, embarazo, EPOC, cancer, etc. Pacientes psiquitricos Tratamiento.- Ingresar a un Centro Especializado de Quemaduras

MAGNITUD Y PRONOSTICO

Factores que agravan el pronstico Hacer ascender el grupo de gravedad al inmediato superior

Edad: < de 2 aos y > de 70 aos (edades extremas) Localizacin: Vas areas; perin y zonas anexas Traumatismos Concurrentes a Quemaduras (TCQ)

Enfermedades y/ o Condiciones* Concurrentes: Embarazo* Dependencia a sustancias y drogas narcticas* Alteraciones psiquitricas y psicosociales* Diabetes Cardiovasculares Desnutricin Alteraciones sanguneas y hemodinmicas Afecciones crnicas broncopulmonares Insuficiencias renal, heptica o suprarrenal Antecedentes de lcera gastroduodenal SIDA u otras enfermedades inmunodepresora

MANEJO Y TRATAMIENTO
Resumen del Tratamiento de Quemaduras de 1 grado AMBULATORIO
Aplicar apsitos y compresas fras en el rea de la quemadura No aplicar ungentos o cremas antibiticas ya que no existe riesgo de infeccin Los Analgsicos tpicos en ungentos o sprays tienen un breve efecto y pueden ser irritantes a una piel delicada Administre antiinflamatorios no esteroideos (AINES) a dosis farmacolgica segn el producto Si el paciente est deshidratado o en shock hipertrmico; trate concomitantemente la situacin.

Ejerza todas las medidas posibles de confort, como ropa ligera y reposo

Quemaduras de 2do grado espesor parcial.

LIMPIAR Y LAVAR CON JABON NEUTRO Y SF. APLICAR ANTIBIOTICO TOPICO (SULFADIAZINA DE PLATA) NO SON NECESARIOS ANTIBIOTICOS SISTEMICOS. CUBRIR CON GASAS ESTERILES. DESTAPAR LA HERIDA HASTA LA PROXIMA CURACION PASADAS 24 HRS.

ampollas pequeas, de hasta unos 3 centmetros de dimetro, pueden ser dejadas intactas. ampollas mayores de 5 centmetro de dimetro o localizadas en reas pendientes del cuerpo y de roce deben ser removidas

Resumen del Manejo Inicial en la Escena del Accidente

Protjase de riesgos a su seguridad personal Retire la vctima de la fuente trmica, electricidad o sustancia qumica Estabilice las funciones respiratorias y hemodinmicas; stas pueden necesitar intubacin* y canalizacin endovenosa con catteres gruesos

Evaluar y estabilizar lesiones, traumas o condiciones concurrentes

Evaluar circulacin perifrica (pulsos) Cubrir al paciente con sbana limpia y seca Arreglos con el hospital receptor para transportar vctima(s)

Resumen del Manejo de vctimas Quemadas con Trauma Concurrente

Protjase y asegure un escenario sin riesgos Remueva vestimentas y joyas constrictivas: recorte alrededor de la ropa derretida No aplique nada, excepto agua a las quemaduras; lo que aplique deber ser removido.

Asegure una va area y cerciorarse de ventilacin adecuada

No retarde transporte por canalizar i.v., excepto frente a eminencia de colapso circulatorio. Tratar situacin concurrente segn sea el trauma asociado. Inmovilice cuello y columna.

Cubrir heridas quemaduras con sbanas limpias y secas (esterilidad no imprescindible)

Flujograma del shock y dao tisular inmediatos posquemaduras.

Reanimacin con fuidoterapia

Parkland
4ml x kg x %SCQ Recomendada en <50%
En la primeras 8 hrs. Posterior las siguientes l6 hrs Tomar en cuanta diuresis 30ml/hra en adultos y 1ml/kg/hra en nios. Las perdidas evaporativas se reponen a 1ml x kg x %scq x dia

Brooke
2ml x kg x %scq Recomendado en >50%

Albumina 5% : 0.5ml X kg X %scq Se aplica 24 hrs post-quemadura

La reanimacion en nios:
La estimaciones ms precisas de los requerimientos de lquidos para reanimacin en nios estn basados en la Superficie Corporal Total determinada por el nomograma para peso y talla. Se recomienda la reanimacin inicial con 5000

ml x m x de SCQ x da + 2,000 ml x m de SCT (Superficie Corporal Total) de Ringer Lactosado en

Dextrosa (LR en D-5%), la mitad, en las primeras 8 horas. Segundo, los nios requieren glucosa exgena debido a la poca cantidad de glucgeno de reserva que los hace propensos a hipoglucemia en el periodo inicial de la reanimacin. En nios quemados los requerimientos lquidos son de

3,700 ml x m de SCQ x da + 1,500 ml x m SCT x da.

Frmulas para estimar las necesidades de lquidos para reanimar nios quemados 1ra 8h - LR + 4 ml x kg x %SCQ 50mg de NaCO3 Shriners Burn + 2da 8h - Lactato Institute de Ringer 1500 ml x m Cincinnati SCT* 3ra 8h - LR + 12.5g Albmina 5000 ml x m SCQ LR-D5% en salino Shriners Burn + Institute 2000 ml x m LR + 12.5g de Galveston SCT* Albmina

MANEJO EN LA SALA DE URGENCIAS

A VIA AEREA B VENTILACION C FLUIDOTERAPIA(PARKLAND) D NEUROPROTECCION E ATENCION A LAS LESIONES

TRATAMIENTO GENERAL DE LA HERIDA

1. 2. Remueva ropa an ardiendo. Use agua fra: Indicaciones: - Neutralizar el calor. - Controlar dolor en quemaduras de 2grado superficial < 15% SCQ. Contraindicaciones: - Cualquier quemadura de 3grado una vez neutralizado el calor. - Cualquier quemadura de 2grado superficial > 15% SCQ. Remocin de agentes qumicos. - Grandes cantidades de agua, irrigar durante 30 minutos. - Evite hipotermia - Coloque al paciente en ambiente tibio de 33C a 38C. - Determine extensin por Regla de los Nueve

3.

Escarotomas Todas las extremidades deben ser examinadas para evaluar los pulsos perifricos, especialmente en quemaduras circulares. Si los pulsos estn ausentes, la extremidad afectada debe escarotomizarse de urgencia para liberar la escara constrictiva subyacente. En quemaduras profundas de trax, la escarotoma puede estar indicada para aliviar la restriccin de la pared, mejorando la mecnica ventilatoria.

DETERMINE QUEMADURA MAYOR, MODERADA O MENOR Y TRATE EN CONSECUENCIA 1. 2. Limpieza y Debridamiento Control del dolor. - Administre analgsicos i.v. - Aumente dosis relativa a respuesta hemodinmica. - Fentanyl - buena eleccin, rpida accin y vida media corta. Debridamiento - Remover tejido suelto. - Ampollas (flictenas, bulas) - Suciedad. - Cubrir dermis con antibitico tpico, gasa vaselinada o sustituto de piel. Control de Infeccin. - Profilaxis antitetnica de acuerdo al American College of Surgeons

3.

4.

 No utilizar antibioterapia sistmica profilctica, excepcin, penicilina cristalina por 48 horas contra estreptococo Hemoltico, especialmente en nios portadores. Antibioterapia tpica. Indicaciones absolutas: - 2grado Profundo y 3grado. - 2grado Superficial de cara, orejas, manos, pies y perin. Indicaciones relativas: - 2grado < 20% SCQ. - 2grado superficial en diabticos, ancianos, o pacientes en riesgo de infeccin. No necesario: - 2grado Superficial < 15% SCQ que pueda cubrirse con sustitutos de piel o vendajes oclusivos.

Manejo en areas especificas.

Cara:
Quemaduras superficiales - Agua y jabn 2 3 veces por da. - Aplique Bacitracina. Quemadura profunda - Crema antibitica especfica; Sulfadiazina de Plata al 1% primera eleccin. - Irrigacin inicial vigorosa; hasta por 12 horas. (Lente de Morgan) - Maneje igual que abrasin de cornea. - Antibitico oftlmico-3 a 4 veces al da. - Parche ocular. - Lgrimas artificiales cada 2 horas. - Tarsorrafa en quemaduras profunda.

Ojos:

Pies:
- Elevar 20 30 grados. - Antibitico tpico-Sulfadiazina de Plata al 1%. - Curar 2 veces por da.

Manejo en areas especificas.

Manos:
Quemaduras superficiales - Gasa vaselinada. - Gasa fina con Bacitracina. Quemaduras Profundas: - Sulfadiazina de Plata al 1%. - Dedos vendados por separado. - Elevar manos por 24-48 horas. - Escarotoma, si indicada. - Ferulizacin: en 2grado profundo y 3grado.
- Antibitico tpico de amplio espectro, (Neosporina). - Observe obstruccin urinaria por Edema. - Sulfadiazina de Plata al 1% en quemaduras profundas. - Puede usar mtodo abierto o cerrado.

Perin:

Quemaduras masivas, ancianos y shock.

Guas Especficas de Reanimacin: Paciente < 40 aos y < 50% SCQ sin lesin inhalatoria. a. Cristaloides isotnicos primeras 24 horas. (Lactato de Ringer) b. Reponga dficit de protenas luego de 12-18 horas (1-2 ml x Kg. x hora)
Paciente > 40 aos y < 5 aos con quemadura masiva > 50% SCQ. a. Cristaloides isotnicos como fuidoterapia inicial. b. Agregue coloides desde el inicio para mantener estabilidad. c. Puede necesitar soporte inotrpico. Paciente con quemaduras y lesin inhalatoria severa. a. Requiere combinacin de cristaloides y coloides para mantener estabilidad hemodinmica. b. Considere dopamina a dosis renal, si hay diuresis pobre a pesar de grandes cantidades de lquido. Pacientes que no responden a fuidoterapia. a. Administre coloides (Dextranos o albmina al 5%) junto a cristaloides hasta que se corrija el shock. b. Puede usarse un bolo de 150 a 200 ml. De solucin salina al 0.9% para expandir volumen, luego continuar con cristaloides isotnicos segn clculo original

Criterios de Sepsis en el Paciente Quemado

Infeccin de la herida ms de 10^5 ufc x gramo de tejido (ms de 100,000 microorganismos por gramo de tejido) con evidencia clnica e histolgica de invasin Trombocitopenia (menos de 50,000)

Leucocitosis o Leucopenia (ms de 20,000 o menos de 3,000 x mm)

Cambios electrolticos inexplicables Hipoxemia inexplicable

Hipo / Hiperglucemias
leo prolongado Hiper / Hipotermia (> 39C o < 36C)

Hemocultivo positivo (descartar contaminacin de la muestra)

Infeccin documentada (Pulmn, por catter, por sonda vesical etc.) Alteracin del estatus mental Fallo Renal Progresivo o Disfuncin pulmonar

LESION INHALATORIA
Criterios para el Diagnstico de Lesin Inhalatoria
Historia Quemadura en espacio confinado, estado de coma produccin de humo txico en la escena, quemaduras de cara, esputo carbonceo, tos, sibilante, paciente a veces asintomtico usualmente normal a la admisin si est elevada, puede deberse a inhalacin de humo menor de lo esperado para niveles normales de PO2, puede reflejar aumento de la COHb revela la presencia de lesin en vas areas superiores. Difcil de cuantificar el grado de injuria revela la presencia o ausencia de lesin inhalatoria. Mtodo diagnstico definitivo, no puede predecir pronstico

Hallazgos Clnicos

Radiografa de Trax
Carboxihemoglobina COHb

Saturacin de Oxigeno

Laringoscopia

Broncoscopia

Algoritmo de tratamiento de los eventos fisiopatolgicos resultantes de lesin Inhalatoria de leve, moderada a severa
Problema Hipoxia Diagnstico/Tratamiento Oxigeno-terapia adicional Presente en: Todos los casos Todos los casos Lesiones moderadas y severas

Broncorrea reactiva, secreciones Espirometria incentivada, fisioterapia copiosas torcica y aspiracin nasotraqueal Secreciones conslidadas Humidificacin y aspiracin nasotraqueal

Sibilantes

Broncoscopia diagnstica para descartar obstruccin endobonquial por tapones de mucus slidos o boncoespasmo y edema

Lesiones moderadas y severas

Taponamiento por mucus slidos Humidificacin, Broncoscopia teraputica y acumulaciones segn sea necesaria, aerosol de heparina de mucus

Lesiones moderadas y severas

Broncoespasmo

Nebulizacin de antagonistas beta; si inefectivo; entonces aminofilina i.v.

Lesiones moderadas y severas

Fallo Respiratorio

Intubacin, ventilacin mecnica, hipercapnia permisiva, traqueostomia si se prolonga por >14 das.

Lesin Inhalatoria Severa

Objetivos de la Rehabilitacin Ventilatoria en Lesin Inhalatoria Mejorar, restablecer y mantener la funcin respiratoria, as como, prevenir su deterioro. Esto se logra favoreciendo la elsticidad y movilidad del Trax: evitando la retencin de secreciones corrigiendo las alteraciones de la fuerza velocidad de movimientos sincronizacin muscular respiratoria; as se obtiene mejora de la ventilacin, su distribucin y relacin ventilacin/perfusin [V/Q] Promover y/o recuperar un patrn ventilatorio Ensear una respiracin controlada con un mnimo esfuerzo Mejorar la tolerancia al ejercicio y/o al esfuerzo Mejorar la tolerancia de la caja torcica Fortalecer los msculos Ayudar a reexpandir los alveolos atelectsicos Como profilaxis preventiva de neumonias nosocomiales Para facilitar la relajacin Disminuir el trabajo mecnico de la respiracin Evitar la retencin de secreciones endobronquiales Mejorar la distribucin area intrapulmonar

ELECTRICIDAD

Trastornos y Complicaciones Comunes Luego de Quemaduras por Rayos

TOMADO DE "Lightning Injuries to Humans in France" por Dra. Elizabeth Gourbire de la Electricit de France, Service des Studes Mdicales Muertes por Rayos: aprox. 20% de los casos por: Asistolia / fibrilacin ventricular Inhibicin del centro respiratorio cerebral Sepsis, Fallo Orgnico Mltiple (muerte tarda) Lesiones Cardio-Respiratorias: Arritmias - Cambios en presin arterial Daos Miocrdicos (Infartos) Disfuncin Cardiaca Edema Pulmonar - Sndrome de Distrs Respiratorio Lesiones Neurolgicas/ Psiquitricas: Prdida de conocimiento / Coma Amnesia / Ansiedad / Confusin / Afasia / Convulsiones Alteraciones electroencefalogrficas Daos al cerebro / cerebelo Perestesias / Debilidad / Parlisis (temporal) parcial o completa en miembros afectados Sndromes Dolorosos / Neuropatas Lesin Mdula Espinal / Parkinsonismo Trastornos del Sueo y la Memoria Trastornos de la concentracin Depresin Trastornos Variados como: Cefaleas, cansancio fcil, fobias a tormentas Trastornos de Estrs pos-traumtico Signos Cutneos de Quemaduras: Puntos de entradas / salidas pequeas, figuras puntiformes (lesin tpica) Contacto con collares metlicos (tpico) Lineal superficial Flash Figuras en Helecho (alborescentes): Patognomnico en tronco, brazos y hombro (ver figura) Vestimentas, Zapatos: Explosin, Fragmentacin, derretimiento... Traumas Contusos [explosin]: Contusin, hemorragia interna (cerebro, pulmones, hgado, intestino...) Raramente; Fracturas (crneo, columna cervico-espinal, extremidades) Lesiones auditivas y oculares: Rotura de la membrana timpnica (Tpica) Sordera / Tinnitus / Vrtigo Ceguera pasajera / Fotofobia-Conjuntivitis - Dao Corneal Trastornos de la Retina (agujero macular) - neuritis ptica Cataratas

Complicaciones de Quemaduras Elctricas en 10% de los pacientes, pueden aparecer cataratas en quemaduras de cabeza y cuello. Oclusin de arteria retinal, iritis recurrentes y perforacin de mculas Insomnio; ms frecuente, dificultad para la concentracin, cefaleas, pesadillas, sntomas de ansiedad y desrdenes de estrs pos-traumtico Lesin de mdula espinal, paresis esptica, ataxia, neuropatas que incluyen: causalgia. isquemia neural y cicatrizacin perineural 8 al 33% de los pacientes, mayora originada en msculos necrticos, meningitis en crneo abierto, infiltracin isqumica de colon. Existe riesgo de colecistitis en los 3 a 5 aos pos-lesin Complicaciones primarias como arritmias, IAM Necrosis tubular Aguda por mioglobinuria. Insuficiencia Renal Crnica

Oftalmolgicas

Psiquitricas

Neurolgicas

Sepsis

Cardacas Renales

quimicas
Tratamiento de Paciente con Quemaduras Qumicas
1.- Establecer y Mantener Vas Areas 2.- Establezca y Mantenga Circulacin 3.- Inicie Tratamiento Remueva ropa y qumicos Irrigar con agua (mucosas - CLNa 0.9%) Evite Hipotermia Siga las normas de antitetnica Determine extensin "Regla de los 9" Considere factores de riesgo Considere traumas concurrentes Considere enfermedades previas 4.- Lavado de la Herida Contine irrigacin copiosa Use jabn y agua tibia Debride detritus y tejidos sueltos 5.- Cobertura de la Herida 2 grado superficial de cara, cuello; aplique bacitracina: Extremidades; cubra y utilice antibiticos tpicos Herida no infectada; Sulfadiazina de Plata cada 12 horas Perin y genitales; Sulfadiazina de Plata cada 12 horas Quemaduras de 3 grado; cubra y proteja con antibiticos tpicos. Considere escarotoma y debridamiento