Socul partea a II-a

Conf. dr. Ioana Grintescu

Clinica ATI Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Cuprins

Socul hipovolemic Socul cardiogen Socul septic Circumstante etiologice Manifestari clinice Caracteristici hemodinamice Diagnostic Principii de tratament

Socul hipovolemic

Socul hipovolemic

Hemoragic
Nonhemoragic

Socul hipovolemic

Cauze hemoragice
Traumatice Gastro-intestinale (HDS, HDI)

Socul hipovolemic

Cauze non-hemoragice

Deshidratare Vrsturi Diaree profuza Fistule cu debit mare Arsuri poliurie (cetoacidoz diabetic, diabet insipid, insuficien adrenocortical) pierderi relative prin acumulare de lichide n spaiul trei (pancreatit, peritonit, ascit)

Manifestri clinice n ocul hipovolemic

tahicardie (apare precoce) puls filiform tahipnee (dispnee, respiratii superficiale, neregulate) hipotensiune (apare mai tardiv, cand se epuizeaza mecanismele compensatorii) vene jugulare i periferice colabate tegumente palide, reci i umede cu creterea timpului de reumplere capilare peste 2 sec. scderea debitului urinar alterarea statusului mental: agitatie, anxietate, obnubilare

Manifestri clinice n ocul hipovolemic

Alte semne si simptome

Midriaza Sete Greturi si varsaturi Paloarea si cianoza buzelor

Gradul hipovolemiei Procent de snge pierdut

Minim 1 10%

Mijlociu 2 20%

Moderat 3 30%

Sever 4 peste 40%

Volum sanguin pierdut (ml)

500
centralizarea circulaiei

1000
centralizarea circulaiei

1500
scderea perfuziei la nivel splahnic

peste 2000
scderea perfuziei n organele vitale (cord i creier)

Fiziopatologie

Frecvena cardiac (min-1)

Amplitudinea pulsului T.A. (mm Hg) Frecvena respiratorie (min-1) Index de oc (AV / TA) Status mental Debit urinar (ml/or) PVC (cm. ap) Senzaie de sete

normal
normal normal 14 20 1 normal normal (1ml/kgc or) normal

100120
normal sau sczut hipotensiune ortostatic 20 30 1 anxios 20 30 -3 tegumente reci i palide (1 sec)

120140
sczut T.A.S. < 100 30 40 1,1 anxios i confuz 10 20 -5 +

peste 140
puls filiform T.A.S. < 80 peste 35 1,5 confuz spre letargic oligurie -8 +++ Tegumente reci i cianoz periferic (absent)

Timp de reumplere capilar

normal (1 sec)

tegumente reci i palide (peste 2 sec)

Estimarea pierderilor sanguine

PS = VST (Htn - Hta / Htn) PS = pierderi sanguine Htn = hematocrit normal/intial Hta=hematocrit actual VST = volum sanguin total (nou nscut = 90 ml / kgc; sugari = 80 ml / kgc; adult = 70 ml / kgc)

Profil hemodinamic

DC oc hipovolemic

RVS

PCW

PVC

SvO2

Diagnostic

Simptomatologie, semne clinice Examen fixic (bilant lezional) Raspunsul la proba de umplere Laborator (hemoconcentratie, Hb, Htc) Paraclinic: Rx, ecografie abdominala, CT, punctie pleurala, lavaj peritoneal

Proba de umplere
PVC CATETER IN SITU?
NU

ADM> 200ml COLOID in 10min

Raspuns clinic pozitiv?

NU DA YES

Repetam adm 200ml

STOP
DA YES

Montare cateter PVC

NU

Raspuns clinic pozitiv?

Proba de umplere variatia PVC

200ml COLLOID CHALLENGE

Under filled Well filled Over filled

CVP

>3mmHg

3mmHg <3mmHg

Blood volume

Proba de umplere
CVC in situ?
NU

Adm. 200ml COLOID in 10min

Raspuns clinic pozitiv?

NU DA

DA

Repetam adm. 200ml

STOP
DA

Masuram PVC

Insertia CVC

NU

Raspuns clinic pozitiv?

Adm. 200ml COLOID in 10min

STOP

Dupa 5min

DA YES

NU NO

Cresterea PVC cu 3mmHg?

DA

Imbunatatire clinica?

NU

CONSIDERAM: monitorizare SV alt suportT

Functia cardiaca si proba de umplere

200ml COLLOID CHALLENGE

Stroke volume

PAWP/CVP

Under filled Well filled Over filled

>3mmHg

3mmHg <3mmHg

Blood volume

Blood volume

Algoritm pentru sustinere hemodinamica

1.

Optimizarea debitului cardiac Optimizarea presarcinii cum: cresterea presarcinii deficitare (soc hipovolemic) cu ce: cristaloizi, coloizi, sange (pe baza estimarea

pierderilor sanguine)

Normalizarea postsarcinii (RSV) cum: refacerea RSV inadecvate cu ce: norepinefrina, dopamina, fenilefrina Cresterea inotropismului cardiac cum: maximalizarea contractilitatii miocardice cu ce: selectarea agentului inotrop adecvat, normalizarea pH-

ului si a electrolitilor: (K, Mg, Ca)

2.

Frecventa cardiaca Optimizarea variabilelor ce determina transportul de O2 hemoglobina si functie ventilatorie - gaze sanguine

(Modified after Kaplan, Principles of Hemodynamic Management of the Low Cardiac Output Syndrome)

Tratament de urgenta
Corectarea disponibilitatii de oxigen
repletie volemica precoce si adecvata
transfuzie de sange si/sau derivate
ventilatie mecanica vasoactive si inotrope Corectarea coagulopatiei Factori agravanti: hipotermia, acidoza
modificat dupa Otmar Trentz

Principii de tratament

Indicatiile IOT in soc

Indicaie Hipoxemie Motivaie se poate administra O2 la FiO2 crescut se poate aplica PEEP, pentru mbuntirea oxigenrii

Insuficien ventilatorie (semne de oboseal ale muchilor respiratori, creterea paCO2) Hipoperfuzia organelor vitale -

se corecteaz hipoxia hipoventilaie crete eliminarea de CO2 se evit stopul respirator

prin

scade aportul de snge spre muchii respiratori i crete spre organele vitale, hipoperfuzate protectia adecvat a cilor aeriene, cu evitarea sindromului de aspiraie

Alterarea strii de contien

Tratament de urgenta
Corectarea disponibilitatii de oxigen
repletie volemica precoce si adecvata
transfuzie de sange si/sau derivate
ventilatie mecanica vasoactive si inotrope Corectarea coagulopatiei Factori agravanti: hipotermia, acidoza
modificat dupa Otmar Trentz

Tratamentul cu vasopresoare, inotroape

Catecolamina Receptor Efect predominanat volum btaie; frecvena cardiac pefuzia splanhnic frecvena cardiac, volum btaie vasoconstricie vasoconstricie frecvena vasodilataie cardiac

Dobutamina

Dopamina (doz Dopaminergic mic) Adrenalina Noradrenalina Izoprenalina 1 , 1 si 2 1 1 si 2

Triada letala in trauma

acidoza

hipotermia

coagulopatia

U. Martinowitz NATA april 2005 Coagulopathy of Trauma

Tratament de urgenta
Acesta se face concomitent cu sanctionarea cauzei: hemostaza chirurgicala EDS stabilizarea fracturilor (bazin, oase lungi)

Socul cardiogen

Etiologie

afeciuni miocardice: infarct miocardic acut, contuzie miocardic, miocardit, cardiomiopatii, depresie cardiac medicamentoas (-blocante, blocante de calciu, antidepresive triciclice etc.), depresie miocardica intrinsec (n cadrul sindromului inflamator sistemic, n acidoz, hipoxemie) cauze mecanice: stenoz sau insuficien valvular, defect septal ventricular sau ruptur de perete liber ventricular, anevrism ventricular tulburri de ritm sau de conducere: tahiaritmii, bradiaritmii, bloc atrioventricular

Profil hemodinamic
Parametru AV bti/min ICl/min/m2 IB ml/btaie/m2 PCPBmmHg RVS dyne sec cm-5/m2 SvO2 % Limite normale 60-120 2.2-4 30-50 6-12 1500-3000 70-80 Socul cardiogen >120 <2.2 30 >18 >3000 <55

Clasificarea Forrester

Clasificarea Forrester
Clasa Forrester I II III IV Hemodinamic PCP < 18, IC > 2.2 PCP > 18, IC > 2.2 PCP < 18, IC < 2.2 PCP > 18, IC < 2.2 Mortalitate 3% 9% 23% 51%

Reperfuzie Tromboliza Angioplastie Chirurgical

Obstructie a. coronariana Inotropi Pierdere de masa contractila

Ischemie miocardica

Disfunctie VS

Reducerea intoarcerii venoase Mecanisme compensatorii + Reducerea VSCE, TA

Hipoperfuzie sistemica
Suport circulator mecanic Balon de contrapulsatie Inima artificiala

Soc cardiogen Vasopresoare MODS

Transplant

Socul septic
Apanajul medicul intensivist

Epidemiologie
Dimensiunea problemei: 3-5% din internari STI - Mortalitate 35-50% 750.000 cazuri/an, o rata de crestere 139%/an Mai mult de 75% ingrijiti in STI Asociere cu prelungirea timp de ventilatie mecanica, de internare in STI, costuri ridicate Impact economic al sepsisului

SUA 5-10 bilioane $/an Marea Britanie:

pacient septic = 930 lire/zi pacient critic = 700 lire//zi

Jean Luis Vincent M.D. PhD. The Sepsis Text , Kluwer AcademicPublishers,2002

Definitie
1.

2.

SIRS: doua criterii prezente Febra 38,5oC sau 35,5oC Tahicardie 90/min Tahipnee 20/min L 12000/mmc sau 4000/mmc sau 10% neutrofile nesegmentate SEPSIS SIRS + evidenta clinica a infectiei (dovedita sau nu bacteriologic)

SIRS

Ambiguitatea termenilor Infectie / sepsis

Bacteriemie Fungemie Parazitemie Viremie

Traumatisme

SEPSIS

Pancreatita Arsuri

Altele

INFECTIE

SIRS

1991 AMERICAN COLLEGE OF CHEST PHYSICIANS (ACCP) AND SOCIETY OF CRITICAL CARE MEDICINE (SCCM)

Definitie
SEPSIS SEVER

SEPSIS + minim o insuficienta de organ Hipoxemie PaO2/FiO2 280 + IOT; PaO275mmHg respiratie spontana Oligurie D480mlzi sau 20ml/h Acidoza metabolica -pH 7,20 sau acid lactic 1,5mmol/l Encefalopatie RSV 800 dyn.sec.cm-5 hTA TAS 90mmHg; TAS40 mmHg/2ore Tulburari de hemostaza T 100000/mmc (-40%); CP 30% SEPSIS SEVER + hTA 90mmHG 40 mmHg / 1 ora
Peste 2 insuficiente de organ definite dupa criteriile Knaus

SOCUL SEPTIC

MODS / MSOF

Criterii KNAUS de insuficienta organica

Organ insuficient 1 Cardiovascular 2 Respirator 3. Renal 4. Hematologic 5. SNC 6. Hepatic

Criterii de definire
AV55/min tahicardie/ FA; TAS 80mmHG pH 7,25 cu paCO2 50mmHg FR 5/min sau >50/min; paCO2 > 50mmHg, A-a >350mmHg; IOT +VM24ore Creatinina >3,5mg%; uree > 120mg%; Diureza 480ml/24 ore; 20ml/ora L 1000/mmc; Ht 20%; T 20.000/mmc Scor Glasgow 6 in absenta sedarii CP 15% cu factor V 40%; BiT6mg%

Criterii de insuficienta organica

Din 2001:

definirea SIRS 3-4 criterii + completerea categorii cuprinse in sepsis sever/MODS Criterii de definire
AV55/min tahicardie/ FA; TA 80mmHG pH 7,25 cu paCO2 50mmHg

Organ insuficient 1 Cardiovascular 2 Respirator

SaO290%, PEEP >7,5cmH2O FR 5/min sau >50/min; paCO2 > 50mmHg, A-a >350mmHg; IOT +VM24ore
Creatinina x 2 val. normale uree > 120mg%; Diureza 480ml/24 ore; 20ml/ora Prot C; Ddimeri L 1000/mmc; Ht 20%; T 20.000/mmc Scor Glasgow 6 in absenta sedarii Citoliza x 2 val. normale; BT2mg% / 2 zile sucesive; Alb; IP CP 15% cu factor V 40%;

3. Renal 4. Hematologic 5. SNC 6. Hepatic

Terminologie corecta

Infectie Sepsis Sepsis sever

Soc septic

Nu: Septicemie, Stare septica, Sindrom septic, sindrom /soc toxico-septic

burns

organ/soft tissue injuries

hypoxia/hypotension

operative trauma

infection

tissue damages pain stress

neuroendocrine reaction
Antigen presenting cells
TNF-a, IL-1b, IL-6, IL-8, IL-12, IL-18, MMF, HMG-1, GCSF, GM-CSF, PGE2, LTB4, TXA2, PAF

antigens
Ag Ag-presentation

toxins

TH
TH2: IL-4, IL-10, IL13, TGF-b

TH1: IL-2, IFN-g, TNFb

SIRS
complement cascade hypermetabolism adhesion of leukocytes

CARS

immuno-suppression

kallikrein-kinin-system
coagulation system acute phase reaction

PMNL respiratory burst

susceptibility to infections

endothelial + parenchymal cell damages

MODS/MOF
Keel M, Trentz O. Injury 2005 With permission

Profile hemodinamice
Parametru
Hipovolemic

TAM

AV

PVC

RVP

Comentarii
Hb hTA apare tardiv!!
Pneumotorax, tamponada, contuzie mioc. Plagi intens poluate, lez.organ cavitar, sau tardiv

Cardiogen Septic

, aritmii , n,

Principii de tratament

Surviving sepsis 2004, 2008

Medicina bazata pe dovezi, grade de recomandare

Principii de tratament

A resuscitare volemica precoce si agresiva B- obtinerea de probe bacteriologice C - antibioterapie precoce (in prima ora de la debut), cu spectru larg D - Controlul sursei de infectie (interventie chirurgical, cand este posibil) E- repletie volemica F- tratament vasopresor G tratament cu inotroape H- corticoterapie

Principii de tratament

I dotrecorgin alfa (proteina C anticoagulanta activata recombinata; XIGRIS ) J transfuzie de sange si derivate K- ventilatie mecanica L- Sedare, analgezie, relaxare neuromusculara M controlul glicemiei N- Terapie de substitutie renala O- tratamentul cu bicarbonat P profilaxia trombozei venoase profunde Q profilaxia ulcerului de stres R- limitarea suportului functiilor vitale