Comprehensive

tutorial

Internal Medicine 2007

Kraisorn(P’lek) ,MD
 1.Rx brain edema
 ข้อสังเกต
 strok จะซึมเม่ ือเป็ น brain stem stroke หรือ lesion
ใหญ่จนเกิด brain edema หรือ herniation แล้วกด brain
stem
 Sign brain herniate : Cushing’s response

 Rx brain edema
 ABCD
 ซึมGCS < 8 ใส่ tube
 Hyperventilation
 Mannital
 Restrict fluid
 นอนหัวสูง 20-30° ไม่เอียงคอ
 Rx in stroke
 Ischemic
 Thrombosis
Within 3 hrs →thrombolytic (t-PA)
Long term →ASA

 Embolism
Anticoagulant →warfarin
 Hemorrhagic
 surgery : large, post fossa, cerebellum,IVH
 2.Cause of dyspnea
 CVS
 RS
 Musculoskeletal system
 Psychiatric
 Metabolic : Kussmaul’s respiration
 Wide GAP metabolic acidosis ; SALUD
S = salicylic, starvation
 A = alcoholic
 L = lactic
 U = uremic
 D = diabetic KA
3.Chronic headache
 4.Abdominal pain

Referred pain patterns

Visceral pain patterns

 5.Adrenal insufficiency
 Primary : adrenal gland (Addison's disease)
 Secondary : pituitary gland (exogenous steroid)
 predict to occur when
 20 mg prednisolone more than 3 wk
 Cushing apperance

 Tertiary : hypothalamus
 6.UGIB
 Gastritis : NSAID, Alcoholic
 Peptic ulcer : GU,PU
 Variceal : EV, GV, DV
Sign of portal hypertension
 Portosystemic collateral
 Superficial v. dilate
 EV, hemorrhoid
 Splenomegaly & hypersplenism
 ascites
 7.Diabetic nephropathy

 When to screening
 Type 1 : 5 yrs after dx
 Type 2 : once dx DM

 What to screen
 Spot UA first
 Urine 24 hr for microalbumin if urine alb-
 Repeat yearly

 How to Rx
 ACEI or ARB
 Control BP keep < 130/80 or 125/75 if proteinuria > 1 gm/d
 8.Occupational lung dz
 Inorganic dust
 Asbestosis : malignant mesothelioma
 Silicosis : TB

 Organic dust
 Byssinosis : cotton, flax(ลินิน)
 9.Acute coronary syndrome
 Base on clinical ,EKG, cardiac enz
ACS
Myocardial infarction Myocardial ischemia

STEMI NSTEMI Unstable angina

• TNT + • TNT +
• CKMB + • CKMB +
• STE or Q • ST↓ or invert T
Low intermed high
• TNT +/-
• CKMB -
• ST↓ or invert T
Time course of marker
 10.COPD
 Chronic bronchitis & emphysema
 Dx : FEV1 / FVC < 70 %
 Rx : depend on stage (FEV1)
 Bronchodilator
 ß2-agonist : short (salbutamol) ,long (salmeteral,formoteral)
 Anticholinergic : short (ipratropium br.) ,long (tiotropium)
 Xanthine derivative : sustain release theophylline

 Steroid : ICS & systemic

ไม่ชะลอการลดของ FEV1 แต่ลด exacerbation
 อ่ ืนๆ H. influ vaccine, home o2 therapy

( room air o2 sat < 88% ,Pao2 < 55, corpulmonale)

 การหยุดบุหร่เี ป็ นวิธีเดียวท่ช
ี ะลอการลดของ FEV1
 11.Lesion Localization
 Motor weakness
 UMN
Cortical lesion : cortical lobe sign
Subcortical lesion : basal ganglion, internal capsule
Brain stem lesion : long tract sign + CN invovement
 Midbrain : 3,4
 Pons : 5,6,7,8
 Medulla : 9,10,11,12

Spinal cord lesion : weak ด้านเดียวกับlesion

sensory loss เป็น level
 11.Lesion Localization
 Motor weakness
 LMN
Anterior horn cell : pure motor,fasiculation(poliosis)
Nerve root, plexus
Peripheral nerve : involve motor and sensory
NMJ : fatigability , opthalmoplegia
Muscle
 13.Hyponatremia
 Na < 135
 True : Posm < 280
 Pseudohyponat
 Hyperosmotic Posm > 280 : hyperglycemia
correct Na = Na + ([(BS-100)/100] X 1.6)
 Isoosmotic hyponat : hyperprotein, hyperTG
 True hyponatremia : ประเมิณ ECFV
 Hypovolumic : เสียน้ำา เสียเกลือ → renal loss, GI loss
 Euvolumic : SIADH, 1° polydipsia
 Hypervolumic : น้ำาคัง
่ → CHF, CKD, cirrhosis
 Rx depend on cause
 Hypovolumic : NSS Na = จำานวน Na ท่ีต้องการแก้
x0.6xBW
 ไม่ควรแก้เกิน 12 meq ใน 24 hr , 18 meq ใน 48 hr
 14.Febrile neutropenia
 Definitions
sustainedBT >38ºC for more than 1hr
absolute neutrophil count (ANC) <500
cells/µL
or <1,000 cells/µL with a predicted nadir of
<500
 ANC = %(PMN+BAND) X WBC
 Most G- septicemia
 Empirical ATB = Ceftazidime + Amikin
 15.Gout
 Acute ,intermittent, 1st MTP
 Chronic tophaceous gout
 Def dx
Monosodium urate crystal in PMN
Tophi

 Rx acute attack
Colchicine : within 6-12 hr, S/E = diarrhea
NSAID : ระวัง contraindication ; อายุ แพ้ ไต หัวใจ
กระเพาะ
Steroid : intra-articular (mono), systemic (poly)
Allopurinal** : กรณียังไม่เคยได้ ห้ามให้ขณะมี acute
attack
17.Wheezing
 Asthma
 Dx
 Asthma
Test
 Asthma
 Rx acute exacerbations
 Inhaled beta agonists ± anticholinergics
MDI(4 puff via spacer)
Nebulizer 1 NB q 20 min x 3
 Systemic corticosteroids
If not respond initially
Prednisolone 2*3 short course

 O2 therapy keep O2 sat ≥ 90%

 Rx precipitating
18.HBV
Serologic diagnosis of HBV
 19.Proximal muscle weakness

Myopathy : myositis, e’lyte, endocrine

 Peripheral neuropathy : GBS
 NMJ : MG
Hyperthyroid**
 20.Anemia

Normal Ranges of Erythrocyte Measurements in Adults

Females Males
Hemoglobin (g/dl) 12 - 16 13 - 17
Hematocrit (%) 36 - 48 40 - 52
Red blood cells (x 106/ul) 4.0 - 5.4 4.5 - 6.0
Mean cell volume (MCV ; fl) 80 - 95 80 - 95
 แบ่งชนิด Anemia ตาม
Onset
 Acute anemia ( ภายใน 1 สัปดาห์ )
 Acute blood loss
 Acute hemolysis

 Chronic anemia
 Iron def. anemia, megaloblastic anemia
 Anemia of chronic disease, CRF
 Primary marrow disorders

 Thalassemia, PNH
 Hemolytic anemia
 Intracorpuscular defects
Hereditary

- Membrane defects : hereditary spherocytosis → OF test

- Enzyme defects : G-6PD deficiency → G6PD assay
- Globin defects : Thalassemia, Hemoglobinopathy
Acquired : PNH → Ham test
 Extracorpuscular defects
Immune hemolysis : AIHA, hemolytic transfusion reaction → DCT
Infections : malaria, clostridial infection
Microangiopathy : TTP / HUS
 21.Polyuria
 Definition
Urine > 3,000 cc/day
 Cause
 Water diuresis (Uosm/Posm < 0.9)
Primary polydipsia (hypo Na)
Diabetic insipidus (hyper Na)
 Solute diuresis (Uosm/Posm > 0.9)
Organic : glucosuria
E’lyte : renal loss from diuretic
 22.Chronic cough
 DDx
Post nasal dripping and postviral bronchitis
Asthma
Bronchiectasis
Chronic bronchitis
Chronic infection : TB
CA lung
Drug : ACEI
 Pulmonary TB
 Dx
 Clinical:Cough, low grade fever, wt. loss
hemopthysis, fatigue, sweating
 CXR : reticulonodular upper lobe, hilar LN
 Sputum : acid fast + , short rod beat like
 Culture
 Tuberculin skin test : screen latent infection
 Tissue patho
 PCR
 Pulmonary TB
 สูตรยารักษาวัณโรค
 CAT 1 ใช้สำาหรับผู้ป่วยใหม่ วัณโรคเสมหะบวก หรือผู้ป่วยหนัก
เช่น TB meningitis, TB spine
 2 (3) HRZE (S) / 4 HR
 CAT 2 ใช้สำาหรับผู้ป่วย relapse, ไม่ตอบสนองต่อการรักษา
failure หรือtreatment after default
 2 HRZES/ 1 (2) HRZE/ 5 HRE
 CAT 3 ใช้สำาหรับผู้ป่วยใหม่วัณโรคเสมหะลบ 3 ครัง้
หรือวัณโรคนอกปอดท่ีไม่รน ุ แรง เช่น วัณโรคต่อมน้ำาเหลือง
 2 HRZ/ 4 HR
 CAT 4 ใช้สำาหรับ chronic case ใช้ยาท่ีเหลือร่วมกันอย่างน้อย
3 ตัว หรือใช้
INH ตัวเดียว
ขนาดของยาให้ตามน้ำาหนักเม่ ือเร่ิมต้น
รักษา
Drug Daily dose (mg)

30-39 kgs 40-49 kgs 50 kgs up

INH 300 300 300

RMP 300 450 600
PZA 1000 1500 2000
EMB 800 1000 1200
SM 500 750 1000
 ผลข้างเคียงจากการใช้ยารักษาวัณโรค
 INH : hepatitis, neurotoxicity paresthesia Rx pyridoxin (Vit B6) 5-
10 มก./วัน, Pellagra-like syndrome, Skin rashes
 RMP : hepatitis, Flu syndrome, Cutaneous syndrome, ปั สสาวะ
อุจจาระ น้ำาลาย เสมหะ น้ำาตา และเหง่ อ
ื มีสีส้ม, dyspnia,
shock
 PZA : hepatitis**, Hyperuricemia, Hypersensitivity reaction,
anorexia, nausea, vomiting
 EMB : optic neuritis, red-green colour blindness, Hyperuricemia
 SM : vestibular damage, renal toxic, Hypersensitivity reaction
 สูตรยาในผู้ป่วยท่ีแพ้ยา
 2 HRE/7 HR หรือ
 2 HRZE/6 HE หรือ
 2 HES/10-16 HE หรือ
 2 HEO/10-16 HE หรือ
 2 OES/10-16 OE หรือ
 2 HTS/10-16 HT หรือ
 12 HE หรือ
 12 HT หรือ
 23.Constipation
Definition : < 3 per week
 24.Hemophilia

A : FVIII , B : FIX
 X-linked recessive inheritance
Sex of affected : males only usually
All affected males must be related through
female relatives
X-linked recessive
inheritance
 พ่อเป็ นโรค

X’Y XX

X’X X’X XY XY
 แนะนำาให้มีลูกชาย
 แม่เป็ นพาหะ

X’X XY

X’X X’Y XX XY
 แนะนำาให้มีลูกสาว
 25.Melioidosis

 Gram –ve bipolar staining (safety pin)

 Route of infection : หายใจ ผิวหนัง เลือด กิน
 Risk : DM cirrhosis CKD thalassemia
immunocompromized (steroid,CMT)
 Infection form : pneumonia , hepatosplenic abscess
(multiloculated microabscess)
 Dx C/S ,melioid titer >1:160 or 4 fold
 Rx : initial→ Ceftazidime ± bactrim 2 wk

maintain→ bactrim + doxy 20 wk

 27.Metabolic syndrome
 Definition
Increased waist circumference
Male > 90 cm , female > 80 cm
plus 2 of the following
Triglycerides >150 mg/dL
HDL <40 in men or <50 mg/dL in women
BP > 130/85
FPG >100 mg/dL
 Obesity
 Definition (asia)
Under wt BMI < 18.5
Normal 18.5-22.9
Over wt ≥ 23 -24.9
Obesity ≥ 25
 28.Chronic cough
 DDx
Post nasal dripping and postviral bronchitis
Asthma
Bronchiectasis
Chronic bronchitis
Chronic infection : TB
CA lung
Drug : ACEI
 29.Hypocalcemia
 Trousseau's sign
 induction of carpal spasm by
sphygmomanometer above SBP for 3 min
 Chvostek's sign
contraction of the ipsilateral facial muscles
elicited by tapping the facial nerve just
anterior to the ear
The End