NEUROBLASTOMA

DR. SERGIO GOMEZ GONZALEZ R3

DEFINICION
 Grupo de tumores neuroblásticos:
 Tumores embrionarios del SN simpático.
 Derivan de la cresta neural.
 Surgen en médula suprarrenal, ganglios
simpáticos paravertebrales, sistema
simpático paraganglionar.
 Altamente maligno y agresivo.
EPIDEMIOLOGIA
 Neoplasias sólidas (extracraneales)
más comunes de la infancia.
 7 a 14% de las neoplasias malignas.
 15% de todos los tumores en los
primeros 4 años de vida.
 1 por 7,000 nacidos vivos.
 Masculino 1.2:1 Femenino
 Edad media al dx: 22 meses
 7 a 14% de las neoplasias malignas
 Edad al diagnóstico:
25%= < 1 AÑO, 50%=< 2 AÑOS
75%= < 4 AÑOS, 90%=< 10 AÑOS
 Un subgrupo tiene predisposición
genética (autosómico dominante).
 Se ha vinculado con
neurofibromatosis tipo I y
aganglionosis de colon.
 Alteraciones de los cromosomas 1 y
17.
 Cromosoma 11: gen supresor.
ETIOPATOGENIA
 Ocurre en la embriogénesis:
 Tres tipos de comportamiento
biológico:
 1. Involución (regresión espontánea)
 2. Maduración
 3. Proliferación agresiva
 INVOLUCION
(REGRESION ESPONTANEA)
 Caracterizado por muerte celular
masiva de neuroblastos (nódulos
neuroblásticos).
 Mediado por mecanismos
inmunitarios y factores neurotróficos.
 El brazo corto de Cr-1 debe estar
intacto.
 Disfunción mitótica con mínimo o
ningún arreglo citogenético, buen
pronóstico.
 MADURACION
 Puede ocurrir maduración espontánea
del tumor: ganglioneuroma.
 Los neuroblastomas con potencial
para la maduración pueden
diseminarse a ganglios regionales.
 Existen aberraciones cromosómicas
gruesas, lentamente progresiva pero
letal.
 PROLIFERACION AGRESIVA
 Comportamiento biológico más
frecuente.
 Correlación entre agresividad del
tumor y aberraciones cromosómicas
específicas.
 Rápidamente progresiva y con
frecuencia letal.
PATOLOGIA
 EL grado, tipo de diferenciación y
localización generan el subtipo histológico
de estas neoplasias neuroblásticas:
 1. Neuroblastoma: cels pequeñas y
uniformes, núcleos densos,
hipercromáticos, escaso citoplasma.
Seudorrosetas de Homer-Wright
(neuroblastos rodeados de neurófilos
eosinofílicos) en 15-50% de los casos.
EVALUACION HISTOLOGICA
 Cuatro categorías:
2. Neuroblastoma: escaso en estroma
schwanniano.
3. Ganglioneuroblastoma intermixto: rico rico
en estroma schwanniano.
4. Ganglioneuroma: estroma schwanniano
dominante.
5. Ganglioneuroblastoma nodular: estroma
schwanniano abundante, estroma
dominante.
PRESENTACION CLINICA
 Puede surgir en cualquier sitio a lo
largo de la cadena del SNsimpático.
 65% en abdomen.
 Lactantes y neonatos más frecuente
en tórax y cuello.
 La mayoría diagnosticados en los 1os
5 años de vida.
 Menos del 5% en adolescentes.
 Metástasis en g. linfáticos regionales
en un 35%.
 Diseminación ganglionar,
hematógena (m. ósea, hueso, hígado,
piel), linfática.
LOCALIZACION

 CERVICAL------------------------- 3%
 MEDIASTINO--------------------- 20%
 PELVIS---------------------------- 3%
 GANG. PARAAORTICOS---------- 24%
 SUPRARRENAL-------------------- 50%
CUADRO CLINICO
 Los signos y síntomas dependen de la
ubicación del tumor primario,
enfermedad regional o metástasis.
 Abdominal: distensión, ataque al
estado general, rara vez disfunción
gastrointestinal; masa abdominal
dura y fija.
 Rara vez hay hipertensión mediada
por renina consecutiva a trastorno de
la vasculatura renal.
 Rara vez efectos de catecolaminas
(por el tipo de metabolitos):
hipertensión, taquicardia, rubor,
diaforesis.
 Pérdida de peso, anorexia, diarrea,
palidez.
 Pueden presentar diarrea secretora
relacionada con hipokalemia y
deshidratación (Sx de Kerner-Morrison),
por secreción de péptido intestinal
vasoactivo por el tumor.
 Neuroblastoma metastásico: signos y
síntomas clásicos, proptosis y equimosis
periorbitaria (infiltración retrobulbar y
orbitaria); dolor óseo (infiltración a M.O.,
Sx Hutchinson); nódulos subcutáneos
azulados.
DIAGNOSTICO
 Primario: TAC O RMN, Rastreo
gammagráfico corporal con MIBG
(metayodo-bencil-guanidina). Urografía,
USG, Rx (masa abdominal calcificada).
 Mets: ASP. MO. BIL. BX. HUESO Y MO.
 Hueso:GAM MIBG SI NO HAY, TC99
 Gang: BX., TC. DE NO PALPABLES
 Abdomen/Hígado: TC y/o RMN
 Tórax:Rx AP y LAT (masa mediastínica
posterior), SI HAY TUM. o QUE INFILTRE
DE ABD O GANG.=TAC/RMN
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 Infecciones
 Gastroenteritis
 Rabdomiosarcoma
 Sarcoma de Ewing
 Linfomas
 Leucemias
ESTADIFICACION
1.- Tumor localizado completamente resecado, con o sin enfermedad
microscópica residual, ganglios ipsilaterales representativos negativos para
tumor microscópicamente.
2A.- Tumor localizado con resección gruesa incompleta, ganglios representativos
ipsilaterales no adheridos son negativos para tumor microscópicamente.
2B.- Tumor localizado con o sin resección gruesa completa, con ganglios
ipsilaterales no adheridos para tumor. Los ganglios linfáticos contralaterales
agrandados deben ser negativos microscópicamente.
3.- Tumor unilateral no resecado infiltrando a través de la línea media, con o sin
ganglios regionales afectados, o tumor unilateral localizado con ganglios
regionales contralaterales afectados, o tumor de la línea media con
extensión bilateral por infiltración (no resecable) o por ganglios afectados.
4.- Algún tumor primario con diseminación a ganglios distantes, hueso, médula
ósea, hígado, piel u otros órganos excepto los definidos para el estadio 4S.
4S.- Tumor primario localizado (como se define en los estadios 1 y 2), con
diseminación limitada a piel, hígado o médula ósea (limitado a niños
menores de 1 año de edad).
TRATAMIENTO
 QUIMIOTERAPIA: Modalidad terapéutica
inicial. Inducción intensiva, consolidación y
tratamiento de la enfermedad residual
mínima.
 Induccion Intensiva: objetivo, reducir al
máximo la carga del tumor, dosis altas de
ciclofosfamida, doxorrubicina, cisplatino
TRATAMIENTO
 Consolidación: objetivo, consolidar la
respuesta obtenida en la 1ª etapa y
eliminar remanentes. Carboplatino,
etopósido, melfalán, radioterapia local
y trasplante autólogo de células
progenitoras.
 Tx de la enf residual mínima:
objetivo, erradicar cualquier célula
del tumor con agentes no citotóxicos.
TRATAMIENTO
 QUIRURGICO: Papel clave en Dx y Tx
 El objetivo del Tx Qx primario es
establecer Dx, estudios biológicos,
establecer estadio quirúrgicamente,
resecar.
 En intervención quirúrgica dilatada,
se determina respuesta terapéutica,
eliminación de tumor residual.
TRATAMIENTO
 RADIOTERAPIA: Se considera un tumor
radiosensible.
 Indicado en neonatos en estadio 4S,
pacientes con insuficiencia respiratoria
secundaria por restricción torácica,
quimioterapia ineficaz.
 Usada para reducir compresión espinal.
 Manejo paliativo del dolor en estadios
finales.
HISTIOCITOSIS
DEFINICION
 Grupo de entidades patológicas de
infrecuente presentación que tienen
en común la proliferación de células
del sistema mononuclear y que
presentan lesiones formadas por
células con características similares a
las de la célula de Langerhans de la
piel.
 SINONIMOS: Histiocitosis X,
granuloma eosinofílico, enfermedad
de Hand-Schuller-Christian,
enfermedad de Letterer-Siwe,
granulomatosis de células de
Langerhans, Histiocitosis tipo II,
enfermedad de Hasimoto-Pritzker,
reticuloendoteliosis no lipídica.
INTRODUCCION
 Padecimiento infrecuente.
 Incidencia anual 0.5-5.4 casos anuales por
millón.
 México 7.7 casos nuevos por año.
 Masculino 1.3:1 Femenino.
 Promedio de edad al Dx: 31 meses.
 77% menores de 3 años, 19% entre 3 y 9
años.
 25% son menores de 1 año de edad.
ETIOPATOGENIA
 Patogénesis desconocida. Hipótesis:
 Origen Reactivo: basado en la ocurrencia
de remisiones espontáneas, ausencia de
aneuploidia, carencia de cels en metafase y
de anormalidades cariotípicas.
 Origen Neoplásico: Por infiltración de
órganos por cels aberrantes, proliferación
monoclonal, posible evolución mortal.
ETIOPATOGENIA
 Origen Inmunitario: actividad
disminuida de linf T supresores,
disminucíón de la actividad tímica,
aumento en la síntesis de
inmunoglobulinas.
Lesiones ósea con grandes cantidades
de IL-1 y PgE2. receptores de IL-2,
aumento del FNT.
ETIOPATOGENIA
 Origen Infeccioso: Asociaciones con
virus, Epstein-Barr, VIH, adenovirus,
citomegalovirus, parvovirus, herpes
simple.
PATOLOGIA
 3 Tipos
 HCL tipo I: cels de Langerhans con
núcleo hendido y gránulos de
Birbeck; expresan antígeno CD-1ª y
proteína S-100, se encuentran en
proporción con eosinófilos,
macrófagos, cels gigantes
multinucleadas.
PATOLOGIA
 HCL tipo II: morfología normal de
macrófagos reactivos, con hemofagocitosis
prominente, alteración de todo el sist
fagocítico mononuclear.
 HLC tipo III: trastornos histiocíticos
malignos, proliferación celular (clonal
autónoma descontrolada) neoplásica de
cels que muestran características de
macrófagos (local o sistémica).
CUADRO CLINICO
 Depende del sitio de infiltración, edad y
disfunciones de órganos afectados.
 Desde lesión ósea solitaria asintomática
hasta enfermedad sistémica aguda letal
(princ <2a)
 Huesos 80%, piel 60%, hígado, bazo y
ganglios 33%, médula ósea 30%, diabetes
insípida 15%, infiltración a SNC 5%.
 25% un sólo órgano.
 SNC: hipófisis, hipotálamo, cerebelo.
Criterios de Lahey (escala de
afección visceral y diseminación)
 DISFUNCION MEDULAR:
 1. Hb menor de 10
 2. Leucopenia menor de 4,000
 3. Neutropenia menor de 1,500
 4. Trombocitopenia menor de
100,000
 DISFUNCION HEPATICA:
 1. Hipoproteinemia menor de 5.5 o
albúmina menor de 2.5
 Edema, ascitis
 Hiperbilirrubinemia no hemolítica
 DUSFUNCION PULMONAR:
 1. Disnea, 2.taquipnea, 3.cianosis
 4. Tos, 5.derrame pleural
 El Dx de presunción se realiza con
microscopía de luz, positivo a
colorantes ATPasa, proteína S-100, a-
D manosidasa y lecitina.
 Dx definitivo: gránulos de Birbeck o
positividad para anticuerpos Cd 1a
por inmunohistoquímica.
ESTUDIOS DE GABINETE
 Rx de tórax.
 Rx simple de huesos largos con
cráneo en 2 proyecciones.
 Gammagrama óseo.
 TAC, biopsia, lavado bronquial, USG,
RM
TRATAMIENTO
 Se divide en grupos:
 Grupo 1: multisistémico con riesgo,
pacientes con involucro de uno o más
órganos en riesgo.
 Grupo 2: multisistémico con riesgo
habitual, pacientes con involucro de
múltiples órganos sin involucro de órganos
de riesgo.
 Grupo 3: unisistémicos, enfermedad ósea
multifocal, involucro de SNC/tejidos
blandos o lesión vertebral con extensión
intraespinal.
ORGANOS EN RIESGO
 Involucro hematopoyético: Hb <10
 Con o sin involucro de MO: lactantes
con hb <9, leucoc <4,000, plaquetas
<100,000, Cd1a, hemofagocitosis,
mielofibrosis, mielodisplasia.
 Involucro esplénico: esplenomegalia
>2cm
 Involucro hepático: hepatomegalia
>3cm
TRATAMIENTO
 Grupo 1: Inducción,Prednisona (6
semanas), vinblastina semanal (6
semanas), metotrexate (semanas 1,
3 y 5); sostén, 6 MP (completar 12
meses), prednisona (completar 12
meses), vinblastina c/21d (completar
12 meses), metotrexate semanal
(completar 12 meses).
TRATAMIENTO
 Grupo 2: Inducción, prednisona (6 sem),
vinblastina semanal (6 sem); sostén, 6MP
(completar 12m), prednisona (completar
12m), vinblastina c/21d (completar 12m).
 Grupo 3: Inducción, prednisona (6 sem),
vinblastina semanal (6 sem), sostén, 6MP
(completar 6m), prednisona (completar
6m), vinblastina c/21d (completar 6m).
GRACIAAAAAAS!!