ACIDOSIS METABOLICA EN UCI

Gauthier et. al. Louisiana USA. 2002.

R3 CISNEROS VASQUEZ, FERNANDO

DEFINICION

La acidosis metablica (AM) es la disminucin del ph de la sangre, y es el resultado de la acumulacin de cidos no voltiles o de la perdida de bicarbonato srico, generalmente a travs del TGI y TGU. La AM resulta de un incremento de compensatorio en la ventilacin/minuto. La acidemia sensibiliza los quimioreceptores perifricos, lo que aumenta la ventilacin/minuto. Esta hiperventilacin compensatoria es lenta y se completa entre las 12 y 24 horas La pCO2 esperada para AM se calcula mediante la frmula: pCO2 = (1,5 x HCO3)+8 +-2. En pacientes en ventilacin mecnica, una inadecuada ventilacin por minuto previene la AM.

DISTURBIOS ACIDO BASE

La evaluacin del estado A-B requiere de un control de electrolitos y gases arteriales. La muestra debe ser hecha con una jeringa de baja friccin que use la PA como fuerza impulsora. Si se ejerce una presin negativa, se formaran burbujas que se equilibraran con los gases sanguneos lo cual es inadecuado. El anlisis debe ser hecho inmediatamente ya que los GR tienen metabolismo anaerbico y producen cidos. Los gases sanguneos capilares dan buena evaluacin del ph y pCO2 cuando se calienta por 5 minutos el lugar donde tomaremos la muestra. El uso de gases arteriales sanguneos venosos mezclados, evala la perfusin global de tejidos y el gasto cardiaco. El ph y la pCO2 cambian antes que los valores arteriales en insuficiencia circulatorias.

La fisiologa cido base relaciona la concentracin de hidrogeniones a la del bicarbonato y pCO2 va la ecuacin de Henderson Hasselbach Ph = pk + log HCO3/0,03xpCO2 Las AM son causadas por un incremento de la pCO2 (acidosis respiratoria) o disminucin del HCO3 (acidosis metablica). El Dx. de AM se basa en el calculo de la brecha aninica (BA) o anion gap (AG) y, su clasificacin de acuerdo a una elevada o normal BA. BA = Na (Cl + HCO3) La BA resulta porque hay aniones como los sulfatos, fosfatos, aniones orgnicos, protenas cidas que no son medidas, mientras que hay muy pocos cationes que no son medidos.

Cationes > aniones = BA = 10 +- 4 meq/L Cualquier incremento significativo sobre este valor an con ph normal o alcaltico, refleja la adicin de un cido orgnico y la presencia de una acidosis. La cada del HCO3 (que ocurre en la AM) se debe a la titulacin con un cido orgnico endgeno que causa disminucin del bic @bonato y que no va acompaado de un incremento del Cl (por lo que la BA se ampla). La perdida del HCO3 hace que aumente el Cl y, el anin permanece normal. El HCO3 puede perderse va renal y GI.

El AG normal esta compuesto mayormente por protenas (albmina). La hipoalbuminemia, bajar falsamente el AG y enmascarar una acidosis. Por lo tanto, la albmina debe ser medida como parte de la evaluacin de un desorden cido base. Por cada gramo de disminucin de albmina debajo de 4 gr/dl, la brecha aninica srica debe ser corregida en 2-3 meq/l. En casos de acidosis lctica, el AG es normal al estar elevado el lactato srico. El 50% de pacientes con una concentracin de lactato entre 5 y 9.9 mmol/l tienen AG<12 meq/l. Los riones excretan aniones orgnicos como cetocidos que sern reemplazados por Cl, reduciendo o normalizando el AG (dependiendo de la VFG). As, la hipovolemia y la diabetes hiperglicmica con cetoacidosis tendr un AG elevado, pero el paciente con euvolemia o tratados con lquidos EV tendrn acidosis sin AG.

AG elevado = cationes no medidos elevados. La concentracin de hidrogeniones esta determinada por la disociacin del agua. As, el cambio de concentracin de H ocurre como resultado de la adicin de un H y de un cambio en el equilibrio de la ecuacin: H2O = H + OH. La concentracin de H esta determinada por la diferencia de un ion fuerte o la concentracin total de cidos dbiles (protenas) y la pCO2. La AM es causada por una alteracin en la diferencia del ion fuerte (DIF) o la concentracin total de cidos dbiles. La DIF es el balance de carga neta de todos los iones fuertes, que son los que estn completamente disociados. DIF = Na + K + Ca + Mg + PO4 Cl lactato, cuyo VN es 40 42 meq/L

El H y el OH no son iones fuertes porque el agua no es un electrolito fuerte (es dbil). El HCO3 tampoco es fuerte porque se puede combinar con el CO2 y el H. Debido a que los iones fuertes son inertes, los electrolitos dbiles y el agua deben alterar su disociacin para mantener la neutralidad elctrica. Si se da HCO3Na a un paciente, ste aumentar a nivel srico porque al aadir un catin fuerte (Na) causa que la disociacin del agua vaya a la izquierda, resultando en menor cantidad de H y un mayor ph. Grandes volmenes de NaCl 0,9% causan acidosis ya que el HCO3 srico es diludo por el lquido. El NaCl 0,9% tiene un DIF de cero, su administracin disminuir el DIF srico , resultando en AM. En cuanto al Cl, ste se encuentra en menor concentracin que el Na en el suero. Al administrar NaCl 0,9% produce AM por aumento del Cl srico.

EFECTOS DE LA AM

La severidad y reversibilidad de la disfuncin depende de la causa subyacente, y de la magnitud del desarreglo. La AM severa afecta la funcin celular. Los efectos del cambio del ph sobre la funcin celular se deben al ph intracelular. En hepatocitos, miocitos y clulas del TCP, la acidosis EC podra protegerlos contra la injuria anxica.

EFECTOS CARDIVASCULARES DE LA ACIDEMIA

Los efectos del ph en el gasto cardiaco varan dependiendo de la cronicidad de la acidosis, uso de anestsicos. Una cada en el ph resulta en un incremento de la descarga simptica pero, simultneamente, causa un descenso en la respuesta de los miocitos cardiacos y del msculo liso vascular a los efectos de las catecolaminas. Cuando el ph es >7,2 , los efectos de la estimulacin simptica predominan y resultan en un incremento de la FC y el GC. En la acidosis lctica, el GC y la velocidad de la fuerza contrctil ventricular izquierda se incrementa y luego se estabiliza a una nueva lnea base de alta performance. Si la acidosis se desarrolla mas rpidamente, la performance del VI puede disminuir. Una acidemia severa (ph<7,2) resulta en una menor respuesta a las catecolaminas circulantes, resultado de un descenso en el influjo y utilizacin del Ca EC. Incrementando la concentracin del Ca EC se podra moderar el efecto inotrpico negativo de la acidemia severa por poco tiempo. A pesar de la dependencia a las catecolaminas, una infusin de HCO3Na no mejorara la sensibilidad a los aoonistas adrenrgicos. Una moderada acidemia causa vasodilatacin en los vasos, pero en una acidemia severa (ph<7,15) puede aumentar el tono vascular.

EFECTOS DE LA AM EN LA ENTREGA DE O2

La disociacin del O2 de la oxiHb es dependiente del ph cido (efecto Bohr). La acidosis ayuda a descargar el O2 en los tejidos, pero esta descarga est disminuda en la acidosis crnica por disminucin del 2,3 difosfoglicerato del GR. Un incremento agudo del ph podra incrementar la afinidad del O2 por la Hb en el momento en que los niveles de 2,3 difosfoglicerato permanecen bajos, empeorando as, la hipoxia.

ACIDOSIS LACTICA

Una concentracin de lactato > 5mmol/L representa una acidosis lctica significativa (75% de mortalidad). Bajo condiciones de hipoxia, la relacin NADH/NAD aumenta, lo que favorece la formacin de lactato. El NAD esta presente en la reacciones de la va glicolitica para formar ATP. As, el organismo puede obtener energa en condiciones anaerbicas y producir una acidosis lctica (AL). Cuando la oxigenacin es restaurada la relacin NADH/NAD disminuye y el lactato se convierte en piruvato (consumiendo hidrogeno) haciendo que desaparezca la AM. El lactato se divide en 2 subtipos: La tipo A es resultado de la hipoxia La tipo B ocurre con entrega de O2 normal y es secundaria a medicamentos

Defectos hereditarios en el metabolismo de las mitocondrias y una disminucin en la actividad del complejo citocromo IV relacionado a la edad, origina acidosis lctica a un nivel mas bajo de hipoxia que en pacientes sin estos defectos. La acidosis en SRIS es multifactorial. La AL esta asociada a hepatitis fulminante y esteatosis heptica. Las drogas que producen acidosis lctica son los anlogos nuclesidos antiretro-virales (stavudina y azidovudina) que inhiben la DNA polimerasa mitocondrial. Tambin lo estn, los hipoglicemiantes como la biguanida, fenformin, que se unen a al complejo 1 de la cadena respiratoria mitocondrial. La metformina tiene menor asociacin con la AL debido a su menor solubilidad en los lpidos. La acidosis D lctica es el resultado de la acumulacin del D ismero de lactato, producidos por sobrecrecimiento de bacterias del colon, y no puede ser metabolizada por la lctico deshidrogenasa (especifica para el L-lactato), pero si por la D alfahidroxiacido deshidrogenasa (que lo metaboliza hasta 2500meq/d). Se presenta en el sndrome de intestino corto y es precipitado por una alta ingesta de carbohidratos. Clnicamente se observa cambios en el estado mental, ataxia, y nistagmus. Tto: ayuno oral con NPT, restauracin de la flora intestinal normal mediante antibiticos, y hemodilisis.

El Tto de la AL es tratar la causa subyacente, restaurar la oxigenacin tisular (mediante ventilacion mecanica) y perfusin tisular con drogas vasoactivas, adems de retirar drogas que induzcan a este tipo de acidosis. La controversia est en dar o no HCO3Na para elevar el ph srico, pero al elevarlo tambin aumenta la produccin de cido lctico. El HCO3Na puede llevar a hipernatremia y deshidratacin celular. El HCO3Na se usar, cuando el HCO3 sea <5meq/L.

Otros tratamientos: amortiguadores de los H pero sin incrementar el CO2, como por ejemplo el uso de tris hidroxi metil aminometano (aminocido inerte) que amortigua el CO2 y cidos, pero tienen como efectos secundarios la hiperkalemia, hipoglicemia, depresin ventilatoria y necrosis heptica en neonatos. El carbicarb (HCO3 + CO3Na). El carbonato se combina con el H produciendo HCO3 y no CO2. El carbonato tambin se une con el cido carbnico (H2CO3) produciendo bicarbonato, logrndose la estabilizacin del lactato en animales. El dicloroacetato activa la piruvato deshidrogenasa aumentando la velocidad de oxidacin del piruvato va el ciclo de krebs, disminuyendo as, la produccin de lactato. Su uso crnico lleva a la toxicidad neurolgica. La hemodilisis trata la acidosis primaria por difusin del HCO3 (que remueve al lactato).

CETOACIDOSIS DIABETICA

Es causa comn de acidosis con AG+. Los pacientes pueden ser asintomticos y no tener infecciones. La poliuria y polidipsia estn presentes, pero si el volumen de deplecin es severo, no habr poliuria. La cetoacidosis diabtica (CAD) es muy frecuente en diabetes tipo I, pero tambin se observa en la de tipo II en un 27%. La CAD resulta de una deficiencia de insulina con aumento del glucagn, epinefrina y cortisol. Las clulas no podrn utilizar la glucosa y en su lugar utilizarn cidos grasos. El hgado producir cetonas (responsables de la acidosis) al producir H.

Caractersticas de la CAD: ph < 7,35, AG elevado, cetonemia, HCO3 disminudo. En estados de buena perfusin renal, el rin excreta los aniones cetnicos resultando en acidosis sin AG y con AG, o, una acidosis no AG pura. Un incremento en la relacin NADH/NAD hace que el acetoacetato se transforme en B-hidroxi-butirato (que no es detectado en la prueba del nitroprusiato usado para detectar cetonas en suero y orina). El vomito produce alcalosis metablica que podra elevar el HCO3 a un rango normal y AG aumentado.

El tto. del CAD consiste en: 1.- Hidratacin: Al haber dficit de agua y volumen, deber recibir 1 a 2 lit de NaCl 0,9%, y luego soluciones hipotnicas al normal salino. Esto corregir los dficits de agua libre y deber continuarse su infusin hasta que la osmolaridad srica calculada est entre 280-300 mosm/l y que el paciente ingiera lquidos. 2.- Insulina: Se da despus de la resucitacin con lquidos (si se da antes de ella, la glucosa al entrar a la clula jalar agua, llevando al colapso cardiovascular). Do: 0,1 UI/k EV seguida de una infusin continua a 0,1 UI/k/h. Si la glucosa no baja 50 100 mg/dl/h, el goteo deber ser aumentado en un 50% . El goteo se continua hasta que se resuelva la cetosis, se cierre la brecha anionica, y se normalicen el HCO3 y el ph. Como la perfusin inicialmente se incrementa, el B-hidroxi-butirato se transforma en acetoacetato y las cetonas sericas se elevarn paradojicamente, pero luego bajaran. Cuando la glucosa sea <250 mg/dl se debe rotar a Dx 5% para evitar la hipoglicemia mientras se resuelve la cetosis. La infusion de insulina puede suspenderse cuando la cetosis se resuelva, y el paciente reciba alimentos y liquidos VO. Debe darse una dosis de insulina SC 1 hora antes de suspender la infusion continua para evitar la cetosis de rebote. 3.- Potasio: En la CAD el K disminuye, y a pesar de ello, el K es normal o alto debido a la salida de K de las clulas, causada por la insulinopenia. Al dar insulina, el K retorna a la clula produciendo hipokalemia, por lo que es recomendable dar K EV a una concentracin de 10 a 20 meq/L cuando el K sea < 4,5meq/L. El HCO3 no se recomienda en CAD (uso es controversial).

CETOACIDOSIS ALCOHOLICA

Se presenta con AG aumentado y con cetonemia. En estado alcohlico el paciente presenta nauseas y vmitos, deja de comer y presenta dolor abdominal, acudiendo 24 o 48 horas despus al medico. Los niveles de alcohol son bajos y no medibles cuando se desarrolla la CAA. Cursa con insulinopenia y aumento de hormonas opuestas, normo o hipoglicemia debido al ayuno prolongado que acaba con las reservas de glucgeno y por disminucin de la gluconeognesis por falta de NAD+. Si presenta hiperglicemia, diferenciarla de CAD. Tambin cursa con AG+ y acidemia en menor grado, o alcalosis metablica por el vomito o alcalosis respiratoria por enfermedad heptica (58% de pacientes son acidmicos y el 22% tienen acidosis metablica pura).

Debido a la carencia de NAD+ y a una relacin NADH/NAD+ el principal cetocido encontrado es el B-OH-butirato, por lo tanto las cetonas sricas pueden aparecer negativas con la prueba del nitroprusiato, y a > relacin NADH/NAD+ favorece > formacin de lactato. Adems presenta hipokalemia e hipofosfatemia. El tto es reponiendo volumen (por deplecin de este debido a vomito y pobre ingesta), administrando glucosa (excepto en hiperglicemia) y tiamina (antes o con la glucosa para evitar la encefalopata de Wernicke), y corrigiendo los electrolitos. La acidosis se resuelve tan pronto como las hormonas de accin opuesta a la insulina funcionen en respuesta a la infusin de glucosa. Los alcohlicos crnicos pueden tener hipoalbuminemia que dificulta la interpretacin de un AG que debera estar elevado.

TOXINAS

Representa el 5-10% de las admisiones a UCI y el 64% a las UCIs peditricas. La ingestin de toxinas causan una severa acidosis metablica con AG+. El etilenglicol es dulce, se encuentra en los anticongelantes y es metabolizado (por la alcohol deshidrogenasa) en cido glicolico y ste en cido oxlico que genera NADH, formando lactato, y produciendo acidosis con AG+ por acmulo de metabolitos cidos del etilenglicol y de la acidosis lctica. El metanol (encontrado en solventes o bebidas alcohlicas adulteradas) es metabolizado por la alcohol deshidrogenasa a formaldehido y luego a cido frmico, resultando en una elevada acidosis con AG+. Adems presenta NAD disminuido y acidosis lctica.

El propilenglicol, es un vehculo usado en muchas drogas como la sulfadiazina de plata tpica, nitroglicerina EV, diazepan, lorazepan, fenitona, etomidato y CMX. El 40 a 50% de propilenglicol es oxidado por la alcohol deshidrogenasa a cido lctico, por lo tanto los intoxicados presentarn acidosis con AG+ con mayor osmolaridad. Los pacientes que reciben tto. solubilizados con etilenglicol presentan acidosis iatrognica que se corrige retirando el medicamento.

FALLA RENAL

La IRA e IRC causa acidosis metablica. Una insuficiencia renal moderada con creatinina srica de 2 a 4 mg/dl causa disminucin de HCO3 a pesar de permanecer en el rango normal. Cuando la VFG cae a 20 ml/min ocurre acidosis. La acidosis por IR es el resultado de una < excrecin de amonio por una < masa renal. La IR puede cursar con acidosis tubular renal que produce un defecto en la acidificacin. La acidosis en IR puede ser con AG+ o normal (hiperclormica). En la IR leve los iones orgnicos son excretados normalmente y la acidosis es hiperclormica. Si la falla renal empeora, el rin pierde su capacidad de excretar sulfatos, fosfatos y otros aniones que se acumulan y producen un >AG. El tto. es con hemodilisis por uremia o hipervolemia. La hemodilisis corrige la acidosis reemplazando el HCO3. Se mantiene la euvolemia y la concentracin normal de Na, dando soluciones iso o hipotnicos para evitar la hipernatremia. El paciente debe ser monitorizado para evitar la hipervolemia, y el uso de diurticos puede ser necesario. Los pacientes con falla renal oligurica pueden no tolerar el volumen y pueden requerir de dilisis para corregir la acidosis.

ACIDOSIS METABOLICA HIPERCLOREMICA

Es una acidosis no AG. Se ve en la ATR. Son de 3 tipos: I, II, IV Tipo I: Distal clsica, existe un defecto en la acidificacin tubular distal que produce un ph urinario alto para el grado de acidosis sistmica. Tto: administrar HCO3. Tipo II: el tbulo proximal tiene un bajo umbral para la reabsorcin de HCO3. Con un normal HCO3 srico, hay una prdida del HCO3 renal con un ph alto urinario. Si el HCO3 srico disminuye, menos HCO3 ser presentado al TCP, el HCO3 se estabilizar a un nivel acidtico y el ph urinario ser nuevamente bajo. Tambin hay glucosuria, aminoaciduria y fosfaturia. El tto con HCO3 es innecesario ya que se pierde por va renal. Tipo IV: Defecto del TCD para la excrecin de amonio, con ph urinario normal. Cursa con hipercalemia que, a la larga, es responsable del defecto en la excrecin de amonio. Tto. Corregir hipercalemia y dar HCO3.

Las perdidas GI tambin dan acidosis hiperclormica. Las heces diarreicas contienen mucho HCO3 y otros iones orgnicos (que se convierten en HCO3 despus de la absorcin intestinal) que se pierden cuando hay diarrea. Las heces contienen mucho Na y poco Cl, de tal manera que la hipercloremia srica en relacin al Na se da como una acidosis no AG. Perdidas de otros lquidos ricos en HCO3 por ileostomas, fstulas pancreticas, o transplante de pncreas que drenan a la vejiga pueden dar acidosis hiperclormica (difciles de distinguir de la ATR). En ATR la excrecin urinaria de amonio esta daada mientras que en una acidosis por perdidas GI est elevada. EL AG urinario = Cl u (Na u + K u) Si el valor es bajo o negativo el Dx probable es ATR, si es alto sospechar en perdidas de HCO3 extrarenales. Tto.: tratar la causa y administrar HCO3.

La inhalacin de pinturas o pegamentos con tolueno produce acidosis metablica mediante una ATR o por sus metabolitos Hipurato + H. La rpida depuracin del ion orgnico produce acidosis hiperclormica. En falla renal, la acumulacin de hipurato transformar la acidosis metablica hiperclormica en acidosis con AG+, y en el examen de orina se encontrar hematuria, piruria y proteinuria por dao glomerular o tubulointersticial. Tambin se observa hipofosfatemia e hipercalemia. Tto.: restaurar el volumen intravascular, corregir los electrolitos y administrar HCO3 para llevar sus niveles sricos a 10 -12 meq/L. Pacientes que reciben en la NPT preparaciones de L-aminocidos sintticos presentarn acidosis metablica hiperclormica como consecuencia de un exceso de aminocidos catinicos en relacin a los aninicos. Es por eso que las soluciones nutricionales parenterales deben ser buffereadas con acetato u otro anin orgnico.

GRACIAS