GUIA ATENCION EXPOSICION A RIESGO BIOLOGICO HUMANO

CLINICA MADRE BERNARDA SERVICIO DE URGENCIAS

COORDINACION MEDICA

OBJETIVOS
Brindar en el Servicio de Urgencias atenciones adecuadas y oportunas a pacientes que hayan tenido un accidente con riesgo biolgico con otro humano, en el transcurso de su actividad laboral o en cualquier otra circunstancia no ocupacional

DEFINICIONES

Riesgo biolgico es el que se produce al entrar en contacto con sangre u otros fluidos potencialmente infecciosos de otra persona, a travs de un pinchazo, corte o salpicadura Fluidos potencialmente infecciosos son sangre, semen, secreciones vaginales, lquido cefalorraqudeo, pleural, sinovial, peritoneal, pericrdico, amnitico y cualquier otro fluido contaminado con sangre Agentes Biolgicos: entre humanos el riesgo de exposicin se centra principalmente en los 3 virus de transmisin sangunea: Hepatitis B (VHB), Hepatitis C (VHC) y VIH. Sin embargo vale la pena tener en cuenta si la fuente padece alguna condicin infecciosa adicional a estas que pudiese ser transmitida. En Colombia es alta la prevalencia de Sfilis y por lo tanto debe incluirse dentro de la gua de manejo el estudio correspondiente. S la exposicin es a fluidos o secreciones corporales de animales se debe tener en cuenta los riesgos de transmisin de patologas transmitidas por estos Fuente: Donde es posible que est el virus; puede ser una persona, una muestra o un instrumento potencialmente contaminado (aguja). Hablamos de fuente conocida cuando podemos conocer su serologa, sus factores de riesgo (Uso de drogas psicoactivas IV; actividad sexual promiscua sin proteccin, o actividad sexual con personas HIV +; recepcin de sangre o derivados antes de 1985; clnica sospechosa de HIV (perdida de peso inexplicable, sudoracin nocturna). En caso contrario hablamos de fuente desconocida.

ALCANCE

Con esta gua se pretende brindar lineamientos de manejo a todos los pacientes en urgencias que hayan sufrido un accidente o agresin con exposicin a riesgo biolgico con humanos por contacto con fluidos corporales.

Ante un accidente de este tipo el riesgo de contagio es el siguiente: Hepatitis B:

EPIDEMIOLOGA

Fuente Ag SHB: 30%. Rango (7-30 %) Fuente Ag SHB y Ag E HB: Rango entre 37 62%

Hepatitis C: 3%. Rango (0-10%) VIH: 0.3% percutanea y de 0.09% por mucosas. En caso de contacto con las mucosas, o con la piel herida el riesgo de contaminacin es de 0,04 a 0.09% para el VIH, no habindose cuantificado para el VHB y el VHC En Colombia la prevalencia de Sfilis justifica las acciones para descartar la presencia de esta enfermedad en los casos de violaciones, abuso sexual, pruebas pre - transfusionales y riesgo biolgico.

ENFOQUE DIAGNOSTICO

Ver condiciones de herida para definir manejo general de esta.

Estudiar a Paciente: AC HIV (Elisa), AC HC y VDRL*. Si paciente est vacunado Determinacin de Ttulos de AC Anti AgS HB. Si no est vacunado Ag S HB.

Estudiar a Fuente (S esta disponible) para AC HIV (Elisa), AC HC, Ag S HB y VDRL*. Diligenciar consentimiento informado para prueba y consejeras. Si la fuente es conocida recogeremos sus datos para su posterior localizacin e informe de resultados.

Para solicitar serologa a paciente y a la fuente se requiere consentimiento informado previo. (Anexo 1). *: Se incluye este estudio por el riesgo de transmisin de Sfilis que existe en Colombia (acorde con Guas FEPAFEM y Guas de manejo de VIH / SIDA basada en evidencia 2005 Minproteccin Social).

ENFOQUE TERAPEUTICO

1. Revisar que se hayan seguido las medidas higinicas inmediatas:

Si es salpicadura a piel no intacta o mucosas:

Lavar con agua abundante o suero fisiolgico durante 2-3 minutos.

Si es percutnea:

Lavar con agua y jabn Facilitar el sangrado Desinfectar con povidona Sutura de herida si es del caso

ENFOQUE TERAPEUTICO TETANOS

(Heridas)
ANTECEDENTES DE VACUNACION ANTITETANICA Vacunado (3 dosis ) hace < 10 aos Vacunado (3 dosis ) hace > 10 aos Vacunado incompleto No vacunado o incierto ACTUACION EN CASO DE HERIDA PUNZANTE No actuacin 1 dosis de recuerdo Completar pauta vacunal Pauta vacunal (0-1-12 meses)

2. Actualizar el calendario de vacunacin antitetnica para heridas punzantes segn protocolo de ttanos

S la herida es Tetangena se debe considerar uso de Antitoxina Humana a dosis de 250UI IM en zona diferente al de aplicacin de Toxoide tetnico

ENFOQUE TERAPEUTICO

3. Se considerar toda fuente como POSITIVA para HVB, VHC, HIV salvo que dispongamos de serologas negativas documentadas. 4. En los casos en que paciente viene desde otra IPS con muestras de fuente debe traer consentimiento informado firmado por la fuente con copia de documento de identidad de la fuente para proceder a procesar muestra.

Laboratorio clnico debe verificar cumplimiento de condiciones de la muestra.

el

MANEJO EXPOSICION Y HEPATITIS B

Persona Expuesta

Fuente de Exposicin
Ag S HB + Aplicar 5ml IGHB (Dosis calculada es 0.06ml/kg) + Vacunacin (0-1-6 meses) por consulta externa Seguimiento por su EPS en Consulta externa Determinacin Ttulos de AcHB AgSHB No Riesgo. Se cierra atencin. Orden de vacunacin (0-1-6 meses) por consulta externa. Seguimiento por su EPS en Consulta externa Determinacin Ttulos de AC Anti HB
>10mU/ml <10mU/ml No realizar manejo (Protegida) Aplicar IGHB + 1 dosis de vacuna por consulta externa No realizar manejo (Protegida) No realizar manejo (refuerzo por Consulta externa) No realizar manejo (Protegida) Aplicar IGHB + 1 dosis de vacuna por consulta externa

Estado desconocido
Aplicar 5ml IGHB y Vacunacin por consulta externa

No Vacunado con Ag S HB Negativo

No Vacunado con Ag S HB Positivo

Seguimiento por su EPS en Consulta externa Determinar Ttulos de Ac Anti HB

>10mU/ml <10mU/ml

Vacunado
>10mU/ml <10mU/ml

MANEJO EXPOSICION Y HEPATITIS C

Persona expuesta Ac HC Negativo Negativa No riesgo Fuente de Exposicin Positiva Desconocida

Seguimiento serolgico a Seguimiento serolgico a los 3 y 6 meses por ARP los 3 y 6 meses por ARP si es AT, o por EPS si es si es AT, o por EPS si es otra causa externa otra causa externa Seguimiento por EPS Seguimiento por EPS

Positivo

Seguimiento por EPS

No se ha documentado la eficacia de administrar gammaglobulina inespecfica. Solamente seguimiento peridico por consulta externa

MANEJO EXPOSICION Y HIV/SIDA

La indicacin se basa en la valoracin del riesgo de contagio. Para ello se evaluar la fuente (en las positivas aumenta el riesgo si es fuente con SIDA y carga viral alta) y cmo ha sido la exposicin:

Las salpicaduras a piel intacta no precisan PPE Las salpicaduras a piel no intacta o a mucosas varan su riesgo en funcin del volumen y/o duracin de la salpicadura En los pinchazos, son criterios de severidad la profundidad del pinchazo, el que haya sangre visible, no llevar guantes y que sea con aguja de gran calibre. S paciente tiene exposicin con riesgo dudoso para transmisin viral se solicita Interconsulta con Medicina Interna o Infectologa para definir si se inicia manejo de ARV y dems. De igual forma en casos de Fuente positiva con cambios mltiples de tratamiento ARV (Posible Resistencia). S es gestante se debe solicitar participacin por Interconsulta a Obstetricia.

MANEJO EXPOSICION Y HIV/SIDA

Persona expuesta en Condiciones de Alto Riesgo

Fuente de Exposicin Negativa

No riesgo

Ac HIV
Negativo

Positiva
Exposicin Alto riesgo:Inicio de PPE. Seguimiento serolgico a los 1.5, 3, 6 y 12 meses por ARP si es AT, o por EPS si es otra causa externa

Desconocida
Seguimiento serolgico a los 1.5, 3, 6 y 12 meses por ARP si es AT, o por EPS si es otra causa externa. S se considera alto riesgo por duracin y/o volumen de exposicin iniciar PPE. S los resultados de laboratorio no estn disponibles oportunamente inicie profilaxis y decida al llegar reporte de acuerdo a resultados Seguimiento por EPS (Repetir Elisa y s es Positivo ordenar Western Blot)

Positivo

Seguimiento por EPS

Seguimiento por EPS (Repetir Elisa y s es Positivo ordenar Western Blot)

La mayor eficacia de la PPE aconseja iniciar la pauta en las primeras 2 horas. Es aceptable las primeras 24 -48 horas. Despus de primeras 72 horas de exposicin no brinda resultado. Se iniciar la PPE con el "Kit antirretroviral" y se remitir al Servicio de Consulta Externa de Infectologa/Medicina Interna correspondiente para individualizar las indicaciones, ventajas y riegos de completar la PPE.

INFORMACION ADICIONAL SI SE VA A INICIAR PROFILAXIS POST EXPOSICION (QUIMIOPROFILAXIS ANTIRRETROVIRAL)

La gran mayora de las exposiciones ocupacionales a sangre infectada por VIH, no tienen como resultado la transmisin de la infeccin. Hay factores que se asocian a un mayor riesgo de infeccin, como: - gran cantidad de sangre implicada, - sangre procedente de un paciente con enfermedad terminal El seguimiento serolgico (anlisis de sangre) se realizar: en el momento de la exposicin, al mes y medio, a los tres, a los seis meses y al ao de la exposicin, debiendo adoptar en este perodo (especialmente las primeras seis/doce semanas) las normas para evitar una posible transmisin: no donar sangre, semen u rganos, tomar precauciones en las relaciones sexuales y evitar la lactancia. Se ha observado cmo la utilizacin de quimioprofilaxis, reduce el riesgo de infeccin, por lo que se recomienda seguir una pauta de quimioprofilaxis en los casos de mayor riesgo, estando desaconsejada en aquellos casos de riesgo despreciable, dada la toxicidad potencial de estos frmacos. El inicio de profilaxis, debe ser valorado individualmente segn cada exposicin concreta, pudiendo modificarse el criterio inicial, en funcin de los datos que se van obteniendo a lo largo del seguimiento. POR TANTO, INICIAR LA PROFILAXIS, NO IMPLICA CONTINUARLA HASTA EL FINAL. La mxima eficacia de esta quimioprofilaxis se consigue aplicando una pauta que combina dos frmacos, en las primeras dos horas despus del accidente, y mantenindola durante 4 semanas, si procede. Al decidir iniciar tratamiento con ARV realizar primero hemograma, creatinina y control de enzimas hepticas. En caso de embarazo, seguir las pautas aconsejadas por el Servicio de Medicina Interna y Obstetricia. Si el paciente tiene alteraciones hepticas o falla renal debe buscarse apoyo con Internista o Infectologa. Los efectos secundarios ms frecuentes, si aparecen, son: Naseas, cansancio, vmitos, cefaleas, mialgias, dolor gastrointestinal y deposiciones lquidas y todos remitieron tras la suspensin de la medicacin. Mientras dure la quimioprofilaxis, DEBE EVITAR TOMAR ALCOHOL Y OTRAS MEDICACIONES (paracetamol, aspirina) Y BEBER, AL MENOS, 1,5 L. DE LQUIDO AL DA.

QUIMIOPROFILAXIS

COMBIVIR (Zidovudina 150mg + Lamivudina 300mg): 1 - 0 - 1

INDINAVIR : 2-2-2 VIRACEPT: 3 - 3 - 3 (con las comidas)

MANEJO EXPOSICION Y SIFILIS

Persona expuesta en Condiciones a Alto Riesgo Fuente de Exposicin

VDRL Negativo

Negativa Se cierra manejo. No riesgo

Positiva (Diluciones >1:8) Manejo con Antibiticos: Penicilina Benzatnica 2.4mill IM. En alrgicos Doxiciclina 100mg cada 12 horas por 14 das. (No en gestantes). Solicitar valoracin por Obstetra y aplicar Gua Sfilis Gestacional Manejo con Antibiticos: Penicilina Benzatnica 2.4mill IM. En alrgicos Doxiciclina 100mg cada 12 horas por 14 das(No en gestantes). Solicitar valoracin por Obstetra y aplicar Gua Sfilis Gestacional

Desconocida Manejo con Antibiticos: Penicilina Benzatnica 2.4mill IM. En alrgicos Doxiciclina 100mg cada 12horas por 14 das. (No en gestantes). Solicitar valoracin por Obstetra y aplicar Gua Sfilis Gestacional Manejo con Antibiticos: Penicilina Benzatnica 2.4mill IM. En alrgicos Doxiciclina 100mg cada 12 horas por 14 das. (No en gestantes: Solicitar valoracin por Obstetra y aplicar Gua Sfilis Gestacional) Manejo con :1-Antibiticos: Penicilina Benzatnica 2.4mill IM. En alrgicos Doxiciclina 100mg cada 12 horas por 14 das. (No en gestantes: Solicitar valoracin por Obstetra y aplicar Gua Sfilis Gestacional). 2- seguimiento VDRL en 3 meses

Ttulos dudosos (<1:8 dil)

Debe realizarse estudios para confirmar Infeccin por Sfilis u otras causas. Elevacin de ttulos 4 veces en seguimiento. FTAABS prueba confirmatoria recomendada. Esto se debe hacer a travs de su EPS e iniciar tratamiento si se confirma. Debe realizarse estudios para confirmar Infeccin por Sfilis u otras causas. Elevacin de ttulos 4 veces en seguimiento. FTAABS prueba confirmatoria recomendada. Esto se debe hacer a travs de su EPS e iniciar tratamiento si se confirma.

Positivo (Ttulos > 1:8 dil)

Manejo con Antibiticos: Penicilina Benzatnica 2.4mill IM. En alrgicos Doxiciclina 100mg cada 12 horas por 14 das (No en gestantes: Solicitar valoracin por Obstetra y aplicar Gua Sfilis Gestacional)

ASPECTOS PARA TENER EN CUENTA AL ELABORAR LOS REGISTROS CLINICOS:

Registrar fecha, hora y lugar de la ocurrencia del evento Describir el accidente. Labores que desempeaba Si usaba elementos de proteccin personal (Guantes, Gafas contra salpicaduras) Tipo de elemento cortante, punzante o cortopunzante. Si fue aguja si es o no hueca. Si hubo sangrado espontneo y si hubo maniobras de estimulo de sangrado. Fuente: registrar si es identificada o desconocida. En lo posible nombres y apellidos. Indagar que patologas sufre, factores de riesgo de ETS (Antecedentes o conductas de riesgo). Enfermedad Renal Crnica en dilisis?. Transfusiones? Registrar consejera Pretest y Diligenciar consentimiento informado para toma de muestra para VIH tanto de paciente como de Fuente Si fuente es Positiva para HIV registrar en lo posible tiempo de su condicin, manejo que recibe (ARV) y ultima carga viral. Describir la herida en ubicacin anatmica y aspecto. En Antecedentes personales: Si el paciente est vacunado contra Hepatitis B. Dosis aplicadas. Esquema de Vacunacin contra Ttanos Evolucin de reportes de estudios realzados, procedimientos y manejos

INDICACIONES AL ALTA

1- Remitir a la persona accidentada a Servicio de Consulta Externa de Medicina Interna o Infectologa de EPS si es Accidente Comn o de ARP si es Accidente de Trabajo (AT), segn proceda, para:
Realizar las serologas de seguimiento frente a Hepatitis B, Hepatitis C y VIH de la persona accidentada. HIV Continuar el seguimiento serolgico de la persona accidentada con controles al mes y medio, 3, 6 y 12 meses. Completar inmunizacin activa y/o pasiva frente a hepatitis B y ttanos Vigilar la posible aparicin de efectos secundarios de la quimioprofilaxis antirretroviral.

2- En caso de quimioprofilaxis anti HIV se entregar a la persona accidentada las recomendaciones a seguir por escrito.

HOJA DE CONSENTIMIENTO Usuario...................................................................................................................... Direccin: ............................................................................................................ Telfono:. Tipo de Usuario: Fuente ( ) Paciente ( ) Luego de haber sido informado de que ha ocurrido un accidente y ante la posibilidad de que pueda producirse un contagio, doy mi consentimiento para que se me realicen las determinaciones analticas sanguneas de: Anticuerpos de VIH, serologa Hepatitis B y anticuerpos de Hepatitis C, y VDRL con objeto de completar el protocolo establecido para accidentes con riesgo biolgico. El resultado de dichas determinaciones se tratar con la mxima confidencialidad, ser informado de l y recibir toda la atencin y consejo que tras su valoracin pudiera necesitar. Se me informa que el propsito de la prueba de VIH - Elisa es determinar si la persona est infectada con el Virus de Inmunodeficiencia. Este examen mide la respuesta del cuerpo ante la presencia del virus, segn la presencia de anticuerpos. Esta prueba tiene limitaciones porque puede dar positivo sin que la persona tenga la infeccin, lo cual se conoce como Falso Positivo o Puede dar resultado negativo teniendo la infeccin al no detectar los anticuerpos, es lo que se conoce como Falso Negativo. Por lo tanto de ser positiva la prueba de Elisa se deber repetir la prueba. Con dos pruebas positivas de VIH-Elisa se debe realizar una prueba llamada Western Blot que es un estudio confirmatorio de la infeccin. Si su resultado es negativo se descarta la infeccin. Si es positivo se confirma la infeccin por el Virus de VIH, y se debe tomar las medidas para controlar la condicin y evitar la transmisin a otras personas. Por lo tanto Habiendo entendido lo anterior y sabiendo las consecuencias de saber los resultados de la prueba en mi vida personal, familiar y social, y en pleno uso de mi facultades mentales, Yo, ..., identificado con Consiento se me tomen muestras para la realizacin de las pruebas de laboratorio necesarias. Cartagena de Indias, D.T.C.H. Da ...... de Mes......................... de Ao................. .. Firma Nota: En el caso de menores de edad o de hallarse incapacitado el paciente para firmar en esta fecha, anotar el grado de parentesco del firmante con el paciente. Nombre de Responsable:. Identificacin:.. Grado de parentesco........................................................................................... .. Firma del Responsable