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ACTUALIZACION EN

OBSTETRICIA
HEMORRAGIA DEL PRIMER
TRIMESTE

DR FELIX CAMPOS
ALCALA
DPTO DE GINECOLOGIA Y
OBSTETRICIA
OCTUBRE 2008
HEMORRAGIA EN
GESTANTES
PRINCIPALES CAUSAS DE
MORTALIDAD MATERNA
• Hemorragia (47%)
• Otras (19%)
• Infección (15%)
• HIE (12%)
• Aborto ( 5%)
• TBC ( 1%)
• Parto obstruido ( 1%)
MINSA 2001
CLASIFICACION DE LAS HEMORRAGIAS
OBSTETRICAS
A. DURANTE EL EMBARAZO
• PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO (PRIMERAS 22
SEMANAS DE EMBARAZO)
• SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO ( DESPUES DE
LAS 22 SEMANAS DE EMBARAZO Y DURANTE EL
TRABAJO DE PARTO PERO ANTES DE QUE SE
PRODUZCA EL PARTO)
B. DURANTE EL POST PARTO
PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO
• ABORTO
• EMBARAZO ECTOPICO
• ENFERMEDAD DEL TROFOBLASTO- MOLA
HIDATIFORME
HEMORRAGIA DE LA PRIMERA MITAD
DEL EMBARAZO
ABORTO
Interrupción del embarazo
(espontaneo o inducido) antes de las
22 semanas y cuando el producto
pesa menos de 500 gramos
• ABORTO PRECOZ Antes de las 12 semanas
• ABORTO TARDIO 12 a 22 semanas
• OMS: Muerte fetal precoz < 21 sem
Muerte fetal intermedia 21 y 27 sem
Muerte fetal tardía 28 sem
• Según su edad gestacional
 – Aborto bioquímico o preclínico: es la interrupción de la gestación
después de nidación y antes de la identificación ecográfica del saco
gestacional (cuatro-cinco semanas de gestación).
 – Aborto clínico: ocurre posterior a la gestación del saco gestacional,
se divide en embrionario (de la seis a la ocho semanas
gestacionales) o fetal (de la diez a la veintidós semanas gestacionales).
FRECUENCIA

• Se estima que existe una pérdida espontánea del 10


al 15% de todos los embarazos pronosticados. Esta
frecuencia aumentaría hasta el 50% si incluyéramos
los casos no diagnosticados clinicamente (abortos
infra o preclínicos).
• En mujeres que no han tenido hijos, después de un
primer aborto, la probabilidad de un segundo es de
un 19%. Si ha tenido dos abortos previos esta cifra
aumenta al 35%, y si ha tenido tres abortos
anteriores esta probabilidad asciende al 47%.
EPIDEMIOLOGÍA
 Por cada muerte materna, hay 15
mujeres con secuelas

 40% de abortos se practican en


condiciones de riesgo

80% en mujeres con embarazos no


deseados, por falta de métodos
anticonceptivos, 20% por fallas del
método

Cuarta causa de muerte materna en


Perú
INCIDENCIA EN PERÚ
 Dificultades en el registro
 No se registran como tales,
los del primer trimestre
 Hemorragias de diferentes
etiologías, se registran como
abortos
 Los abortos provocados no
quedan registrados
En franco incremento
Epidemiología- Perú
 Actualmente cuarta causa de muerte

materna (¿?)
 Probabilidad que una peruana entre
los
15 y 49 años tenga un aborto es de
6%
 50 – 57% de las gestaciones son no
deseada
HISTORIA NATURAL
E F ICA CIA D E LA R E PR O D U CCIO N H U M A N A

100 O VULO S EXPUESTO S


A F E R T IL IZ A C IO N

SE FO RM AN
8 4 Z IG O T E S

6 9 S E IM P L A N T A N Y P R O D U C E N H C G
" E M B A R A Z O Q U IM IC O "

27 ABO RTO S TEM PRANO S 4 2 P E R S IS T E N


"A B O R T O M E N S T R U A L " " E M B A R A Z O C L IN IC O "
CLASIFICACION
• AMENAZA DE ABORTO
• ABORTO EN CURSO:
A. INMINENTE O
B. INEVITABLE
• ABORTO COMPLETO
• ABORTO INCOMPLETO
• ABORTO FRUSTRO
• ABORTO SEPTICO
• ABORTO RECURRENTE O HABITUAL
DIAGNOSTICO
• HISTORIA CLINICA
• EXAMEN FISICO
• ECOGRAFIA
• EXAMENES DE LABORATORIO:
HCG, HTO, HEMOGRAMA OTROS
CUADRO CLINICO
• Sangrado vaginal
• Dolor abdominal
• Membranas intactas o rotas
• Cambios cervicales o no
Amenaza de aborto
• CU ADRO CLÍN ICO
• La paciente con amenorrea y síntomas subjetivos de embarazo
refiere tener pérdida de sangre. Al principio sangra poco, de forma
fluida o intermitente, y la sangre es roja y otras veces negruzca. El
sangramiento puede asociarse con sensación de peso o dolor ligero
en el bajo vientre y, en ocasiones, sensación de pesadez en la raíz de
los muslos e ingles, así como sacrolumbalgias.
• Al examen vaginal se palpa el útero aumentado, de tamaño
correspondiente al tiempo de amenorrea , reblandecido. El cuello
uterino, también reblandecido, mantiene su longitud.
• En la nulípara los orificios interno y externo están cerrados. En la
multípara el orificio externo puede estar abierto.
AB ORTO E N CUR SO
• CUADRO CLÍNICO
• En este estadio las hemorragias se hacen más abundantes y
las contracciones uterinas son más intensas y dolorosas, a
veces rítmicas, similares a los cólicos. En este caso y mediante
el tacto vaginal se encuentran modificaciones evidentes del
cuello del útero.
• El cuello uterino se acorta y el orificio cervical interno se dilata,
de manera que el fruto puede percibirse con el dedo; esta
situación es diferente a la que se presenta con la amenaza de
aborto.
 ABORTO INMINENTE: MEMBRANAS INTACTAS
 ABORTO INEVITABLE: MEMBRANAS ROTAS
• TRATAMIENTO
• En estos casos debe realizarse la evacuación uterina por
raspado o aspiración.
AB ORTO CO NSU MAD O
• CUADRO CLÍNICO
• El cuadro clínico del aborto completo es distinto al del aborto
incompleto. En el primer caso se produce la expulsión de un saco
ovular íntegro, la hemorragia disminuye rápidamente y cesa a los 2 ó 3
días. Los dolores desaparecen, el útero disminuye de tamaño y se
endurece; el cuello uterino se cierra rápidamente.
• Es mayor la frecuencia del aborto incompleto. La paciente refiere que
después de la pérdida de sangre y los dolores ha expulsado algo, pero
que las hemorragias continúan y los dolores han cesado o persisten. El
útero tiene un tamaño aumentado, pero no se corresponden con el
tiempo de amenorrea. El cuello del útero no se ha cerrado y sigue
permeable.
• TRATAMIENTO
• El aborto consumado completo sin hemorragia ni infección puede ser
tratado en forma conservadora.
• ABORTO incompleto LU o AMEU
ABORTO FRUSTRO
• El diagnóstico puede establecerse clínicamente por la
detención del crecimiento del útero, la disminución del tamaño
uterino, la desaparición de los síntomas de embarazo y puede
corroborarse con las pruebas de embarazo negativas, así
como por la ecografía
• Todo estado de retención debe vigilarse y realizar
determinaciones periódicas de fibrinógeno.
• En el tratamiento del estado de retención se aconseja
actualmente la evacuación del útero, para evitar los problemas
relacionados con las coagulopatías.
• Una situación a tener en cuenta dentro de este, es la
gestación anembrionada, que consiste en la ausencia de
embrión dentro del saco gestacional. Su causa mas importante
es la alteración cromosómica
ABOR TO HA BI TUA L 0
REC URRENT E
• Se denomina así al aborto que se presenta en 3 o más ocasiones
consecutivas de forma espontánea; o 5 o mas consecutivos
• Se debe en primer lugar a las alteraciones cromosómicas en el mayor
número de casos
• Las otras causas más aceptadas y fáciles de demostrar son la incompetencia
cervical (en estos casos el aborto siguiente es de menos edad gestacional
que el anterior) y la incompetencia de la cavidad uterina dada por
malformaciones, tumores, adenomiosis o sinequias (que se caracterizan por
abortos de mayor edad gestacional cada vez).
• Con la valoración clínica de pacientes con aborto habitual y algunos
exámenes como ultrasonografía, histerosalpingografía, histeroscopia y
laparoscopia, muchas veces podemos demostrar que no existen afecciones
uterinas ni cervicales que expliquen el aborto habitual,y entonces tenemos
que detectar las anomalías cromosómicas estudiando a los fetos de los
abortos.
ABORTO SÉPTICO
• El aborto séptico es la infección del útero y/o de los anejos que se
presenta tras un aborto. La infección tras aborto es un proceso
ascendente y puede estar causado por una cervicovaginitis
preexistente, por retención de restos abortivos que se sobreinfectan
• y en el caso de aborto provocado, por una perforación del útero y/o
otras estructuras, o por mala técnica aséptica…
• Es una infección polimicrobiana en relación con la flora vaginal
endógena, y suele aislarse E. coli, Enterobacter aerogenes, Proteus
vulgaris, estreptococos hemolíticos como estafilococos y anaerobios.
• Es un cuadro clínico definido por la aparición de fiebre, escalofrío y
dolor abdominal después de un aborto. En la exploración destaca la
presencia de hemorragias, leucorrea de aspecto purulento y aumento
del tamaño uterino, que muestra una consistencia blanda con dolor a
la movilización cervical, pudiendo palparse una masa anexial dolorosa
Tratamiento del aborto
 Manejo como emergencia obstétrica
 Depende del estado general de la
paciente
 Depende de la clasificación clínica
TRATAMIENTO CONSERVADOR

• Durante años se ha considerado el valor terapéutico


del reposo y la abstención sexual, aunque no ha
demostrado su verdadera utilidad.
• El empleo de agentes progestacionales (HCG o
Progestágenos naturales o sintéticos), tampoco han
demostrado su eficacia, salvo quizá la administración
de HCG en caso de abortos de repetición de posible
causa hormonal.
• Si existe DIU in situ y el hilo es visible, o el
dispositivo accesible con control ecográfico, debe
extraerse.
EVACUACIÓN QUIRÚRGICA

• El tratamiento quirúrgico del aborto se


basa en las técnicas de legrado con
cureta o por aspiración.
El legrado simple
El legrado por aspiración
Evacuación médica
¿CUÁL MÉTODO
ESCOGER?
La elección del método depende
de:
1. Destreza del prestador
2. Equipo y Medicamentos
disponibles
3. Condición Clínica de la
Mujer
4. Preferencia del
Profesional
METODOS PARA ABORTO: PRIMER TRIMESTRE
From Safe Abortion: Technical and Policy guidance for
Health Systems, WHO,
Semanas desde la ultima menstruación
4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 13 14 15
Mifepristone + Estudios en proceso
Misoprostol

Aspiración manual (AMEU)

Aspiración Electrica (EVA)


METODOA PARA ABORTO: SEGUNDO
TEIMESTRE
Safe Abortion: Technical and Policy guidance for Health Systems,
WHO, 2003

Semanas completas desde L Ultima menstruación


12 13 14 15 16 17 18 19 20
21 22
Aspiración Electrica

Dilatación y curetage (D&C)

Mifepristona y dosis Repetidas De misoprostol

Dosis Repetidas de Prostaglandinas


DOS TIPOS DE ASPIRACIÓN AL VACIO

Capacidad de Succión---26 Pulgadas De Mercurio

Electrico Manual
Bomba Electrica jeringa Manual
Succión Constante Succión Intermitente
350 - 1.200cc De Capacidad 60cc De Capacidad

Cànula Cànula
Rigida o flexible Flexible
Diametro de 4 a 16mm Diametro de 4 a 12mm
EFICACIA DEL
AMEU
TRATAMIENTO DEL ABORTO
INCOMPLETO

ESTUDIOS 19

PROCEDIMIENTO >5.000
S
TIEMPO DE
ASPIRACIÓN 3 a 5 minutos

% DE EFICACIA >99%

Adapted from Greenslade et al. 1993


VENTAJAS DEL AMEU EN
TRATAMIENTO DEL ABORTO
INCOMPLETO
 Requiere solo ligera dilatación cervical
 Bajo Riesgo de complicaciones
 Bajo costo
 Requiere escasos recursos
 Procedimiento Ambulatorio
 Anestesia local
 Rapido reintegro a sus labores
USOS DEL AMEU

 Aborto Voluntario de menos de 12


semanas
 Aborto Incompleto
 Aborto Retenido
 Mola Hidatidiforme
 Falla del Aborto Farmacológico
 Biopsia de Endometrio
METODOS FARMACOLÓGICOS

 MIFEPRISTONA: Francia 80s RU486


 Bloquea receptor de progesterona
 Altera el endometrio
 Induce actividad uterina
 Francia 1988:Licencia Mifepristona/PG
 EEUU:2000 FDA
EFICACIA MÉTODOS
FARMACOLÓGICOS
• Mifepristona/Misoprostol: 95% si EG 49 días

• Aborto completo: 67% 4h luego de


misoprostol

• 95% 24h luego

• AMEU: Aborto incompleto- hemorragia


excesiva

• Fracaso: AMEU- D&C


CONTRAINDICACIONES

• Embarazo ectópico

• Alergia

• Uso crónico de corticosteroides

• Falla renal crónica

• Coagulopatía-Porfiria-HTAC- Anemia
-Hepatopatía
EMBARAZO ECTOPICO
DEFINICION
IMPLANTACION ANORMAL DEL
EMBARAZO FUERA DE LA CAVIDAD
UTERINA

SIEMPRE DEBEMOS
SOSPECHAR
ETIOLOGIA
• PRESENCIA DE OBSTACULOS PARA
LA MIGRACION DEL HUEVO
FECUNDADO DENTRO DE LA
CAVIDAD UTERINA, O
ALTERACIONES DEL ENDOMETRIO
PARA SU IMPLANTACION
INCIDENCIA
• ES VARIABLE SEGÚN ESTATUS ECONÓMICO.
• H. SAN BARTOLOME 1 CADA 767
• H. REBAGLIATI 1 CADA 553
• H. MARÍA AUXILIADORA 1 CADA 156
• H. CAYETANO HEREDIA 1 CADA 129
Perú ……………. 1 / 667 Emb.
Hospital Departamental de Huancavelica
1 /729 Embarazos.
FACTORES
ASOCIADOS
ALTO RIESGO
ECTOPICO PREVIO
CON TRATAMIENTO DE
FERTILIZACIÓN ARTIFICIAL,
INCLUYENDO LA INDUCCIÓN DE
OVULACIÓN
USUARIAS DE LA
PILDORA DE LA MAÑANA
SIGUIENTE Y LA MINIPILDORA
• FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
ALTO RIESGO R. R.
CIRUGÍA TUBARIA 21.0
• Esterilización 9.3
• Antec. de embarazo ectopico 8.3
• Uso de DIU 4.2-45
Alteración patológica
tubarica demostrada 3.8-21
RIESGO MODERADO
• Infecundidad 2.5-21
• Antecedente de infecciones genitales 2.5-3.7
• Múltiples compañeros sexuales 2.1
RIESGO LEVE
• Cirugía pélvica o abdominal previa 0.93-9.8
• Tabaquismo 2.3 – 2.5
• Duchas vaginales 1.1 – 3.1
• Edad primer coito < de 18 años 1.6
ETIOLOGIA
EN MUJERES CON TROMPAS
ANORMALES:
• DAÑO INFECCIOSO: PID 6-10
VECES
• DEFECTOS DEL DESARROLLO
• CIRUGIA TUBARIA: REPARACIÓN/
ESTERILIZACIÓN
ETIOLOGIA
EN MUJERES CON TROMPAS
NORMALES
• DIU LIBERADOR DE
PROGESTERONA
• TRANSMIGRACIÓN TARDÍA
• REGURGITACIÓN DEL HUEVO
• BLASTOCISTOS CON ANOMALÍAS
CROMOSÓMICAS
SITIOS DE IMPLANTACION
CONCEPCION DESPUES DE TRA
NATURAL 2. TUBARIA(82.2%)
2. TUBARIA(98.3%) Ampular (92.7%)
Ampular (79.6%) Intersticial (7.3%)
Ístmica (12.9%) 5. OVARICA/ABDOM
Fimbrica (6.2%) INAL (4.6%)
Intersticial(1.9%) 6. CERVICAL(1.5%)
7. ABDOMINAL(1.4% 7. HETEROTOPICA
8. OVARICA(0.15%) (0.1%)
9. CERVICAL(0.15%)
CUADRO CLINICO
SINTOMAS
• DOLOR ABDOMINAL 90-100%
• AMENORREA 75-95%
• HEMORRAGIA VAGINAL 50-80%
• MAREO, SINCOPE 20-35%
• URGENCIA PARA DEFECAR 5-15%
• SINTOMAS GESTACIONALES 10-25%
• EXPULSION DE TEJIDO 5-10%
DIAGNÓSTICO:
SIGNOS Y SÍNTOMAS
• EMBARAZO ECTOPICO
COMPLICADO:
INESTABILIDAD
HEMODINÁMICA INCLUSO
SHOCK HIPOVOLÉMICO,
ABDOMEN AGUDO
QUIRÚRGICO, MASA PÉLVICA,
CULDOCENTESIS POSITIVA.
DIAGNÓSTICO:
SIGNOS Y SÍNTOMAS
• EMBARAZO ECTOPICO
NO COMPLICADO:
Dolor abdominal y/o pélvico retraso
menstrual sangrado vía vaginal
masa y/o dolor anexial cambios
uterinos de tipo gestacional
• Hasta en un 40-60% de los casos es totalmente
asintomático.
CUADRO CLINICO

SI NTOMA S
• HIPERSENSIBILIDAD ANEXIAL 75-90%
• HIPERSENSIBILIDAD ABDOMINAL 80-95%
• TUMOR ANEXIAL 20%
• CRECIMIENTO UTERINO 20-30%
• CAMBIOS ORTOSTATICOS 10-15%
DIAGNOSTICO
• HISTORIA CLINICA EXAMEN FISICO
• ECOGRAFIA
• DOSAJE DE HCG
• CULDOCENTESIS
AYUDAS
DIAGNÓSTICAS
• BETA HCG CUANTITATIVA EN
SANGRE
• PROGESTERONA SERICA
• ECOGRAFIA ABDOMINAL Y
TRANSVAGINAL
• LA ZONA DISCRIMINATORIA
• LEGRADO UTERINO
• LAPAROSCOPIA - LAPAROTOMIA
Diagn ósti co
• La ecografía en combinación con los
análisis de B-hCGpermite el diagnóstico
definitivo del embarazo ectópico
DIAGNOSTICO (I)
TEST DE EMBARAZO

•Nivel discriminatorio: 2000 mUI/ml

•Subunidad β de GCH: Aumento > 66% en control a


las 48 Hs
DETERMIN ACI ON D E b-H CG

• La HCG es una hormona glucoproteica secretada por


el sincitiotrofoblasto y alcanza un nivel máximo de
50000-100000 UI/l a las 8-10 semanas de gestación.
Las técnicas modernas determinan los niveles
séricos de la subunidad b de la HCG, ya que es
específica de esta hormona. Con un límite de
detección inferior a 5 UI/l en el análisis de la b-HCG
sérica, no debería haber resultados falso negativos;
sin embargo, excepcionalmente ,se puede dar esta
situación justificando el uso de la laparoscopia
cuando el cuadro clínico es confuso.
Nivel pico de HCG % de ectópicos
<1000 45%
1000-3000 21%
3000-5000 15%
5000-10,000 10%
> 10,000 9%
• La utilidad clínica de las determinaciones cuantitativas de b-HCG es
triple:
1. Evaluación de la viabilidad del embarazo
• En este sentido, un aspecto importante es la curva de ascenso de la b-
HCG sérica. En las primeras 6 semanas de un embarazo normal esta
curva responde a un patrón exponencial. La curva se aplana en caso
de aborto y sospecharemos la existencia de un EE cuando el ascenso
de la b-HCG cada 48 horas sea menor del 60%. Este dato debe ser
valorado con mucha cautela y nunca aisladamente, a fin de evitar los
falsos positivos y negativos o las conductas terapeúticas precipitadas.
2. Correlación con la ultrasonografía
• Cuando los títulos superan las 1000 -1500 UI/l, se debería detectar
gestación intrauterina mediante ecografía transvaginal.
3. Evaluación de los resultados del tratamiento
• Los niveles decrecientes son compatibles con un tratamiento médico o
quirúrgico efectivo.
B - hC G
• positivo con hCG> 50 mUI/ml
• 8 -10 días tras la concepción
• positivo en 99% de ee sintomático
• B - hCG
 4 sem100 IU/l
 5 sem1 000 IU/l
 6 sem10 000 IU/l
 5a semana saco gestacional
 5 -6 sem saco vitelino1cm
 6a semana embrión 1.5mm
B - hC G

• Todos los embarazos


intraut erinos viabl es deben
ser vi si bl es
ecograf icamente con una
hCG ser ica de 2000 mU I/ml
o mas .
• Existe una zona “discriminatoria” de hCG para diferenciar entre
gestación intrauterina y extrauterina por medio de la ecografía.
Esta zona se sitúa entre 1800-3000 mUI/ml con sonda
abdominal. En 800-1.000 mUI/ml con sonda vaginal (nivel de
evidencia III, grado de recomendación C). En ausencia de
gestación intrauterina un valor de β-hCG por encima del nivel
discriminatorio significa, generalmente, la presencia de un EE.
• Cuando encontramos valores de β-hCG por debajo de la zona
discriminatroria, las determinaciones seriadas resultan muy
útiles para diferenciar una gestación intrauterina incipiente de
un EE o un aborto reciente.
• En la gestación intrauterina normal el tiempo requerido para
que la hCG duplique su valor es de aproximadamente 3 días,
mientras que en los casos de aborto reciente hay una
considerable disminución de los valores en el mismo tiempo.
DIAGNOSTICO (II)
Laparoscopía: 3-4% Falso Negativo
5% Falso Positivo

Ecografía: -Visualización emb. intraútero


temprano reduce probabilidad
de Embarazo ectópico.
- Heterotópico: 1/39000 - 1/2100
(en emb. con inducción de
ovulación: 2.9%)
ECO GRA FIA

• El diagnóstico del EE se ha beneficiado de los avances


producidos en el campo de la ecografía, principalmente a través
del desarrollo de la vía transvaginal.
• Varios son los hallazgos ecográficos sugestivos o diagnósticos
de EE:
- Ausencia de saco intrauterino: un título de b-HCG superior a
1000-1500 UI/l sin saco intrauterino es compatible con EE. Con
gestaciones múltiples, el saco gestacional no es visible hasta
que los títulos son ligeramente mayores.
Por otra parte, la comprobación de un embarazo intrauterino viable
no permite descartar por completo la existencia de un EE,
debiendo descartar un embarazo heterotópico especialmente
cuando se han empleado técnicas de reproducción asistida.
- Masa anexial anormal que puede presentarse
ecográficamente de diferentes formas:
§ Saco gestacional típico: corona ecogénica que
delimita centralmente una laguna anecoica.
§ Actividad cardiaca anexial factible cuando los niveles
de b-HCG son de aproximadamente 15000-20000
U/l.
§ Hematosalpinx, aisladamente o asociado al saco
gestacional.
§ Hemoperitoneo, infrecuente cuando el diagnóstico se
establece de forma precoz.
¿Que ti po de e cog raf ía?
• La ecografía transvaginal antecede
en una semana a la ecografía
abdominal en la detección de una
gestación intrauterina.
• La ecografía transvaginal detecta las
masas anexiales mejor que la
ecografía abdominal.
CRITERIOS PARA DIAGNOSTICO DE EMBARAZO
ECTÓPICO

CRITERIOS SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD


(%) (%)
*Saco gestacional
extrauterino con S.V. o 8 – 34 100
embrión
*Anillo anexial 40 - 68 100
*Masa anexial compleja
89 – 100 92 – 99
separada de ovario
*Presencia de líquido 46 - 75 69 – 83
*Cantidad moderada a
29 - 63 21 – 96
grande de líquido libre
Saco seudogestacional de embarazo ectópico y embarazo
temprano intrauterino normal (EIU)

ECOGRAFIA EIU TEMPRANO SEUDOSACO

Forma Redondo Ovoide


Localización en Excéntrico Central
cavidad
endometrial
Bordes Bien Pobremente
definidos Definidos
Reacción Bien
Ausente
Decidual definida
Saco único doble Frecuente Capa decidual
única
Ecografia abdominal
Saco gestacional
Nivel de Presente Ausente
HCG
Menor de Probable No
6,000 mUI/ml aborto Diagnóstico
Mayor de Gestación Probable
6,000 mUI/ml normal ectópico
Ecografia transvaginal
Saco gestacional
Nivel de Presente Ausente
HCG
Menor de Probable No
1,500 mUI/ml aborto Diagnóstico
Mayor de Gestación Probable
1,500 mUI/ml normal ectópico
MAN EJ O DE EM BA RA ZO E CTOP ICO

BHCG
N E G A T IV O C U A LIT A T IV A

EM BARAZO S O N O G R A F IA
E X C LU ID O E N D O V A G IN A L P O S IT IV O
(T R A N S A B D O M IN A L S I
A N E X O N O S E V IS U A LIZA )

EM BARAZO MASA MASA NO MASA


IN T R A U T E R IN O T U B A R IC A T U B A R IC A A N E X IA L
(N O R M A L O (E .E .) Y N O E . I.U .
AN O R M A L)

T R A T A M IE N T O PAC. ESTA BLE: P A C . IN ES TA B LE : S E G U IM IE N T O


A P R O P IA D O S E G U IM IE N T O C IR U G IA
COMPLICACIONES
• SHOCK HIPOVOLEMICO
• PELVIPERITONITIS
• MUERTE MATERNA
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• CUERPO LUTEO HEMORRÁGICO.
• QUISTE ANEXIAL COMPLICADO
• HUD.
• AMENAZA DE ABORTO O ABORTO
• ENFERMEDAD DEL TROFOBLASTO
• APENDICITIS
TRATAMIENTO
• Básicamente hay tres posibilidades:
tratamiento médico, tratamiento
quirúrgico (radical o conservador) y
tratamiento expectante.
HOSPITALIZACION:
TODA PACIENTE CON EMBARAZO ECTOPICO
COMPLICADO O NO COMPLICADO
• REPOSO
ABSOLOUTO.
• VÍA
PERIFÉRICA
AG.Nº 18
• CONTROL
ESTRICTO F.V.
• EXÁMENES
AUXILIARES
TRATAMIENTO MEDICO
CRITERIOS
• Deseo de fertilidad futura.
• Tumoración <de 3 cm con serosa
indemne, no hemorragia activa.
• Paciente hemodinamicamente estable.
Actividad cardiaca fetal ausente.
• Persistencia de tejido trofoblástico luego
de cirugía conservadora.
Pautas de administración:

• Metotrexato intramuscular, dosis única de 50


mg/m2 de superficie corporal. Es el régimen más
utilizado.
• Si no hay un descenso de la β-HCG de al menos el
15% entre los valores del día 4 y del día 7, se puede
repetir una nueva dosis. La tasa de éxito si sólo se
utiliza una dosis, es del 87,2%, con permeabilidad
tubárica en el 81% de casos tratados, tasa de
embarazos del 61% de mujeres con deseo
gestacional y tasa de ectópicos posterior del 7,8%.
• Metotrexato intramuscular, dosis múltiples. Se
administra 1mg/kg de peso los días 1, 3, 5 y 7 con 4
dosis de rescate de ácido folínico intramuscular (0,1
mg/kg) los días 2, 4, 6 y 8. El control se efectúa con
β-HCG desde eldía 4. El tratamiento se interrumpe
cuando se observa una disminución de los valores de
β-HCG en dos días consecutivos o después de las 4
dosis de metotrexato (4). Esta pauta presenta una
tasa de éxito del 94%, con persistencia de la trompa
permeable en el 78% de mujeres tratadas.
• La tasa de embarazo posterior es del 58%. Como
complicación, señalar que aparece una nueva
gestación ectópica en el 7% de las mujeres que
buscan la gestación.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Las principales razones para optar por cirugía de
entrada serían:
• Paciente que no cumple los criterios de tratamiento
médico.
• Necesidad de utilizar la laparoscopia para
diagnosticar el embarazo ectópico.
• Rotura o sospecha de rotura de un embarazo
ectópico
TRATAMIENTO QUIRURGICO
NO COMPLICADO:
Laparotomía o Laparoscopía
• Tubárico:
– Salpinguectomía total (evaluar
cuidadosamente tratamiento
conservador)
- Salpingostomía lineal ó
salpinguectomía parcial.
• Cornual: resección cornual ó HAT.
Manejo Expectante
• Sintomatología mínima.
• Masa anexial pequeña (< de 4cm.) con hCG
cayendo o estable.
• 25% de pacientes con E. Ectópico reúne requisitos
69 a 100% EXITO
• Mayor costo, ansiedad de paciente.
PRONÓSTICO
• LA CIRUGIA CONSERVADORA EN UN
EMBARAZO ECTOPICO NO
COMPLICADO RESTAURA LA LUZ EN
UN 80% DE CASOS
• NO HAY DIFERENCIA CON EL
TRATAMIENTO MÉDICO
• LA PROPORCIÓN DE RECURRENCIA
ES DE 1: 6 PERO SE ELEVA A 1:10 SI
LA OTRA TROMPA ESTABA NORMAL
PRONÓSTICO
DESPUÉS DE UN ECTÓPICO
CON CIRUGÍA CONSERVADORA:
a) LA TASA DE PARTO SUBSECUENTE ES

55-60%
b) LA TASA DE RECURRENCIA ES 15-20%
c) LA TASA DE INFERTILIDAD ES 25-30%
Y SI LA OTRA TROMPA ESTA
BLOQUEADA O AUSENTE:
a) 45-50% b) 20-30% c) 30-35%
NEOPLASIA TROFOBLASTICA
GESTACIONAL/
ENFERMEDAD
TROFOBLASTICA
GESTACIONAL
ENFERMEDAD DEL TROFOBLASTO
Definición:
• Anormal proliferación de tejido trofoblástico
asociado a gestación.
• Posibilidad de curación con quimioterapia.
• Producción de gonadotropina coriónica humana.
• Origen en tejidos fetales (antígenos paternos de
histocompatibilidad: rechazo inmunológico).
INCIDENCIA

• Mola hidatiforme 1/1000 a 1/2000

• Coriocarcinoma 1/2000 a 40 000 embarazos


50% embarazo término
25% embarazo molar
25% otras gestaciones
ETG
EPID EM IOLOGIA
- Nueva Zelanda : 0.67x 1000 embarazos.
- Australia : 0.57x 1000 embarazos.
-Paraguay : 0.26 x 1000 embarazos.
- PER U : HCH Piura 1/488
HML 1/476
HAMA 1/241
HAL 1/213
HSB 1/165
PATOLOGIA OMS

• MOLA HIDATIFORME
• MOLA INVASIVA
• CORIOCARCINOMA
• TUMOR TROFOBLASTICO DE ORIGEN
PLACENTARIO
Enfermedad Trofoblástica
Gestacional: Epidemiología

• Países pobres
• Edades extremas
• Abortos espontáneos
• Nulíparas
• Grupo sanguíneo A : Coriocarcinoma
Historia Natural Enfermedad
Trofoblástica Gestacional
80% Mola hidatiforme
Corioadenoma
Embarazo molar 15%
destruens
(1/1000-1000) 5% Coriocarcinoma

6-19%

Transformación maligna
Mola Hidatidiforme

Placenta anormal no invasiva


caracterizada por vellosidades coriónicas
agrandadas, edematosas y vesiculares
acompañada de cantidad variable de
trofoblasto proliferativo.
Se divide en mola completa (75%) y parcial
(25%).
CARI OTI PO MOLA COMPLET A

OVULO + 23X 23X EN DO RREDU PLIC.


46XX
VACI O
23X
homocig oto
OVULO + 46XY
VACI O 23X
heterocig oto
OVULO 23X
VACI O + 46XY
23Y
46Y Y Gameto
no v iable
MOLA HIDATIDIFORME - HISTOLOGIA

hiperplasia del estroma y la gran dilatación de


las vellosidades coriales.
MOLA HIDATIFORME. CLASIFICACION

MOLA COMPLETA MOLA PARCIAL

Vellosidades Difuso Focal


Coriónicas
Edematizadas

Trofoblasto Hiperplasia cito sincitial Hiperplasia sincitial

Embrión Ausente Presente


MOLA HIDATIFORME. CLASIFICACION
MOLA COMPLETA MOLA PARCIAL

Cariotipo 46 XX (95%) Triploide 80%


46 XY (5%)
Potencial Maligno 15 a 25% 5 a 10%

MOLA COMPLETA MOLA PARCIAL

Capilar Vellosidad No hematíes fetales Muchos hematíes


fetales

Edad Gestacional 8-16 semanas 10 a 22 semanas

βGC >50 000mIU/ml <50 000mIU/ml


FACTORES DE RIESGO DE MOLA HIDATIFORME A TRANSFORMACION
MALIGNA

Retrazo en la evacuación molar 75%


Quiste luteínico >5cm. 60%
Insuficiencia respiratoria aguda 58%
Utero grande 45%
Gonadotropina coriónica >100 000 45%
Segunda gestación molar 40%
Edad materna >40 años
Manifestaciones Clínicas

I. Mola Completa
• Sangrado vaginal : 97%
• Útero grande mayor que la EG
• Ausencia de LCF
• Quistes tecoluteinicos
• Anemia: 50%
• Toxemia antes semana 26: 20-30%
• Hiperemesis gravidaruma: 10%
MOLA HIDATIDIFORME
SEMI OL OGI A DE L A ET G

-Hemorragia genital
-Hiperémesis gravidica.
-Enfermedad hipertensiva del embarazo.
-Síndrome hipertiroideo.
-Palidez.
-Compromiso del estado general.
-Tamaño uterino mayor.
-Tumor ovárico bilateral.
-Expulsión de vesiculas por vía vaginal.
SEM IOL OG IA D E L A ET G

-No se auscultan LCF.


-Hemorragia persistente del puerperio.
-Tumores que sugieren metástasis.
-Embolismo pulmonar trofoblastico
Mola hidatidiforme
MOLA HIDATIDIFORME
Manifestaciones Clínicas

I. Mola Parcial
• Sangrado vaginal
• Anemia
• Útero grande mayor que la EG: 10%
• Feto vivo : 1/100,000
CARI OT IP O MO LA P ARCIA L

23X + 23 X 69X XX

23 X

23X + 23 Y 69X YY

23 Y

23X + 23X 69X XY

23 Y
MOLA PARCIAL
Mola Hidatidiforme Parcial
MOLA PARCIAL
Mola Invasiva

Invasión del miometrio o de sus


vasos sanguineos por células del
citotrofoblasto y del sincitiotrofoblasto.
Hay persistencia de las vellosidades
placentarias
CORIOCARCINOMA

• Forma maligna
• Cualquier tipo de embarazo
• Sincito y cito trofoblástico. No hay
vellosidad corial.
• Hemorragia necrosis e invasión.
• Metástasis rápida hematógena.
Historia Natural del la Enfermedad
Trofoblástica Gestacional
Coriocacinoma
(1/20000- 40000 embarazos)

50% 25% 20% 5%


Gestación Gestación Embarazo
Aborto
molar A término ectópico

Kudelka A.Freedman R and Kaavanagh J. Gestational trophoblastic tumors. USA,2002


Coriocarcinoma
TUMOR TROFOBLASTO DE ORIGEN PLACENTARIO

• Rara.
• Asociado a cualquier gestación.
• Célula trofoblástica intermedia.
• Infiltra endometrio, miometrio y arterias.
• Curso impredecible 90% benigno
10% maligno
∀ βGC puede ser negativa. Dosaje de lactógeno
placentario.
• Tratamiento histerectomía. Resistente QT.
Tumor trofoblástico del lecho placentario

Arato G et al. Pathology Oncology Research 2000;6;4:292


MANEJO EMBARAZO MOLAR

• Exámen clínico meticuloso.


• Laboratorio: hematológicos
Bioquímicos
Gonadotropina Coriónica
• Test de función tiroidea.
• Radiografía de pulmones.
Exam enes Auxi liare s

RADIODIAGNOSTICO.
-Ecografia abdomino pélvica.
-Radiografia de torax- TAC de torax.
-TAC de cerebro.
ANATOMIA PATOLOGICA.
-Muestras de vesicula o tumor ( no
biopsia)

No es necesario AP para DIAGNOSTICO.


EMBARA ZO MO LAR
TRATA MI ENTO
- Legrado por aspiración (desea fertilidad)
.Oxitocina en goteo.
.Dilatación cervical.
.Legrado por aspiración.
.Legrado con cucharilla.
-Histerectomia con conservación de ovarios
(paridad completa, no previene la metastasis)
-QT profilactica (Actinomicina D 1 ciclo )
(reduce la enfermedad persistente de 20% a 4%)
EMBARA ZO MO LAR V IGI LAN CI A

-Dosaje de B HCG c/ 2 sem, hasta


obtener 2 negativos sucesivos.
-Luego cada 2 meses por un año.
-Exploración pelvica c/ 2 sem hasta
remisión luego c/ 3meses por un año.
-Rx torax condicional.
-ACO por 6 a 12 meses.
Regresión de HCG - B

En una evolución benigna, la disminución del marcador hCG se


produce en sobre una línea recta en una escala logarítmica.
ET G MAL IGNA
Si HCG B aumenta, se mantiene en meseta o
maneja valores de > 20,000 Ui/lt serica durante
las primeras cuatro semanas de seguimiento
se clasifica como ETG maligna, persistente o
residual.
ETG P ER SIST ENTE ETG PER SISTENTE
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