TATALAKSANA KEDOKTERAN FISIK & REHABILITASI PADA AMPUTASI

GINA ZAHARA

DEFINISI
Latin amputare , Yunani apocope pancung Amputasi : Tindakan pemancungan, tujuan :
menghentikan morbiditas mengembalikan fungsi (Modul)

Pembuangan anggota gerak/anggota badan/ hasil perkembangan badan (Dorland, Soelarto)

INSIDEN

WHO, 2004

INSIDEN
Amputasi ekstremitas atas 10% dari semua amputasi, terbanyak BEA Ratio amputasi ekstremitas atas dan bawah = 1:5

FAKTOR PENYEBAB
Trauma :
Kecelakaan industri, pertanian, kendaraan bermotor Infeksi gigitan binatang dan manusia serta luka lainnya (antibiotik kurang adekuat dan pengobatan tradisional) Usia muda dan populasi aktif

Penyakit :
vascular diseases, diabetes and tumors, serta kusta setelah usia 60

Congenital limb deficiencies : 3 %

INDIKASI
Medik :
live saving limb saving/limb salvage

Non medik : eksekusi hukuman

LEVEL AMPUTASI

LEVEL AMPUTASI

 Ekstremitas atas:
Transhumeral : 7-10 cm proksimal dari distal condylus humeri --> elbow prostetik Transradial : minimal 5 cm proksimal dari distal radius externally powered terminal device Bentuk ideal : silinder

Ekstremitas bawah:
Transfemoral : 10 cm diatas bagian terbawah dari femur, bentuk ideal konus Transtibial : 4-6 inchi dari tibial plateau, bentuk ideal silinder

KOMPLIKASI
Edema Hematoma Infeksi Nekrosis, ulserasi dan gangren Kontraktur Neuroma Nyeri dan sensasi phantom Trombosis vena dan emboli paru

EVALUASI PUNTUNG
1. Kondisi umum: - status mental : motivasi - kondisi fisik: KU, alat gerak lainnya.

EVALUASI PUNTUNG
2. Kondisi lokal : - Panjang puntung Sesuai kebutuhan fungsional dan pemasangan prosthesis - Kontur/bentuk Ideal: conical, tidak bulbous, sisa jaringan lunak tidak berlebihan

EVALUASI PUNTUNG
2. Kondisi lokal : - Posisi dan tipe insisi jaringan parut. Jaringan parut : - bentuk semi circular puntung conical, dog ear (-) - tidak melekat pada jaringan lunak dibawahnya & cukup mobile (Perkins)

EVALUASI PUNTUNG
2. Kondisi lokal : - LGS BK: deformitas fleksi AK: deformitas abduksi fleksi ekstremitas atas: LGS siku dan bahu hambat pemasangan prosthesis (tu. Body powered prosthesis) - Stabilitas sendi BK PTB prosthesis tidak dapat diberikan

REHABILITASI MEDIK
Penanganan preprostetik (Preprosthetic management) Perawatan paska operasi (Postoperative care) Fitting prostetik dan training (Prosthetic fitting and training) Follow-up jangka panjang (long-term follow-up care)

Delisa JA. Physical Medicine and Rehabilitation. Vol 2. 2005

Penanganan Preprostetik
Mulai :
dibuatnya keputusan untuk amputasi evaluasi awal setelah amputasi traumatik anak lahir dengan congenital skeletal deficiency

sampai fitting dengan prostesis. Evaluasi preprostetik : Pre dan post operatif status fungsional dan fitting prostetik

Penanganan Preprostetik
Goal : Membantu pasien mencapai fungsional mandiri dalam ADL dengan menggunakan anggota gerak normal yang tersisa

Penanganan Preprostetik
Evaluasi preprostetik :
Status fungsional premorbid Penyakit muskuloskeletal, neurologis, dan kardiopulmoner Dukungan jaringan sosial Pemahaman goal dan harapan pasien postamputasi

Edukasi proses rehabilitasi (program terapi) dan pilihan prostetik

Perawatan Paska Operasi

Goal :
Penyembuhan luka Mengontrol nyeri Mempertahankan ROM khususnya bagian proksimal sendi dari ekstremitas yang diamputasi Penguatan otot-otot untuk kompensasi biomekanik Menyiapkan stump untuk fitting prostetik Pencapaian ADL dan mobilitas mandiri tanpa prostetik Penerangan tentang proses fitting prostetik dan outcome fungsional yang diharapkan Support psikososial untuk beradaptasi terhadap akibat amputasi

Penanganan Stump
Goal :
Mengendalikan nyeri dan edema Mempertahankan kekuatan dan ROM Mempercepat penyembuhan luka dan maturasi stump

Penanganan Stump
Penanganan luka Dressing Goal :
Proteksi luka operasi sehingga luka insisi tidak terbuka Mempertahankan luka bersih dan mencegah infeksi Kontrol swelling paska operasi Mencegah kontraktur atau spasme otot yang membatasi gerak persendian Membentuk stump sehingga bekerja lebih baik dalam fitting socket

Penanganan Stump
Perawatan kulit :
Goal : Mencegah infeksi dan iritasi kulit Mempertahankan mobilitas kulit Mengurangi sensitivitas kulit pada stump

Penanganan Stump
Perawatan kulit :
Hygiene dan lubrikasi Inspeksi Mobilisasi Desensitisasi

Penanganan Stump
Exercise Goal :
Meningkatkan/mempertahankan ROM semua anggota gerak Meningkatkan kekuatan anggota gerak Meningkatkan ketahanan ADL

Penanganan Stump
Exercise 1. ROM

Penanganan Stump
Exercise
2. Positioning

Penanganan Stump
Exercise
3. Stretching
good stretch Mild discomfort N Lama regangan 30 detik, diulang 10 kali Dilakukan 3 kali/hari atau sepanjang hari, tiap hari.

Penanganan Stump
Exercise
3. Strengthening
3-5 set, 10-20 repetisi, istirahat 10 detik antar set dan 1-2 menit antar tiap exercise

Penanganan Stump
Exercise
4. Meningkatkan endurance :
Walking (20-45 menit, 5-7hari/minggu) Jogging (30-45 menit, 3 hari/minggu) Sepeda statis (20-45 menit, 3-5 hari/minggu)

Kegagalan stump yang baik: - Kesulitan fitting - Weight bearing dan lokomotor lelah dan nyeri

Fitting Prostetik
Individu dengan amputasi, kandidat untuk prostesis :
Cadangan kardiovaskuler cukup, penyembuhan luka adekuat dan penutupan jaringan lunak, ROM, kekuatan otot, kontrol motorik, dan kemampuan belajar mencapai manfaat fungsi prostetik yang baik Prognosis buruk bila :
Penyembuhan luka terlambat Kontraktur sendi Demensia/gangguan kognitif Komorbiditas Level amputasi tinggi Harapan hidup pendek Penyakit yang menyebabkan fluktuasi berat badan

Fitting Prostetik
Preparatory/temporary prosthetic
Desain sederhana Terdiri dari socket, pylon dan foot Ambulasi dini Membantu penyusutan stump Memfasilitasi maturasi stump (volume stump stabil, atrofi jaringan lunak, stump berbentuk silindris, waktu 4 bulan/lebih, tergantung tingkat aktivitas, jumlah pemakaian prostetik dan adanya penyakit penyerta) 3 6 bulan setelah amputasi

Fitting Prostetik
Definitive/permanent prosthesis
Stump matur/3-9 bulan setelah amputasi Rata-rata jangka waktu 3-5 tahun Dibuat khusus secara kosmetik sesuai kebutuhan ADL, vocational dan avocational (anak-anak sesuai usia perkembangan motorik menurut milestones)

Training
Exercises sebelum berjalan
Mampu menggerakkan berat badan secara tepat diatas prosthesis dan keseimbangan pada prostesis Dilakukan didepan cermin sehingga pasien dapat melihat postur dan pergerakkan lebih baik

Training
Berjalan pada lantai datar menggunakan alat bantu :

Training
Berjalan pada lantai datar menggunakan alat bantu :

Training
Naik dan turun :

Training
Naik dan turun :

Training
Naik dan turun :

Follow-up Jangka Panjang

Tiap 3 bulan (18 bulan pertama), problem (+) lebih sering Selanjutnya tiap 6 bulan Pengecekan protesa:
Power body : tiap 18 bulan selama 3 tahun Electric : tiap 2-4 tahun

Follow-up Jangka Panjang

Problem amputee :
Masalah kulit : edema, dermatitis kontak, folikulitis, adheren scar, ulserasi Nyeri : Nyeri insisi (sembuh 4-5 hari) rigid dressing post-operatif Neuroma modifikasi socket, eksisi pembedahan Nyeri phantom TENS, modifikasi perilaku, konseling psikososial, antidepresan, dan antikonvulsif Kontraktur stretching dengan/tanpa US, gips serial, dynamic splint, pembedahan

Follow-up Jangka Panjang

Problem amputee :
Problem tulang Skoliosis koreksi panjang protesa Iskemi stump Masalah penyesuaian psikososial konseling psikologis Masalah Aktivitas Kehidupan Sehari-hari (AKS) dan penyesuaian pekerjaan

Problem amputee
Problem kulit Edema Dermatitis kontak Kemungkinan Penyebab Jepitan proksimal stump oleh socket Sensitifitas terhadap krem kulit, sock wool stump, plastic resin pada socket protesa staphilococcus Penanganan Modifikasi protesa Kompres dingin, antiprurutic lotion

folikulitis

Pakai sarung nylon tipis antara kulit stump dan socket, merubah stump socket Massage, modifikasi socket protesa Modifikasi socket

Adherens scar

Gesekan konstan terhadap jaringan parut pada protesa Penekanan socket berlebihan/gerakan stump dalam socket

ulserasi

LEVEL AMPUTASI

Tindakan Operasi
Stabilisasi otot dengan cara menjahit otot Myodesis : tulang, KI : gangguan vaskularisasi berat Myoplasty : antara kelompok otot

KOMPLIKASI
Edema rigid dressing Hematoma aspirasi dan kompresi Infeksi antibiotika profilaksis Nekrosis, ulserasi dan gangren konservatif, reseksi/reamputasi di level proksimal Kontraktur positioning, stretching pasif Neuroma Nyeri dan sensasi phantom Trombosis vena dan emboli paru

 Sensasi phantom :
amputee masih merasakan bagian tubuh yang telah diamputasi masih ada. Hilang sendiri setelah pemakaian protesa secara teratur

Nyeri phantom :
Nyeri banyangan/semu yang dirasakan amputee sebagai rasa sakit pada bagian tubuh yang sebenarnya telah diamputasi Iskemi sebelum amputasi, profil kepribadian kompulsif/pekerja keras, amputasi ekstremitas atas, nyeri kronik sebelumnya dan amputasi karena trauma Berkurang bila program rehabilitasi postoperatif segera diberikan.

TAHAP PEMULIHAN
Tahap 1 Goal : Optimalisasi penyembuhan luka Mempersiapkan stump terhadap tekanan prosthesis

TAHAP PEMULIHAN
Tahap 2 (3-6 bln) Luka sembuh, stump tidak nyeri dan mampu menahan tekanan temporary prosthesis Goal : Meningkatkan secara bertahap waktu pemakaian dan memungkinkan pasien dapat mentoleransi terhadap tekanan prosthesis

TAHAP PEMULIHAN
Tahap 3 Fitting definitif prostesis, tergantung usia, berat badan, jenis aktivitas sehari-hari, dan aktivitas olahraga

PEMERIKSAAN KFR

Pengukuran Panjang Stump

TT : tubercle of tibia MJ line : medial joint

Pengukuran Panjang Stump

GT : greater trochanter

Penanganan Stump
Tipe dressing :
Soft dressing transtibial dan transfemoral
Penutupan menggunakan bahan elastik, dipakai selama 24 jam/hari kecuali mandi, dan dijaga tetap bersih Luka operasi dapat sering diperiksa Drainase luka Tersedianya bahan bandage, 4 inchi untuk BKA dan 6 inchi untuk AKA Kurangnya keahlian dalam memakai rigid dressing Tidak tersedianya bahan rigid dressing

Below Knee Amputation

Above Knee Amputation

Below Elbow Amputation

Above Elbow Amputation

Penanganan Stump
Tipe dressing :
Semi-rigid dressing transtibial
Unna paste yang diaplikasikan diatas soft dressing Unna paste : zinc oxide, gelatin, glycerin dan calamine Keuntungan : kontrol edema dan membatasi pergerakan sendi dan mencegah kontraktur.

Penanganan Stump
Rigid dressing
Menggunakan plaster of Paris/fiberglass (teknik IPOF/immediate post operative fitting) IPOP Diganti tiap 7-14 hari Keuntungan :
Melindungi stump dari trauma Mengurangi nyeri stump Weight bearing lebih cepat Mengendalikan edema Menjaga ROM knee dan elbow tetap baik

Penanganan Stump
Rigid dressing
Kerugian dan kontraindikasi :
Luka insisi tidak dapat sering diperiksa, dimonitor pada periode 2-4 minggu atau sampai terjadi penyembuhan Baik digunakan untuk amputasi karena trauma tanpa ada penyakit yang mendasarinya Tersedianya bahan casting dan orang yang ahli memasang cast Tidak dapat digunakan pada luka insisi yang infeksi.

Rigid dressing

Penanganan Stump
Perawatan kulit :
Hygiene dan lubrikasi :
Setiap malam oleskan losion, krim atau mentega pada stump Gunakan dalam jumlah kecil sehingga kulit tidak berminyak/basah Jangan mengoleskan pada luka terbuka Cuci kaus stump tiap malam

Penanganan Stump
Perawatan kulit :
Inspeksi :
Memastikan tidak ada luka terbuka baru atau ulkus tekan (daerah penonjolan tulang, tampak merah atau gelap lebih dari 30 menit setelah penekanan) yang dapat berkembang menjadi infeksi Ganti prostesis atau balutan dan inspeksi stump Gunakan cermin atau bantuan orang lain untuk melihat daerah yang sulit dilihat AKA inspeksi khusus pada daerah paha dan bokong BKA ujung stump dan bagian belakang lutut

Penanganan Stump
Perawatan kulit :
Mobilisasi :
Menjaga kulit stump mobile dan lentur Mulai pada area bertulang dengan menempatkan jari pada satu titik menyeberang tulang Tekan dengan kuat, dan bergerak ke jaringan yang lebih dalam menyeberang tulang selama 30 detik Ulangi pada semua bagian stump Setelah luka operasi sembuh, ulangi teknik yang sama untuk mobilisasi scar dengan 2 jari.

Penanganan Stump
Perawatan kulit :
Desensitisasi :
Mengurangi gejala kulit sensitif pada stump Gosokkan bahan dengan tekstur berbeda pada stump Ketuk dengan jari-jari Massage

Program Terapi
ROM Conditioning Exercises Posisi stump yang benar Ambulasi dengan alat bantu gait Teknik relaksasi ADL

In-patient Rehabilitation
Early transfer if possible Stump management Pain management Early mobilisation Endurance training Home environment assessment Maximise mobility - prosthetic or not

In-patient Rehabilitation
Maximise daily activity independence Psychological counselling Social support Re-integration to community Discharge as soon as manageable

Level of Amputation Energy Increase Partial foot 10 to 20 % Symes 0 to 30 % Below knee 40 to 50 % Above knee 90 to 100 % Bilateral below knee 60 to 100%

Phantoms (shaded areas) in a subject with limb amelia.

Brugger P et al. PNAS 2000;97:6167-6172

2000 by The National Academy of Sciences