EL PACIENTE ANSIOSO

Enrique Humberto Valds Flores Magister en Psiquiatra Legal Diplomado en Ciencias Forenses Magister en Salud Pblica Mdico Psiquiatra Forense

Instituto de Medicina Legal Dr. Roberto Masferrer

Algunas precisiones
Concepto central en psicopatologa.
Parte del funcionamiento de los seres humanos. Ofrece un sistema de alarma. Para la psiquiatra europea: ANSIEDAD: Expresin sobresaltada. ANGUSTIA: Sobrecogimiento (similar al miedo).

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HISTORIA
Primera referencia: Sigmund Freud 1895 Crtica de la neurosis de angustia. En: Freud S. Obras Completas. Rosario: Nueva Hlade; 2002. Neurociencias: Circuito centrado en la amgdala. Activacin del hipotlamo lateral sobre el sistema nervioso simptico hacia el ncleo parabraquial provoca activacin de centros respiratorios disnea. Activacin de sustancia gris periacueductal respuesta de congelamiento. Ncleo ponto-reticular caudal Reflejos somticos. Locus coeruleus incrementa frecuencia cardaca y tensin arterial. Ncleos paraventriculares del hipotlamo Factor liberador de corticotropina.

Respuesta innata.
El componente aprendido sera la asociacin entre situacin gatillo y ansiedad.
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DEFINICIN
Como experiencia subjetiva, se caracteriza por sentimiento de aprehensin, incertidumbre e indefensin que no se asocia a peligro real y que se acompaa de mltiples cambios fisiolgicos que incluyen: * Aumento de tensin msculo esqueltica.
* Cambios en sistema cardiovascular. * Alteraciones sistema gastrointestinal. * Otros.

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DIFERENCIAR
Ansiedad vs. miedo.
Objeto o situacin. Fobia. Racionalidad. Ansiedad manifiesta vs. latente.

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EPIDEMIOLOGA
Es uno de los trastornos ms comunes.
Ms frecuentemente reportado en mujeres.

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FACTORES ETIOPATOGNICOS

Integracin de:
Componente cognoscitivo. Respuestas autnomas, endcrinas y esqueleto-motoras. Representaciones subjetivas del estado emocional. Crtex y estructuras subcorticales: Amgdala, hipotlamo y tronco cerebral. Factores de aprendizaje.

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TEORAS BIOLGICAS
Teora de las catecolaminas Descarga masiva del sistema nervioso adrenrgico
Teora del locus coeruleus Aumento de la descarga de los ncleos noradrenrgicos del sistema nervioso central Teora metablica Cambios metablicos aberrantes inducidos por la infusin de lactato Teora de la falsa alarma por asfixia Hipersensibilidad de los receptores de dixido de carbono del tronco cerebral

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TEORAS BIOLGICAS
Teora benzodiacepnica y del cido -aminobutrico (GABA) Funcin anormal de los receptores que produce una disminucin de la actividad inhibidora Teora gentica Intentos de aislar un gen de la angustia a partir de varios linajes familiares (sin resultados positivos hasta el momento)
Teora neuroetolgica Interrupcin biolgica del mecanismo innato del vnculo

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TEORAS PSICODINMICAS
o Primera teora de Freud sobre la neurosis de ansiedad (ansiedad del Ello o del impulso).
o Teora estructural y conflicto intrapsquico. o

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TEORAS PSICOLGICAS
Teora psicodinmica (no efecta una distincin cualitativa entre la ansiedad y la angustia) Primera teora de Freud sobre la neurosis de ansiedad: transformacin fisiolgica directa de la energa sexual no descargada Segunda teora de Freud de la seal de ansiedad: la ansiedad es una seal de la existencia de un conflicto intrapsquico dirigida al Yo Ansiedad de separacin: aumento por va psicolgica de la vulnerabilidad a la separacin Teora conductual

Aparejando un estmulo incondicionado con un estmulo condicionado se produce una respuesta condicionada
Teora cognitiva Malinterpretacin cognitiva catastrofista de las sensaciones fsicas molestas y del malestar emocional
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NOSOLOGA
Aparece en DSM-III (1980).
Diagnstico casi residual (ms de 18 aos de edad y al menos un mes de duracin. Sntomas principales: Tensin motora, hiperactividad vegetativa, hiperpreocupacin, expectacin aprehensiva, vigilancia e hiperatencin). DSM-III R admiti que apareciera en nios y adolescentes. DSM-IV mantiene la expectacin aprehensiva.

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DIAGNSTICO
o CIE-10: Angustia libre y flotante, es decir, que surge de manera espontnea e independiente de situaciones particulares.
o Las crisis se clasifican segn sus determinantes en dos categoras: 1. 2. Las inesperadas o no asociadas a factores desencadenantes. Situacionales.

o Sntomas fsicos. o Descartar entidades nosolgicas mdicas.

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL

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2. 3. 4. 5. 6.

Exclusin de causas mdicas.

Exclusin de trastornos psiquitricos. Reacciones emotivas ante los pacientes. Aspectos transculturales. Aspectos ticos y legales. Conclusin.

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL

PSICOPATOLGICO
Trastorno de ansiedad generalizada Trastornos depresivos Esquizofrenia Trastorno de despersonalizacin Trastornos somatomorfos Trastornos de la personalidad

MDICO
Hipotiroidismo Hiperparatiroidismo Prolapso de la vlvula mitral Arritmias cardacas Feocromocitoma Hipoglucemia Vrtigo

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CURSO Y PRONSTICO
Estudio naturalstico de seguimiento durante 7 aos.
Factores de mal pronstico: Mayor gravedad de las crisis iniciales y de la agorafobia, mayor duracin del trastorno, comorbilidad con depresin mayor, separacin de uno de los progenitores por muerte o divorcio, alta sensibilidad interpersonal, clase social baja y la soltera (Noyes y cols., 1990).

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Otro estudio. 5 aos de seguimiento

34% de los pacientes se recuperaron,
46% estaba mnimamente afectado por el trastorno y 20% mantena el trastorno en un grado moderado o grave. El mayor predictor de mal pronstico fue el tipo de personalidad ansiosotemerosa, seguido de la mala respuesta inicial al tratamiento (O-Rourke y cols., 1996).

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4 aos de seguimiento
o Menos del 20% de los pacientes con un trastorno de angustia se vea gravemente afectado por su agorafobia.
o La frecuencia de las crisis antes del tratamiento, el momento en el que se inicia la medicacin y el uso continuado de la misma no estn relacionados con la evolucin, mientras que o la mayor duracin de la enfermedad y la evitacin inicial ms intensa son predictores poco favorables (Katsching y cols., 1995). o Comorbilidad cardiovascular (Weissman y cols., 1990).

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