SARMIENTO MUOZ NEFTHALY

TOPOGRAFIA DE TORAX

NEUMONIA
CLASIFICACION:
DE ORIGEN EXTRAHOSPITALARIO(CAP): neumona adquirida en la comunidad NEUMONIA VINCULADA CON TECNICAS

ASISTENCIALES(HCAP):
neumona de tipo nosocomial neumona vinculada con uso de respiradores

NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

DEFINICIN
Enfermedad infeccioso agudo del aparato respiratorio bajo, que

produce un proceso inflamatorio del parnquima pulmonar, adquirida fuera de una institucin hospitalaria.

EPIDEMIOLOGIA
MUNDIAL: 2 a 3 casos por cada 1000 habitantes.
Nios y ancianos son de mayor riesgo Causa lider de internamiento en pacientes mayores de

65 aos. 8va causa de mortalidad en general 3ra causa de muerte en menores de 5 aos

ETIOLOGA
Aproximadamente un 30 a 60% no se tienen un

diagnostico etiolgico. Los posibles microorganismos causales son:

Virus Bacterias Hongos protozoos

ETIOLOGIA
TIPICOS: Streptococus pneumonia Haemophilus influenzae Streptococcus eruginosa ATIPICOS: Mycoplasma pneumonia Chlamydophila pneumoniae Virus: influenza, adenovirus, coranovirus

ETIOLOGIA

PACIENTES AMBULATORIOS

CAUSAS MICROBIANAS SEGN EL SITIO DE ATENCIN CLNICA

PACIENTES HOSPITALIZADOS FUERA DE UCI UCI

streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Haemophilus influenzae C. Pneumoniae Virus respiratorio

S. Pneumoniae M. Pneumoniae Chlamydia pneumoniae H. Influenzae Especies de Legionella Virus respiratorio

S. Pneumoniae Staphylococcus aureus Especies de Legionella Bacilos Gramnegativos H. inflienzae

FACTORES DE RIESGO DE NAC

Alcoholismo
Asma Inmunosupresin Hospitalizacin Mayor o igual a 70 aos Enfermedad vascular cerebral Tabaquismo Cuadros convulsivos

FISIOPATOLOGIA
VIA DE DISEMINACION:

FISIOPATOLOGA
VIRUS
va bronquios y forma descendente
Aerosoles (contacto con persona infectada)

BACTERIAS
aspiracin de grmenes colonizan orofarnge.

Disminucin: efectividad de las barreras naturales respuesta de defensas inmune local o general

INFECCION

Ocupacin de alvelos por el exudado inflamatorio Alvelos perfundidos pero no ventilados

No colaboran en el intercambio gaseoso

Condicionan aparicin de hipoxemia

Hiperventilacin secundaria Alcalosis respiratoria Hipercapnea (solo en EPOC).

CLASIFICACION SEGN LA PRESENTACION CLNICA Y LOS GERMENES CAUSALES

NEUMONIA TIPICA: Se caracteriza por: Inicio agudo Streptococus Fiebre de comienzo brusco. pneumoniae, Hemophilus Escalofros influenzae, Tos con expectoracin purulenta Staphylococc Dolor torcico pleurtico us aureus, Semiologa de condensacin bacilos gran Presencia de herpes labial negativos Leucocitosis>10000 o <4000 mm3 Rx: presencia de consolidacin lobar con broncograma

NEUMONIA ATIPICA

Se caracteriza por: Inicio subagudo o insidioso Tos seca Ausencia de dolor pleurtico Mialgias Cefalea Diarrea Escasos hallazgos en la auscultacin pulmonar Manifestaciones radiolgicas: muestra un patrn intersticial difuso y mal definido de predominio hiliar y basal

Mycoplasma pneumoniae, legionella sp, chlamydia pneumoniae y virus

MANIFESTACIONES CLNICAS
Fiebre o hipotermia
Tos con o sin expectoracin Disnea Escalofros Diaforesis Dolor torcico generalmente pleuritico Dolor abdominal Nausea, vomito, diarrea. Fatiga, cefalea, mialgia y artralgia.

MANIFESTACIONES CLNICAS
EXPLORACION FISICA OBSERVACION: taquipnea, empleo de msculos accesorios de la respiracin. PALPACIN: Frmito tctil aumentado o disminuido. PERCUSIN: Mates AUSCULTACION: Estertores crepitantes, ruidos bronquiales, frote pleural

DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO CLNICO
Sensibilidad: 58% Especificidad: 67% DIAGNOSTICO RADIOLOGICO DIAGNOSTICO POR TECNICAS DE LABORATORIO

DIAGNOSTICO RADIOLOGICO

Neumona de patrn alveolar

DIAGNOSTICO RADIOLOGICO

Neumona de Friedlander

Bronconeumona en el lbulo medio y lbulo inferior izquierdo

Patrn intersticial

Patrn alveolointersticial bilateral neumona por legionella

PRUEBAS NO INVASIVAS

PRUEBAS INVASIVAS

Anlisis de esputo.:menos de 10 clulas epiteliales y ms de 25 polimorfonucleares por campo. Variante: esputo inducido en px con sintomatologa y caractersticas compatibles con infeccin por tuberculosis, Pneumocistis jirovecci . Hemocultivos.

Broncoscopia. en px de riesgo Que no respondan a la terapia inicial antes de modificarla. Se reserva a neumonas severas y/o se sospecha factores Condicionantes Puncin-aspiracin con aguja fina transtorcica. (PAAF) Toracocentesis: Anlisis y cultivo del lquido pleural. En caso de derrame pleural paraneumnico . EMPIEMA. Puncin trans-traqueal La biopsia pulmonar a cielo abierto

Antigenuria de neumococo y Legionella. deteccin de antgenos de neumococo y Legionella en la orina. Estos antgenos pueden permanecer positivos durante meses tras la resolucin de la neumona.
Serologas a grmenes atpicos.

TESTS DE EVALUACION DIAGNOSTICA

PACIENTES AMBULATORIOS Rx de Trax Gram de esputo Cultivo
CANDIDATOS PARA ADMISION Rx de Trax Gram de esputo Oximetra AGA Bioqumica

PACIENTES HOSPITALIZADOS Rx de Trax Gram de esputo Cultivo Hemocultivo BK de esputo Oximetra AGA Ag. Legionella Bioqumica

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL NAC

Insuficiencia cardaca
Tromboembolismo pulmonar Tromboembolismo pulmonar Otras como la alveolitis alrgica extrnseca, la

sarcoidosis, la bronquiolitis obliterante no organizativa, etc.,

CLASIFICACION DE LA GRAVEDAD
INDICE DE SEVERIDAD CURB-65
FACTORES CLINICOS CONFUSION Urea nitrogenada srica > 19mg/dl PUNTOS 1 1

Frecuencia respiratoria > 30 resp./min.

PAS < 90mmHg o PAD < 60mmHg Edad >= 65 aos PUNTAJE

1
1 1

CURB-65
INDICE CURB-65 0 1 2 MORTALIDAD(%) 0.6 2.7 6.8 Corta hospitalizacin o tratamiento ambulatorio estrechamente supervisado Neumona severa; hospitalizar y considerar la admisin a cuidados intensivos RECOMENDACIONES Bajo riesgo; consideramos tratamiento ambulatorio

3 4o5

14.0 27.8

CRITERIOS DE INGRESO EN UNA UCI DE LOS PACIENTES CON NAC CRITERIOS MAYORES Necesidad de ventilacin mecnica Shock sptico CRITERIOS MENORES Insuficiencia respiratoria grave (PaO2 <250) Presin sistlica < 90 mmHg Afeccin multilobar (al menos dos lbulos

El ingreso en la UCI esta indicado si el paciente Cumple un criterio mayor o dos menores

TRATAMIENTO DE LA NAC

Fundamentos del tratamiento antibitico en la NAC Tratamiento inicial es emprico y trata de cubrir la mayor parte de etiologas posibles. Es preferible tratar la NAC con monoterapia frente al tratamiento combinado. Uso racional para contener la resistencia bacteriana,(cefalosporinas,macrolidos,fluoroquinolo nas) No debe utilizarse Clotrimazol ya que la resistencia de los patgenos respiratorios es muy elevada.

GRUPO 1: Pacientes ambulatorios a. Menores de 65 aos sin comorbilidades Patgenos blanco: Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae Dosis y va de administracin Comentarios

Antibitico

Tratamiento sugerido

Amoxicilina

1 gr. c/8-12 hr - Oral

Alternativas y alrgicos

Eritromicina Claritromicina Azitromicina Roxitromicina Doxiciclina

El orden es aleatorio; la eleccin del macrlido depende de la tolerancia, 500 mg c/6 hr - Oral la disponibilidad y el 500 mg c/12 hr - Oral costo 500 mg el 1er da, luego250 mg/da, x 4 das Oral 150 mg c/12 hr- Oral 100 mg c/12 hr - Oral

GRUPO 1: Pacientes ambulatorios b. Con comorbilidades y/o mayores de 65 aos Patgenos blanco: S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, S. aureus y bacilos gram negativos aerobios (BGNA)

Antibitico

Dosis y va de administracin

Comentarios

Tratamiento sugerido

Amoxicilina/clavulan ato Amoxicilina/sulbacta m

875/125 mg c/8-12 hs Oral 875/125 mg c/8-12 hs Oral 400 mg c/24 hs - Oral 500 mg c/24 hs - Oral 400 mg c/24 hs - Oral 1 gr c/24 hs - IM

1. El orden de eleccin de la fluorquinolonas es aleatorio 2. Ceftriaxona: NO en alrgicos

Alternativas y alrgicos Gatifloxacina Levofloxacina Moxifloxacina Ceftriaxona

GRUPO 2: Pacientes que requieren internacin en sala general

a. Menores de 65 aos, sin comorbilidades y con fuerte sospecha de etiologa neumocccica Patgenos blanco: S.pneumoniae
Dosis y va de administracin Comentarios

Antibitico

Tratamiento sugerido

Ampicilina

1 g c/6 hs - IV

Alternativas y alrgicos

Claritromicina Clindamicina Gatifloxacina Levofloxacina

500 mg c/12 hs - IV 600 mg c/8 hs - IV 400 mg c/24 hs - IV 500 mg c/24 hs - IV

El orden es aleatorio; la eleccin depende de la disponiblidad y el costo

GRUPO 2: Pacientes que requieren internacin en sala general b. Con comorbilidades y/o mayores de 65 aos Patgenos blanco: S. Pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, S. aureus, BGNA, L. pneumophila Dosis y va de administracin 1.5 g c/8 hs - IV Comentarios

Antibitico Tratamiento sugerido Ampicilina/sulbactam, o Amoxicilina/clavulanato, o Amoxicilina/sulbactam Claritromicina o Ciprofloxacina

500 mg c/12 hs - IV 400 mg c/12 hs - IV 2 g c/24 hs - IV 1 g c/6 hs - IV 500 mg c/12 hs - IV 400 mg c/12 hs - IV

Alternativas

Ceftriaxona, o Cefotaxima Claritromicina o Ciprofloxacina

alrgicos Gatifloxacina, o Levofloxacina, + Ciprofloxacina Clindamicina

400 mg c/24 hs - IV 500 mg c/24 hs - IV 400 mg c/12 hs - IV 600 mg c/8 hs - IV

1. La combinacin de blactmicos con inhibidores de blactamasas tienen menor potencial de inducir resistencia en internacin que las cefalosporinas de tercera generacin 2. En caso de no disponer de claritromicina IV o fluorquinolonas IV, y si no hay factores que alteren en forma significativa la absorcin de antibiticos, podrn reemplazarse por: macrlidos, doxiciclina o fluorquinolonas respiratorias por va oral

GRUPO 3: Pacientes con NAC grave que requieren internacin en UTI

a. Sin factores de riesgo para P. aeruginosa Patgenos blanco: S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, S. aureus, BGNA, L. pneumophila
Dosis y va de administracin Antibitico Comentarios

Tratamiento sugerido

Ampicilina/sulbactam, Amoxicilina/clavulanato, Amoxicilina/sulbactam + Claritromicina, Gatifloxacina, o Levofloxacina

1.5 g c/8 hs - IV 1.5 g c/8 hs - IV 1.5 g c/8 hs - IV 500 mg c/12 hs - IV 400 mg c/24 hs - IV 750 mg c/24 hs - IV

Alternativas

Ceftriaxona, o Cefotaxima + Claritromicina, o Gatifloxacina, o Levofloxacina

1-2 gr c/24 hs - IV 1 gr c/6 hs - IV 500 mg c/12 hs - IV 400 mg c/24 hs - IV 750 mg c/24 hs - IV

1. La combinacin de b-lactmicos con inhibidores de b-lactamasas tienen menor potencial de inducir resistencia en internacin que las cefalosporinas de tercera generacin 2. Si claritromicina o quinolonas respiratorias IV no estuvieran disponibles se pueden reemplazar por ciprofloxacina IV. 3. Si claritromicina o quinolonas IV no estuvieran disponibles y sin factores que alteren la absorcin de antibiticos, podrn reemplazarse por: macrlidos, doxiciclina o quinolonas respiratorias por va oral o sonda nasogstrica

alrgicos Gatifloxacina , o Levofloxacina + Clindamicina 400 mg c/24 hs - IV 750 mg c/24 hs IV 600 mg c/8 hs - IV

GRUPO 3: Pacientes con NAC grave que requieren internacin en UTI

b. Con factores de riesgo para P. aeruginosa Patgenos blanco: P. aeruginosa , S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, S. aureus, BGNA, L. pneumophi

Dosis y va de administracin Antibitico

Comentarios

Tratamiento sugerido

Cefepima, o Piperacilina/tazobactam + Ciprofloxacina

2 g c/12 hs IV 4,5 g c/8 hs IV 400 mg c/8 hs IV

Alternativas Cefepima, o Piperacilina/tazobactam + Amikacina + Claritromicina Ceftazidima + Gatifloxacina , o Levofloxacina alrgicos 2 g c/12 hs - IV 4,5 g c/8 hs - IV 15 mg/kg/da (en una dosis nica diaria) - IV 500 mg c/12 hs - IV 2 g c/8 hs - IV 400 mg c/24 hs - IV 750 mg c/24 hs IV

1. Se recomienda utilizar 2 antibiticos con actividad frente a P. aeruginosa, asegurando adems cobertura frente a S. 2. Tener en cuenta que la ceftazidima no tiene actividad til frente a S. pneumoniae. Si bien podra ser mejor usar un pneumoniae y los otros patgenos blanco. carbapenem, se prefiere no colocarlo dentro del cuadro para limitar el uso de este antimicrobiano en este tipo de indicaciones intentando prevenir el desarrollo de resistencias.

Aztreonam + Amikacina + Gatifloxacina , o Levofloxacina

2 g c/8 hs IV 15 mg/kg/da (en una dosis nica diaria) IV 400 mg c/24 hs - IV 750 mg c/24 hs - IV

Neumonas que no responden al tratamiento

Falta de respuesta Temprana (72 horas despus de tto)

Falta de respuesta Tarda (40 das despus del tto)

Dx incorrecto

Curso prolongado

Tto inapropiado

-Embolia pulmn -Neumona eosinofilica Crnica. -Neoplasias. -Toxicidad por drogas. -Aspiracin de partculas O contenido gstrico no Infeccioso.

-Tabaquismo. -Alcoholismo. -Derramen pleural paraneumnico. -Etilogia de Legionella S.Aureus,Gram (-)entericos

-Dosis bajas . -Va inadecuada. -Interaccin medicamentos. -Resistencia Bacteriana (H. influenzae
tto(micobacteria ,leptospira,micosis, etc)

no cubierto x el sist.empirico inicial) -Patgenos inusuales no responden al

TRATAMIENTO NO ANTIMICROBIANO

HIDRATACION
Pac. Internados ,>65 aos Requieren Hidrat.I.V cristaloides Importante un volumen circulatorio adecuado,no excesivo

SOPORTE NUTRICIONAL
Favorece recuperacin Iniciarse lo mas temprano posible Puede ser Via oral/via parenteral

Oxigenoterapia
Medir Saturacin de O y si esta disminuida administrar oxigeno para corregirla avalores superiores a 92% Disminuye la morbimortalidad

HUMIDIFICACION, KINESIOTERAPIA TORCICA Y MUCOLTICOS

PROTENA C RECONVINANTE HUMANA BRONCODILATADORES Y GLUCOCORTICOIDES

PREVENCIN DE LA NAC.
Vacuna Neumoccica. El objetivo es prevenir la

neumona bacteriana por S. pneumoniae por ser el agente etiolgico ms frecuente.

La vacuna de la influenza tiene como finalidad

inducir inmunidad contra los virus de la influenza en un ao determinado.

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PREVENCIN DE LA NAC.
La inmunizacin (vacuna antineumoccica y contra la

influenza) se recomienda en:

Mayores de 50 aos. Residentes o empleados de asilos y guarderas. Personal mdico y paramdico. Estudiantes en dormitorios. Personas con VIH. Esplenectomizados.

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