MANEJO EN EL PRIMER NIVEL DEL IAM

ANTONIO CORTES SEGURA

MEDICINA GENERAL U. DEL CAUCA MEDICINA INTERNA U. SURCOLOMBIANA CARDIOLOGIA U. EL BOSQUE F. SHAIO METODOS DIAGNOSTICOS NO INVASIVOS DE CARDIOLOGIA TEXAS HEART INSTITUTE HOUSTON TEXAS U.S.A EDUCADOR MEDICO - ASCOFAME

Que es la enfermedad coronaria?

La enfermedad coronaria se desarrolla lentamente durante muchos aos y mata instantneamente (muerte sbita) en 1/3 de los casos. Los vasos sanguneos que llevan Oxgeno y nutrientes al propio msculo cardaco (o miocardio) forman una corona que rodea al corazn (de ah el nombre de arterias coronarias). La enf. coronaria comienza cuando en estas pequeas arterias se desarrollan las llamadas placas de ateroma, que son depsitos de colesterol, calcio y otras sustancias en las paredes de las arterias ( ateroesclerosis), comprometiendo en mayor o menor grado el flujo de oxgeno y nutrientes al propio corazn, con efectos que varan desde una angina de pecho ,un Infarto de Miocardio, hasta una insuficiencia cardiaca.

Sndromes Coronarios Agudos

Estados de isquemia miocrdica que se presenta en forma aguda y que comprenden : ANGINA INESTABLE IAM CON SUPRA S-T IAM NO S-T
ANGINA INESTABLE Angina de reposo mayor de 20 minutos Angina de reciente comienzo en CF III

Angina progresiva ( mayor frecuencia y de mayor duracin CF I a III )

Clasificacin de Sindrome Coronario Agudo (n= 17.511)

Pacientes %

Angina Inestable

IAM - ST

IAM sin -ST

otros*

GRACE. Eagle K A y col . Lancet 2002; 359:373-77

(Representa el 85% de los sndromes coronarios agudos)

Definicin de IAM

Es la formacin de una zona de necrosis o muerte celular, localizada en un sector del miocardio (capa muscular del corazn ), debida a anoxia tisular ( ausencia de oxigeno en un tejido ) producida ms frecuentemente por la interrupcin brusca del flujo sanguneo coronario, a causa de la oclusin trombtica de una arteria coronaria ya estrechada por aterosclerosis. Los sntomas suelen aparecer cuando se ocluye el 75% del vaso.

Nueva terminologa en Sndromes Coronarios Agudos (SCA)

Ruptura De placa
Angina estable Angina in estable IM Q IM no Q

Trmino antiguo Trmono nuevo

Atherothrombosis Das semanas

UA/NSTEMI Minutos horas

STEMI

Teraputica antitrombtica

Trombolisis Angioplastia primaria

ACS, acute coronary syndrome; MI, myocardial infarction; UA, unstable angina; NSTEMI, nonST-segment elevation myocardial infarction; STEMI, ST-segment elevation myocardial infarction; PCI, percutaneous coronary intervention. Cannon CP. J Thromb Thrombolysis. 1995;2:205-218.

SCORE DE TIMI
Igual 65 aos igual 3 factores de riesgo para enfermedad coronaria igual 50% estenosis coronaria en angiografa igual ST 0.5 mm igual 2 episodios de angina en 24h antes de la presentacin Aumento de marcadores biolgicos Consumo de AAS 7 das antes de la presentacin

Evala riesgo de muerte e Infarto

BAJO RIESGO
TIMI menor/igual 2 Troponina negativa

ALTO RIESGO
TIMI mayor/igual 3 Troponina positiva Cambios ST Inestabilidad hemodinmica

TRATAMIENTO MDICO TRATAMIENTO INVASIVO Test de estrs

Angiografa TTO Mdico CRM PTCA

Factores de riesgo Aterognico

No modificables : Antecedentes familiares : familiares de 1 grado con IAM, Muerte Sbita, Angor, HTA, ACV. Sexo : Masculino y mujer en menopausia tiene mayor riesgo. Edad : Mayor prevalencia en el varn a partir de la 4 dcada y en la mujer de la 5 ( en mayores de 65 aos la cardiopata Modificables : isqumica es la 1 causa de mortalidad ). Colesterol elevado ( hipercolesterolemia ) HIPERTENCIN ARTERIAL !!! Diabetes Mellitus. Obesidad. Alcoholismo. Hiperuricemia. Factores Protrombticos. Estrs. TABAQUISMO !!! Cocana Dieta ( rica en cidos grasos saturados )

Erradicables :

PATOGENIA
Ateroesclerosis

coronaria ( trombosis coronaria sobreaadida). Ms del 90% Enfermedad no ateroesclertica (arteritis, espasmos, traumatismo y otras). Embolismos de arterias coronarias (endocarditis infecciosa, PVM, mixoma cardiaco). Anomalas congnitas de arterias coronarias.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO DEFINICIN ANATMICA + MUERTE DE CLULAS MIOCRDICAS POR ISQUEMIA PROLONGADA. + NECROSIS IRREVERSIBLE DE TODAS LAS CLULAS MIOCRDICAS EN RIESGO REQUIERE 4-6 H.
MYOCARDIAL INFACTION REDEFINED- CONSENSUS ESC/ACC JACC 2000;36:959-969

SINDROMES CORONARIOS AGUDOS

EL MAYOR RIESGO DE FV PRIMARIA OCURRE DENTRO DE LAS PRIMERAS 4 HORAS DE INICIADOS LOS SINTOMAS PADECEN FV PRIMARIA ENTRE EL 4 Y EL 18 % DE LOS PACIENTES QUE SUFREN UN INFARTO LA PRESENCIA DE FV PRIMARIA INCREMENTA LA MORTALIDAD Y LAS COMPLICACIONES INTRAHOSPITALARIAS PERO NO INCREMENTA LA MORTALIDAD A LARGO PLAZO

9% 8% 7% 6% Mortalidad 5% 4% 3% 2% 1% 0% 0 -2 h s . 4 .3 %

8 .9 % 5 .5 %

2 -4 h s .

4 -6 h s .

H o ra s h a s ta e l tra ta m ie n to

Aterotrombosis: La causa principal de muerte en todo el mundo* *En ocho regiones definidas del mundo, incluyendo reas desarrolladas y en
desarrollo.

SIDA Muerte violenta Cncer Enfermedad pulmonar Enfermedad infecciosa Aterotrombosis (enf. vascular)

Nmero de muertes (x106)

8 10 12 14 16

Murray et al. Lancet 1997;349:1269-1276.

Presentacin clnica del IAM

Factores desencadenantes El dolor del IAM suele aparecer en Reposo aunque tambin puede desencadenarse por: Ejercicio fsico intenso, Estrs emocional, Despus de una comida muy abundante, Por Exposicin a Fro intenso o Por enfermedad concomitante.

Presentacin clnica del IAM

Factores desencadenantes El dolor del IAM suele aparecer en Reposo aunque tambin puede desencadenarse por: Ejercicio fsico intenso, Estrs emocional, Despus de una comida muy abundante, Por Exposicin a Fro intenso o Por enfermedad concomitante.

Presentacin clnica del IAM

Signos y Sntomas clsicos Normalmente el primer sntoma del IAM es el Dolor.

Caractersticas del dolor :

Forma: Dolor intenso opresivo, profundo, con sensacin de aplastamiento, continuo o intermitente que no cede con nitritos sublinguales, ni con el reposo. Cuando: Es ms frecuente en horas de la maana, en las 1 horas tras levantarse. Duracin: Prolongado, usualmente ms de 30 minutos ( si dura ms de 10 o 15 min, empezar a preocuparse ) Localizacin: Retroesternal o Precordial (porcin central del trax), a veces aparece en el epigastrio, en la extremidad superior en el abdomen. Irradiacin: Suele irradiarse al hombro y brazo izquierdos, a la regin del maxilar inferior ( cuello, mandbula, etc. ), a veces al dorso o al abdomen y

Dolor de pecho del IAM

Signos y Sntomas acompaantes

El dolor puede ir acompaado de :

Disnea ( Dificultad para respirar ). Sntomas Vegetativos: Sudoracin fra, Nauseas, Vmitos, etc. Ansiedad. Mareos. Vrtigo. Breve prdida de conciencia. Angustia, Sensacin de muerte inminente, Debilidad. Aumento de la FC. Hipotensin. Distensin venosa yugular. Disminucin de la intensidad de los ruidos cardacos. Presencia de R3 y R4. Estertores pulmonares.

Irradiacin del dolor del IAM

Diferencias entre el dolor del IAM y el de origen muscular o funcional

El dolor de origen muscular o funcional :
Es fcilmente definible como un dolor agudo y punzante. La localizacin es variada, pero siempre superficial, de lmites bien definidos, el paciente lo puede sealar con un dedo. Aumenta con la palpacin de la zona dolorosa, con los cambios posturales y movimientos respiratorios ( tos, estornudos etc... ) La duracin en gral. es prolongada (das) con pocas variaciones. Se alivian con reposo, analgsicos, antiinflamatorios, etc Pueden existir antecedentes de traumatismo.

Principales localizaciones del dolor musculoesqueltico.

a) Cervicodorsalgias. b) Costocondritis (sndrome de Tietze). c) Algias costales. d) Herpes zoster.

Exploracin Fsica General.

Se ve a un paciente sufriendo, sudoroso, fro, plido con bradicardia u otra arritmia, TA elevada o disminuida pudiendo llegar al shock. A la auscultacin existe disminucin de la intensidad del primer ruido cardiaco (T1), presencia de cuarto tono en la mayora de los pacientes (T4) y menos frecuentemente del tercer ruido o galope (T3) que indica insuficiencia ventricular izquierda y su persistencia es un signo de mal pronstico, es comn adems un soplo sistlico suave en la punta crepitaciones en las bases de los pulmones y pirexia leve entre las 12 y 24 horas.

Adems del cuadro clnico clsico el 25 % de los IMA tiene presentaciones atpicas sin dolor como: El establecimiento de insuficiencia cardiaca o empeoramiento de la ya existente, accidente cerebrovascular como resultado de embolia procedente de un trombo mural, sncope como resultado de bradiarritmia aguda o hipotensin arterial hasta el shock, embolia arterial sistmica indigestin aguda o cursar totalmente silentes diagnosticndose fortuitamente como ocurre con pacientes diabticos o tras intervenciones quirrgicas con

ELECTROCARDIOGRAMA
Supradesnivel del ST mayor / igual 1mm en dos derivaciones contiguas Infradesnivel del ST y/o T negativas
El 50% de los pacientes con SCA tuvieron ECG normal o no diagnstico El 13% de los pacientes con sntomas de isquemia con BCRI tienen IAM La AI con infra ST tiene un 12% de riesgo de IAM y muerte a los 20 das AI con Supra ST tiene un 3,4% de riesgo de IAM y muerte a los 20 das AI con T negativas ms de 1 mm en derivaciones con R dominantes tienen un 6,8% de riesgo de IAM y muerte a los 20 das

Cuadro Clnico Sugestivo IAM

ms Elevacin ST >1 mm en 2 o 3 derivaciones continuas
Punto J ms 0.04 segundos

lnea Basal

Elevacin de segmento ST = 4.5 mm

Desplazamiento Negativo Del ST

CLASIFICACIN DE IAM BASADO EN LOCALIZACIN ECG*

CATEGORA ECG
Ant. extenso Anterior

ART. CULP

M 30 d M 1 a
25.6% 12.4%

ST V1-6 BR ADA Prox 19.6% DI,aVL < septal ST V1-6 ADA prox. <1a Diagonal 9.2%

Anteroseptal 6.8%

ST V1-4 Lateral 10.2%

ADA >1a Diag 6.8% ST I aVL V 5-6 Diagonal ACD prox 6.4%

10.2%

Inferior+VD

ST II, III, aVF+ V3R-V4R

8.4%

Inferior ST II, III, aVF

ST II-III, aVF

ACD distal *Steinhubl S Topol4.5% Ej Basada6.7% en GUSTO-1

Diagnostico Enzimtico
CK

total . Hombres : 24 195 U/L. Mujeres : 24 170 U/L. CK-MB : 6 25 % de la CK total. Criterios diagnostico de infarto con ST elevado CK-MB 2 veces o mas el valor normal. En el IMA sin ST elevado no necesariamente debe alcanzar ese nivel

Enzimas Cardiacas. Significado Pronostico

%
14

Ohman EM GUSTO IIa investigators NEJM 335;1996:1333

M O 12 R 10 T A 8 L 6 I D 4 A 2 D
0 T.T.>0.1 ng/dl CK_MB >7ng/ml

p=0.008

T.T. <0.1ng/dl
CK-MB <7ng/dl

Mortalidad 30 d

A Mioglobina B Troponina C CK-MB D Troponina luego de angina inestable

Antman EW and Braunwald E

Antman EW and Braunwald E

Marcadores Enzimticos En El IAM

SITUACION CLINICA

COMENTARIO Tardo. De confirmacin, elevacin de ST fue transitoria o dudosa.

Situaciones complejas donde los datos iniciales son confusos

Diagnstico inicial Diagnstico retrospectivo Diagnstico de tamao Reinfarto Reperfusin exitosa Pronstico

El pico de CK-MB se correlaciona con el tamao del infarto Nuevos episodios isqumicos en el curso del IAM Pico precoz luego de administracin de tromboltico
Determinacin cuantitativa de Troponina T o I

ECOCARDIOGRAFA
+

FUNCIN MIOCRDICA MOTILIDAD REGIONAL TROMBOS MURALES DAOS ESTRUCTURALES DISECCIN ARTICA

+ + + +

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CRITERIO DIAGNSTICO DE LA OMS

. DOLOR TORCICO ISQUMICO>30 m

. CAMBIOS EVOLUTIVOS EN EL ECG . INCREMENTO Y REDUCCIN DE MARCADORES CARDACOS

. PRESENCIA DE DOS DE LOS TRES

CRITERIOS

INFARTO CON ELEVACIN DE ST (INFARTO Q)

+

DOLOR ISQUMICO

+ ELEVACIN DE SEGMENTO ST EN DOS DERIVACIONES CONTIGUAS + NUEVO BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA + NO SE REQUIERE ONDA Q
Ryan T. Update: Management of AMI JACC 1999;34:890-911

IAM Sin ST Elevado

ECG

: Inversin de la onda T ( isquemia subepicrdica, onda T negativa y simtrica ). Depresin del ST ( lesin subendocardica). Realizar marcadores enzimticos para diferenciarlo de la angina inestable aguda.

ECG No Diagnostico o normal

Evaluacin. Monitorizacin

cardiaca continua. ECG seriados cada dos horas. Marcadores cardiacos sricos. Alta si ausencia de signos de IMA o sndrome coronario agudo , pasadas 8 a 12 horas.

Monitoreo
Clnico Electrocardiogrfico Oxmetro

de pulso Ecocardiografa No va venosa central No va arterial No catter pulmonar

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

DIAGNOSTICO FASE HIPERAGUDA

a) Dolor anginoso tpico de ms de 20 a) Dolor anginoso tpico de ms de 20 minutos de duracin minutos de duracin b) Elevacin del ST (siempre que no remita b) Elevacin del ST (siempre que no remita con nitratos endovenosos) con nitratos endovenosos)
de 0,1 mV de 0,1 mV

(1 mm.) en dos o ms (1 mm.) en dos o ms derivaciones de los miembros o. derivaciones de los miembros o. de 0,2 mV (2 mm.) o ms en por lo menos de 0,2 mV (2 mm.) o ms en por lo menos dos derivaciones contiguas precordiales. dos derivaciones contiguas precordiales.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

DIAGNOSTICO
a) CRITERIO CLNICO::Dolor anginoso tpico mayor a) CRITERIO CLNICO Dolor anginoso tpico mayor de 20 0 30 minutos de duracin de 20 0 30 minutos de duracin b) CRITERIO ELECTROCARDIOGRFICO: b) CRITERIO ELECTROCARDIOGRFICO: b1 Nuevas ondas Q de ms de 0,04 seg de b1 Nuevas ondas Q de ms de 0,04 seg de duracin y con una profundidad superior al duracin y con una profundidad superior al 25% de la onda R que le sigue 25% de la onda R que le sigue b2 Lesin subepicrdica evidenciada como b2 Lesin subepicrdica evidenciada como supradesnivel ST en las derivaciones que supradesnivel ST en las derivaciones que corresponden al rea afectada. corresponden al rea afectada. c) CRITERIO ENZIMTICO: ascenso patolgico de la c) CRITERIO ENZIMTICO: ascenso patolgico de la CPK TGO y LDH por encima del 50% de su nivel CPK TGO y LDH por encima del 50% de su nivel basal normal y con la secuencia caracterstica basal normal y con la secuencia caracterstica

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

Tratamiento Prehospitalario del IAM

1)

Tranquilizar a la vctima y actuar con rapidez. Reposo absoluto, pedirle que se siente o recueste en una posicin cmoda, generalmente semisentado, no permitirle hacer ningn esfuerzo, ni siquiera caminar, esto le generara ms trabajo a un ya debilitado corazn. Aflojar las prendas apretadas. Trasladarlo lo ms pronto posible a un centro asistencial donde le prestaran la atencin necesaria. Si se dispone de Oxigeno y se conoce como administrarlo, de ser necesario aplicarlo a bajo caudal. Estos enfermos suelen llevar consigo vasodilatadores del tipo de los NITRATOS en forma de comprimidos (si es as colocarle un comprimido bajo la lengua) o parches. Controlar los signos vitales mientras se espera la ambulancia y durante el traslado, y si fallan iniciar las maniobras de R.C.P.

2)

3)

4)

5)

6)

7)

Maniobras
Maniobras no invasivas Si la persona comienza con dificultad respiratoria (Disnea), pasa de plido (Blanco) a ciantico (Azulado), debemos disminuir el retorno venoso al corazn, porque a comenzado a sufrir un Edema de Pulmn. Ligar un miembro (lazo de Boca de Lobo). Ojo con la lipotimia! Maniobras invasivas (Mdicas) Aspirina Nitroglicerina Sublingual Morfina (dolor y sedacin) Oxigeno complementario Bbloqueantes (Atenolol, Propanlol, Carvedilol, etc.) Fibrinoliticos.

Como sobrevivir a un IAM cuando est solo (RCP pT)

Estando solo y ante la sintomatologa del IAM (fund. Dolor y Mareo), actuar rpido : 1) Llamar al SEM, 2) Intentar avisarle a alguien lo que nos est pasando. 3) Por ltimo realizar la RCPpT (de utilidad relativa) Como?: Toser repetidamente y muy fuertemente, inspirar profundamente antes de cada tosida (una tos cada 1 o 2 segundos en tandas de cinco toses). Las respiraciones profunda llevan oxgenos a los pulmones y los movimientos que causa la tos comprimen al corazn y mantienen la sangre circulando, permitiendo que se siga irrigando el cerebro y los dems rganos durante los valiosos minutos que debera tardar en llegar una ambulancia. Adems esta tos que aprieta ejerce una presin sobre el corazn que lo ayuda hasta cierto punto a recobrar su ritmo normal. En la actualidad, slo 1 de cada 10 vctimas de IAM sobreviven sin dao cerebral o cardaco grave. Por lo tanto, a los pacientes de alto riesgo se les debera ensear a toser de manera efectiva, como se indica ms arriba.

IAM Con Elevacin De ST Fase Prehospitalaria*

Aspirina oral/masticable 250-500 mg Va venosa perifrica ECG 12 derivaciones al primer contacto Oxgeno suplementario si edema pulmonar o saturacin de O2 90% Administrar nitrato s/l (nitroglicerina 0.35 o dinitrato de isosorbide 5 mg) Si contina con dolor: morfina i/v 3-4 mg Traslado en ambulancia a Unidad de Medicina Intensiva

Manejo Inmediato
Ingreso

en unidad de cuidados intensivos. Continuar la evolucin y precisar riesgos. Monitorizacin cardiaca continua. Analtica sangunea : hemograma, glicemia, creatinina, electrolitos, gasometra y CK-MB. ECG diario

Tramiento del IAM

Frmacos trombolticos

Estreptoquinasa (SK) Anistreplasa (APSAC) Uroquinasa Alteplasa (rt PA) Reteplasa (t PA) Otros en estudio

Sndrome Coronario Agudo

Lo primero y lo ms importante es la conducta ante el dolor.

NO PERDER TIEMPO EN DEFINIR EL TIPO DE CARDIOPATA

Reposo. Oxigenacin. Aliviar el dolor.

Proteccin del rea de penumbra isqumica

Tratar problemas asociados desde el inicio.

Evaluar Trombolisis Precoz en lugar acreditado.

Consideraciones para el Traslado

SINDROME CORONARIO AGUDO.

Ante el dolor coronario agudo: NEMOTECNIA REMONA

POSO
ORFINA. XIGENO. ITROGLICERINA. SPIRINA.

SINDROME CORONARIO AGUDO.

1
Reposo. Oxigenacin. Aliviar el dolor.

PRIMER PRINCIPIO TERAPUTICO

REPOSO REPOSO ABSOLUTO ABSOLUTO

No deambular Diagnsticos hacia el paciente. De no Medios diagnsticos hacia eel ser paciente. posibl prescindir de
ell os. Traer los medios

Mascara o cateter. catter Flujo 6 Litros x min. nasal para mantener Saturacin 95 100 %
saturacin entre 95 y 100 %. Flujo 6 litros/min.

OXIGENACIN OXIGENACIN Por mascara o

Indicacin inmediata si: Dolor intenso y diaforesis. ndicacin Inmediata si:

Insuficiencia Cardaca. olor Intenso Anciedad Extrema. y
Diaforesis.

OPIACEOS OPIACEOS

nsuficiencia Cardiaca. Ansiedad extrema.

Morfina: 3 mg EV cada 5 10 min. Diluir 10 mg en 9 ml o 20 mg en 19 ml. Usar DEMEROL (meperidina) si la FC es menor de 60 x min. 30 mg EV cada 5 - 10 min. ( no ms de 300 mg ). Diluir 100 mg en 10 ml o 50 mg en 5 ml Hay que quitar el dolor, si hay hipotensin tratarla con bolos de 100 ml de Solucin Salina 0.9 % EV evaluando y Repitiendo.

Uso sublingual siempre que la intensidad del dolor lo permita. Se indica con TA sistlica > 100, si hay persistencia del dolor o hipertensin o signos de congestin pulmonar. Repetir dosis cada 5 minutos. Si no hay alivio, no demorar el uso de opiceos y seguir con NTG en infusin si tiene.

NITROGLICERINA NITROGLICERINA

Usar en infusin para mejorar el dolor y aliviar el trabajo cardaco, dosis 5 10 mg / min. Diluir 10 mg en 500 ml de Sol. Salina 0.9 % infusin IV a 7 gotas por min. hasta lograr respuesta. Vigilar TA. No usar si IMA de ventrculo derecho.

SINDROME CORONARIO AGUDO.

2
Proteccin del rea de penumbra isqumica

SEGUNDO PRINCIPIO TERAPUTICO

ANTIAGREGANTES ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS PLAQUETARIOS

HEPARINA HEPARINA Para pacientes que Para pacientes que no tienen criterios no tienen criterios de trombolisis de trombolisis

BETABLOQUEADORES BETABLOQUEADORES

Tableta = 500 mg. Si no hay contraindicacin Dosis nica: aproximadamente Tableta ( 250 mg )

A.A.S

Dosis inicial: 0.5 mg x Kg en bolo EV. Infusin: 1 mg x Kg EV para 24 horas.

Atenolol: 5 mg en Bolo EV o usar 50 mg por via oral. Metoprolol: 5 mg en Bolo EV o usar 20 mg por via oral. Propanolol: 1 mg en Bolo EV o usar 20 mg por via oral. SELECCIONAR SLO UNO Y EN DOSIS NICA.

CONTRAINDICADO EN: FC menor de 70 x min. TAS menor de 110 mm Hg. Hipoperfusin perifrica. Insuficiencia card aca. BAV. EPOC. Asma.

SINDROME CORONARIO AGUDO.

3
Tratar problemas asociados desde el inicio.

TERCER PRINCIPIO TERAPUTICO

Sedacin yy Sedacin Apoyo emocional Apoyo emocional

Diagnstico precoz de Diagnstico precoz de la Hipovolemia. la Hipovolemia.

Situaciones Situaciones Clnicas. Clnicas.

Habitacin tranquila Habitacin tranquila ventilada ee iluminada. ventilada iluminada. Vigilancia mdica y de Vigilancia mdica y de enfermera constante. enfermera constante. Crear ambiente seguro. Crear ambiente seguro.

Prevenir la hipotensin yy la Prevenir la hipotensin la arritmia por bajo gasto con arritmia por bajo gasto con bolos de S.S 0.9 % 100 ml bolos de S.S 0.9 % 100 ml EV repetidos. EV repetidos.

Arritmias. Hipotensin. Hipertensin. Fallo cardaco. Edema pulmonar. Shock.

De diagnosticarse hipoperfusin: De diagnosticarse hipoperfusin: ver protocolos correspondientes ver protocolos correspondientes

SINDROME CORONARIO AGUDO.

4
Evaluar Trombolisis Precoz en lugar acreditado.

CUARTO PRINCIPIO TERAPUTICO

SI

CRITERIOS DE TROMBOLISIS CRITERIOS DE TROMBOLISIS

NO
AAS Beta Bloq. HEPARINA

Evaluar trombolisis PH en lugar acreditado. En su defecto: Primera atencin Estabilizar y evacuar para Trombolisis Precoz en centro acreditado. ( En estos pacientes usar aspirina y betabloq.
si no estn contraindicados )

Despus de la aspirina y el BB si no estn contraindicados, diluir Estreptoquinasa BB 1.5 mill. de unidades en 100 ml de S.S 0.9 % EV en 30 minutos y monitorizacin constante del rtmo Cardaco, vigilar arrtmias de reperfusin y reacciones alrgicas. Si aparece hipotensin tratar primero con CLNa.

CRITERIOS DE INCLUSIN

CRITERIOS DE EXCLUSIN

SINDROME CORONARIO AGUDO.

5
Consideraciones para el Traslado

QUINTO PRINCIPIO TERAPUTICO

Continuar tratamiento intensivo

TRASLADO PRECOZ A LA UCI. TRATAMIENTO INTENSIVO PRE-UCI. TROMBOLIZAR CUANTO ANTES.

UNIDAD MEDICA DE TRASLADO

Aliviar el dolor con opiceos. Administrar oxgeno. Disminuir trabajo cardaco. Vigilar aparicin de sind.hipoperf. Monitorizacin continua. Mantener vena perifrica.

Ambulancia Apoyo Vital Avanzado No debe faltar personal calificado. Tubo y laringoscopio. Bolsa Autoinflable y ventiladores traslado. Oxgeno, aspiracin, Drogas, monitor con Desfibrilador, oxmetra de pulso.

Puede hacerse por va area en avin o helicptero.

Reperfusin Del Miocardio

FIBRINOLISIS

A 90 minutos: 50-70% de repermeabilizacin A 24 horas: 90% PRIMARIA 80-90% de repermeabilizacin

ANGIOPLASTIA

Manejo de la Glicemia

Base fisiopatolgica: Incremento de catecolaminas Insulina baja Cortisol alto Sensibilidad a insulina baja Aumento de cidos grasos libres= injuria isqumica Recomendaciones: Administrar insulina en infusin a los pacientes con hiperglicemia durante las primeras 48 horas

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

TRATAMIENTO MEDICO

3 NITRATOS
3 3 3

ASPIRINA FIBRINOLTICOS BETA BLOQUEANTES

NITRATOS EN IAM
INDICACIONES
3

Clase I
3 3

1. Durante 24 a 48hs. en pacientes con IAM e insuficiencia cardaca, gran IAM anterior, isquemia persistente o HTA. 2. Uso continuado (ms de 48hs.) en pacientes con angina recurrente o congestin pulmonar persistente 1. Durante las primeras 48hs. en pacientes con IAM sin hipotensin, bradicardia o taquicardia 2. Uso continuado (ms de 48hs.) en pacientes con infartos extensos o complicados 1. Pacientes con TA sistlica menor de 90mmHg. o con bradicardia severa (menos de 50x)
Circulation1999;100:1016-1030

Clase II b
3 3

Clase III
3

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

TRATAMIENTO MEDICO

NITRATOS

3 ASPIRINA
3 3

FIBRINOLTICOS BETA BLOQUEANTES

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO ASPIRINA ESTUDIO ISIS-2..n= 17.187 ESTUDIO ISIS-2 n= 17.187 Reduccin de la mortalidad en el IAM: Reduccin de la mortalidad en el IAM:
SK: 25% AAS + SK: 42% AAS + SK: 42% Reduccin del reinfarto no fatal:49% Reduccin del reinfarto no fatal:49% Reduccin del ACV: 46% Reduccin del ACV: 46%
Lancet,1988;2;349-60 Lancet,1988;2;349-60
AAS: 23% AAS: 23% SK: 25%

AHA CLASE I 160 a 325 mg. desde el da 1 del IAM y continuar indefinidamente CLASE IIb Si el paciente es alrgico o no responde, puede ser sustituida por otro agente antiplaquetario como dipiridamol, clopidogrel o ticlopidina.
Circulation 1999;100:1016-1030

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

TRATAMIENTO MEDICO

3 3 3

NITRATOS ASPIRINA FIBRINOLTICOS

3 BETA BLOQUEANTES

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO BETA BLOQUEANTES

ATENOLOL 5 a 10 mg. IV (1mg./min.) seguido de 100mg./da oral METOPROLOL 15 mg. Tres bolos de 5mg. c/u con intervalos de 15 min. ESMOLOL 50-250 g/kg./min. Goteo continuo

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

BETA BLOQUEANTES
AHA CLASE I P. sin contraindicaciones para BB que pueden ser tratados dentro de las 12hs. del comienzo del IAM independientemente del mtodo de reperfusin (TL o ATC) P. con dolor isquemico recurrente o persistente P. con taquiarritmias tales como FAARV IAM sin elevacin del ST CLASE IIb P. con falla del VI moderada (rales bibasales sin evidencia de BVM) u otras contraindicaciones relativas. CLASE III P. con severa falla del VI
Circulation 1999;100:1016-1030

A B C D E

Aspirina y Antiagregantes Beta bloqueantes y presin sangunea Colesterol y Cigarrillos Dieta y Diabetes Educacin y Ejercicio

Reperfusin Mecnica

 Introductor con una va lateral

POSITIVO REMONA EKG

BETABLOQ.

ANGINA AGUDA o I.M.A

DOLOR SUGESTIVO

NEGATIVO TRATAMIENTO

Evaluacin de sntomas y signos

1.

Alivio del dolor. No hay criterio * NTG sublingual. de Trombolisis * Opiceos. * NTG endovenosa. Hay criterio de Trombolisis 2. Oxgeno. 3. Monitorizacin. 4. Apoyo emocional. REMONA 5. ASA si no hay contraindicaciones. 6. EKG. EKG 7. Considerar Beta bloqueadores inicial segn EKG si no hay contraindicacin. 8. Heparina, bolo inicial e infusin si no BETABLOQ. hay contraindicacin y no corresponda trombolisis con estreptoquinasa. cuanto 9. Problemas severos asociados: Trombolisis antes mejor ! Hipovolemia: CLNa 0.9 %. Arritmias segn protocolos. Sostn Vital y tratar problemas asociados !Fallo cardaco ver protocolo.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO La era de la Reperfusin

PRECOZ COMPLETA SOSTENIDA

Indicaciones para Fibrinolisis

Clase I En ausencia de contraindicaciones: En ausencia de facilidades para efectuar teraputica intervencionista Iniciacin de sntomas <12 horas Elevacin de ST0.1 mV en dos o mas derivaciones contiguas Nuevo BCRI Infarto posterior verdadero Sntomas 12-24 horas con isquemia en curso

IAM Trombolisis Contra - Indicaciones

ABSOLUTAS AVC hemorrgico Tumor intracraneano Hemorragia activa (Se excluye menstruacin) Sospecha de diseccin artica RELATIVAS Hipertensin severa>180/110 Historia de AVC Warfarina previa (INR>2-3) Trauma reciente (2-4 semanas) Reanimacin prolongada (>10 m) Ciruga mayor< 3 semanas Punciones vasculares no comp. Hemorragia interna reciente 2-4 sem Ulcera pptica activa Embarazo

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO PROTOCOLO DE TROMBOLISIS

DOLOR PRECORDIAL + SUPRADESNIVEL ST o BRI DOLOR PRECORDIAL + SUPRADESNIVEL ST o BRI Primeros 10 minutos Primeros 10 minutos
Signos vitales, oxgeno, va intravenosa, extraccin de Signos vitales, oxgeno, va intravenosa, extraccin de

sangre para laboratorio, nitroglicerina. sangre para laboratorio, nitroglicerina.

Segundos 10 minutos Segundos 10 minutos

Determinacin de la indicacin o contraindicacin para Determinacin de la indicacin o contraindicacin para

trombolticos. Tratamiento avanzado del cuadro trombolticos. Tratamiento avanzado del cuadro anginoso (AAS, Beta bloqueantes) anginoso (AAS, Beta bloqueantes)

Terceros10 minutos Terceros10 minutos

Traslado a la Unidad Coronaria. Traslado a la Unidad Coronaria. Comienzo de la trombolisis.

Comienzo de la trombolisis.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO TROMBOLITICOS

ESTREPTOQUINASA: 1.500.000UI a pasar en una hora tPA: IAM extensos, < 65 a., < 4hs. 100 mg en 90 min. 15mg en bolo 0.75mg/kg. (hasta 50mg.) en 30 min. 0.50mg/kg. (hasta 35mg.) en 60 min. Heparina IV simultnea RETEPLASE: 10 U + 10U (30 minutos de intervalo)

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO MORTALIDAD VS. TIEMPO AL TRATAMIENTO (GUSTO)

9% 8% 7% Mortalidad 6% 5% 4% 3% 2% 1% 0% 0-2hs. 4.3%

8.9% 5.5%

2-4 hs.

4-6 hs.

Horas hasta el tratamiento

Hay que actuar:

SIN PRISA PERO SIN PAUSA

Gracias por su atencin !