Dr.

Bruno Angel Alcal R3 Anestesiologa CMNO UMAE HE

El miocardio debe de soportar periodos de isquemia y reperfusin durante la revascularizacin coronaria (CABG). A pesar del cierto grado de proteccin de la isquemia otorgado por la cardioplegia, la disfuncin de la contractilidad del miocardio es una complicacin frecuente. Usualmente esta complicacin requiere soporte inotrpico y circulacin mecnica y se asocia con un incremento en la morbilidad y mortalidad. El Levosimendan es una droga cardiovascular aprobada para el tratamiento de la falla cardiaca aguda. Tiene efecto inotrpico positivo y antidesestabilizador mediados por la sensibilizacin al calcio de las protenas contrctiles.

Adems tiene un efecto vasodilatador y antiisquemico mediado por los canales ATP K sensibles. El canal ATP k sensible es un mediador importante de la cardioproteccion, asi, el Levosimendan ofrece mayores beneficios en las situaciones de estrs miocrdico.

En estudios clnicos recientes el Levosimendan ha mejorado el desempeo miocrdico en la falla ventricular izquierda y en el aturdimiento miocrdico tras intervenciones coronarias percutneas. En un estudio aleatorizado, control placebo de 24 pacientes sometidos a CABG, se demostr una baja en las concentraciones de troponina I y un ndice cardiaco alto en aquellos pacientes que recibieron una corta infusin de Levosimendan antes de comenzar el bypass cardiopulmonar. Este estudio piloto nos motiva a observar si esta mejora en las funciones cardiacas postoperatorias se traducen en mejores resultados clnicos y en consecuencia en una menor estancia en la UCI.

De Enero del 2005 a Febrero del 2007 se incluyeron pacientes adultos con enfermedad arterial coronaria programados de manera electiva para CABG. Ensayo unicentrico, doble ciego, prospectivo, aleatorizado, control placebo. Se incluyeron pacientes mayores de 18 aos de edad programados para CABG de primera vez. Se excluyeron los pacientes con angina inestable, enfermedad valvular, diabetes tratada con Sulfonilureas, falla renal, falla heptica, EPOC severo, historia de CABG previo e IAMC en meses previos. La droga en estudio (Levosimendan 24mcg/kg) o un placebo idntico se administro en forma de bolo lento de 50ml a travs del catter en la arteria pulmonar 10 minutos antes de iniciar el CPB. Todos los pacientes, mdicos y enfermeras permanecieron cegados durante el estudio.

Se realizo monitoreo de rutina, EKG, catter en la arteria radial y pulmonar, oximetra y capnografia. Se realizo la induccin con una infusin de Propofol, Sufentanil y Rocuronio. Se mantuvo la anestesia con propofol, sufentanil y bolos de rocuronio. Se realiz la CABG de manera estndar para todos los pacientes. La reversin de la Heparina se realizo con Protamina 1mg por mg de Heparina. Se inicio el soporte inotrpico con dopamina y epinefrina si la PAM fue menor de 65 mmHg con un IC menor de 2lts/minuto/m2 con PAWP de 15mmHG y una FC de 70 a 110 lpm. Se usaron vasoconstrictores IV con una PAM menor de 65 mmHG, SVR menor a 800 dinas y un CI mayor a 3lts/minuto/m2.

En la UCI los pacientes fueron sedados con infusiones de Sufentanil y Propofol hasta obtener un ndice cardiaco mayor de 2.2lts/minutos/m2 , ausencia de arritmias importantes, temperatura no mayor a 36 C, hemoglobina mayor a 8gr/dl sin signos de sangrado excesivo. Se realizo el destete bajo los siguientes criterios: temperatura mayor a 36 C, estabilidad hemodinmica, sangrado de los drenes menor a 100ml/hr. y gasto urinario mayor a 0.5ml/kg/hr. Se realizo la extubacion bajo los siguientes criterios: adecuada respuesta a comandos, oximetra mayor a 95% con FIO2 menor de 0.5, PH mayor a 7.3, PA O2 menor a 6.7 kPa, y adecuado esfuerzo respiratorio.

Los datos hemodinamicos (PAM, PAWP, CI, CPI Y SVRI) se registraron antes de comenzar la ciruga, a la admisin a UCI, 6 y 24hrs. despus. El gasto cardiaco se mido por termodilucion. Las muestras de sangre para troponina I fueron tomadas como base al llegar a la UCI y a las 6, 24 y 48hrs. despus de la operacin. Los objetivos primarios del estudio fueron la cantidad de das en UCI. Los objetivos secundarios incluyeron los das de estancia hospitalaria, tiempo de intubacin y reduccin de soporte inotrpico en los primeros 7 das. Otros datos postoperatorios recolectados fueron el nmero de muertes, numero de IAM, incidencia de FA, cualquier evento adverso y concentraciones de creatinina srica. Los datos basales de los pacientes en ambos grupos se reportaron como medias, medianas, frecuencias y porcentajes. Las diferencias se evaluaron usando la X2 y la prueba exacta de Fisher. Una P menor a 0.05 se considero significativa.

El tiempo de estancia en la UCI y el tiempo de intubacin fue significativamente menor en el grupo Levosimendan, aunque el tiempo de estancia hospitalaria no mostro diferencias significativas. Se observo un incremento transitorio de la troponina I en ambos grupos, pero este incremento fue significativamente menor en el grupo Levosimendan. Despus de la ciruga se observaron valores significativos altos de PAM, CI y CPI y bajos de SVRI en el grupo de Levosimendan.

Solo 4 pacientes de este grupo desarrollaron hipotensin la cual fue exitosamente tratada con Fenilefrina. En los primero 7 das despus de la ciruga 34% (17/50) de los pacientes del grupo placebo contra 17.3% (9/52) de los pacientes del grupo Levosimendan recibieron apoyo inotrpico con dopamina 5mcg/kg/min. El numero de pacientes que requiri apoyo inotrpico por mas de 12 hrs. fue significativamente mayor en el grupo control (18% contra 3.8%) . Los grupos fueron similares respecto a la frecuencia de FA, IAM, niveles de creatinina srica y mortalidad.

Despus de la ciruga cardiaca pueden ocurrir grados variables de aturdimiento cardiaco resultando en disfuncin miocrdica transitoria. Se han probado diferentes estrategias cardioprotectoras a fin de reducir la lesin miocrdica durante la ciruga cardiaca, entre ellas el preacondicionamiento cardiaco, agentes anestsicos voltiles y opioides. De acuerdo a estos hallazgos, la infusin de Levosimendan previa al CPB en pacientes sometidos de primera vez a CABG demostr una reduccin en la estancia en UCI en el tiempo de intubacin y en el aporte de inotrpicos.

Las concentraciones sricas de troponina I, indicadores de dao miocrdico han mostrado un incremento sin excepcin en todos los pacientes sometidos a ciruga cardiaca aun en la ausencia de IAM. Esto puede estar influenciado por el tipo de ciruga, la solucin cardioplegica y su modo de infusin. Un incremento en la troponina I en adultos sometidos a ciruga cardiaca se ha asociado a complicaciones postoperatorias mayores con retraso en la extubacion y estancia prolongada en UCI. No encontramos diferencia significativa de mortalidad a los 30 dias lo cual se puede deber al bajo riesgo perioperatorio de los pacientes enlistados.

Un pretratamiento corto en pacientes sometidos a revascularizacin miocrdica resulta en una reduccin en el tiempo de intubacin en el apoyo de soporte inotrpico y acorta los das de estancia en la UCI.