Tutor: Dr. Juan Toro Interna Constanza Harding 05.09.

2011

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Evaluacin nutricional Definicin Objetivos Indicaciones Contraindicaciones Complicaciones Nutricin parenteral v/s Nutricin enteral 8. Monitorizacin

Realizarla en todo paciente y contempla una Evaluacin clnica Subjetiva del Estado Nutricional (ESEN) y una evaluacin objetiva por antropometra y laboratorio. La ESEN consiste en una anamnesis y examen fsico: Anamnesis
Ha bajado de peso el ltimo tiempo? Ha tenido dolor, vmitos o diarrea que limiten su alimentacin? Cmo ha sido su alimentacin en los ltimos 10 a 15 das? Esta cursando una enfermedad hipermetablica e hipercatablica? Cmo es el estado general del paciente?Estaba activo o

Examen Fsico:
Determinar el ndice de Masa Corporal (IMC).
Estimar el tejido adiposo subcutneo en pliegue tricipital. Estimar las masas musculares en deltoides y cudriceps femoral.

Evaluar si hay edema o ascitis.

Determinar si hay signos carenciales en piel y mucosas.

DIAGNSTICO NUTRICIONAL: Mediante la ESEN, el paciente puede ser clasificado en:

1. Bien nutrido 2. Probablemente desnutrido o con alto riesgo de desnutricin

IMC

= Peso (Kg) Talla (mt.)2

< 18,5 18,5 25 25,1 29,9 30 34,9 35 > 40

Clasificacin: Bajo peso Normales Sobrepeso Obesidad Obesidad Severa 39,9 Obesidad Mrbida

Con el ESEN clasifico al paciente en bien nutrido, probable desnutricin o con alto riesgo de desnutricin y desnutrido. La evaluacin objetiva es para los con riesgo de desnutricin y desnutridos. Son datos cuantitativos que permiten el seguimiento y correccin:
1. Determinacin antropomtrica, midiendo la masa grasa en los pliegues cutneos. 2. Determinar la masa muscular.

3. Midiendo la funcin por dinamometra de la mano.

4. Laboratorio: albmina, transferrina, recuento de linfocitos y BUN.

DETERMINACIN ANTROPOMTRICA

 Se refiere a la administracin de caloras, aminocidos, electrolitos, vitaminas minerales, elementos traza y fludos a travs de un acceso parenteral. No existe evidencia que determine que la hiperalimentacin a travs de la nutricin parenteral mejore los resultados clnicos en pacientes crticos. Nutricin parenteral total Nutricin parenteral perifrica.

 La NPT o nutricin parenteral central, requiere acceso a una vena de dimetro grande, por la cual se puedan porporcionar todos los requerimientos nutricionales del individuo. Se administrar una solucin hiperosmolar, debe evitarse el dao intimal. El contenido alto en dextrosa (15-25%) y todos los otros macro o micronutrimentos se proporcionan por esta va. A fin de obtener el beneficio mximo, debe ser adecuada la relacin entre caloras y nitrgeno (100 a 150 kcal/g de nitrgeno) y administrarse de manera simultnea tanto carbohidratos como protenas.

 La osmolaridad menos de la solucin que se utiliza para nutricin parenteral perifrica (NPP) secundaria a concentraciones reducidas de dextrosa (5-10%) y protenas (3%) permite administrarla a travs de venas perifricas. Algunos nutrimentos no se pueden ofrecer como complementos debido a la imposibiliad de concentrarlos en volmenes pequeos. Por lo tanto, la NPP no es apropiada para reconstituir pacientes con desnutricin grave. Puede considerarse si no se dispone de vas centrales o si se requiere apoyo nutricional complementario. Se utiliza durante periodos cortos (< 2 semanas), luego de lo cual debe instaurarse NPT.

1. Proporcionar suficientes caloras 2. Proporcionar suficiente sustrato nitrogenado

1. Reparacin de tejidos 2. Conservar la integridad o el crecimiento de la masa tisular magra.

 Dificultad o incapacidad para utilizar el tracto digestivo.

1.- Postoperatorio inmediato de ciruga mayor digestiva. 2.- Complicaciones del postoperatorio. 3.- Obstruccin del aparato digestivo, de tipo benigno o neoplsico.

Necesidad de reposo del tubo digestivo.

1.Pancreatitis aguda 2.Enfermedad inflamatoria intestinal.

Otras.
1. Intolerancia o no mejora clnica con la nutricin enteral. 2. Coadyuvante de la quimio y radioterapia 3. Desnutricin severa tipo kwashiorkor. 4. Politraumatizados con trauma abdominal asociado. 5. Estados hipercatablicos graves. 6. Reposo intestinal real o programado por ms de cinco das.

1. Recin nacidos con anomalas gastrointestinales muy graves, como fstulas traqueoesofgica, gastrisquisis, onfalocele o atresia intestinal masiva. 2. Lactantes con sindrome de talla baja debido a insuficiencia gastrointestinal relacionada con el Sd. Intestino corto, malabsorcin, deficiencia enzimtica, leo por meconio o diarrea idioptica. 3. Pacientes adultos con Sd. De intestino corto secundario a reseccin masiva de intestino delgado (<100 cm sin colon o vlvula ileocecal, o <50 cm con vlvula ileocecal y colon intactos) 4. Fstulas enteroentricas, enteroclicas, enterovesicales o enterocutneas con eliminacin alta (>500 ml/da)

5. Enfermos quirrgicos con leo paraltico prolongado 2rio a operaciones mayores (>7-10das), lesiones mltiples, traumatismo abdominal contuso o abierto, o enfermos con leo reflejo como

6. Pacientes con intestino de longitud normal pero malabsorcin secundaria a esprue, hipoproteinemia, insuficiencia enzimtica o pancretica, enteritis regionalo colitis ulcerosa. 7. Enfermos adultos con trastornos gastrointestinales funcionales, como discinesia esofgica despus de un accidentes cerebrovascular, diarrea idioptica, vmitos psicgenos o anorexia nerviosa. 8. Pacientes con colitis granulomatosa, colitis ulcerosa y enteritis tuberculosa en quienes estn afectadas porciones importantes de la mucosa de absorcin.

9. Enfermos con afeccin maligna, con caquexia o sin ella, en quienes la desnutricin puede poner en peligro el xito en el uso de una opcin teraputica.
10. Fracaso de los intentos por proporcionar las caloras adecuadas mediante alimentacin con sonda entrica o de residuos altos. 11. Pacientes graves, hipermetablicos por ms de cinco das o cuando no es factible la nutricin entrica.

1. Falta de un objetivo especfico en el tratamiento del pacientes, o enfermos en los que en lugar de prolongar una vida importante se pospone la muerte inevitable. -Lactantes con menos de 8 cm de intestino delgado.

2. Periodos de inestabilidad hemodinmica o alteracin metablica grave (hiperglicemia grave, hiperazoemia, encefalopata, hiperosmolalidad y alteraciones H-E) que requieren control o correcin antes de intentar alimentacin EV hipertnica. 3. Posibilidad de alimentacin enteral. 4. Pacientes con buen estado nutricional. 5. Pacientes con descerebracin o deshumanizados de otra manera.

Previo a colocar una NP se debe considerar: 1.- Valoracin nutricional. 2.- Calcular requirimientos calricos. 3.- Calcular requerimientos de lquidos. 4.- Calcular distribucin de caloras.

Adems de la nutricin habitual, hay que administrar calcio, magnesio, fosfatos, oligoelementos incluyendo zinc y vitaminas hidro y liposolubles.

1.

Ecuacin Harris-Benedict

2.

En base al nivel de estrs.

 Harris-Benedict Equation (BEE):

Mujeres: 655.1 + [(9.56 x Peso) + (1.85 x altura) - (4.68 x edad)] Varones: 66.47 + [(13.75 x Peso) + (5 x altura) - (6.76 x edad)]

Luego multiplicar la BEE x (Factor de actividad) x ( factor de stress)

Factor de actividad= 1.2 sedentario, 1.3 actividad normal, 1.4 activo, 1.5 muy activo

Factor de stress= 1.5 para trauma, estrs o pacientes quierrgicos y bajo peso (para promover la ganancia de peso); 2.0 para pacientes severamente quemados

 Stress level:
Normal/ mnimo nivel de estrs: 20-25 kcal/kg/da Nivel de estrs moderado: 25-30 kcal/kg/day Nivel de estrs severo: 30-40 kcal/kg/day Embarazo en 2do y 3er trimestre: Agregar adicionalmente 300kcal/da a los requerimientos calculados.

 Fluidos: 30-40 mL/kg/da

Carbohidratos (dextrosa): 5 g/kg/da o 3.5 mg/kg/min (maximo: 4-7 mg/kg/min) Mnimo recomendado: 400 kcal/da o 100 g/da

Protenas (amino cidos):

Maintenimiento: 0.8-1 g/kg/da Normal/mnimo nivel de estrs: 1-1.2 g/kg/da Nivel de estrs moderado: 1.2-1.5 g/kg/da Nivel de estrs severo: 1.5-2 g/kg/da

Situaciones especiales: Gran quemado: Aumentar aporte proteico hasta alcanzar cicatrizacin adecuada. Transplante de rgano slido: Perioperatorio: 1.5-2 g/kg/da Falla Renal: - Aguda (Severamente malnutrido o hipercatablico): 1.5-1.8 g/kg/da - Crnica en hemodilisis: 1.2-1.3 g/kg/da - Crnica no en HD: 0.6-0.8 g/kg/da Hepatic failure Manejo agudo cuando otros tratamientos han fallado: - Con encefalopata: 0.6-1 g/kg/da - Sin encefalopata: 1-1.5 g/kg/da Usar aminocidos de cadena ramificada. Embarazo de 2do y 3er trimestre: agregar de manera adicional 10-14

 Inicial: 20% - 40 % del total caloras

Mximo: 60% del total de caloras o 2.5 g/kg/da.

Monitorizar triglicridos. Uso de lpidos EV es seguro en adultos con pancreatitis si triglicridos menores de 400mg/dL

 La composicin inicial de la nutricin parenteral debera estar determinada por la tolerancia del paciente a: - Glucosa Parenteral (ej. Diabticos o pctes crticos son suceptibles de hiperglicemia). - Amino cidos (ej. Enfermedad renal o heptica intolerancia proteica. - Lpidos (ej. En Pcte crtico o sptico puede generar hipertrigliceridemia.)

Velocidad de infusin inicial de estos macronutrientes generalmente inicia en: - Carbohidratos 2-4 mg/kg/min. - Protena: 0.5 to 1.0 g/kg/da - Lpidos 1.0 g/kg/da.
Electrolitos, minerales y elementos trazas, adems de preparaciones multivitamnicas son agregadas a la preparacin parenteral. Es importante suplementar vitaminas en pacientes con NPT, ej: evitar la deficiencia de tiamina.

Nutricin Parenteral Perifrica Hipocalrica Soluciones de aminocidos con Glucosa - Aminocidos al 3%, glucosa 5% y electrolitos. - Aminocidos al 3,5%, glucosa 5% y electrolitos. Soluciones de aminocidos con Glicerol - Aminocidos al 3%, glicerol 3% y electrolitos. Soluciones para elaboracin de Nutricin Parenteral: Soluciones de aminocidos Emulsiones lipdicas Soluciones glucosadas Soluciones de oligoelementos Soluciones de polielectroliticas Accesorios

Nutricin Parenteral total: - Soluciones en bolsa tricompartimentada que aporta Glucosa, Aminoacidos y Lipidos. - Soluciones para catabolismo moderado - Soluciones para catabolismo severo.

 La glutamina y la arginina generalmente son considerados aminocidos no esenciales., pero bajo condiciones crticas, pueden considerarse condicionalmente esenciales.

Glutamina:
Es un importante precursor de nucletidos y un importante sustrato para clulas de recambio elevado, como las del epitelio intestinal. Experimentos animales han demostrado que la suplementacin con glutamina puede prevenir o aminorar la atrofia intestinal secundaria a nutricin parenteral prolongada.,. Tambin permite reparacin temprana de la mucosa intestinal daada por quimio y radioterapia. Paciente gran quemado o trauma: reduce la incidencia de bacteremia, sepsis y neumonia,. Transplante de mdila sea : menor riesto de infeccin y acorta estada hospitalaria.

Arginina:
Es un aminocido con importantes roles en el metabolismo nitrogenado y del amonio. Implicado en la sntesis de NO. Evidencia sugiere que favorece reparacin de tejidos y fracturas. RN pretrmino: diminuye la incidencia de enterocolitis necrotizante. Pacientes crticos: Efecto inmunomodulador (cuando se asocia a glutamina, nucletidos, cidos grasos omega3) Disminuye la incidencia de infecciones nosocomiales, das de uso de VM, reduce das de estada. No ha disminudo la mortalidad.

Complicaciones
1.- Complicaciones en relacin a la colocacin de la va venosa central:
1. Neumotrax Subclavia 2. Hemotrax Traqueal 5. Hemorragia Arterial 6. Hematoma 8. Trombosis 9. Puncin

3. Hidrotrax cardiaca

7. Embolismo areo del CVC 10. Arritmia

4. Lesin plexo braquial

2.- Complicaciones spticas

Se presentan en un 2 a un 15%. 1. Existe infeccin cuando la punta del catter presenta un cultivo positivo, o con evidencia clnica o bacteriolgica. 2. Patgenos ms frecuentes: estafilococo coagulasa negativo, estafilococo aureus y candida. 3. En caso de fiebre sin otro foco se debe retirar catter, hacer cultivo de la punta de este y hemocultivos seriados. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Hiper o hipoglicemia. Hiperuricemia. Alteraciones electrolticas: hipo o hiperpotasemia, hipo o hiperfosfatemia. Alteraciones Hematolgicas: anemia, alteraciones de la coagulacin. Dficit vitamnicos. Alteraciones del metabolismo cido base. Colecistitis alitisica. Alteraciones de la Eritropoyesis

3.- Complicaciones metablicas

4.- Complicaciones

1. 2.

Mayor riesgo de infeccin Atrofia intestinal si su uso es prolongado Administracin de solucin hiperosmolar. Limitacin en el aporte de nutrientes.

 Parmetros Electrolitos: Na+, K+, Cl-, HCO3- (Fosfatos en pacientes con enfermdad pulmonar) Eficacia: Reevaluacin nutricional peridica. Glicemia: En pacientes diabticos o con factores de riesgo de intolerancia a la glucosa. Funcin renal Sitio de CVC: buscar siempre signos o sntomas de infeccin. Funcin heptica. Triglicridos: Antes de la iniciacin de suplemento de lpidos y al menos 1 vez por semana durante este. Densitometra sea: En pacientes con NPT prolongada. Vitamin A status: En pacientes con enfermedad renal crnica.