INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL HOSPITAL GENERAL DE ZONA No. 6 OCOTLAN JALISCO.

SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL Dr. Victor Hugo Campos Sierra

OCLUSION INTESTINAL

OCLUSION INTESTINAL
CONTRACTILIDAD INTESTINAL: A) CONTRACCIONES: a) Fasicas: Durante el ayuno y despues de las comidas, responsables de la mezcla y la propulsion b) Tonicas: Cerca de los puntos de union de partes del tubo digestivo, actuan para luchar contra el reflujo. c) Ocasionales: Infrecuentes, rapido movimiento unidireccional de un gran volumen: Vgr Vomito o defecacion.

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B) Los patrones temporo-espaciales se controlan por 3 mecanismos: a) Control miogeno: actividad de control electrico, cliclico, continuo, por despolarizacion de los potenciales de la membrana celular. b) Control neurogeno: Nervios extrinsecos: parasimpaticos=vagales, simpaticos=ganglio celiaco y esplacnico, Nervios intrinsecos: menos definido, pero en ausencia de n.extrinsecos pueden llevar a cabo la mayoria de las funciones digestivas. c) Control quimico: mediante la liberacion de neurotransmisores, neuromoduladores y substancias quimicas efectoras.

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C) Complejos migratoriosCMM: En el intestino delgado unicamente en el ayuno. Cada 60 a 150 min. Limpian la luz intestinal de restos alimenticios, residuos y limitan el crecimiento bacteriano. D) La actividad motora mezcla los alimentos con la bilis, jugos gastricos, agitando el contenido para facilitar su absorcion.

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E) COLON: Doble funcion motora mas compleja, pues retiene y amasa las heces deshidratandolas, maneja fase liquida y semisolida y posteriormente un movimiento de masa para impulsar el contenido. Lo que lo hace mas complejo. Dos tipos de contracciones mioelectricas: 1o. a) de corta duracion <10seg, que no se propagan, b) de larga duracion >50seg por complejos electricos contractiles, se propagan en sentido distal, pero pueden hacerlo en sentido proximal c) control neurogeno extrinseco n.vago y n. pelvicos del parasimpatico y n.celiacos y n.mesentericos superiores del simpatico. 2o. Complejos motores migratorios pueden migrar en ambas direcciones, pero principalmente distal.

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INCIDENCIA: 20% de los ingresos hospitalarios en urgencias por cuadros de sub oclusion intestinal, se presenta a todas las edades aumenta progresivamente con la edad En lactantes 10% de mortalidad, relacionada a malformacion congenita o hernia. Las adherencias y las hernias inguinales son las causas principales. Despues de 50 y 70 aos por diverticulos y noeplasias respectivamente hay pico de mas incidencias. Estas cuatro patologias explican el 80% de casos.

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TIPOS: Definicion: Significa que el contenido de los intestinos NO pasa normalmente al recto por un bloqueo intrinseco o extrinseco de la luz intestinal. Puede ser Completo o Incompleto Con o sin afeccion vascular 70-80% se da en intestino delgado. Obstruccion mecanica simple: Oclusion de la luz sin trastorno del aporte vascular Su origen puede ser extriseco: Adherencias, hernias, intramural: Tumor, hematoma o Intraluminal: Polipos, impactacion fecal. Obstruccion por obturacion: Es la obstruccion intraluminal por cuerpo extrao: Bezoares, calculos biliares. Obstruccion

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Obstruccion por obturacion: Intraluminal por un cuerpo extrao: Calculo biliar, bezoar. Obstruccion por una asa cerrada: Obstruccion a dos niveles: No puede avanzar, ni puede regresar el contenido Obstruccion por estrangulacion: Protusion del intestino atraves de un anillo constrictor de tejido o por la torsion del intestino sobre su pediculo vascular. En ambos casos se desarrolla oclusion venosa, seguidos de insuficiencia arterial con la gangrena consiguiente de la pared intestinal.

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ILEO PARALITICO (Adinamico, Neurogeno) Significa que la peristalsis es inefectiva, no propulsiva. No hay afeccion vascular. La actividad motora, aunque disminuida nunca esta completamente ausente. Estimula la obstruccion mecanica y es dificil diferenciarlos. Enfermedad oclusiva vascular intestinal: No es obstruccion mecanica, ni obstruccion funcional, se presenta como un ileo paralitico. Deberar considerarse siempre en un anciano que presente ileo o una obstruccion mecanica.

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Causas de ileo paralitico: Intrabdominales: Inflamacion: Colecistitis, Apendictis, Pancreatitis Peritonitis: Bacteriana en la perforacion intestinal, quimica, bilis, jugo pancreatico, jugo gastrico Dehiscencia de una herida Embolo mesenterico: Arterial Trombosis mesenterica: Venosa, arterial Isquemia mesenterica: Estado de choque, insuficiencia cardiaca, vasopresores. Traumatismos cerrados Vejiga urinaria distendida Dilatacion gastrica Megacolon de Hirshprung :Aganglionico Sindrome post coartacion: arteritis mesenterica

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CAUSAS DE ILEO PARALITICO: Retroperitoneales: Infeccion: Pielonefritis, absceso Calculo u obstruccion ureteral Fractura Vetebral: Lumbar, toracica Fractura pelvica Sistema nervioso central: Traumatismos, tumores Hematoma: Traumatismos, anticoagulantes, hemofilia Tumor: Primario, Sarcoma, linfoma, o metastasico Estrangulacion del cordon espermatico, torsion testicular.

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CAUSAS DE ILEO PARALITICO: SISTEMICAS: Deplecin de potasio, deplecion de Sodio Farmacos: Bloqueantes ganglionares, anticolinergicos Enfisema Uremia Cetosis diabetica, neuropatia Envenenamiento por plomo Porfiria Septicemia, Neumonia, especialmente en los lobulos inferiores Embolia pulmonar Empiema Meningitis

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CAUSAS DE OCLUSION INTESTINAL: Mecanica extriseca: Aherencias post operatorias, peritonitis, enteritis, absceso, carcinoma Hernia Interna o externa Carcinomatosis Volvulo, espontaneo, derivado de adherencia, defecto congenito Masa intra abdominal, tumor, absceso, duplicacion quistica Rotacion imperfecta, Pancreas anular, Diverticulo de Meckel, Bandas congenitas, Compresion arteriomesenterica (Sx de la arteria mesenterica superior)

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CAUSAS: Mecanica intramural e intraluminal: Carcinoma, Estrechez o estenosis: Congenita, traumatica, enteritis regional, irradiacion, tuberculosis, linfopatia, endometriosis. Hematoma: Traumatismo, anticoagulantes, hemofilia, Diverticulitis, Invaginacion (tejido linfoideo en los nios, cancer en los adultos) Estoma u ostomia: estrechez, edema, ulcera. Polipo Atresia o diafragma congenitos Ano imperforado Meconio, calculo biliar, bezoares, cuerpos extraos, impactacion fecal.

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Causas de oclusion mecanica simple del intestino delgado: En adultos 1o. 75% por ADHERENCIAS por cirugia previa La causa de las adherencias puede ser isquemia, inflamacion de la serosa Por lo que puede haber adherencias en pacientes sin cirugias previas. 2o. Hernia externa en adutos En lactantes 1o. Atresia intestinal segmentaria y 2o. el ano imperforado

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FISIOPATOLOGIA Oclusion mecanica simple del delgado: Hiperperistaltismo reactivo, distension intra luminal por gas y liquido, aumento del crecimiento bacteriano, transudacion mural variable del volumen vascular y la contraccion del volumen que conduce a choque hipovolemico El hiperperistaltismo causa colico o retortijones, el intestino distal es evacuado y despues nada. A las 24 horas, edema y agotamiento muscular, se parece entonces a un ileo paralitico. Se acumula gas intestinal que es pralmente deglutido y minimo bacteriano, causa dilatacion, El liquido se acumula en la parte proximal de las secresiones normales y disminucion de la absorcion por la mucosa luego de 24 horas, es isotonico y es perdida para el organismo, contraccion del volumen extracelular y causa choque hipovolemico. El edema de la pared intestinal es por obstruccion linfatica

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FISIOPATOLOGIA Oclusion mecanica simple delgado Alcalosis en obstruccion pilorica o yeyunal alta, por vomitos abundantes que pierden HCl Acidosis metabolica en la obstruccion distal por la perdida predominante del tercer espacio de liquidos que contienen sodio La presion intraluminal esta muy aumentada Nl 2-4mmHg luego 10-14 y hasta 30-60 y esto causa isquemia intestinal de la pared y mayores de 100 mm causas oclusion arterial, que se previene con sondaje nasogastrico, excepto en asas cerradas, donde evoluciona a gangrena y presiones hasta 170-280mm y literalmente estalla el asa cerrada.

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La distension abdominal reduce la ventilacion pulmonar efectiva al elevar el diafragma y reducir los movs ventilatorios El crecimiento bacteriano esta promovido por la estasis despues de unas horas de obstruccion, el edema de pared altera su funcion de barrera y permite la trasudacion de liquido, bacterias y toxinas bacterianas, >peritonitis subsecuente, abscesos abdominales e infecciones de la herida, mas aun si se abre el intestino

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CUADRO CLINICO Oclusion mecanica simple del delgado: Lactantes: No haber evacuado meconio en las 1as 12 hrs, vomito verde o bilioso y distension abdominal Adultos: Inicialmente dolor colico asociado a peristalsis aumentada, luego dolor sordo, persistente, no localizado. En dolor localizado, intenso, pensar en estrangulacion Asociado a gases o heces escasas significa suboclusion, Distension en oclusiones bajas Vomitos prematuros en oclusiones altas Fiebre 38.0 solo esta presente en estrangulacion o perforacion Leocucitosis no relevante, muy elevado sugiere estrangulacion o bajo perforacion Amilasa puede ser alta si ha habido vomitos Sed, lengua estriada, hematocrito alto, hipernatremia, oliguria hipotension, simpre presentes en mayor o menor grado Rx Dilatacion asas proximales a la obstruccion, niveles hidroaereos en bipedestacion,

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TRATAMIENTO Oclusion mecanica simple del delgado: ASPIRACION NASOGASTRICA: Sonda de 18 Fr o mayor previene deglucion de aire y reduce el riesgo de broncoaspiracion La sonda intestinal larga que rebasa el piloro con aspiracion intermitente es un tratamiento alternativo y debe de abandonarse si no hay mejoria en 48 horas (quiza requiera endoscopio para asegurar que paso mas alla del duodeno) Es aplicable en obstrucciones incompletas que van mejorando notablemente En el periodo postoperatorio inmediato (ileo paralitico persistente) Cuando se aprecia que evoluciono de obstruccion completa a incompleta En carcinomatosis o enteritis por radiacion que rapidamente se estrangulan

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2o. CORRECION DEL DESEQUILIBRIO HE Debe ser inmediato para reponer el deficit Soluciones cristaloides con potasio, no limitarse aun en historia de cardiopatia, pero no excederse Hasta normalizar FC, TA, PVC, URESIS y los electrolitos EN UN MAXIMO DE DOS HORAS

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ANTIBIOTICOS: Experimentalmente se ha demostrado que reducen la mortalidad en pacientes con estrangulacion, pero menos si no hay estrangulacion, sin embargo no se pude saber con certeza, por lo que: SE DEBEN DE ADMINISTRAR SISTEMATICAMENTE ANTIBIOTICOS DE AMPLIO ESPECTRO, Particularmente se prevemos que se va a realizar una cirugia.

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TRATAMIENTO: Sondaje urinario cuando la obstruccion es prolongada o DHE severo, la uresis es un signo sensible de reposicion, y estado general del paciente. No se deben de aplicar enemas pues introducen gas y puedes confundir una obstruccion del delgado.

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3o. Tratamiento quirurgico Meticulosa lisis de adherencias El objetivo es la liberacion o extirpacion de la causa de la obstruccion Reseccion del intestino enfermo o necrotico La Obstruccion recidivante por adherencias: Evoluciona mejor con un tubo por una yeyunostomia alta, hasta pasar el ciego, se dejar por 12 a 14 dias, lo que permite que se formen adherencias sin provocar obstruccion

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MECANICA SIMPLE DEL COLON 1o. Carcinoma es la causa mas frecuente principalmente entre angulo esplenico y recto 2o. Volvulo (Sigmoideo, Cecal), diverticulitis colonica 3o. Impactacion fecal e ileo adinamico idiopatico en pacientes de edad avanzada

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Fisiopatologia Obstruccion mecanica del colon: Es mas lenta su progresion, Es mas notable el acumulo de gas, principalmente de la fermentacion bacteriana Mas acentuada la acumulacion de liquido, por fracaso de los mecanismos de absorcion que estan alterados. Si la valvula ileocecal es incompetente, llevara a vomitos fecaloides, si es competente se dilata y si llega a 10 cm puede presentarse una perforacion colonica Contraccion del volumen extracelular, hasta choque Presion normal 10-25mmHg, de 75-95 vence la valvula ileocecal, si no se abre es el caso de una asa cerrada y la presion de estallido esta entre 95-110mmHg

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Oclusion mecanica simple del colon Cuadro clinico: Similares a la obstruccion del delgado bajo, pero mas lentos Distension abdominal mas acentuada, puede alternar de diarrrea a constipacion Los vomitos son tardios, fecaloides Colico con hiperperistaltismo inicialmente Rx se aprecia el ciego distendido y si es mayor de 8 a 10 cm significa riesgo inminente de perforacion En algunos casos dudosos un enema baritado ayuda, pero siempre en ambiente hospitalario con Qx disponible.

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Oclusion mecanica simple de colon: Tratamiento: Cuando es completa siempre implica cirugia, excepto en volvulo El tratamiento expectante no es aplicable Sonda nasogastrica y aspiracion Hidratacion IV vigorosa Rectoscopia o Enema si hay dudas Los enemas no estan indicados, solo confunden (Impactacion es la excepcion) Antibioticos de amplio espectro

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Oclusion mecanica simple del colon: Tratamiento Quirurgico: Colostomia descompresiva, reseccion del intestino necrotico, evitar anastomosis si hay contaminacion. Drenaje de abscesos en diverticulos El volvulo puede ser reducido por sigmoidoscopio, o un tubo rectal, recidivas muy frecuentes Volvulo cecal siempre quirurgico con reseccion si hay gangrena o cecopexia si no esta gangrenoso La mortalidad se asocia a la edad y la causa que puede variar de 1% en diverticulos, hasta 30 o 50% cuando hay gangrena.

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Fisiopatologia obstruccion por estrangulacion Similar al de la obstruccion mecanica Las bacterias se multiplican rapidamente, pasan a la cavidad hasta que la isquemia por la distension elimina la barrera mucosa, y conduce a una perdida de plasma y sangre a la luz intestinal, y cavidad peritoneal La causa de la toxicidad y el choque guarda relacion con la endotoxima coliforme, particularmente la clostridica, que penetran al torrente sanguineo y puede producir un choque septico. Mas acentuado cuanto los segmentos estrangulados son mas largos El estado de choque que se desarrlla es mixto, septico e hipovolemico.

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Cuadro clinico de la obstruccion por estrangulacion: Inicialmente como la obstruccion mecanica simple Dolor, colico, vomitos, PERO hay una rapida progresion y deterioro precoz del estado clinico. La diferenciacion entra una simple y una estrangulacion suele ser dificil Dolor a la presion abdominal es notorio, puede palparse una masa o hernia irreductible y dolorosa, taquicardia y leucocitosis y menos frecuente fiebre. P, DHL, FA, pueden estar elevados en la isquemia intestinal, pero no son especificos, amilasa y amoniaco pueden estar elevados, pero son aun menos fiables. Rx No ayudan para diferenciar de una obstruccion simple, la mayoria de las asas estranguladas no tienen gas, excepto en volvulo.

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Tratamiento oclusion por estrangulacion. ES UNA URGENCIA QUIRURGICA Resucitacion vigorosa y rapida con liquidos IV, Sangre total si es necesario Aspiracion nasogastrica Grandes dosis de antibioticos IV Una reposicion inadecuada es la causa principal de muerte en pacientes con estrangulacion

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Principios operatorios: Reseccion de todo el intestino afectado Ligar primero los vasos antes de destorcer, evita la subita liberacion de bacterias y toxinas hacia la circulacion portal que puede producir una acidosis metabolica grave inmediata y una endotoxemia. En pacientes deteriorados evitar cirugias prolongadas, la anastomosis primaria solo en estrangulacion del delgado, y en colon exteriorizaicon. En caso de viabilidad intestinal cuestionable si no tiene movilidad, si no mejora en 10-15 min se reseca. Se debe presuponer contaminacion peritoneal, y hacer lavado intensivo y drenaje de la cavidad La mortalidad operatoria puede ser tan alta como 25% cuando hay gangrena, disminuye si se opera precozmente y se usan antibioticos de amplio espectro La morbilidad es de 20 a 60%, como infeccion de la herida, complicaciones pulmonares y urinarias principalmente..

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Obstruccion por estrangulacion: Es un estadio avanzado de obstruccion mecanica, donde la isquema esta produciendo gangrena, habitualmente de asa cerrada Adherencias con hernia interna E incarceracion intestinal con una hernia externa

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ILEO PARALITICO: El ileo consiste en una motilidad inefectiva o no propulsora. La contractilidad miogenica esta inalterada, pero hay un desequilibrio entre la coordinacion de nervios simpaticos y parasimpaticos. El ileo post operatorio puede durar hasta 72 horas y se encuentra principalmente en el colon y particularmente del sigmoide Ileo por seudoobstruccion idiopatica, familiar, por degeneracion del musculo liso intestinal o del plexo mienterico en duodeno y colon puede ser discapacitante Ileo metabolico: Hipopotasemia intracelular, la sintesis de acetilcolina y sus efectos neuromusculares estan alterados.

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Ileo paralitico Fisopatologia Puede afectar delgado y colon o por separado El gas deglutido produce distension notable, acumulo de liquido por fracaso de los mecanismos de reabsorcion, el secuestro es menor que en la obstruccion mecanica La presion intraluminal se eleva menos, pero en el colon el riesgo de ruptura persiste si se dilata mas alla de 10 cm

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ILEO PARALITICO Cuadro clinico: Luego de 2-3 dias distension abdominal progresiva, abdomen tenso, timpanico, anorexia y nauseas son frecuentes, vomitos solo si el paciente ingiere alimentos La constipacion raramente es completa y puede canalizar pequeas cantidades de gases El dolor es sordo, difuso, pero no tan importante El peristaltismo esta deprimido, pero nunca desaparece por completo Laboratorio solo refleja deshidratacion. Rx multiples asas de delgado, con liquido y gas en el colon En ileo del colon se aprecia dilatacion masiva de segmentos del colon

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Ileo paralitico Tratamiento Dirigido a la causa subyacente Liquidos intravenosos y reposicion de deficits Sonda nasogastrica Observacion cuidadosa, en algunos casos anticolinergicos, pero aun esta controvertido En ileo colonico la amenaza de ruptura implica vigilancia mas estrecha, radiografias cada 12 horas y si se aprecia dilatacion cercana a 10 cm se realizara laparotomia o si luego de 72 horas de observacion no ha mejorado el paciente o si hay dolor en FID. Se puede realizar cecostomia pero preferentemente hemicolectomia derecha o exteriorizacion si hay necrosis. La mortalidad en ileo paralitico del delgado es minima y esta asociada a la causa del ileo, pero en necrosis del colon puede llegar a 40%.

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Oclusion intestinal vascular aguda La oclusion vascular mesenterica produce una obstruccion funcional del flujo del contenido intestinal, (ileo), mas que una obstruccion mecanica. Isquemia no oclusiva 30-35% de frecuencia, por hipovolemia, aterosclerosis mesenterica, cardiopatias con arritmias, causa un defecto agudo de perfusion, Isquemia de la arteria mesenterica superior 30% El trombo procede de una placa intramural ulcerada, o de un infarto de miocardio, una auricula dilatada y fibrilante, asociada con cardiopatia reumatica Trombosis de la arteria mesenterica superior 15% produce un infarto agudo, en aterosclerosis extensa aortica y mesenterica, puede haber sintomas intermitentes de isquemia. Trombosis venosa mesenterica aguda 10% en policitemia u otro estado de hipercoagulabilidad, carcinoma, compresion tumoral, sepsis, lesion directa, anticonceptivos, a menudo espontaneo e idiopatico Colitis isquemica: Suele ser aguda, pero raramente progresa a un estadio de gangrena, afecta mas bien mesenterica inferior, puede resultar de una ligadura de dicha arteria.

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Fisiopatologia oclusion vascular: La consecuencia es la necrosis hemorragica en la submucosa, la mucosa esta ulcerada, puede progresar hasta gangrena y perforacion, mas acentuada en la trombosis venosa Hiperperistaltismo inicial, luego acentuada dilatacion intestinal, la rotura de la mucosa conduce a transmigracion bacteriana, bacteriemia venosa portal, peritonitis, DHE, y choque septico-hipovolemico

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Cuadro clinico oclusion vascular El dolor es el sintoma mas destacado, intenso, continuo y difuso. Inicialmente sin otros signos, excepto el dolor insoportable. Distension abdominal precoz, diarrea frecuentemente, con melena escasa, Peritonitis con irritacion peritoneal, Laboratorio muestra leucitosis, hematocrito elevado, que refleja la deshidratacion, isquemia y la sepsis. Las Rx solo demuestran un ileo paralitico, puede verse gas intramural o en la circulacion porta, que indica un estadio final con un intestino gangrenoso patognomonico mas por TAC La rectoidoscopia con biopsia puede ser diagnostica en colon La arteriografia constituye el paso mas importante para el Dx y debe de realizarse pronto, se pueden administrar farmacos vasodilatadores

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Tratamiento oclusion vascular: Varias son Urgencias quirurgicas No retrazar la arteriografia Laparotomia inmediata cuando se sospecha gangrena aguda del intestino Resucitacion vigorosa con cristaloides y plasma, aspiracion nasogastrica, cateterismo urinario y venoso central y antibioticos IV de amplio espectro La isquemia mesenterica no oclusiva se maneja con vasodilatadores por el cateter (Tolazolina 25mg) de accion rapida, luego papaverina 30-60mg/hora, puede retrazar la IQ, excepto que haya peritonitis La mortalidad es elevada, por falta de diagnosticos oportunos, como por la morbilidad subsecuente. En trombosis arterial aguda, se realiza un corto circuido venoso protesico, la endarterectomia se a AMS es dificil de hacer y fracasa La reseccion intestinal debe de ser limitada, auque haya que realizar un 2nd look La mortalidad es elevada 70% a pesar de reseccion y revascularizacion por su aterosclerosis sistemica difusa

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Tratamiento oclusion vascular En la trombosis venosa mesenterica es laparotomia con reseccin del intestino afectado y de su mesenterio La trombectomia no suele ser practicada debido a la afeccion de venas pequeas, preoperatoriamente de debe de administrar anticoagulacion con heparina o dextrano, los anticoagulantes se continuan por varios meses. El tratamiento inmediato ha reducido su mortalidad a 20%, pero el indice de recidivas sigue siendo de 25% La reseccion intestinal es tolerable hasta en 75% si se conserva la valvula ileocecal, mas aun en pacientes mas jovenes en los primeros dos aos, pero en mayores de 65 aos no hay adaptacion, igualmente es tolerada una colectomia total con ileo proctostomia, fuera de estos casos el paciente sera siempre un invalido nutricional que dependera de nutricion parenteral.