GESTION POR PROCESOS

ASISTENCIALES EN EL
HOSPITAL PSIQUIATRICO DE
BERMEO

Mariasun Garay. Psicóloga clínica.

Hospital de Bermeo

1
DESCRIPCION DEL
HOSPITAL
 Organización de Servicios Pública
perteneciente a Osakidetza
 Ubicado en Bermeo, localidad
costera a 27 km. de Bilbao
 Larga historia:

Fundado en 1900 (más de
100 años de antigüedad)

Variada trayectoria asistencial
 Ultimos 20 años ha vivido

cambios fundamentales en su
orientación
 Definido como: Hospital
Monográfico de larga estancia
 Plantilla profesionales: 216
personas

2
 DISPOSITIVOS ASISTENCIALES
Comunitarios
Plan de Continuidad de Cuidados: 85 usuarios.
Centros de día :
Bermeo: 15- 20 plazas
Bilbao: 25- 30 plazas
Alojamientos protegidos:
9 plazas (Bermeo y Bilbao
Hospitalarios
Tres unidades de Rehabilitación: 91 camas
Tres unidades de Residencia: 104 camas

3
 PERFIL USUARIOS
UNIDADES REHABILITACION
 Datos generales

Edad media de 44 años

Procedentes del medio urbano (Bilbao)
 Mayoritariamente varones

 Trastorno Mental Severo


Trayectoria psiquiátrica de más de 15-20 años de evolución

Estancia media de ingreso de 3 años (rango meses – 11 años)

Múltiples ingresos hospitalarios y fracasos en estructuras
intermedias
 Diagnosticados de trastorno mental grave, predominando el

espectro de la esquizofrenia.
• Elevado nivel de vulnerabilidad, altamente reactivos a
cambios y escasa tolerancia al estrés, con un importante
impacto.

Comorbilidad diagnóstica y psicopatología eje II asociada
(trastornos de personalidad, consumo de tóxicos, retraso
mental) 4
 Escasa o nula conciencia de enfermedad y de consecuencias de la
misma

No cumplimiento farmacológico y baja adherencia a programas
psicosociales en un porcentaje alto.
 Importante desintegración de la identidad personal, con muchas

áreas de necesidad
 22% ingresados voluntariamente

 Patología orgánica asociada en un porcentaje elevado


Inadecuados hábitos de salud (sedentarismo, tabaquismo,
alimentación)
 Niveles de déficit en competencia psicosocial importantes GAF< 50

En más de un 50% incapacitados legalmente tutelados por
familia o una Institución.

 Graves dificultades en el ámbito social

 Dificultades de relación social y apenas red social.


Escaso o nulo soporte familiar y social

Escasos recursos económicos (perciben pensiones de
minusvalía)
5
CRONOLOGIA DE LA CALIDAD 1996-2008
 1996. Se realiza una autoevaluación EFQM detectándose la necesidad
orientar la actividad del HB hacia la gestión por procesos :
• La orientación al cliente
• Búsqueda de la excelencia
• Un marco natural de desarrollo para ligar la gestión con la cultura clínica.
Paralelismos entre ambos :
 El ciclo diagnóstico-tratamiento-pronóstico tiene su equivalente en el ciclo
planificación (Diagnóstico)- Despliegue (Tratamiento)- Evaluación (pronóstico).
 Haciendo explícito lo implícito de nuestra actividad asistencial
 Aportando un valor añadido a nuestra práctica desde la mejora
 2003. Se comienza a diseñar el proceso de Rehabilitación. Contexto:
• ISO 9001:2000. Certifica Proceso Fármaco terapéutico.
• Compromiso Euskalit Q de Plata.
• Elaboración del Plan Estratégico 2004 – 2007 (Salud Mental y Hospital)
 2004. Se certifica el Proceso Asistencial de Rehabilitación Hospitalario (dos
unidades) y Extrahospitalario (un centro de día). ISO 9001: 2000
 2006. Alcance del proceso a una tercera unidad de Rehabilitación
 2007. Obtención de la Q de Plata
 2008. Cinco Auditorías Internas y externas superadas. Certificación de la
Atención Integral en los ámbitos Hospitalario y Comunitario del Hospital.
6
ELABORACION DEL PROCESO
ASISTENCIAL

7
 Implantación de la Gestión por
Procesos. Fases :

Planificación
Inventariado de procesos
Mapa de procesos

Despiegue
Ajuste Cinco años Descripción detallada
Estabilización
Revisiones y ajuste
con la Seguimiento

calidad
Control
Seguimiento de objetivos
y resultados
Auditorias

8
 Planificación del proceso.Los inicios
 Identificado el ámbito, el objeto de trabajo y tipo de abordaje requerido:
 Centrado en dos de las Unidades Hospitalarias y en el Centro de Día.

Población; Trastorno Mental Severo. Abordaje ; Rehabilitación Psicosocial
 Aprovechar la oportunidad del momento asistencial en el que estamos.
Conveniencia y necesidad de consensuar, generalizar y unificar las
herramientas de evaluación, áreas y técnicas de intervención.
 Se constituye un equipo de trabajo comprendido por la dirección
médica, profesionales multidisciplinares y técnico de calidad reunido
semanalmente.
• Proceso articulado desde el itinerario del paciente:
Diferentes momentos por los que debiera pasar un paciente desde que
entra en el hospital hasta su alta.
• Interés clínico de Introducir como herramienta de evaluación global la
Escala HoNOS y el Sistema de Planes Individualizados de Rehabilitación
(PIR).
• Búsqueda de Documentación :
 Común a la Rehabilitación. Cuadernos Técnicos 6, (AEN, 2002)
 Específica de cada disciplina. 9
 Encuadre: Debemos de consensuar, describir y fundamentar
documentalmente los elementos del proceso:

Misión: Definición, objetivos y filosofía.
 Alcance; límites del proceso
 Establecer las interacciones con otros procesos

Definir los clientes; destinatarios del proceso

Determinar quien es el propietarios del proceso (gestor de la mejora)

Establecer los componentes, procedimientos; (subprocesos, recursos,
actividades) y áreas de intervención.
• Establecimiento y descripción de las actividades, y registro de los
subprocesos (admisión, Acogida. Evaluación, Elaboración de Plan
Individualizado de Rehabilitación, Ejecución del PIR, seguimiento y alta) y
descripción de las áreas de intervención (Orgánico-psiquiátrica,
Psicoterapéutica, Competencia Psicosocial, Familiar,Social).
 Flujogramas
 Sistematizar la medición: Elección de sistemas de evaluación y creación
de registros. Obtención de información teniendo en cuenta:
• Calidad Técnica: Establecen indicadores generales (ej. reducción en
puntuación y áreas problema de la escala HoNOS) y determinación de las
incidencias críticas.
• Calidad Percibida: Conocer y analizar la satisfacción de los clientes es un
requisito del sistema. Creación de encuestas ac hoc
 Equipo de mejora; valoración de resultados y diseño de mejoras. 10
 Despliegue: Puesta en marcha
 Implica la operativización de lo establecido.
 Comienzas a percibir la sensación de que hay mucho papeleo que
tienes que cumplir.
 Surgen dudas sobre lo estipulado y se aprecian vacíos por regular.

Control : Auditorias: El examen

 Autoexposición. Supone una presentación de tu trabajo a alguien
externo, experto en calidad y no necesariamente sabedor de tu
área de conocimiento.
 Contraste: Experimentas una supervisión de la metodología de tu
trabajo.
 Diagnóstico: Identificación de diagnostico de debilidades y
fortalezas.
 Orientación; Consecuente generación cuestiones nuevas y
sugerencias.
11
Ajustes: Los planes de mejora
Posibilidades de mejora a través de nuevos planteamientos.
 Pueden cotejarse otras experiencias asistenciales.
 Se llevan a cabo ajustes en los procedimientos y cambios de
documentos, formularios, fichas,registros…etc.
La Instrucción Técnica del subproceso de Intervención en
Competencia Psicosocial va por la 5ª versión.

Continúa el ciclo; Auditorias de revisión (2º,3º,4º…)

 Profundización en los procedimientos; aumenta el
cuestionamiento.
• El rodaje está instaurado y se supone una mayor posibilidad de
defensa de lo que se hace.
• El auditor también está más experimentado por lo que esto le
permite conocer el tema con mayor exhaustividad.
 Se distinguen dos niveles de valoración:
• Valora si se hace lo que se dice.
• Valora si sirve lo que se hace.
 Se aprecia el desarrollo del proceso. Hay tendencia.
12
 DESCRIPCION DEL PROCESO
ASISTENCIAL DE REHABILITACION

13
 Misión del Hospital de Bermeo
 “El Hospital de Bermeo como organización sanitaria pública que presta
servicios ambulatorios y hospitalarios tiene como objetivo la atención y
rehabilitación de las personas con trastorno mental severo en la medida
de sus capacidades y aspiraciones.

 Para ello define nuestra filosofía frente a dichas personas:


la individualización de la atención
 La vocación terapéutica basada en las buenas prácticas clínicas y el
desarrollo de la autonomía y responsabilidad de la persona.
 el carácter irrenunciable de la aspiración a desarrollar la vida en un
ambiente no institucional
 la lucha contra el estigma de la enfermedad psiquiátrica
 la búsqueda de la máxima satisfacción del cliente
 Para desarrollar esta misión creemos que el principal capital de la
Organización es el humano, en el que se depositan los elementos claves
del éxito de la empresa, por ello la satisfacción, la participación equitativa
y responsable, y la profesionalización de todos nuestros trabajadores son
factores prioritarios para conseguir nuestros objetivos.“

14
 Identificación de clientes

 El proceso de rehabilitación hospitalaria tiene como principal cliente

al paciente y a sus familiares.

 Además como principales grupos de interés se destaca:

Internos
 Gerencia y Direcciones del Hospital


Otras Unidades del Hospital (RHBE)
Externos

Asociaciones
 Centros de Derivación

 Departamento de Sanidad

15
 Construcción del Mapa de Procesos
 El mapa de procesos surge de la necesidad de tener un esquema global de
la actividad del HB donde poder ubicar las distintas actividades que se
realizan representadas identificándolos como procesos.
 El diseño de este mapa de procesos se estructuró a modo de cajas que se
agrupan en tres bloques que INTERACCIONAN entre sí:


procesos estratégicos: Aportan orientación e información a los procesos
operativos y se aseguran de que los resultados de la organización
reflejen el cumplimiento de la misión y visión.
Proceso de Reha. Interactúa con Planificación y mejora continua

 procesos operativos: son los que guardan relación directa con los
usuarios y constituyen la razón de ser de la organización. Para el HB se
corresponden con los procesos asistenciales.
Interacción estrecha entre proceso de rehabilitación Hospitalaria y el
de proceso de rehab. Extrahospitalaria.
 procesos de apoyo: apoyan a los procesos operativos, para que éstos
cumplan adecuadamente sus objetivos mediante el suministro de
recursos materiales y/o humanos, información y logística. Interacción
con Gestión de personal, Farmacoterapeutica, Servicios Generales,
Sistemas de Información. 16
 Mapa de procesos del Hospital
GESTION DE LA GESTION DE LA GESTION DE LA VOZ
Procesos
VOZ DEL CLIENTE INFORMACION DE LOS
ESTRATEGICA PROFESIONALES
Estratégicos

GESTION GESTION DE
PLANIFICACION
DE LA ALIANZAS Y
ESTRATEGICA
MEJORA RECURSOS

ALTA
PROCESO RESIDENCIAL RESIDEN
CIAL

REHABILITACIÓN DE LARGA
REHABILITACIÓN ESTANCIA
DE LARGA ESTANCIA
PROCESO REHABILITACION HOSPITALARIA
DE CENTROS
DERIVACION

REHABILITACIÓN
REHABILITACIÓN DE
DE LARGA
MEDIA ESTANCIA
ESTANCIA
CAMAS DE ALTA ROTACION
CAMAS DE ALTA
REHABILITACIÓN ROTACION
DE MEDIA ESTANCIA
ALTA
CONTINUIDAD DE CUIDADOS
CAMAS DE ALTA ROTACION
RHB

DISPOSITIVOS AMBULATORIOS:
EQUIPO MOVIL
DISPOSITIVOS INTERMEDIOS NO RESIDENCIALES:
DISPOSITIVOS
PROCESO DE REHABILITACIÓN EXTRAHOSPITALARIA PROGRAMA DE TRATAMIENTO ASERTIVO COMUNITARIO INTERMEDIOS
DISPOSITIVOS NO RESIDENCIALES
AMBULATORIOS:
CENTRO DE DIA :
PROGRAMA DE TRATAMIENTO ASERTIVO COMUNITARIO CENTRO DE DIA
EQUIPO MOVIL
DISPOSITIVOS INTERMEDIOS RESIDENCIALES:
DISPOSITIVOS
DISPOSITIVOS INTERMEDIOS
INTERMEDIOS NORESIDENCIALES:
PISOS RESIDENCIALES:
PISOS
CENTRO DE DIA

GESTION
GESTION DE PERSONAS
Procesos
FARMACOTERAPEUTICA
GESTION DE SISTEMAS DE
INFORMACION
De Apoyo
GESTION SERVICIOS GESTION
GENERALES ECONOMICOFINANCIERA

17
Flujograma Rehabilitación Hospitalaria
PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA
FINANCIACIÓN ANÁLISIS DE PROCESOS
PLANIFICACIÓN Y MEJORA CONTINUA
RESULTADOS ESTRATÉGICOS

E
PROCESOS
J
• Hospitales OPERATIVOS
E
•CSM C Area de Intevención
•Otras U Area de intervención Familiar
estructuras C Orgánico-Psiquiátrica
I
ALTA
Ó
Elaboración P D Seguimiento - Derivacióa a Plan
Continuidad N de seguimiento ,
Admisión Acogida del PIR oA C del PIR
de cuidados otras estructuras.
Area de -
Plan de D Area de Intervención
Valoración global E Intervención
Seguimiento Psicoterapeútica Social
del paciente L

`
P Area de Intervención en
I Competencia Psicosoc
ial
R

SUMINISTROS Y
GESTIÓN DE ALMACÉN LIMPIEZA GESTIÓN PROCESOS DE
ALIMENTACIÓN INFORMÁTICA APOYO
RRHH
MANTENIMIENTO

18
 Admisión
Definición

Trámites administrativos y organizativos que permiten la

identificación e ingreso de un paciente desde la lista de espera o
desde el Centro de Día, hasta la asignación del mismo a una
unidad, cama, y médico responsable.

Propietario: Responsable de Admisión

Etapas críticas
Ingresos Programados
• Presentación previa del caso, por el médico responsable al equipo
y médico internista
• Asignación de cama y comunica a Admisión (enfermería)
Ingresos Plan de Continuidad de Cuidados no programados.
• Médico comunica el ingreso a la Unidad, acompañado por
anamnesis o informe médico, en el que conste diagnóstico, motivo
de ingreso e indicaciones
• Asignación de cama y comunica a Admisión (enfermería) 19
 Acogida
 Definición

Acciones básicas que debe realizar el personal asistencial ante la
llegada de un nuevo paciente, durante las primeras 72 horas de
su estancia en el hospital.
 Propietario: Supervisora Unidad
 Etapas críticas

Comunicar de su llegada a todo el personal implicado en la acogida
(enfermería de la Unidad, PSQ, T.S., Admisión)

Si precisa esperar, hacer uso de la sala de visitas
 Entregar la guía del Hospital en acogida (enfermería), a pacientes y
familiares. Tendrá que estar disponible en recepción/salas

Ayuda a acomodarse al paciente (presenta a compañeros y personal,
en la habitación realiza inventario -teniendo en cuenta normas que
limitan la tenencia de productos peligrosos y los protocolos de
consumo de tóxicos y de tabaco)

Revisa la dieta y comunica a la supervisión de la Unidad
 Valoraciones iniciales de los pacientes (anamnesis, informe social,
valoración enfermería)

Estar especialmente pendiente de atender las necesidades que
pueda tener el paciente por su hospitalización, cuidando de que en la
medida de lo posible se encuentre orientado y estable.
20
 Continuidad de Cuidados, Valoración Global
 Definición

Este proceso inicia en la llegada del paciente al hospital y finaliza con
la elaboración del Plan Individualizado de Rehabilitación del paciente.
La duración de este periodo no debe ser superior a las tres semanas.
 Coninuidad de Cuidados: abordar las necesidades más inmediatas
del paciente, y facilitar la adaptación a su nueva situación. La
planificación de la continuidad de cuidados se inicia con la revisión de
la documentación básica que debe traer cada paciente.

Valoración del paciente: LaL realizan todos los profesionales que
componen el equipo terapéutico de la Unidad en la que se encuentra
ingresado el paciente, utilizando para ello herramientas propias de
cada profesional.
 Propietario; Psiquiatra Unidad
 Etapas críticas

- Duración no superior a tres semanas (90% de los casos)

- Todas las valoraciones completadas y disponibles en este periodo
(para luego poder realizar el HoNOS y PIR con toda la información)

21
 Elaboración PIR
 Definición

Elaborar un documento que sirva, consensuado por el equipo
terapéutico que regule el conjunto de actuaciones e intervenciones
encaminadas a conseguir los objetivos establecidos para un
paciente tras la valoración de sus necesidades, capacidades y
psicopatología

 Propietario: Psiquiatra
 Etapas críticas

Reunión de equipo participativa
 Valoración HoNOS y Plan Individualizado de Rehabilitación
realizado en tres semanas desde ingreso

Contenido del PIR que sirva para orientar intervenciones con
correlación entre objetivos e intervenciones fijados en el PIR

PlR revisado con el paciente

22
 PLAN
INDIVIDUALIZADO
DE
REHABILITACION

23
 Características del PIR
 Supone un programa sistemático en el que se proponen objetivos y
formas de llevarlo a cabo, estructurado secuencialmente, flexible y
dinámico.
Formato estándar no debe impedir el registro libre de la impresión clínica.
 Basada en una valoración y abordaje que contemple lo indicado
por las “buenas prácticas”.
 “Espina dorsal” del caso.
• Ofrece la posibilidad de ordenar las actuaciones en función de las
necesidades y los requerimientos de la persona.
• Encaminan al equipo a organizarse en torno a lo que requiere el
paciente.
 Herramienta accesible a todo el equipo: sencilla y clara.
 Exhaustiva en cuanto a que contempla la totalidad del sujeto
recogiendo datos bio psico sociales, generales y clínicos.
• Posibilita integrar aspectos que pueden quedar deslindados.
 Permite que todos los pacientes sea cual sea su condición y su
estado sean al menos considerados desde todos estos aspectos
enfocados desde un abordaje rehabilitador.

24
 Elementos del Plan Individualizado de
Rehabilitación
 Guiado por una previa evaluación específica y
exhaustiva. Punto base: Escala HoNOS

25
 Escala HoNOS
HoNOS (Health of the Nation Outcome Scales. WING et al.1994).
Versión en español: URIARTE JJ. y cols. 1998
 Sistema de evaluación de resultados rutinario integrado en la práctica
cotidiana.
 Escala de Valoración Global ; Aglutina de manera general todos los
ámbitos y áreas que afectan al paciente, incluyendo su contexto.
 Acreditada; válida, fiable y sensible.

Incide en los aspectos más carenciales y patológicos relacionados con la
necesidad de someterse a un régimen de vida de internamiento hospitalario
muy prolongado con un nivel de asistencia, protección y contención altísimo.
 Compatible con otras pruebas
 Permite la valoración continua; la evolución clínica
 Marca de manera accesible las fortalezas y debilidades (área problema
>2) facilitando el diseño de las intervenciones.
 Facilita la evaluación e intervención multidisciplinar; aglutina el abordaje
de equipo.
 Util: Sencilla y corta
 Aporta una doble utilidad ; clínica y de gestión:
 Evaluación de resultados clínicos y de gestión.

Ayuda a la Planificación; necesidades e intervenciones a realizar, patrones de
perfil de pacientes, patrones de evolución.

Permite contrastar. Comparaciones e investigación clínica. 26
12 áreas valoradas de 0-4 agrupadas en problemas :
Problemas Conductuales 0-12
 Conducta hiperactiva, agresiva, disruptiva o agitada
■ Autolesiones no accidentales
■ Consumo Problemático de Alcohol o Drogas

Deterioro 0-8
 Problemas cognitivos
3. Problemas por enfermedad física o discapacidad

Problemas Clínicos 0-12

2. Problemas asociados a la presencia de ideas delirantes y alucinaciones
• Problemas en relación con el humor depresivo
4. Otros problemas mentales o conductuales

Problemas Sociales 0-16

■ Problemas con las relaciones
■ Problemas en relación con las actividades de la vida cotidiana
■ Problemas con las condiciones de vida.
■ Problemas en relación con la ocupación y las actividades
27
 Guiado por una previa evaluación específica y exhaustiva. Punto base:
Escala HoNOS
 Marca los objetivos: lo que se quiere alcanzar:
• Objetivos generales que organizan y guían hacia el proyecto de vida del
paciente.
• Objetivos específicos, que concretan y operativizan los objetivos
generales, la dirección hacia la que debe de conducirse la intervención.
 Señala la metodología de intervención:
• Ordena las técnicas para conseguir el objetivo.
• Formaliza y concreta las herramientas, programas, actividades,
profesionales, lugares, etc. que protagonizarán la intervención.
• Designa de manera focalizada, limitada y contextualizada en tiempo,
espacio y persona referente quien las lleva a cabo.
 Evalúa cada objetivo.
Recoge datos que pueden utilizarse como indicadores de resultados:
• Indica hasta qué punto la intervención ha ayudado al usuario a
alcanzar su objetivo.
• Indica si la intervención se ha realizado
• Puntuación HoNOS
• Número de áreas problema
 Compartida con el paciente. Contempla como mínimo el tratar objetivos e
intervenciones con el paciente.
 Marca tiempos de revisión; Señala próxima revisión 28
PLAN INDIVIDUAL DE REHABILITACIÓN PIR

(PONER PEGATINA)
HoNOS
Fecha INGRESO Fecha PIR

Escala HoNOS (a rellenar en las primeras tres semanas tras el ingreso)

RESALTAR ITEMS CON PUNTUACIÓN IGUAL O MAYOR A 2 (Areas problema)

1. Conducta hiperactiva, agresiva, disruptiva o agitada 0 1 2 3 4

2. Autolesiones no accidentales 0 1 2 3 4 Diagnóstico psiquiátrico

3. Consumo problemático de OH o Drogas 0 1 2 3 4 Diagnóstico somático
4. Problemas cognitivos 0 1 2 3 4 Situación legal
5. Problemas de enfermedad física o discapacidad 0 1 2 3 4 Situación socio-familiar
6. Problemas asociados a la presencia de ideas delirantes y alucinaciones 0 1 2 3 4
7. Problemas en relación con el humor depresivo 0 1 2 3 4
8. Otros problemas mentales o conductulaes (especificar) 0 1 2 3 4
9. Problemas con las relaciones 0 1 2 3 4
10. Problemas en relación con las actividades de la vida cotidiana 0 1 2 3 4
11. Problemas con las condiciones de vida 0 1 2 3 4
12. Problemas en relación con la ocupación y las actividades 0 1 2 3 4

OBJETIVO FINAL
TOTAL:
Objetivos
Retorno al domicilio (especificar seguimiento) ALTA PROGRAMADA (especificar fecha prevista):
Retorno al domicilio con recurso intermedio (especificar)
Programa de alojamiento protegido (especificar)
Medio residencial (especificar)
Otros
RESPONSABLE SITUACIÓN
Indicadores
OBJETIVOS INTERMEDIOS MED ENF PSIC TS TO SI NO INTERV
Mejoría psicopatológica y conductal (ítems 1,2,6,7 y 8 HoNOS)
Evaluación Psicológica y Mejora Cognitiva (ítem 4 HoNOS)
Evaluación y Mejora de Patología Médica añadida (ítem 5 HoNOS)
Consuno controlado de tóxicos (ítem 3 HoNOS)
Abstinencia a Tóxicos (ítem 3 HoNOS)
Información y Apoyo familiar u cuidadores( ítem 9 NoNOS)
Mejoría relaciones familiares o cuidadores(ítem 9 HoNOS)
Mejoría en relaciónes sociales
Mejoría en Conocimiento y Manejo de la Enfermedad (ítem 10 HoNOS)
Mejoría en Higiene Personal y Autocuidados (Habilidades Simples)(ítem 10 HoNOS)
Mejoría en Habilidades de la Vida Diaria (Habilidades Complejas) (ítem 10 HoNOS)
Mejoría en Adherencia a actviidades estructuradas (ítem 10 HoNOS)
Búsqueda de nuevo alojamiento (tutelado o no) (ítem 11 HoNOS)
Búsqueda de Recursos Intermedios (ítem 12 HoNOS) Participación
Obtención y Gestión de Recursos Económicos (ítems 10 y 12 HoNOS)
Obtención y Gestión de Documentación (ítems 10 y 12 HoNOS)
Valorar la Incapacitación y Tutela (ítems 10 y 12 HoNOS) del paciente
Emprender la Incapacitación y Tutela (ítems 10 y 12 HoNOS)
Otros :
Intervenciones
PROGRAMAS
( Marcar y subrayar) FIRMA
Tratamiento Psicofarmacológico Grupo de Estimulación cognitiva
Protocolos LX LI VAL AVER MET Taller de Creatividad
Tratamiento Médico/Orgánico Grupo de Gestíón de Ocio
Rutinas de tóxicos Grupo IPT
Seguimiento telefónico familiar
Entrevista familiar
Grupo de Autocontrol
Grupo Habilidades Avanzadas (General)
Próxima
Revisión
Visita domiciliaria Grupo Actividades de la Vida Diaria
Autocuidados Programas extrahospitalarios
Programa de Actividades de la Vida Cotidiana (Guretxe, Lavandería, Cocina)
Programa de Ocio y Tiempo Libre (Gimnasia, Futbol, Juegos,Salidas)
Programa Ocupacional -Produtivo ( Huerta, Artísticas)
Evaluación Psicológica SI
Evaluación Terapia Ocuapcional SI
NO
NO 29
Fecha Revisión________________________
Programa de Estimulación Cognitiva ( Actualidad, Euskera, Ingles, Informática) Evaluación Social SI NO
 Ejecución del PIR
 Definición

Ejecución coordinada del PIR de cada paciente, según los
objetivos y áreas de intervención propuestas.
 Requiere del compromiso de todo el equipo de trabajo y del

conocimiento y participación del paciente en las metas

propuestas.
 Propietario: Psiquiatra
 Etapas críticas

Según lo acordado, reflejo de las intervenciones específicas
asociadas a cada profesional en sus evolutivos (médico,
enfermería, T.S., BBDD Rehabilitación)
 Desarrollo de los objetivos e intervención en objetivos
específicos y planes de acción

Realizada la planificación de grupos de terapia y actividades de
rehabilitación

Completados consentimientos informados (con registro en
evolutivo médico) de todos los tratamientos farmacológicos y
técnicos que lo requieran (Clozapina, aversivos, TEC...etc)
 Cumplimentados los protocolos internos del Hospital (sujeción
mecánica, litio, leponex, antipilépticos)
30
Intervención Orgánico Psiquiátrica
 Definición

Secuencia de acciones que se realizan para atender las
necesidades de atención médico-psiquiátrica y de enfermería
que tiene cada paciente.
 Dentro de este proceso se encuentran incluidos:

• Proceso de atención orgánico-psiquiátrica

• Proceso de atención de enfermería
 Propietario: Psiquiatra y Supervisora Unidad

31
Intervención en Competencia Psicosocial
 Definición
 El propósito de estos programas se centra en ayudar al paciente a

desarrollar la capacitación y fortaleza suficientes para convivir lo más

autónoma y ajustadamente posible en las condiciones comunitarias.

Estas actividades se pueden realizar empleando:
• Recursos intrahospitalarios: Entrenamiento en actividades de la vida
diaria, actividades ocupacionales.
• Recursos comunitarios de tipo prelaboral o laboral, educativos,
formativo..etc
 Propietario: Psicóloga
Intervención Psicoterapeútica
 Definición

Psicoterapia: aplicación metódica de técnicas y procedimientos
psicológicos en el tratamiento de los problemas de conducta, los
trastornos mentales y el sufrimiento humano (TIZON).

Se definen de forma genérica dos tipos de actividades:
• Abordaje individual;
• Abordaje grupal:
 Propietario: Responsable Intervención
32
Base de datos de Intervención Psicosocial

33
Intervención Familiar
 Definición
 El objetivo principal de la intervención familiar es favorecer la

evolución del paciente en un marco de colaboración con su

familia.

Los mecanismos de uso más habituales en el área de
intervención familiar son:
• Entrevistas individuales con familiares
• Contactos telefónicos
• Grupos de familiares
 Propietario: Responsable Intervención

Intervención Social
 Definición

El objetivo principal de la intervención social es analizar y actuar
sobre los problemas de las interacciones personales en los
diversos contextos sociales que pueda tener el paciente.
 Propietario: Trabajadora Social
34
 Seguimiento del PIR
 Definición

Se trata de la revisión sistematizada a través de las diferentes
reuniones de todas las áreas y variados recursos implicados en el
plan de rehabilitación con el cometido de asegurar su desarrollo y
mejorarlo.
 Procedimientos:

• La Valoración Global del PIR que supone la revisión del estado general
mediante la Escala Honos¿Qué hemos aportado a esta persona y
desde dónde lo hemos hecho?.
• El Análisis de Resultados a través de:
 Revisión de cumplimiento de actividades e intervenciones fijadas

 Revisión de logros en la consecución de objetivos fijados

• Establecimiento del nuevo PIR del paciente mediante el planteamiento

de nuevos objetivos e intervenciones
 Propietario: Psiquiatra
 Etapa Crítica:

El cumplimiento de objetivos tiene un límite temporal predefinido, en
el que se evalúa su grado de cumplimiento. (al menos en 6 meses)
 Revisión del Plan individualizado y actualización del mismo.


Paciente en proceso de incorporación al Centro de Día, sin plan de
adaptación progresiva definido.
35
 Evolución de la
puntuación y áreas
problemas en la
Escala HoNOS

36
 Alta
 Definición

Supone establecer y asegurar las procedimientos con el objetivo de
facilitar la salida del hospital y garantizar la continuidad de cuidados.
 Procedimientos:

• Comprende la coordinación con los recursos a los que se deriva y

establecer la secuencia de incorporación
• La información a familiares o cuidadores de los aspectos operativos de la
salida.
• Valoración al alta de cambios mediante la escala HoNOS.
• Elaboración de diversos informes del paciente:

informe de alta
 informe de continuidad de cuidados


informe social
 Informe de medicina interna

 informe psicológico y de terapia ocupacional

 Propietario: Psiquiatra
 Etapas críticas
• Valoración mediante Escala HoNOS
• Coordinación y comunicación con el centro o servicios de derivación
• Información detalladas a interesados ; paciente y familia
• Informes de alta en mano 37
I
N
D
I
C
A
D
O
R
E
S 38
 SISTEMA DE INDICADORES
Instrumento de medición cuantitativo que permite evaluar y controlar el
proceso de manera objetiva

 Características
• Reflejo de la realidad que pretender medir
• Sensibles; deben de cambiar de valor de manera apreciable
cuando se altere el resultado del proceso.
• Pocos, claros. Sencillos y baratos.
• Se debe de poder analizar su evolución y tendencias (gráficos)
• Establecidos por consenso entre propietario del proceso y su
equipo.
 Utilidad
• Establecer unos estándares de referencia
• Conocer la eficacia del proceso de RHB con respecto a los
valores fijados
• Valorar el cumplimiento de las intervenciones propuestas en el
proceso de RHB
• Poder aprender y establecer acciones de mejora
La Información de indicadores se suele completar con valoración
clínica de los mismos
39
 Indicadores de Entrada:Planificación (P)
 Valoran las características del sujeto en la entrada al sistema para así
poder medir, por comparación, el grado de éxito en la salida del proceso.
 Permiten también comparar poblaciones distintas y ver el grado de
complejidad de las mismas y detectar posibles cambios de perfil.
 No hay standares definidos.
 Los indicadores son:
• Puntuación media HoNOS al ingreso
• Fórmula; Σ Valoraciones HoNOS pacientes ingresados
Nº Pacientes ingresados
• Nº medio de áreas problema al ingreso
• Fórmula; Σ Areas problema pacientes ingresados
Nº Pacientes ingresados

Procedimiento de obtención de indicadores

• Responsable de medición: Jefe de Sección
• Periodicidad: anual, con tomas de datos semestrales
• Método de obtención del indicador: Revisión Historia Clínica de los
nuevos ingresos
40
 Indicadores del Proceso.Despliegue(D)
 Reflejan la ortodoxia o las desviaciones en el funcionamiento del
proceso.
 Vigilan el cumplimiento de requisitos e intervenciones
propuestas en el proceso. Estos son:
Valora Cumplimiento en la Elaboración del PIR
• % Pacientes nuevo ingreso con el PIR realizado en tres
semanas. Criterio de aceptación: ≥ 90 %
Fórmula: Σ Pacientes nuevo ingreso con PIR ≤ 3 semanas
Nº Pacientes nuevo
ingreso
Valora Cumplimiento en el Seguimiento del PIR
• % PIR revisados en un plazo inferior a un año. Criterio de
aceptación: 100 %

41
Cumplimiento en la Ejecución del PIR
• % Objetivos PIR con acciones puestas en marcha. Criterio de
aceptación: ≥ 90 %
Procedimiento de obtención de indicadores
• Fórmula: Σ Objetivos PIR fijados para total de pacientes
Nº Objetivos PIR fijados
• % Objetivos fijados en el PIR alcanzados. Criterio de aceptación:
≥ 50 %
Procedimiento de obtención de indicadores
• Fórmula: Σ Objetivos PIR alcanzados para total pacientes.
Nº Objetivos PIR fijados
• Responsable de medición: Jefe de Sección
• Periodicidad: Semestral
• Método de obtención del indicador: Valoración y registro
sobre el propio PIR. (mediante muestreo min 20% PIR).

42
Seguridad
2. % de Caídas. Criterio de aceptación : 0,2%
Procedimiento de obtención del indicador
• Fórmula : Σ caídas producidas durante el mes
• Nº estancias al mes
• Periodicidad: Mensual
• Responsable : Directora de enfermería
• Método de obtención: Registro diario de caídas

 % de errores de medicación. Standard: ≤ 0,02%

Procedimiento de Obtención del indicador
Fórmula: Σ errores de medicación
Nº estancias al mes * 3
• Periodicidad: Mensual
• Responsable : Directora de enfermería
• Método de obtención: Registro diario de errores de
medicación

43
 Indicadores de Resultados.Control y Ajuste
 Reflejan el grado de éxito que tienen nuestras intervenciones de acuerdo a
las expectativas reflejadas en la misión : Miden la eficacia del proceso.
 En procesos largos son deseables :
 Los Indicadores de resultados intermedios que reflejen la mejoría durante el
proceso.
 Sirven para alimentar las evidencias del proceso al poder detectar buenas
prácticas asociadas a mejoría.
 Nos señalan la evolución de los pacientes
 % pacientes con reducción en la puntuación HoNOS. Criterio de
aceptación > 25%
• Fórmula: Σ Pacientes con reducción en puntuación HoNOS
Total de pacientes ingresados
 % pacientes con reducción en sus áreas problema (según escala
HoNOS). Criterio de aceptación ≥ 25 %
• Fórmula: Σ Pacientes con reducción áreas problema según HoNOS
Total de pacientes ingresados
Procedimiento de Obtención de Indicadores
• Periodicidad anual con tomas semestrales
• Responsable : jefe de Sección
• Método:Se toma como referencia la primera y última valoración HoNOS
realizada durante el año de cada paciente.
Nota: para que un paciente se incluya dentro del indicador, se deberá contar al
menos con dos valoraciones HoNOS durante el año. 44
 Los indicadores en términos absolutos de producto son los que miden la
cantidad y la calidad de las altas . Estos son :

1. Altas dadas por las unidades de RHB. Criterio de aceptación:≥ 15

Procedimiento de obtención de indicadores
• Fórmula: Nº altas pacientes/ año
• Periodicidad:Anual , con tomas semestrales
• Responsable: Jefe de Sección
• Método: Revisión de datos del PACI
Nota: no se contabilizan como altas los traslados a otras
unidades del Hospital ni las defunciones. Se contabilizan el
resto de altas, aunque algunas correspondan a la misma
persona.
 % reingresos de pacientes dados de alta. Criterio de aceptación: ≤
30 %
Procedimiento de obtención de indicadores
• Fórmula: Nº Total reingresos ≤ 3 meses
• Nº Total Altas
• Periodicidad:Anual , con tomas semestrales
• Responsable: Jefe de Sección
• Método:Seguimiento por parte de la Dirección Médica a las altas
dadas durante el año.
Nota: se considera reingreso, el ingreso de una persona dada de alta
antes de tres meses en cualquier centro de la red, y aunque supongan
un ingreso desde el Plan de Continuidad de Cuidados del Hospital. 45
 % pacientes con el standard de continuidad de cuidados del
Hospital . Criterio de aceptación: ≥ 80 %
Procedimiento de obtención de indicadores
 Fórmula: Σ Pacientes de alta que acceden al standard de Cont. Cui
Total pacientes dados de alta

Periodicidad:Anual , con tomas semestrales
 Responsable: Jefe de Sección
 Método: Revisión del PACI
Nota: el standard de continuidad de cuidados del Hospital, es el que se
define en el Plan de Continuidad de Cuidados del Hospital de
Bermeo. En el caso de alta a otras estructuras, habrá que verificar si
se alcanzan los mínimos ofrecidos dentro del Plan

46
 Análisis de los indicadores
Ante indicadores negativos se realiza un análisis valorando dónde,
cómo y el porqué de la incidencia. Grupos de causas:

Factores Internos ; Relacionados con nuestro servicio

2. Errores en la coordinación y comunicación interna
3. Opción terapeútica planteada y disponibilidad y suficiencia
de recursos

Factores Intermedios; Relacionados con la Interacción de

otros servicios
 Influencia de los recursos de derivación e idoneidad de la
derivación.

Factores Externos; Relacionados con el ámbito social

o con el usuario.
2. Disponibilidad de recursos intermedios
3. Influencia del propio paciente
47
RESULTADOS

48
 DATOS DEL PROCESO DE
REHABILITACION HOSPITALARIA
Objetivo Año 2005 Año 2006 Año 2007
INDICADORES DE ENTRADA
HoNOS al ingreso Sin obj. 14,3 12,8 12,2
Areas problema al ingreso Sin obj. 4,9 4,8 3,7
INDICADORES DE PROCESO
Intervenciones Realizadas ≥ 90% 97% 93% 97%
Objetivos alcanzados ≥ 50% 78% 72% 65%
INDICADORES DE RESULTADOS
Mejora HoNOS ≥ 25% 52% 66% 48%
Mejora areas problema ≥ 25% 32% 38% 29%
Altas 15 al año 21 24 42
% Reingresos ≤ 30% en 3 meses 10,5% 21% 14%
% Derivaciones a centros con
standard plan c.cuidados ≥ 80% 100% 88% 90%

49
 GRAFICOS DEL PROCESO DE
REHABILITACION HOSPITALARIA
DATOS DE INDICADORES DE PROCESO
DATOS DE INDICADORES DE ENTRADA

16,0 14,3 100%

14,0 12,8 12,2
80%
12,0
10,0 HoNOS al ingreso % Intervenciones
60% Realizadas
8,0
Areas problema al 40% % Objetivos alcanzados
6,0
ingreso
4,0
20%
2,0
0,0 0%
2005 2006 2007 2005 2006 2007

DATOS DE INDICADORES DE RESULTADOS DATOS DE INDICADORES DE RESULTADOS

Altas
100% % Mejora HoNOS 45
40
80%
35
% Mejora areas
30
60% problema
25
40% 20
% Reingresos
15
20% 10
% Derivaciones a 5
0% 0
centros con standard
2005 2006 2007 2004 2005 2006 2007
plan c.cuidados
50
 Resultados en el Paciente:
ANALISIS

Un UNICOo proceso aistencial completo orientado al paciente articulado
desde el ingreso hasta el alta o derivación al área comunitaria.
Mejoría evidenciada a través de indicadores y en las encuestas de
satisfacción.

 Resultados en la Práctica Clínica


Proceso asistencial INTEGRADO ( gestión y clínica) , no paralelo,
facilitador del acto clínico; claro, sencillo, cómodo, accesible, registros
mínimos necesario para garantizar el funcionamiento y alcance de
objetivos.
 Coinciden el sistema de registros del proceso con los contenidos de

la historia clínica.
Desarrollo y consolidación de la evalucación Honos y del PIR como
elementos vertebradores de la intervención en los pacientes, marcando
ritmos

 Resultados en el Equipo:
 La participación e implicación del personal del hospital y del equipo

multidisciplinar (médicos, psicólogos, trabajadoras sociales, monitores y

enfermería) en el proceso y en la evaluación de la eficacia del mismo.
Profesionalización; formación e incremento de plantilla ( 2 Psiquiatras, 1
51
Psicólogo, 1 Terapeuta Ocupacional, Personal de enfermería)
 Resultados en el ámbito Social.
Se observa muy positivamente que el elemento director del
proceso asistencial es la CONTINUIDAD DE CUIDADOS.
Incremento de recursos comunitarios ;
• Casos en Plan de continuidad de cuidados
• Centros de día
 Resultados en el Proceso

La estructura de los indicadores garantiza la aportación de
información para determinar la eficacia del proceso.
 Proceso dinámico, vivo ; continua revisión y cambio:

• Revisiones realizadas en la Estructura documental:


5 en el Manual de Calidad. .

4 en el Manual de Procesos.

16 en las Ficha de Proceso.
 63 en los Procedimientos de Subprocesos.

 10 en Instrucciones técnicas.

52
Orientaciones de mejora planteadas
 Establecer un análisis sistemático del resultado de los indicadores
para identificar grupos de causas:
 Mejorar las interacciones con los procesos de apoyo (alimentación
/ mantenimiento).
 Mejorar la coordinación intra/extrahospitalaria, a través de la
revisión del procedimiento de alta.

53
CONCLUSIONES

54
 Dificultades

 Coste Intelectivo y de Tiempo:

Proceso inicial muy laborioso si no se establecen los tiempos y no
se plantean unas guías mínimas u otras referencias.
 Supone mucha inversión de tiempo en reuniones .


Esfuerzo dedicado a una nueva área de conocimiento; calidad
y procesos ISO.
• Ausencia de cultura de calidad
• Introduce un lenguaje nuevo y una metodología diferente
• Apela a introducir herramientas novedosas
p.e. Informatización

55
 Coste Emocional: Evidencia las dificultades del equipo propias de los
grupos de trabajo.
 Resistencias al cambio.

 Escepticismo.


Ampliación de responsabilidades y funciones

Las inercia del estilo habitual de trabajo.
 Dificultad en la apertura a otros conocimientos.


Los tiempos distintos de cada integrante.

Problema doble en la asunción del liderazgo.
 Autoexposición y práctica traslúcida.

Diferencias importantes entre equipos pequeños y equipos

compuestos por mucho personal o varios equipos (Centro de
Día/Hospital)

 Trasluce desajustes Institucionales y organizativos


Plantea un cambio de la cultura sanitaria coordinación, flexibilidad,
satisfacción.
 La rigidez en la jerarquización de las organizaciones puede
dificultar la asunción de competencias por los gestores de
procesos.
La coexistencia de organigramas funcionales y organigramas
jerárquicos puede generar dificultades en la gestión por procesos.
56
 Riesgos
 Riesgo de Burocratización de la asistencia:

El medio se convierta en fin.
“Los papeles están bien, todo está bien”.
 Las formalidades lleven mucha inversión de tiempo personal en

detrimento de la atención clínica.

 Riesgo de Disonancia:

Los papeles lo sostienen todo y su operativización no siempre es
posible.
 No confundir la certificación (sistema y objetivos propios) con la

acreditación (estándares validados)

 Riesgo de Desencanto:

La inversión de tiempo, la nueva disposición mental, y la actitud
crítica u autocrítica suponen un coste ante una esperanza de
mejora que debe de demostrarse.
Los acuerdos de mejora están avalados por el comité de calidad y
su no consecución puede conllevar una pérdida de credibilidad
en el sistema.
57
 Ventajas
 Posibilidad para detenerse a procesar, reflexionar y elaborar sobre
lo que hacemos. Cuestionar el por qué y para qué se hacen las
cosas identificando y documentando nuestra práctica.
 Práctica clínica sistematiza, adecuada y homogénea.

Definible, repetible, predecible; Permite planificar

Se reduce la variabilidad del trabajo.
 Establece el marco para introducir mejoras y eliminar problemas
“cristalizados” en la organización
 Basada en Máxima evidencia científica
 Se trabaja con datos objetivos, lo que permite controlar, evaluar y

mejorar superando la ideologización sobre verdades que no han

sido comprobadas.
 Sistema de información integrado, que permite evaluar las

actividades que se realizan


Posibilidad de Validación de prácticas profesionales desde la
fundamentación teórica y técnica (mediciones)
 Se establece un marcaje de compromisos y de tiempos.
58
 Enfoque centrado en el usuario: Usuario como centro del sistema,
guías y planes
 Las actividades están orientadas hacia las necesidades y
expectativas del cliente externo e interno.
 Se recoge la voz del usuario

 Contempla la satisfacción de los clientes, tanto:

• Clientes externos.
• Clientes internos o integrantes profesionales.
• Supone :

Crear cuestionarios de satisfacción Ad Hoc.

Administrarlos periódicamente.

Establecer planes de mejora consecuentes.
 Equitativa: Asume el alcance del proceso a todos los clientes y la
prestación de servicios justa.
 Garantiza la Continuidad de la asistencia. Pretende garantizar el
mantenimiento de los planes asistenciales (a pesar de avatares varios).
 Integra los procesos de apoyo.

59
 Establece formas de coordinación más claras y evidencia otras
pendientes.

Exige que la conexión entre servicios y equipo esté bien
procedimentada.

Interniveles de la atención sanitaria y entre de distintos profesionales

 Fundamentada en la multidisciplinariedad. Oportunidad de delimitar

desde posiciones racionales teorico-prácticas los campos de actuación
y las funciones y métodos de cada integrante del equipo.
 Empowerment. La asignación de responsabilidades individuales fomenta
la implicación y el compromiso de las personas. Desde la práctica clínica
cotidiana se aprecian nuevos problemas, perfiles diferentes de usuarios…
etc, detectándose las deficiencias y desajustes de los protocolos y
procedimientos ante esta realidad. La posibilidad que se nos da es la de:

Decidir si se va acatar el procedimiento o parece oportuno justificar
esta renuncia y utilizar otro.
 Trasmitir a quien corresponda estas apreciaciones para realizar los

cambios pertinentes.

 Aporta confianza por la certificación

60
Recomendaciones

61
 Ayuda fundamental de los Técnicos de Calidad.

Formación en calidad

Utilización de guías

Documentación
 Utilizar la referencia de otros procesos asistenciales similares y ser
generosos en trasmitir los propios.

 Ser comedidos en el establecimiento de procedimientos; claros y

sencillos, fácilmente medibles, con costo adicional mínimo.
 Conjugar la interacción de un proceso sencillo con todo el
funcionamiento del macro sistema que requiere el ofrecer un abordaje
integral evitando la tendencia al reduccionismo,
 Concebirlo como proceso vivo, no estanco.
 Resaltar el análisis de las fortalezas y oportunidades pues en el
ámbito de la cronicidad se suele dar una gran sensación de
intemporalidad, devastamiento, deterioro y quemazón en los equipos.

 Ser pacientes; Dificultad de obtener resultados de manera inmediata;

es necesario que ruede el proceso y esperar un tiempo para ver
tendencias, introducir mejoras y planificar. Proceso largo.
Tres mediciones para conocer la tendencia. 62
 Combatir el coste emocional entendiendo y aceptando que el
equipo pasará por diferentes fases ( formación , conflicto,
normalización y resolución....) y tratando de introducir los
elementos que conforman un equipo de alto rendimiento :

Liderazgo
 Metas específicas


Respeto ,compromiso y lealtad

Aprendizaje continuo

Pensamiento positivo
 Reconocimiento

Comprobamos la efectividad de establecer subgrupos de

trabajo.

 Ser valientes en el análisis y conclusiones de los resultados; la

disección que permite la gestión por procesos de la practica
asistencial posibilita a identificar objetiva y detalladamente las
malas praxis. La capacidad de Autocrítica se hace esencial.

 Asegurarse que el proceso incluya de manera prominente la

participación del usuario (..etc) para garantizar el principio de
orientación al cliente: encuestas, grupos focales
63
Gracias 64
ANEXOS

65
ADMISIÓN
Larga Estancia
Comisión

Actualización Lista de
Asignación de Solicitud ingreso paciente
Espera ¿Vacante? SI
paciente al Hospital Centro Día (psiquiatra)
(Responsable Derivación)
Valoración

Registro de Informa del estado de la Presentación del caso

Solicitud informes Valoración médica Comunica ingreso Informe de
caso

Informes Lista de Espera al equipo al equipo y médico

paciente a Admisión del caso a supervisora alta
(Admisión) de facultativos internista
(Responsable Derivación) (equipo médico) (psiquiatra)
(Responsable Derivación) (médico responsable)

Asignación de
Admisión
Paciente

Asignación de
cama y comunica
cama alta rotación
a Admisión
(enfermería)
(enfermería)
Llegada del
paciente

Recibe al paciente Apertura Historia

Registro
Clínica
y lleva a Admisión PACI
(personal entrada) (Admisión)
Revisión documentación

Reclamación a Centro
¿Faltan
Derivante (responsable SI
informes?
derivación)
paciente

Recoge informes y archiva

en la Unidad (enfermería) NO

66

Llegada del paciente al Hospital
(Admisión, Recepción, Enfermería)
Traslado a la unidad/habitación
(personal de enfermería)
Información sobre normas (enfermería,
psiquiatra, trabajadora social)
Formalización del ingreso (psiquiatra,
admisión)
Seguimiento a la acogida
ACOGIDA
- Recibe y acompaña al Departamento de Admisión (personal recepción)
- Recoge informes paciente, y avisa a enfermería (responsable admisión)
- Acompaña a sala de espera (personal recepción) Guía del hospital (sala espera)
- Acude a sala de espera y facilita guía hospital (personal enfermería) Informes paciente
- Ofrece acompañantes el acceso a la unidad (personal enfermería)
- Avisa al psiquiatra de la llegada del paciente (personal de enfermería)
- En caso de que no quieran entrar les pide que esperen para firmar inventario y entrevista con psiquiatra y
asistente social
- Acompaña a paciente/acompañantes a la unidad
- Ayuda a acomodarse al paciente
- Revisa objetos paciente y elabora el inventario:
- Retira los peligrosos (etiqueta y guarda) Guía del hospital (sala espera)
- Elimina los tóxicos Inventario firmado
- Separa objetos valor (asistente social o acompañantes)
- Firma el inventario y si es posible, da a firmar por paciente/acompañantes
- Enseña paciente unidad, comedor
- Presenta personal sanitario y pacientes
- Enseña resto instalaciones (por la tarde)
Información dirigida paciente/acompañantes (durante acomodación)
- Horarios y distribución de espacios, funcionamiento general del hospital -incluyendo circuito lavado ropa-,
entrevistas que va a mantener el paciente con otros miembros del equipo (enfermería, durante
acomodación).
- Características del ingreso, principales protocolos (tóxicos, tenencia productos peligrosos, permisos),
información general sobre recursos y programas, estructura de la relación psiquiatra-paciente (psiquiatra)
- Aportar información sobre recursos y programas (psiquiatra a acompañantes)
- Información general del hospital y específica del SAPU y funcionamiento del servicio de tutorías
(administración económica de pacientes). Dirigida a pacientes y si es posible a acompañantes. (trabajadora
social).
- Secretaria admisión comprueba naturaleza ingreso (voluntario/involuntario) Hojas de ingreso voluntario
- Si es voluntario, psiquiatra obtiene firma en la hoja ingreso voluntario Orden judicial, Autorización
- Si es involuntario, archiva documentación (orden judicial, autorización)
- Si no quiere firmar, inicia los trámites de involuntariedad
- Estar especialmente pendiente de las necesidades que pueda tener el paciente, tratando que esté
orientado y estable en este periodo inicial de hospitalización.
67
 ¿QUÉ INFORMACIÓN HAY QUE
RECOGER SOBRE EL PACIENTE
EN LA VALORACIÓN GLOBAL?

INFORMACIÓN RESPONSABLES HERRAMIENTAS / REGISTROS

(REGLAMENTO DE LA HISTORIA CLÍNICA)
Datos anamnesis 21Hoja de anamnesis
 Causas, síntomas referidos de su enfermedad, Psiquiatra 22 Exploración física
la fecha de comienzo de los síntomas, las Médico Internista 40 Hoja de evolución
exploraciones y tratamientos previos que le 60 Hoja de órdenes médicas
han sido aplicados, y la evolución clínica 61.- Tratamiento farmacológico / Hoja de
experimentada hasta el momento de iniciarse aplicación terapéutica
la historia en el hospital. Tras la exploración 100 Hoja de exploraciones
deben anotarse el diagnóstico inicial, las complementarias
posibilidades diagnósticas adicionales si
existen, y el plan terapéutico inicial.
Ver IT01 CV Médico Internista
Datos de la valoración de enfermería Enfermería 50A/50B Hoja de valoración enfermería
 Valoración del paciente incluyendo datos 51 Hoja de evolución de enfermería
previos, datos socio-culturales, Valoración de 52 Gráfica de constantes
necesidades físicas, Valoración del estado 54 Hoja de control de pruebas
psíquico. 55 Planificación de cuidados de
 Datos familiares enfermería
 Estado integral del paciente al ingreso. 61.- Tratamiento farmacológico / Hoja de
 Identificación de problemas. aplicación terapéutica
Datos de la entrevista de la psicóloga Psicóloga 17/2 Informe psicológico
 Entrevista de valoración psicológica, que
analiza las carencias y recursos en
competencia psicosocial, estilo relacional,
funcionamiento cognitivo, orientación
ocupacional del sujeto,(según modelo de
ocupación humana), intereses, motivación,
disposición...etc.

Datos del informe social Trabajadora Social 17/1.A Informe social

 Datos de identificación personal 17/1.B Evolución
 Datos familiares
 Estructura familiar. Genograma
 Situación judicial
 Datos al ingreso
 Situación socio-económica. Vivienda
 Biografía. Antecedentes personales
 Situación actual VALORACIÓN DEL
 Plan de intervención
Ver IT02 CV Trabajadora Social PACIENTE
REALIZACIÓN DEL PLAN
INDIVIDUALIZADO DE
REHABILITACIÓN DEL PACIENTE 68
 ELABORACIÓN PIR

Registros de valoración
- Valoraciones individuales del paciente realizadas incluidos en Historia Clínica
Preparación de la reunión
- Convocatoria por el psiquiatra

- Cumplimentación por el equipo de la escala HoNOS Escala HoNOS

- Si el paciente tiene un HoNOS anterior se toma como referencia Registro HoNOS
Puesta en común del equipo
- Se proponen los primeros objetivos/intervenciones que se relfejarán en el PIR
- Se emplea la descripción de items como apoyo

- Se realiza a continuación de la escala HoNOS

- Si el paciente tiene un PIR anterior se discuten las intervenciones puestas en marcha, los objetivos Documento PIR
Elaboración del PIR alcanzasos, con objeto de tomarlos como referencia en el nuevo PIR
- Se cumplimenta el PIR, asignando un responsable para cada acción propuesta
- Se fija fecha para siguiente revisión

- Se revisa el documento con el paciente, cumplimentando el apartado de “Revisado con el Paciente” con el Documento PIR
Revisión del documento con el paciente
OK del psiquiatra

Registro de cambios en el PIR durante su Documento PIR

Los cambios que puedan darse durante la ejecución del PIR se anotan sobre este mismo documento
realización

69
 EJECUCIÓN DEL PIR

- Cada intervención tiene su responsable Hojas de evolución

- Cada responsable traslada a sus evolutivos los objetivos que le aplican y establece las líneas para la Otros registros
PLANIFICACIÓN INICIAL
intervención que vaya a realizar
- Las intervenciones se dividen en CINCO áreas de intervención

PLANIFICACIÓN

EJECUCIÓN ÁREA DE INTERVENCIÓN ORGÁNICO-PSIQUIÁTRICA

ÁREA DE INTERVENCIÓN EN COMPETENCIA PSICOSOCIAL VALORACIÓN
ÁREA DE INTERVENCIÓN FAMILIAR SEGUIMIENTO (INDICADORES)
ÁREA DE INTERVENCIÓN PSICOTERAPÉUTICA
ÁREA DE INTERVENCIÓN SOCIAL

MEDICIÓN (CONTROL)

AJUSTE

70
 ATENCIÓN ORGÁNICO-PSIQUIÁTRICA

- Revisión de información previa del paciente (informe de alta, informe

RECOPILACIÓN DE 21 Hoja anamnesis
continuidad cuidados, otros informes)
INFORMACIÓN
- Realizaciónentrevista - médico internista, psiquiatra -

PLANIFICACIÓN
FASE INICIAL Consultas individuales mínima una semana
ELABORACIÓN DEL PLAN Documento PIR
FASE ELABORACION PIR: Objetivos propuestos se recogen en el Plan y se
DE INTERVENCIÓN trasladan al evolutivo médico, junto con acciones previstas para lograr 40 Hoja de evolución
objetivos

40 Hoja de evolución
- Puesta en marcha de acciones definidas (consultas, tratamiento, indicaciones 60 Hoja de órdenes médicas
médicas). 61.- Tratamiento farmacológico /
EJECUCIÓN
- Comunicación y coordinación con personal asistencial otras áreas para su Hoja de aplicación terapéutica
ejecución

- Seguimiento por parte del psiquiatra de la evolución del paciente, con 40 Hoja de evolución
MEDICIÓN (CONTROL) respecto a los objetivos fijados. Actas de reunión de equipo
- Seguimiento conjunto con miembros del equipo en las reuniones semanales

- Cambios en los objetivos registrados sobre el PIR o elaboración nuevo PIR si 40 Hoja de evolución
AJUSTE procede. Documento PIR
- Registro en las hojas de evolución

71
 ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

- Revisión de información previa del paciente (informe de alta, informe 50A/50B Hoja de valoración
RECOPILACIÓN DE
continuidad cuidados, otros informes) enfermería
INFORMACIÓN
- Realización valoración inicial
- enfermera -

PLANIFICACIÓN
PLAN DE CUIDADOS: Definición plan de cuidados del paciente, con objetivos
ELABORACIÓN DEL PLAN 55 Planificación de cuidados
y acciones a realizar.
DE INTERVENCIÓN Una vez realizado el PIR la enfermera revisará el plan de cuidados por si fuera de enfermería
necesario modificar los objetivos planteados inicialmente para el paciente

51 Hoja de evolución de enfermería

- Puesta en marcha de acciones definidas dentro del plan de cuidados del 52 Gráfica de constantes
paciente. 54 Hoja de control de pruebas
EJECUCIÓN 61.- Tratamiento farmacológico /
- Comunicación y coordinación con personal asistencial otras áreas para su
ejecución Hoja de aplicación terapéutica

- Seguimiento por parte del personal de enfermería de la evolución del 51 Hoja de evolución de enfermería
MEDICIÓN (CONTROL) paciente, con respecto a los objetivos fijados. Actas de reunión de equipo
- Seguimiento conjunto con miembros del equipo en las reuniones semanales

- Cambios en los objetivos registrados en el Plan de Cuidados y si procede 51 Hoja de evolución de enfermería
AJUSTE sobre el propio PIR Documento PIR
- Registro en las hojas de evolución de enfermería

72
 COMPETENCIA PSICOSOCIAL

- Revisión de información previa del paciente (informe de alta, informe

RECOPILACIÓN DE 17/2 Informe psicológico
continuidad cuidados, otros informes)
INFORMACIÓN
- Realización entrevista valoración psicológica
- psicóloga -

Cuando la situación clínica y la disposición del paciente lo permita, se iniciará Cuestionario de Intereses
la aproximación de los pacientes a los talleres que la apoyarán Ocupacionales
ADHERENCIA AL Listado de actividades
complementando la valoraci ón con la aplicación de:
PLANIFICACIÓN PROGRAMA Evaluación de la Ejecución
-Cuestionario de Intereses Ocupacionales
-Evaluación de la Ejecución

Participación en la elaboración del PIR del paciente Programa de Actividades

ELABORACIÓN DEL PLAN Según objetivos fijados y resultados adherencia, diseño del programa de Psicosociales
DE INTERVENCIÓN actividades psicosociales del Paciente -psicóloga- Documento PIR

- Puesta en marcha del programa de actividades psicosociales del paciente

(psicóloga / enfermería )
EJECUCIÓN
- Comunicación y coordinación con personal asistencial otras áreas para su
ejecución

- Seguimiento por parte de los monitores de las actividades de la participación Registros de cumplimiento de actividad
del paciente en las actividades desarrolladas en sus talleres. 17/2 Informe psicológico
MEDICIÓN (CONTROL) Actas de reuniones de equipo
- Valoración de la evolución del paciente por parte de la psicóloga
- Seguimiento conjunto con miembros del equipo en las reuniones semanales

Programa de actividades
- Cambios en los objetivos actualizados sobre el Programa de Actividades psicosociales
AJUSTE
Psicosociales del paciente y si procede sobre el propio PIR Documento PIR

73
 PSICOTERAPIA

- Revisión de información previa del paciente (informe de alta, informe

RECOPILACIÓN DE 21 Hoja anamnesis
continuidad cuidados, otros informes)
INFORMACIÓN
- Realizaciónentrevista - médico internista, psiquiatra -

PLANIFICACIÓN
FASE ELABORACION PIR: Objetivos propuestos se recogen en el Plan y se
ELABORACIÓN DEL PLAN trasladan al evolutivo médico, junto con acciones previstas para lograr Documento PIR
DE INTERVENCIÓN objetivos. Hojas de evolución
El equipo asigna para cada intervención grupal el responsable del grupo, que
realizará también el seguimiento del mismo.

- Puesta en marcha de acciones definidas (individuales, grupales).

EJECUCIÓN - Comunicación y coordinación con personal asistencial otras áreas para su
ejecución

Hojas de evolución/Informes
- El responsable de la intervención, realiza el seguimiento de la misma y del Registros de grupo
MEDICIÓN (CONTROL) avance sobre los objetivos fijados. Actas de reunión de equipo
- Seguimiento conjunto con miembros del equipo en las reuniones semanales

- Cambios en los objetivos registrados sobre el PIR o elaboración nuevo PIR si Hojas de evolución
AJUSTE procede. Documento PIR
- Registro en las hojas de evolución

74
 INTERVENCIÓN FAMILIAR

- Revisión de información previa del paciente (informe de alta, informe

21 Hoja anamnesis
RECOPILACIÓN DE continuidad cuidados, otros informes)
17/1.A Informe social
INFORMACIÓN - Realizaciónentrevista - médico internista, psiquiatra -
- Realización del informe social - trabajadora social -

PLANIFICACIÓN
FASE ELABORACION PIR: Objetivos propuestos se recogen en el Plan; en la
ELABORACIÓN DEL PLAN Documento PIR
reunión de elaboración del PIR, se asignan los responsables para cada
DE INTERVENCIÓN intervención familiar, que será también el responsable del seguimiento del Hojas de evolución
mismo.

- Puesta en marcha de acciones definidas (entrevistas, contactos teléfonicos,

grupos de familiares o mixtos).
EJECUCIÓN
- Comunicación y coordinación con personal asistencial otras áreas para su
ejecución

- El responsable de la intervención, realiza el seguimiento de la misma y del Hojas de evolución

MEDICIÓN (CONTROL) avance sobre los objetivos fijados. Actas de reunión de equipo
- Seguimiento conjunto con miembros del equipo en las reuniones semanales

- Cambios en los objetivos registrados sobre el PIR o elaboración nuevo PIR si Hojas de evolución
AJUSTE procede. Documento PIR
- Registro en las hojas de evolución

75
 INTERVENCIÓN SOCIAL

- Revisión de información previa del paciente (informe de alta, informe

RECOPILACIÓN DE 17/1.A Informe social
continuidad cuidados, otros informes)
INFORMACIÓN
- Realización del informe social - trabajadora social -

PLANIFICACIÓN

ELABORACIÓN DEL PLAN FASE ELABORACION PIR: Objetivos propuestos se recogen en el Plan; en la Documento PIR
DE INTERVENCIÓN reunión de elaboración del PIR. 17/1.B Informe social Evolutivo
La trabajadora social desarrolla los objetivos en sus hojas de evolución.

- Puesta en marcha de acciones definidas.

EJECUCIÓN - Comunicación y coordinación con personal asistencial otras áreas para su
ejecución

- La trabajadora social realiza el seguimiento y el control del avance sobre los 17/1.B Informe social Evolutivo
MEDICIÓN (CONTROL) objetivos fijados en los evolutivos, que diariamente recoge y lleva a la Unidad. Actas de reunión de equipo
- Seguimiento conjunto con miembros del equipo en las reuniones semanales

- Cambios en los objetivos registrados sobre el PIR o elaboración nuevo PIR si Documento PIR
AJUSTE procede. 17/1.B Informe social Evolutivo
- Registro en las hojas de evolución

76
 Flujo SP-06 RHBH Seguimiento del PIR

REQUISITOS METODOLOGÍA / RESPONSABLE DOCUMENTOS REGISTROS

SEGUIMIENTO RESPONSABLE INTERVENCIÓN

Responsable: Responsable de Intervención, con el apoyo del equipo

Hojas de evolución
del proceso.
Realiza:
El seguimiento a la intervención , junto con el registro de actividades y
resultados se traslada a las correspondientes hojas de evolución

REUNIONES DE EQUIPO

Participa: Equipo Terapéutico de la Unidad de RHB. Resp: PSQ

Actas de reunión del equipo
Realiza:
terapéutico
-seguimiento a la evolución de los pacientes -según se requiera-
-elaboración de HoNOS/PIR de pacientes
-propuesta de cambios en el PIR (objetivos, intervenciones,…)
-otros temas propios de la Unidad
SEGUIMIENTO DEL PIR

REUNIONES DE FACULTATIVOS

Participa: Equipo de Facultativos del Hospital . Resp: Director Médico Actas de reunión del grupo de
Realiza: facultativos
- análisis del estado de lista de espera
- estudio de casos de pacientes hospitalizados
- otros asuntos propios del colectivo

REUNIONES DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS

Participa: Facultativos, Enfermería y T.S. de RHBH y RHBE. Actas de reunión de

Responsable: Jefe de Sección. continuidad de cuidados
Realiza:
-evolución de pacientes en Plan de Incorporación Progresiva
-estado pacientes ingresados en camas de alta rotación
- otros aspectos propios de coordinación intra-extra hospitalaria

REUNIONES DE COMISIÓN DE ACTIVIDADES

Participa: Jefe Sección, Terapeuta Ocupacional y Facultativos y

Enfermería de RHBH. Responsable: Psicóloga. Actas de reunión de Comisión
Realiza: de Actividades
- valorar la asignación de usuarios a los diferentes programas
- revisar las actividades estructuradas (psicoterapeuticas individuales ,
grupales y ocupacionales) y su idoneidad ajustada a los usuarios que
tenemos 77
 ALTA

Preparar la
Coordinación con Informar al
secuencia de Remitir al paciente
recurso adecuado paciente y familia
incorporación

Preparar el
informe completo

78
Flujograma Rehabilitación Extrahospitalaria
PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA
FINANCIACIÓN ANÁLISIS DE PROCESOS
PLANIFICACIÓN Y MEJORA CONTINUA
RESULTADOS ESTRATÉGICOS

E
Área de Seguimiento e PROCESOS
J Intervención en pisos OPERATIVOS
E protegidos
Unidades de C
Hospitalización U Area de intervención
Hospital de C Area de Intevención
Orgánico-Psiquiátrica
Bermeo I Familiar
ALTA
Ó
Elaboración P D Seguimiento -Derivación a otras
Integración en N
Admisión Acogida del PIR oA C del PIR estructuras
actividades
Area de -Hospitalización
Otros centros D Area de Intervención
Valoración global Intervención - Domicilio, etc.
derivantes E Psicoterapeútica
del paciente Social
L

`
P Area de Intervención en
I Competencia Psicosocial
R

SUMINISTROS Y
GESTIÓN DE ALMACÉN LIMPIEZA GESTIÓN PROCESOS DE
ALIMENTACIÓN INFORMÁTICA APOYO
RRHH
MANTENIMIENTO

79
Base de datos de Abordaje Extrahospitalario

80
 Listado de Indicadores RH y RE
Proceso de Rehabilitación Hospitalaria
3. Puntuación media HoNOS al ingreso
4. Nº medio de áreas problema al ingreso
5. % Pacientes nuevo ingreso con el PIR realizado en tres semanas
6. % PIR revisados en un plazo inferior a un año
7. % Objetivos PIR con acciones puestas en marcha >90%
 % Objetivos fijados en el PIR alcanzados > 50%
 % de caídas < 0,2 %
 % de errores de medicación <0,02 %
 % pacientes con reducción en la puntuación HoNOS >25%
 % pacientes con reducción en sus áreas problema > 25%
 Altas dadas por las unidades de RHB. >15
 % reingresos de pacientes dados de alta < 30%
 % pacientes con el standard de continuidad de cuidados del Hospital .>80%

Proceso de Rehabilitación Extrahospitalaria

18. Puntuación media HoNOS al ingreso
19. Nº medio de áreas problema al ingreso
20. % Objetivos PIR con acciones puestas en marcha >90%
 % Objetivos fijados en el PIR alcanzados >50%
 % pacientes con mantenimiento y reducción en la puntuación HoNOS > 75%
 % pacientes con mantenimiento y reducción en sus áreas problema > 75%
 % reingresos de pacientes derivados del hospital < 30% 81
Indicadores del Proceso R. Extrahospitalaria

 Indicadores de Entrada :

Los mismos que PRH.
 Indicadores de Proceso:

Los mismos que PRE en cuanto cumplimiento de Ejecución del PIR

No hay de seguridad.
 Indicadores de Resultado :

Resultados en Puntuación Honos y áreas.

Se contempla el mantenimiento y la mejora

Se aumenta la exigencia del Criterio de aceptación > 75%

El periodo de rango de estudio se amplia (pires anuales)

No indicadores absolutos (altas)

82