MANEJO DEL SHOCK HIPOVOLEMICO.

Curso de Posgrado de Medicina Intensiva.

Dr. Pedro Grille. Abril de 2011

IMPORTANCIA:

Curva trimodal de mortalidad en el politraumatizado grave: 1) 50%: en la escena (minutos) 2) 30%: en las primeras 4 hs 3) 20%: DOM y sepsis

30 - 50% se deben a Shock hemorrgico.

Stein. Curr Opin Crit Care. 2004

SHOCK: Concepto.
SHOCK:
Manifestacin de un rudo desquiciamiento de la maquinaria de la vida (S. Gross, 1870)

Comprensin de la fisiopatologa y el tratamiento del shock han ido de la mano.

- SHOCK: sindrome dado por inadecuacin persistente de

perfusin sistmica a las demandas metablicas celulares. - SH: debido a disminucin significativa del volumen circ. eficaz (aprox. 30% de volemia, dependiendo de circunst).

SHOCK HIPOVOLEMICO: Objetivo teraputico.

Restitucin completa de la hipoperfusin tisular y de la hipoxia celular generalizada. 3 pilares teraputicos: A) Expansin del volumen intravascular: restitucin del VCE o resucitacin con fluidos. B) Restitucin de capacidad de transporte de O2 C) Solucin de la causa u origen de hipovolemia. D) Inmunomodulacin ?

Angele MK. Crit Care 2008; 12

A1) REPOSICION CON FLUIDOS: Etapa inicial.

ETAPA INICIAL: (vector no controlado)

ESTRATEGIA TRADICIONAL:

- Resucitacin precoz y agresiva con grandes volmenes --> Estandar o gua terapeutica. (ATLS, 1984) - Crticas a la evidencia cientfica: - Modelo experimental no adecuado al paciente PTG. - No existen estudios clnicos randomizados.

A1) REPOSICION CON FLUIDOS: Etapa inicial.

NUEVA ESTRATEGIA ? : Base fisiopatolgica: Efectos adversos de reposicin agresiva y del aumento de PA sobre la hemorragia (aumento del sangrado): - disolucin hidrulica del tapn hemosttico. - hemodilucin de factores de coagulacin. - hipotermia. - activacin de neutrfilos y adh. endotelial. 1) Limitacin inicial de reposicin con fluidos: (VOL y OPORT) - Hipotensin permisiva: restriccin para lograr hPA - Resucitacin diferida: prolongacin del perodo hPA 2) Resucitacin con pequeos volmenes (TIPO DE FLUIDO)

A1) REPOSICION CON FLUIDOS: Etapa inicial.

VOLUMEN Y OPORTUNIDAD:
Evidencia experimental: (Resucit. tradicional vs limitada)
Estudio Modelo Efecto en Mortalidad Vol.hemorr Dism.

Leppanie- Vascular. Dism. mi, 96 Peq. Anim. Bickell, 91 Vascular Gr. Anim. Stern, 93 Dism.

Dism. Dism. Dism.

Vascul. Tx Dism. Gr. Anim. Dism.

Matsuoka, Viscera 96 maciza

A1) REPOSICION CON FLUIDOS: Etapa inicial.

VOLUMEN Y OPORTUNIDAD:
AUTOR Bickell
(NEJM 1994)

Evidencia clnica (I):

RESULTADOS Mortalidad: 70% vs 62% CRITICAS Causa muerte ? Violac. protocolo. Dif. severidad SH

METODO Prospectivo. Resucit diferida h.Q 598 pacientes Trauma penetrante No TEC Prospectivo random. 1309 pacientes Resucit diferida 60` Trauma cerrado 150 pacientes PAS>100 vs PAS 70

Turner
(H Tech Asess

Mortal: dif. no significativa

Pobre cumplim. del protocolo.

2000)

Dutton
(J Trauma 2002)

Mortal: 92% por igual

Grupos no homogeneos

A1) REPOSICION CON FLUIDOS: Etapa inicial.

VOLUMEN Y OPORTUNIDAD: Evidencia clnica (II): Revision Cochrane: (Kwan, 2001) - Estudio: oportunidad y volumen de fluidos en trauma (precoz vs diferida y grandes vs pequeos vol). - 3 estudios bien diseados Conclusin: no existe evidencia a partir de estudios randomizados que apoye una u otra. Comentario: heterogeneidad de pacientes puede ocultar beneficio en dets. subgrupos (Lancet, 2001).

A1) REPOSICION CON FLUIDOS: Etapa inicial.

TIPO DE FLUIDO:
- Controversial en todas las reas de resucitacin.

- Resucitacin con pequeos volmenes : (SSH + coloides)

- Base FSP: - movilizacin instantanea de fluidos endogenos - dismin. edema endotelial --> mejora microcirc. - Evidencia clnica: Metaanlisis (Wade. Surg, 1997): - 8 estudios: 1170 pacientes - SSH / Dextran-70 6% aumento de 3.5 % sobrevida.

p= 0.07 OR 1.2 (0.94-1.5)

A1) REPOSICION CON FLUIDOS: Etapa inicial.

TIPO DE FLUIDO:
Autor Fuente

(8 metaanlisis, con 415 estudios)

Objetivo Crist. vs Col. UCI Resultados
mort. 4% c/ col. (NS)

1) Shierhout BMJ, 1998

2) Cochrane 1998
3) Choi 4) Wilkes CCM, 1999

Alb. en UCI
Crist vs Col.

mort 6% c/ alb.
Tend mort c/col. Trauma: signif. Dif. Mort NS RR 1.1 (0.95-1.3)

Ann Int Med, 2001 Alb. vs Crist.

5) Perel
(UPDATE)

Cochrane, 2008
Cochrane, 2008 Surgery, 1997 Cochrane, 2000

Col. vs Crist. UCI

Alb y Col. UCI
SSH + D: RR 0.88 (0.74-1.05)

No hay dif mort.

No hay dif. efectiv.. (int. conf. estrechos)

6) Bunn
(UPDATE)

7) Wade 9) Bunn

SSH/Dextr vs SRL mort 3.5 % c/SSH D SSH vs crist. Isot.

No hay dif. Mort (int. Conf estrechos)

A1) REPOSICION CON FLUIDOS: TIPO DE FLUIDO: Albmina

- Estudio prospectivo, multicntrico. - 6997 pacientes. - Albmina 4% vs SF.

Subgrupo: Trauma

A1) REPOSICION CON FLUIDOS: (etapa inicial) TIPO DE FLUIDO: SSH TEC:
1) Metaanlisis: (Wade, J Trauma 1997) post - hoc - 223 pacientes, de 6 RCT - Def. TEC: AIS cabeza 4 - Reposicin: SSH 7.5% / Dextran vs SRL. - Sobrevida: - global: 38 % vs 27 % (p=0.08) - ajuste variables: OR: 2.12 (p=0.048) 2) Cooper, JAMA 2004. - Estudio random, control, doble ciego - 229 pacientes - Def. TEC: GCS < 9 - Reposicin: SSH 7.5% 250 cc vs SRL 250 cc - Mortalidad: 55% vs 47% (p=0.23)

Trauma (cerrado y penetrante) + Shock (PAS < 70 mmHg PAS < 90 + FC > 108 pm) 853 pacientes (estimado: 3726)

- Detencin del trial - Igual mortalidad

Crticas: - No restriccin de volumen (cantidad igual en 3 grupos) - Dosis nica de SSH (adecuada para efectos sobre modulacin de inflamacin ?) - Detencin precoz ( por futilidad ?).

TEC + GCS < 9 (1282 pacientes) 250 cc iv

NaCl 0.9 % (SF)

SSH 7.5%

SSH 7.5% + 6% Dextran 70

Disrupcin de BHE ? del edema cerebral ?

A1) REPOSICION CON FLUIDOS: (etapa inicial) RESUMEN: Propuesta de estratificin de pacientes: (Fowler; Curr Op Anesth
2002)

Criterios: - tipo de lesin (penetrante o no penetrante) - localizacin anatmica (TEC, miembros) - estado del proceso (hemorragia controlada o no) - situacin hemodinmica - SH + hemorragia no controlada ---> Hipotensin permisiva. - SH + hemorragia controlable (ej: MM) ---> Reposicin vol. - SH + TEC grave ---> Repos. para lograr PAS > 100 mmHg - SH + paro circulatorio ---> Rep.agresiva / Animacin susp

1) Trauma penetrante y tiempo de traslado < 30 min: no dar fluidos si: - paciente tiene pulso radial palpable y - ausencia de TEC grave (paciente alerta)

2) TEC grave y SH: dar fluidos para PAS > 90-100 mmHg
(Nivel de evidencia II)

A2) REPOSICION CON FLUIDOS: (UCI) - Inicio: vector de sangrado controlado. - Comprende las primeras 24 hs: silver day - Objetivo: lograr resucitacin completa: - reparar dbito de O2. - restaurar metabolismo aerobio Hipoperfusin oculta: - persistencia de hipoperf. a pesar de mejora macrohemodinmica - def. operativa: Lactacidemia > 2.4 mM s/signos de S. - Impacto: - aumento de mortalidad (1.3 % a 7.1%) - aumento de infecciones (12% a 40 %)
(Claridge, J Trauma 2000)
- Base celular: disfuncin mitocondria:

Hipoxia citoptica

A2) REPOSICION CON FLUIDOS: (UCI)

HIPOXIA CITOPATICA:
Isq reperf.

Desacopl. Fosforil oxidativa. Desacoplamiento HbO2 tisular / Cit aa3 (DO2 cel / VO2 mitoc) Radicales libres - O2
Alteracin del VO2 celular Flujo sang - independiente SDOM

SH

A2) REPOSICION CON FLUIDOS: (UCI) Evitar la hipoxia citoptica:

3 puntos controversiales en el pte. crtico con sospecha de hipovolemia: I) Indices de hipovolemia.

II) Prediccin de respuesta a reposicin con fluidos.

III) End points (objetivos de reposicin)

A2) REPOSICION CON FLUIDOS: (UCI) I) INDICES DE HIPOVOLEMIA:

- Establecer hipovolemia y cuantificarla: desafo en el paciente crtico.
- Signos fsicos de hipovolemia: (McGee, JAMA 1999) - aumento de FC > 30 cpm: - mayor valor (S: 97%, E: 98%) - poco valor en paciente en ARM.

- RxTx: ndice VPW (ancho del pedculo vasc): buena correlacin con
estado de volemia y balance hdrico en ARM (p = 0.01) - Precarga ventricular: - estimacin cuantificable de la situacin de volemia. - ndices de evaluacin: - P. intracard (PAD, PCP) - VDF ventric. - Variaciones resps. de presiones Dificultoso y complejo y volmenes.
(Martin, Chest 2002)

en el paciente crtico, especialmente en ARM.

A2) REPOSICION CON FLUIDOS: (UCI) I) INDICES DE HIPOVOLEMIA:

- Estudio prospectivo. - 35 pacientes traumatizados. - En UCI y Emergencia. - Medicin por Ecografa de VCI (dimetro antposterior, en sector sub diafragmtico en fase espiratoria) - 2 subgrupos: dimetro VCI: > o a 9 mm

A2) REPOSICION CON FLUIDOS: (UCI) II) PREDICCION DE RESPUESTA A REPOS. FLUIDOS:
-Evala si la reposicin con fluidos puede mejorar la situacin hemodinmica del paciente: respuesta del GC al aporte volumen. - Medidas estticas: 1) PAD: pobre predictor. 2) PCP: - valor, si es bajo - PCP nadir: con desconex. ARM
up

SPV

down

PA t

- Medidas dinmicas: (mayor valor)

1) SPV: - PAS mx PAS mn en ciclo resp. - menor utilidad que 2) y 3) 2) down: - PAS final esp PAS mnima en ciclo resp (>5 mmHg). 3) PP: - P Pulso mx en insp P Pulso mn en esp. (> 13%)
Bendjelid; Int Care Med 2003. Michard; Chest 2002.

A2) REPOSICION CON FLUIDOS: (UCI)

III) OBJETIVOS O END-POINTS EN REPOSICION:

- El objetivo de la resucitacin en el trauma es proveer los sustratos metablicos (ej: O2), para cubrir las demandas de consumo de los tejidos: disponibilidad crtica de oxgeno.

Bilkovski. Curr Opin Crit Care. 2004

A2) REPOSICION CON FLUIDOS: (UCI) III) OBJETIVOS O END-POINTS EN REPOSICION:

1) Tradicionales: - valoran la macrohemodinamia - PA, diuresis, perfusin perifrica. 2) Actuales: - Lactacidemia: - reflejo de glucolisis anaerobia - valor pronstico: tiempo en normalizar. (<2 mM en 24 hs: svida 100%). - Dficit de base: - aproximacin a ac metablica - sin estudios prospectivos - pHi: - ndice regional de perf. tisular - ventajas: precoz y sensible - valor pronstico: pHi < 7.32, > 24 hs: mort 50% - Otros: pO2 transcut / pO2 subcut / RVEDVI

A2) REPOSICION CON FLUIDOS: (UCI)

III) OBJETIVOS O END-POINTS EN REPOSICION:

1) Perfusin global:
- BE - Lactato 2) Perfusin regional: - pHi - Capnografa subling - OPS (polarizacin espectral) 3) Funcin mitocondrial: - NIRS

Bilkovski. Curr Opin Crit Care. 2004

A3) AGENTES VASOACTIVOS: (UCI) Futuro?

- Etapa tarda del SH (insuficiencia adrenal, vasoparlisis)

- Vasopresina:

- experimental: mejora de sobrevida - clnica: - reporte de casos - RCT en marcha - pptido vasodilatador - mejora performance card y perfusin tisular - no estudios clnicos

-Adrenomedulina:

B) RESTITUCION DE CAPACIDAD DE TRANSPORTE O2:

- Importancia: elemento fund. para lograr adecuada oxigen. tisular

- Controversias:

1) Nivel de Hb lmite:
- se desconoce lmite inf de tolerancia humana - aproximacin: 7 - 8 g/dl - considerar: edad / sexo / sit. Hdinmica / IEA asoc.

2) Seleccin del hemocomponente: 1) Sangre total: indicacin en hemorragia masiva 2) Transfusin sangre autloga derramada (rescate) 3) Soluciones de Hb: (HBCOs)
Evidencia: - Dism. nmero transfusiones. - No mejora mort (DCLHb)
- sol. acelular de Hb, alterada bioqumicamente - ventajas: - evita transm. Infecc. y reacc. incompatibil. - ef. onctico agregado y rapidez accin. - scavenger de xido ntrico ? - mejora microcirc (aum. capac extr. O2) - utilidad: puente entre repos. Inicial y transfusin.

B) RESTITUCION DE CAPACIDAD DE TRANSPORTE O2: Transfusin masiva:

- Def: hemocomponentes equivalen a la volemia en 24 hs, o 50% en 3 hs (ms de 10 vol GR)

- Consecuencias: - coagulopata - acidosis - hipo Ca , hipo Mg - hiper K - hipotermia Coagulopata SH Reposicin masiva Hipotermia

Acidosis

- Reposicin > 10 vol GR.

- Relacin: Plasma fresco / GR - Mortalidad: 1:1 vs 1:4 (p=0.03)

Transfusin masiva:

Ideal reponer con:

1 : 1 :1 (PF : plaq : GR)

C) SOLUCION DEL VECTOR DE SANGRADO:

- 20.211 pacientes traumatizados. - Con sangrado significativo (PAS < 90 mmHg) o en riesgo de ello.
- 1 8 hs del trauma: ac. Tranex 1 g bolo + 1 g en 8 hs iv. - Mortalidad: 14.5 % tranex vs 16 % placebo (p = 0.0035)

C) SOLUCION DEL VECTOR DE SANGRADO: CONTROL DE DAO:

- Estrategia quirrgica (tx y abd) seriada, en el paciente con inestabil. hemodinmica.

- Objetivo: minimizar consecuencias de reposicin masiva y del sindrome compartimental abdominal. - Etapas: 1) Ciruga inicial: hemostasis primaria 2) Etapa de resucitacin en UCI 3) Ciruga definitiva, una vez restituida la homeostasis. - Impacto: evidencias clnicas de aumento signif. de sobrevida (de 0 % a 20 / 60%) (Sharp, Ann Surg, 1992) (Vargo, Arch Surg 2001)

FIN