Interpretacion de Gases en el Neonato

Terapeuta Respiratoria Lyda Vlez Clinica Magdalena

GASES: QUE EVALUAMOS

Intercambio gaseoso a nivel pulmonar

Oxigenacin. Ventilacin y

Equilibrio acido-base

INTERCAMBIO GASEOSO PULMONAR

Aire ambiental Aire ambiental PO2 2 = = 149 mmHg PO 149 mmHg PCO2 = = mmHg PCO2 0 0 mmHg

GAS ALVEOLAR

pACO2=40 mmHG
pAO2=104 mmHg OXIGENACION VENTILACION

PvO2 =40 mmHg PvCO2=60 mmHg Sangre venosa

PaO2 = 90 mmHg PaCO2 = 40 mmHg Sangre Arterial

OXIGENACION
PARAMETROS: Presin Arterial de Oxgeno (PaO2). Diferencia Alveolo-Arteral. Indice Arterio-Alveolar. Indice oxigenatorio.

OXIGENACION
1. Presin arterial de oxgeno (PaO2) Se obtiene directamente del AGA. Hipoxemia: disminucin PaO2. Absoluta: PaO2 < 50 mmHg. Relativa: PaO2 nemor a la esperada para el FiO2 que recibe el neonato.

PaO2 esperado = FiO2 x 5

Hiperoxemia: PaO2 > de 100 mmHg.

OXIGENACION
2. Diferencia Alveolo-Arterial de Oxgeno (DA-a) Normalmente la PAO2 es mayor que la PaO2 gracias a eso se realiza el intercambio gaseoso. Se calcula mediante frmula:
D(A-a) = PAO2 PaO2
PaO2 se obtiene del AGA y la PAO2 se calcula por la frmula:

PAO2 = FiO2 x (Pb PH2O) PaCO2/0.8 Pb = 760, pH2O = 47, PaCO2 se obtiene del AGA

OXIGENACION
2.Diferencia Alveolo-Arterial de Oxgeno (DA-a) < 20 : Normal. 20 a 200 enfermedad pulmonar moderada. 200 a 400 Enfermedad pulmonar severa. > 600 por ms de 8 horas: Mortalidad de 80%. > 250 insuficiencia respiratoria que requiere ventilacin mecnica.

OXIGENACION
3. Indice Arterio-alveolar (PaO2/PAO2) Se obtiene de dividir la PaO2 entre la PAO2.
PaO2 se obtiene del AGA PAO2 se calcula por la frmula: pAO2 = FiO2 x (Pb PH2O) PaCO2/0.8

OXIGENACION
Indice Arterio-alveolar (PaO2/PAO2) Valor normal: 0.7 a 0.9. > 0.22: SDR leve > 0.1 < 0.22: SDR moderado < 0.1 SDR grave, mortalidad de 85%. < 0.22: Indicacin de surfactante en EMH.

OXIGENACION
4. Indice Oxigenatorio (IO): Para pacientes en VM. Se calcula mediante la frmula: IO = MAP x FiO2 x 100 / PaO2

MAP: Presin media de la Va area (VM). FiO2: Fraccin inspirada de O2 PaO2: del AGA.

OXIGENACION
Indice Oxigenatorio (IO): Valor Normal: < 10. 15 a 30 SDR severa 30 a 40 falla del soporte ventilatorio. 25 a 40 Mortalidad del 80% > de 25: Oxido ntrico (HTPP). > de 40: ECMO.

VENTILACION
PARAMETROS: Presin arterial de Dioxido de Carbono (PaCO2). Indice ventilatorio (IV).

VENTILACION
1. Presin arterial de Dioxido de Carbono (PaCO2) Se obtiene directamente del AGA. Valor normal de 35 a 45 mmHg. < de 35: Hiperventilacin. > de 45: Hipoventilacin.

VENTILACION
2. Indice ventilatorio (IV): Se usa e pacientes con VM. Se obtiene mediante la siguiente frmula:

IV = MAP x FR

Se usa sobre todo en hernia diafragmtica. IV > 1000 mal prontico.

EQUILIBRIO ACIDO-BASE
Parmetros a evaluar: pH PaCO2 BE HCO3 Todos estos valores se encuentran en el AGA.

CONCEPTOS GENERALES
TERMINOLOGIA:
1.- Hidrogenin (H+) = Protn: tomo de hidrgeno que carece de un electrn. 2.- cido: Es un donante de protones (hidrogeniones) cido Clorhdrico: HCl. cido Carbnico: H2CO3.

CONCEPTOS GENERALES
3.- Base (lcali): Es un aceptor de protones. Las Bases fijan H+ y disminuyen su concentracin.

+ + BASE H
In Hidroxilo: OH-. Amoniaco: NH4 Bicarbonato: HCO3-

(H-Base) + H+

CONCEPTOS GENERALES
4.- Amortiguador o Tampn: Sustancias que disminuyen las variaciones en la concentracin de H+ de una solucin, al aadirle un cido o una base.
Cuando una solucin tiene un tampn, hay que aadirle mayor cantidad de cido o base para producir cambio en la concentracin de H+.

CONCEPTOS GENERALES
5.- pH: Representa la concentracin de hidrogeniones
libres [H+].

Se expresa como logaritmo negativo de la concentracin de hidrogeniones libres [H+]:

pH = - Log [H+]

CONCEPTOS GENERALES
La cantidad de H+ que contiene el organismo es enorme, pero la mayora de ello estn neutralizados por amortiguadores y por la tanto no estn libres.
La [H+] en el LEC es de 45 a 35 nEq/L pH: 7.35 a 7.45 pH = 7.4 = [H+] = 40 nEq/L

CONCEPTOS GENERALES
El metabolismo normal genera H+ en forma de cidos voltiles y fijos. 1.- cidos voltiles: Principalmente cido carbnico.

H2CO3

CO2

El CO2 es excretado por los pulmones

CONCEPTOS GENERALES
2.- cidos fijos: Se genera H+ como: -cido sulfrico -cidos fosfrico -Cetocidos y -cido lctico Estos son amortiguados por el HCO3- del LEC y eliminados por el rin.
Amonio Ac. titulables

REGULACION DEL EQUILIBRIO ACIDO-BASE

AMORTIGUADORES-BUFFERS
AMORTIGUADORES EXTRACELULARES: Constituyen la primera lnea de defensa que titula con rapidez la aadidura de cidos o bases fuertes: 1.- Bicarbonato-cido carbnico (HCO3-H2CO3). 2.- Protenas sricas.
AMORTIGUADORES INTRACELULARES: Requieren varias horas para llegar a su capacidad mxima: 1.- Protenas intracelulares. 2.- Fosfatos. 3.- Hemoglobina.

AMORTIGUADORES DEL LEC

Depende primordialmente del sistema bicarbonato y cido carbnico: HCO3-H2CO3. Los H+ que entran al plasma son amortiguados en gran parte por el HCO3 que forma una sal neutra y H2CO3.

H+A- + Na+HCO3-

NaA + H2CO3

El H2CO3 es un cido dbil, con un coeficiente de solubilidad bastante bajo y entra en equilibrio con el CO2 disuelto:

HA + NaHCO3

NaA + H2CO3

CO2 + H2O

AMORTIGUADORES DEL LEC

Los amortiguadores impiden que se produzcan grandes cambios en la concentracin de H+ libres y en el pH.
El efecto amortiguador se ha conseguido a expensas de disminuir la concentracin del HCO3 y aumentar el CO2.
HCO3 y

CO2
CO2 + H2O

HA + NaHCO

NaA + H2CO3

AMORTIGUADORES DEL LEC

[H+]
Al aadir H+ (cidosis metablica), esta ecuacin se desva hacia la derecha formando abundante CO2 y H2O. El CO2 se elimina por los pulmones (hiperventilacin)

HA + NaHCO3

NaA + H2CO3

CO2 + H2O

PULMONES (hiperventilacin)

AMORTIGUADORES DEL LEC

Cuando hay acidosis metablica y administramos HCO3, esta ecuacin se desva hacia la derecha formando abundante CO2 y H2O. El CO2 tiene que ser eliminado por los pulmones.

HA + NaHCO3

NaA + H2CO3

CO2 + H2O

NaHCO3
PULMONES

AMORTIGUADORES DEL LEC

Cuando la funcin pulmonar no es adecuada se acumula CO2 y la ecuacin se desva a la izquierda generando acumulacin de hidrogeniones y disminucin del pH: Acidosis

HA + NaHCO3

NaA + H2CO3

CO2 + H2O

[H+]

pH
PULMONES

COMPENSACION
Se inicia cuando los amortiguadores no son suficientes para prevenir los cambios de pH. Pueden ser: 1.- RESPIRATORIA: Pulmn. 2.- METABOLICA: Rin. Son ms lentos pero ms eficaces.

COMPENSACION

La compensacin respiratoria, secundaria a un trastorno metablico se inicia en el plazo de minutos y es completa en 12 a 24 horas. La compensacion metablica secundario a un problema respiratorio, ocurre con mayor lentitud, se inicia en el plazo de horas y requiere de 2 a 5 das para ser completa.

RESPUESTA DE COMPENSACION
DISTURBIO
Ac. Metablica Ac. Respiratoria

PRIMARIO
HCO3 pCO2

COMPENSATORIO
Pulmn: Rin: pCO2 HCO3

Alc. Metablica
Alc. Respiratoria

HCO3
pCO2

Pulmn:
Rin:

pCO2
HCO3

RESPUESTA DE COMPENSACION
DISTURBIO MAGNITUD DE LA COMPENSACION

Ac. Metablica
Alc. Metablica

1 mEq/L HCO3 ---- 1 a 1.5 mmHg pCO2

1 mEq/L HCO3 ---- 0.5 a 1 mmHg pCO2

Ac. Respiratoria
Aguda:<12-24 h Crnica: 3-5 das Alc. Respiratoria Aguda: < 12 h Crnica: 1-2 das 10 mmHg pCO2 ----- 1-3 mEq/L HCO3 10 mmHg pCO2 ----- 2-5 mEq/L HCO3 10 mmHg pCO2 ----10 mmHg pCO2 ----1 mEq/L HCO3 4 mEq/L HCO3

COMPENSACION

Los mecanismos compensatorios no llegan a normalizar el pH, el problema primario es el que predomina en el pH

CORRECCION
1.- La correccin del un pH anormal hasta convertirse en otro normal, ocurre cuando se corrige el proceso patolgico subyacente que esta causando el trastorno cido bsico primario.

2.- El rin intenta corregir los trastornos metablicos, y el

pulmn intenta corregir los trastornos respiratorios, pero ninguno de los 2 logra su objetivo por completo.

RELACIONES CLINICAS DEL ESTADO ACIDO BASE

Los 3 principales elementos del equilibrio A-B son: 1.- pH: Determinado por la [H+]. 2.- Pa CO2: Que est regulado por la ventilacin pulmonar. 3.- [HCO3] en plasma: Amortiguador primario LEC y regulado por el rin.

RELACIONES CLINICAS DEL ESTADO ACIDO BASE

En la ecuacin de Henderson-Hesselbalch modificada (por Kassier y Bleich) se ve claramente la utilidad de estos 3 parmetros.

PaCO2 [H+] = 24 + HCO3

RELACIONES CLINICAS DEL ESTADO ACIDO BASE

Pero como el pH es el log negativo, la expresin queda simplificada.

pH =
pCO2 ------pCO2 ------HCO3 -----HCO3 ------

HCO3

pCO2
pH pH pH pH Acidosis Alcalosis Alcalosis Acidosis

[H+]-----[H+]-----[H+]-----[H+]------

7.35 7.45

ACIDOSIS

ALCALOSIS

CO2 Pulmn

HCO3 pH = CO2

HCO3 Rin

VALORES NORMALES EN EL RN
SANGRE pH pCO2 pO2 HCO3 SatHbO2 ARTERIAL 7.35 7.45 35 45 50 70 20 24 92 96 CAPILAR 7.25 7.35 40 50 35 50 18 24 70 75 VENOSA 7.25 7.35 40 50 35 50 18 24 70 75

RANGO NORMAL DE LOS VALORES AGA PARA RNT Y RNPT

PaO2 mmHg PaCO2 mmHg pH HCO3 mEq/L BE

RNT

60-80

35-45

7.35 a 7.45

24-26

+- 3.0

RNpT 30-36s.
RNpT < 30s

60-80

35-45

7.30 a 7.35

22-25

+- 3.0

45-60

38-50

7.27 a 7.32

19-22

+- 4.0

VALORES OBJETIVO DE LOS GASES SANGUINEOS

Parmetro < 28 sem EG PaO2 PaCO2 pH 45 a 65 40 a 50 > 7.25 28 a 40 sem EG 50 a 70 40 a 60 > 7.25 RNT con HTPP 80 a 120 20 a 40 7.5 a 7.6 RNT con DBP 60 a 80 45 a 70 7.35 a 7.45

ACIDOSIS METABOLICA
La disminucin del HCO3 es debido a: 1.- Prdida de HCO3 (renal o digestiva): Anin Gap normal (aumento Cl: hiperclormica). 2.- Consumo del HCO3: Aumento de la produccin de cidos: Anin Gap aumentado (adicin de cidos fuertes). 3.- Dilucin rpida del LEC por infusin de soluciones libres de este in.

ANION GAP (Brea Aninica)

Es la diferencia entre los aniones y los cationes sricos no medidos. Nos ayuda a determinar la causa probable de la AM
AG = ANIONES NO MEDIDOS CATIONES NO MEDIDOS
PROTEINAS (15 mEq/L ACID. ORG. (5 mEq/L) FOSFATOS (2 mEq/L) SULFATOS (1 mEq/L) - CALCIO (5 mEq/L) - POTASIO (4,5 mEq/L)

- MAGNESIO (1,5 mEq/L)

ANION GAP (brea aninica)

Medir los niveles sricos de sodio, cloro y bicarbonato
para calcular la magnitud del anion gap:
Na++(K+ +Ca2++Mg2+) = (HCO3- +Cl -)+(PO4+SO4 +Prot +Ac. Orgn) Na+-(HCO3-+Cl -) = (PO4+SO4 +Prot+Ac. Orgn)-(K+ + Ca2+ + Mg2+)

Anin gap o brea aninica

Anin Gap = Na+ - (Cl- + HCO3-)

ANION GAP EN EL RN
A.G. = Na+ - (Cl- + HCO3-) = 8 a 12 mEq/L
El valor del AG en el recin nacido es ligeramente diferente:

A.G. RN = 5 - 16 mEq/L
Cloherty.Manual of Neonatal Care Fourh ED. 1997. Pg. 94. Clnicas Ped. NA. Vol. 2/1990. Pg..460

CAUSAS FRECUENTES DE AM
AM CON AG AUMENTADO: 1.- Acidosis lctica: Hipoxemia tisular por: Hipotensin. Shock. Sepsis. 2.- Insuficiencia renal. 3.- Ketoacidosis, acidosis orgnica: Errores congnitos del Met. de aminocidos. 4.- Ingestin de sustancia toxinas. Sobredosis de salicilatos. Metanol y etilenglicol En estas entidades, el HCO3 disminuye porque es usado para neutralizar a los cidos endgenos sintetizados.

CAUSAS FRECUENTES DE AM
AM CON AG NORNAL: 1.- Prdida de HCO3: Diarrea: causa ms frecuente en pediatra. Ileostomia. 2.- Anastomosis ureterointestinal. 3.- Acidosis tubular renal: Distal. Proximal.
4.- Dilucional: Hidratacin rpida.

CUANDO CORREGIR LA AM
Se administra HCO3Na para corregir la AM cuando: 1.- pH < 7.25.
2.- BE > -10. 3.- PaCO2 < 30 mmHg

PRECAUCION AL CORREGIR LA AM
1.- Si en un paciente con AM, la concentracin de K+ es normal o baja, quiere decir que hay una deficiencia de K+ corporal total. 2.- Si se corrige en estas circunstancias la AM, entonces el potasio ingresar a la clula y producir una hipokalemia severa que amenaza la vida del RN: Parlisis muscular respiratoria. 3.- Entonces antes de corregir la AM corregir la hipokalemia.

ACIDOSIS RESPIRATORIA
CRITERIOS PARA VM: pH < 7.25. PaCO2 > 60 mmHg. PaO2 < 50 mmHG con FiO2 de 60% * Hipercapnea permisiva

Consecuencias Fisiologicas de la Acidosis

Alteran estado electrico de multiples proteinas.

Los sistemas enzimaticos fallan Hiperkalemia. Hipercloremia Alteraciones estado de consciencia. Fallas en ritmo cardiaco. Vasodilatacion Coronaria y Cerebral Vasoconstriccion Pulmonar. Disminucion RVP. Depresion Miocardica

Consecuencias Fisiologicas de la Alcalosis

Tetania. Hipokalemia Hipocloremia Vasoconstriccion Coronaria y Cerebral Vasodilatacion Pulmonar Depresion Diafragmatica Aumento RVP