Insuficiencia cardaca congestiva

Incapacidad del corazn para conseguir mantener las demandas metablicas del organismo, con el resultado de sntomas de disnea. Los sntomas pueden ser debidos tanto a insuficiencia derecha como izquierda del corazn. Como no hay evidencias de eficacia farmacolgica diferente segn el origen de la insuficiencia, se considera como una entidad nica

Factores de riesgo de IC

Edad Cardiopata isqumica Hipertensin arterial Valvulopatas Miocardiopata Tabaquismo Obesidad Diabetes mellitus

Hipertrofia VI Cardiomegalia (Rx) Proteinuria Anemia Hematocrito elevado Transtornos del ritmo/repolarizacin Taquicardia en reposo

Agresin Hemodinmica (IAM / Sobrecarga Presin / Enf. Valvular, etc.) HIPERTROFIA ADAPTATIVA

DISFUNCION VENTRICULAR IZQUIERDA

HIPERTROFIA DESCOMPENSADA

SINTOMAS

INSUFICIENCIA CARDIACA
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Alteraciones en Insuficiencia Cardaca Sistmicas:

Neuro-hormonales Circulacin

Perifrica

Cardacas:
Mecnicas
Bioqumicas
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Alteraciones Neuro-hormonales
Aumento

de la Catecolaminas en el

plasma. Activacin del Sistema RAA. Aumento de Vasopresina. Aumento del Factor Natriurtico Auricular.

Alteraciones Perifricas
Disminucin de la respuesta vasodilatadora perifrica. Venoconstriccin. Aumento de la Resistencia Vascular Perifrica. Redistribucin de los flujos sanguneos. Alteracin de los Baroreceptores.

Alteraciones Mecnicas
Existe

disminucin de:

Desarrollo de fuerza

Velocidad de desarrollo de fuerza

Velocidad de acortamiento

Velocidad de relajacin

Mecanismos compensadores
Frank-Starling
Aumento de la Precarga Limitaciones : congestin

Hipertrofia
Aumenta contractilidad Limitaciones: til por periodo limitado

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INSUFICIENCIA CARDIACA
DISFUNCION VENTRICULAR IZQUIERDA HIPERTROFIA HIPERTROFIA CONCENTRICA (Disfuncin diastolica predominante) HIPERTROFIA EXCENTRICA (Disfuncin sistlica predominante)

LIMITACION EN LA TOLERANCIA AL EJERCICIO

* DEL GASTO
CARDIACO

* AUMENTO DE
LAS PRESIONES PULMONARES
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Otras Enfermedades que causan I.C

Pericarditis constrictiva Valvulopatas (estenosis o insuficiencia) CIA CIV (defecto congnito) Coartacin artica Miocardiopatas Trastornos conduccin nerviosa (Ej. BAVC.)

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Sntomas
Disnea nocturna paroxstica (brusca, intensa) Ortopnea Disnea y tos con el ejercicio Edema en las piernas Disminucin de la tolerancia al ejercicio Confusin, estados mentales alterados, fatiga Molestias abdominales relacionadas con ascitis o hepatomegalia.

Grados de la NYHA (New York Heart Association)

Grado I: Enfermedad cardaca sin limitacin de la actividad fsica habitual Grado II: Disminucin ligera de la actividad fsica: Bien en reposo, pero pequeos ejercicios producen fatiga, palpitaciones, disnea o dolor tipo anginoso Grado III: Limitacin marcada de la actividad fsica. Bien en reposo, pero sntomas prominentes al menor ejercicio fsico Grado IV: Incapacidad de cualquier actividad fsica sin que aparezcan sntomas.

Nueva clasificacin de la IC

Con la intencin de hacer un diagnstico precoz de la enfermedad, dndole ms relevancia a la inhibicin del avance de sta, el American College of Cardiology (ACC) y la American Heart Association Task Force (AHA) proponen una clasificacin para ser usada y complementada por el sistema de clases funcionales de la New York Heart Association (NYHA). Esta nueva clasificacin define 4 etapas de la "A" a la "D". Las 2 primeras representan las formas "preclnicas" de la enfermedad, y las 2 segundas las formas clnicas. En la etapa "A" los enfermos son asintomticos, y no tienen daos cardiacos, pero presentan factores de riesgo para insuficiencia cardaca. Los que se clasifican en la etapa "B" son asintomticos, pero tienen signos de dao estructural cardaco. Los pacientes en la etapa "C" tienen dao cardaco y sntomas, los de la etapa "D" tienen la enfermedad en su etapa final. Los pacientes en las etapas A y B se clasificaran de acuerdo al NYHA como Clase I porque los pacientes son asintomticos.

Grados de la ACC / AHA

Etapa A: Pacientes con riesgo de desarrollar una insuficiencia ventricular izquierda (IVI) Etapa B: Pacientes con IVI que no presentan sntomas Etapa C: Pacientes con IVI con sntomas Etapa D: Pacientes en un estado refractario terminal de Insuficiencia Cardaca.

Ideas generales

Evaluar los pacientes y descartar:

Insuficiencia coronaria, angina, hipertensin,,

El objetivo en medio ambulatorio es prevenir exacerbaciones. Contribucin del paciente:

Peso diario, control de lquidos, reduccin de sodio,

Iniciar el tratamiento con IECA, a menos que estn contraindicados:

Reac adversas previas, hiperpotasemia, hipotensin, estenosis

renal grave.

Iniciar tratamiento con bloqueadores beta, comenzando con dosis bajas, salvo que estn
contraindicados.

Consejos generales y medidas no farmacolgicas

Educacin del enfermo y su familia Debe entregarse consejos y advertencias generales. Control del peso Control regular del peso (de preferencia como rutina diaria, ej luego del bao) en caso de aumento inesperado >2 kg en 3 das, considerar ajuste de las dosis del diurtico si se mantiene. Dieta Sodio, especialmente importante en IC avanzada. Lquidos Instrucciones para enfermos con IC avanzada, con o sin hiponatremia. En general se aconseja 1.52 L/day. Alcohol Consumo moderado ( 1 cerveza, 12 vasos vino). Obesidad Se recomiendo reduccin de peso. Prdida de peso En IC grave el 50% de los enfermos tienen desnutricin. La prdida del grasa corpora y masa muscular corresponde a caquexia cardaca, que predice poca sobrevida Fumar Recomendar supresin de cigarrillo.

Reposo y ejercicio

Reposo En IC aguda o desestabilizacin, se recomienda reposo fsico o reposo en cama. Ejercicio Mejoran la funcin muscular esqueltica y la capacidad funcional. Realizar ejercicios diarios y actividades que no lo conduzcan a aparicin de sntomas.

Deben evitarse o controlarse bien

Los AINE y todos los Inhibidores de Cox 2 Antiarrtmicos de Case I

Antagonista de calcio (verapamil, diltiazem, y dihidropiridinas de accin corta

Antidepresivos tricclicos Corticosteroides Litio (puede reemplazar al sodio en algunos mecanismos de transporte)

Regulacin de la funcin ventricular

Factores que determinan el volumen sistlico

Precarga, representada por la presin telediastlica (Fuerza que distiende al ventrculo antes de la contraccin. Depende de: volemia, retorno venoso y distensibilidad del ventrculo.). Postcarga, representada por la resistencia perifrica Contractilidad del miocardio El del volumen minuto sigue la ley de FrankStarling hasta un valor de la presin telediastlica de 15 mm Hg, luego llega a una meseta (de 20 a 25 mm Hg se produce congestin pulmonar).

Mecanismos compensadores en la insuficiencia cardaca:

La reduccin del volumen minuto produce: a) Aumento del tono venoso y del volumen de llene Inconveniente: el aumento de la precarga va a aumentar la presin capilar pulmonar, dando lugar a disnea. b) Aumento de la distensin de las fibras musculares (hasta un lmite).Inconveniente: Este aumenta el trabajo cardaco, demanda ms O2 y agrava la isquemia del rgano. c) Aumenta el tono adrenrgico, con el fin de mantener la perfusin en tejidos. Lo que se traduce en: Mayor frecuencia cardaca (arritmias) Hipertensin con disminucin del flujo renal Liberacin de Renina y paso de Angiotensina I a II, Liberacin de Aldosterona, retencin de sodio y edema

Los objetivos del tratamiento de la insuficiencia cardaca:

Disminuir sntomas y aumentar capacidad de esfuerzo Corregir las alteraciones hemodinmicas Corregir los mecanismos neurohumorales alterados Prevenir el dao en el corazn y prolongar la vida del enfermo Alivio sintomtico. Este se logra por: Mejora de trastornos hemodinmicos de la ICC. (Sobrecarga vascular y cardaca, la hipertensin venosa sistmica y pulmonar y la reduccin del dbito). Reducir remodelacin del miocardio (al respecto, la precarga, contractilidad y resistencia perifrica altas (simptico y renina-angiotensina) inducen apoptosis de miocitos, estmulo de fibroblastos y cardiomiopata dilatadora Reducen la remodelacin: vasodilatadores, inhibidores de renina angiotesina y bloqueo beta.

Tratamiento de ICCInhibidores de la precarga (Diurticos y Dilatadores venosos)

Diurticos Acciones sobre la retencin de agua y la expansin del LEC. Disminuyen la precarga sin reducir el dbito en forma importante (salvo en hiponatremia). Uso: enfermos con retencin de lquido. No mejoran la sobrevida, (excepto la espironolactona, de uso limitado). Restriccin de sodio, todos los enfermos con disfuncin ventricular. (Mx 2 a 3 g/ da). Mayor restriccin asociada a diurticos de asa produce hiponatremia, hipokalemia y alcalosis metablica (disminucin del Cl). De asa: furosemida, bumetanida o torsemida. Acido etacrnico en intolerancia a los anteriores por su mayor ototoxicidad. Tiazidas Asociada a otros agentes. Como terapia nica en ICC con retencin de lquido leve.

Inhibidores de la precarga (Diurticos y Dilatadores venosos)

Retenedores de potasio Retencin de K y Mg. Espironactona til en enfermos de ICC avanzada (acin no relacionada con diuresis). Espironolactona Aldosterona y Sistema renina angiotensina aumentan en la ICC (Aldosterona: hasta 20 veces). Tiene efectos no relacionados con la simple diuresis. Dosis 25 mg al da, (mximo 50) pacientes con IC moderada a grave (clase III y IV de la New York Heart Association). Adversos : ginecomastia (10 %) hiperkalemia (2 %). No afecta la funcin renal. Aditiva con I ECA (riesgo de hiperkalemia: monitorizar K y electrolitos durante el tratamiento).