Desordenes Embolicos en el Embarazo: Perspectiva del Anestesiologo

Dr. Ricardo Poveda Jaramillo R2 Anestesiologa & Reanimacin UdeC

TROMBOEMBOLISMO

Epidemiologia
0,05% de todos los embarazos Embolismo pulmonar de la trombosis venosa profunda NO tratada: 13-24% Mortalidad de la trombosis venosa profunda NO tratada: 12-15% Embolismo pulmonar de la trombosis venosa profunda TRATADA: 0,7-4,5% Mortalidad de la trombosis venosa profunda TRATADA: 0,7%

CAMBIOS DEL EMBARAZO QUE FAVORECEN LA TROMBOSIS

1.Estasis 2.Hipercoagulabilidad 3.Lesin vascular (cesrea 5-8 veces mas)

CONDICIONES OBSTETRICAS

Preeclampsia: 7-8 veces Gestacin Mltiple: 2-3 veces

ENFERMEDADES CONCOMITANTES
Tabaquismo Obesidad Sndrome antifosfolipido Deficiencia de protena S & C Deficiencia de antitrombina III Hiperhomocistinemia Mutacin Factor V de Leyden

PATOFISIOLOGA

Obstruccin vascular

Hipertensin pulmonar

Disrupcin de integridad capilar

Edema pulmonar

HALLAZGOS EN EL EXAMEN FSICO

Monitoreo hemodinmico Presin media de arteria pulmonar (ojo s se acerca a 35 mmHg) Presin venosa central 8 mmHg

EVALUACION DIAGNOSTICA
1. Dmero-D 2. Radiografia de trax 3. Tomografa computada helicoidal 4. Tomografa de ventilacion-perfusin 5. Angiografa pulmonar 6. Ultrasonografia (vena iliaca o femoral izquierda)

Fiebre prolongada en el puerperio que no responde a antibiticos trombosis de vena ovrica o trombosis sptica de venas plvicas

TRATAMIENTO

ESQUEMA DE TRATAMIENTO
Bolo: Heparina no fraccionada 80 U/kg IV Mantenimiento: 15-20 U/kg/hora (mnimo 30.000 U/da) Despus: Fraccionar la dosis diaria total de heparina en 2-3 (8000-10000 c/8-12 hrs) dosis y administrarla cada 812 hrs por va subcutnea

10 dias Mantener aPTT entre 1,5-2,5

Hasta cuando mantener la terapia con heparina?

Hasta el inicio del trabajo de parto

y en el puerperio?

Reiniciar heparina Iniciar warfarina

Controlar heparina con aPTT y warfarina con PT/INR Suspender heparina cuando se alcance INR entre 2-3. Continuar warfarina por 3 meses

HEAPRINAS DE BAJO PESO MOLECULAR

Enoxaparina: Profilctica 40 mg SC Teraputica 1 mg/kg mg 2 veces/da Dalteparina: Profilctica 200 U/kg SC diaria Teraputica 100 u/kg 2 veces/da

Mantener antifactor Xa 0,4-0,7 U/ml en anticoagulacin teraputica

EN EMBOLISMO PULMONAR
1. rt-PA 100 mg en dos horas o 0,6 mg/kg en 15 minutos * Contraindicada en trabajo de parto y expulsivo 2. Heparina no fraccionada 150 U/kg en bolo y 15-25 U/kg/hora en mantenimiento *Embolectoma quirrgica SLO si hay rpida deterioro del paciente

S hay descompensacin aguda

MANEJO ANESTESICO
Anestesia regional solo 12 hrs despus de la ultima dosis de HBPM s la recibe profilcticamente o 24 hrs s la recibe teraputicamente NO revertir rutinariamente con protamina para anestesia regional si se estaba usando heparina, y NUNCA si se estaba usando HBPM

MANEJO ANESTESICO
Iniciar profilaxis 6-8 hrs despus de la puesta de la anestesia regional. La segunda dosis TIENE que ser 24 hrs despus de la primera Dosis superiores de HBPM (teraputicas) se inician 24 hrs despus de la puesta de la anestesia regional S se obtuvo sangre en la aguja o durante la instalacin del catter peridural: esperar 24 hrs

MANEJO ANESTESICO
En aquellos pacientes con dosis profilcticas: Remover el catter 10-12 hrs despus de la ultima dosis de HBPM Reiniciar 2 hrs despus Para aquellos pacientes quienes reciben la HBPM dos veces/da: Remover el catter ANTES del inicio de la profilaxis Reiniciar 2 hrs despus

 y s ya le hice la raqudea/peridural y el paciente requiere terapia tromboltica?

Vigilar:
Dolor de espalda Dficit neurolgico ya sea radiculopatia o disfuncin vesical o intestinal Sensibilidad en el area supraespinosa o paraespinal Fiebre inexplicada

y ante anestesia general despus de trombolisis?

Ser

atraumtico en las
maniobras de intubacion

Embolismo de Liquido Amnitico

INCIDENCIA 4-5 x 100.000 nacidos vivos Responsable del 12% de muertes maternas Mortalidad 25-80%

PATOFISIOLOGIA
Leucotrienos vs Factor estable al calor Dos fases: 1. Fase temprana: hipertensin pulmonar, falla ventricular derecha 2. Fase tarda: edema pulmonar, falla ventricular izquierda Coagulopatia

PRESENTACIN CLINICA
70% durante trabajo de parto 30% durante el expulsivo o la cesrea (primeros 8 minutos) 88% de los casos se presentaron despus de la ruptura artificial o natural de las membranas

SIGNOS Y SINTOMAS

DIAGNOSTICO

1.Ac monoclonal para mucina fetal 2.Concentracin plasmtica de coproporfirina zinc

TRATAMIENTO

Manejo obsttrico

CESAREA en bomba!!!

S se le ha hecho anestesia regional:

Vigilar aparicin de signos neurolgicos

Embolismo areo

INCIDENCIA
97% en anestesia general para cesrea 67% en anestesia regional para cesrea 0.7-2%: clnicamente significativo

PATOFISIOLOGIA
Gradiente -5cm HO entre campo quirrgico y corazn Posicin de Trendelenburg Desplazamiento del tero a la izquierda Exteriorizacin del tero Cortocircuitos intracardiacos: embolismo paradjico

CLINICA
1. 2. 3. 4. 5. Dolor torcico Disnea SaO disminuido Hipotensin Arritmia

Monitoria para quien?

Doppler precordial: Cortocircuitos intracardiacos conocidos Hipovolemia

TRATAMIENTO

Ninguna persona merece tus lgrimas, y quien se las merezca no te har llorar Gabriel Garca
Mrquez (1928- ), Nobel de Literatura Gracias