1.

PANORAMA GENERAL | REFERENCIAS | Por eso, ms que difcil, es imposible resear siquiera buena parte de los hechos nuevos aparecidos en los dominios de la obstetricia y la ginecologa. Haciendo un esfuerzo de sntesis, hemos seleccionado Cronolgicamente aquellos acontecimientos que a nuestro juicio son de verdad hitos histricos en el desarrollo de la especialidad. Helos aqu: 1906-. Henry Hallet Dale (1875-1968), en Edimburgo, descubre la accin oxitcica del lbulo posterior de la hipfisis1. Se le entregaba al mdico un instrumento efectivo para ir dejando de ser actor

1913-. Para inducir el parto, el ingls Watson propone un mtodo a base de aceite de ricino, enema jabonosa y sulfato de quinina. Este mtodo solo y ms tarde asociado al extracto del lbulo posterior de la hipfisis, fortalece el papel del mdico como director del parto. 1915-. Robert Meyer describe y clasifica las neoplasias ovricas. 1916-. Robert L. Dickinson utiliza tallos intrauterinos de fcil aplicacin como mtodo anticonceptivo. No obstante existir antecedentes, este aporte ira a estimular la curiosidad de los investigadores por mejorar dicha opcin contraceptiva.

1919-. La Conferencia General de la Organizacin Internacional del trabajo (OIT) aprueba en Ginebra una convencin internacional encaminada a proteger a la mujer embarazada. 1921-. J.A. Sampson seala la importancia y significacin de la endometriosis, descrita poco antes por Cullen y von Recklinghausen. A la blenorragia se agrega otra causa importante de infertilidad femenina. 1923-. E. Allen y EA. Doisy demuestran que al inyectar un extracto de liquido folicular a una ratona castrada, se observan cambios morfolgicos en la mucosa vaginal6. As queda demostrada la existencia de un principio activo del ovario (la estrina) que acta a distancia (hormona).

1927-. Para darle mayor certeza a la biopsia, E. Schiller propone la aplicacin de solucin de Lugol al cuello uterino cuando se sospecha un carcinoma incipiente7. El gineclogo comienza a desembozar el cncer genital incipiente de la mujer. 1928-. Selmar Ascheim y Bernard Zondek divulgan el mtodo biolgico de diagnstico del embarazo, utilizando ratas impberes. Cuenta el obstetra con un gran recurso paraclnico que le permite un diagnstico temprano y certero. La fraccin tero estimulante (oxitocina, comercialmente Pitocin) es extrada del llulo posterior de la hipfisis por Kamm. Se va haciendo ms fisiolgica la capacidad de estimular la contraccin uterina. 1933-. Heinselmann idea el colposcopio, que aumenta diez veces la imagen del crvix. Con este instrumento se complementa la prueba de Schiller mencionada arriba.

Aparece en Inglaterra el libro Parto sin dolor, escrito por Grantly Dick Read. Con la teora de ste el obstetra posee una nueva concepcin de los fenmenos dolorosos del parto, lo que lleva a poner en prctica una nueva cultura para el nacimiento. 1934-. Cuatro grupos distintos de investigadores logran aislar qumicamente la sustancia que ocasiona en el tero cambios de progesto, es decir, la progesterona. La endocrinologa ovrica y placentaria comienza entonces a ocupar su sitio en el proceso gestacional. 1937-. A.T. Anderson, aprovechando la laparoscopia -introducida en 1910-, practica la esterilizacin tubaria13. Se inicia as el control quirrgico de la concepcin mediante un procedimiento fcil y seguro.

1940-. Choh Hao Li asla la hormona hipofisiaria luteinizante (LH) y ms tarde la folculo estimulante (FSH). Lansteiner y Wiener describen el factor presente en la sangre humana que aglutina en presencia de suero de macaco Rhesus (el factor Rh) La transfusin sangunea, tan socorrida en obstetricia, se hace ms segura. 1941-. El griego George N. Papanicolaou comunica que es posible diagnosticar el cncer del tero mediante el estudio de la citologa vaginal. Este aporte le otorga a la mujer uno de los mayores beneficios jams obtenidos.

1942-. Robert Hingson y Waldo Edwards describen en Estados Unidos una tcnica para producir anestesia de la zona plvica, emplendola con xito en el parto. Denominronla "analgesia caudal continua". M igual que la contribucin de Read, con sta se humaniza el proceso del parto al combatir el componente doloroso que se asocia al acto del nacimiento. 1943-. El ingls E.W. Page sugiere y aplica, el primero, la oxitocina natural en infusin intravenosa contnua. Fue el toque final, el que perfeccion pragmticamente el aporte del ingls Dale cuarenta aos atrs.

1950 -. Los investigadores uruguayos R. CaldeyroBarcia y H. Alvarez dan a conocer sus experiencias sobre el registro interno y externo de la contraccin uterina, lo cual, complementado con las observaciones posteriores de E.H. Hon y S.V. Pose, permitiran sistematizar el control electrnico del estado fetal. DA. D'Esopo comunica en los Estados Unidos de Norteamrica haber ejecutado 1.000 operaciones cesreas sin mortalidad materna. Con esta noticia se da paso libre al uso de la intervencin, aminorando o sepultando la mayor parte de los recursos que durante siglos se utilizaron para ayudar al nacimiento. 1954-. B. Westin introduce una aguja ptica dentro de la cavidad uterina para visualizar directamente el feto. Queda al descubierto el interior del tero grvido que, como un tabernculo sagrado, haba sido hasta entonces respetado.

1956-. lan Donald, de la Universidad de Glasgow, Escocia, inicia el diagnstico ultrasnico en el terreno obsttrico. Con este mtodo explorador no invasivo se pone fin a la intimidad del mbito fetal y se revoluciona la enseanza y la prctica de la tocologa. 1960 -. Se coloca a la venta el primer esteroide anticonceptivo ("la pldora") con el nombre de "Enovid", resultado de las investigaciones de John Rock y Gregory Pincus. Con ello se inicia otra revolucin, de inmensas proyecciones sociales en el campo de la reproduccin humana. 1961-. R. Greemblatt y colaboradores ponen en uso clomifene, sustancia inductora de la ovulacin. Se le da logos un recurso valioso para combatir la infertilidad y a los investigadores un instrumento precioso para llegar ms pronto fertilizacin in vitro.

1963-. El francs Roger Guillemin descubre el factor liberador de la hormona luteinizante (LRF). Se refuerza el papel del cerebro en la reproduccin de las especies. A. W Liley propone transfundir in tero a los fetos afectados por la isoinmunizacin al factor Rh. Contina el atrevimiento de los investigadores en su afn por proteger al nonato. Es un paso importante hacia la fetoterapia invasiva. 1964-. Investigando en presidiarios de la crcel de Sing-Sing, Vicente Frida establece el valor de la gammaglobulina anti-Rh. Pronto comenz a usarse en mujeres Rh negativas que gestaban hijos Rh positivos evitando con ello la inmunizacin materno-fetal. La generalizacin de su empleo redujo casi al lmite de la extincin esa grave enfermedad fetal.

En los Estados Unidos, R.E.L. Nesbitt da a conocer sus estudios sobre las entidades morbosas y circunstancias ambientales que producen un riesgo perinatal ms alto que el normal (alto riesgo) y la necesidad de incrementar el cuidado prenatal a las mujeres con fctores adversos. Este concepto de alto riesgo revoluciona los esquemas de atencin a la embarazada. 1973-. S. Kullander y B. Sandahal comunican que es posible el diagnstico de anomalas fetales cromosmicas mediante biopsia placentaria en pocas tempranas del embarazo. De ah en adelante el estudio de las vellosidades coriales se establece como procedimiento para conocer el genotipo del embrin y algunas de sus alteraciones.

1978-. Nace el primer "beb probeta", luego de fertilizacin in vitro del vulo y transferencia del embrin al tero, procedimiento practicado por los ingleses Patrick Steptoe y Robert Edwards. Se conmociona el mundo cientfico y religioso. Los hombres de ciencia se aduean del proceso de la reproduccin. 1984-. Se da a conocer una prueba segura de embarazo, muy precoz y sencilla, usando anticuerpos monoclonales (Test EIA o inmunoensayo de enzimas). 1989-. Los franceses Jean Louis Touraine y Daniel Roudrant transplantan in tero, mediante cordocentesis, clulas embrionarias en un caso de inmunodeficiencia congnita. Esta, y la hazaa siguiente, le dan carta de ciudadana al feto como paciente.

1990-. En los Estados Unidos, Michael R. Harrison comunica haber practicado in tero, con xito, la correccin quirrgica de una hernia diafragmtica fetal. 2. LA OBSTETRICIA Y LA GINECOLOGA EN LA PRIMERA ....MITAD DEL SIGLO Pasada nuestra guerra civil llamada de los Mil Das (1899-1902), se reanudaron todas las actividades no blicas y regresaron al pas los profesionales que haban emigrado. La era de paz y de progreso que sigui a continuacin, tambin dej sentir su benfico influjo en el campo d la medicina, particularmente en el de la ciruga.

Jos J. Giraldo da a conocer dos versiones practicadas en la Maternidad de San Juan de Dios por el doctor Miguel Rueda Acosta. La primera fue hecha el 22 de abril de 1904, en la paciente Rosario Castro. Tratbase de una situacin de hombro abandonada, con feto muerto, despus de ocho das de trabajo de parto. "Se procedi -dice el relato- a tratar de hacer la versin, previa cloroformizacin de la enferma, maniobra que, aunque bien dirigida, result infructuosa; tema nuestro profesor, con razn, una ruptura uterina. Entonces se intent con xito la versin por maniobras combinadas, ayudado por el doctor Gmez Calvo. Primero se extrajo el pie izquierdo, el derecho luego, y tras largas y bien dirigidas maniobras, se complet la versin".

la primera cesrea practicada en Bogot estuvo a cargo del profesor Miguel Rueda Acosta en 1905, en el Hospital San Juan de Dios. A este distinguido mdico debe mucho el progreso de la obstetricia en nuestro pas. Por eso es justo recoger algunos datos biogrficos suyos. Miguel Rueda Acosta naci el 13 de agosto de 1859 en la casa de la hacienda "La granja" situada en Sutatenza (Boyac), en el hogar formado por Manuel Rueda y Mercedes Acosta. Sus primeros estudios los inici en el Colegio Boyac y luego en el Colegio de San Bartolom, en Bogot. La carrera de medicina la curs en la Universidad Nacional, donde se gradu en 1888 con una tesis sobre enfermedades de la piel.

En los viejos claustros de Santa Ins para echar una ojeada a las instalaciones quirrgicas del Hospital San Juan de Dios y darnos cuenta de cmo funcionaban. En la primera dcada de este siglo se contaba con tres salas de operaciones: una en el pabelln de Clnica Externa de Hombres, otra en el de Clnica Externa de Mujeres y la tercera en el Servicio de Ginecologa. La de hombres era la ms moderna; dispona de sector para el instrumental y para las conferencias de los cirujanos, de rea para el lavado y desinfeccin de las manos, y de la ciruga propiamente dicha, que por tener una galera semicircular destinada a los estudiantes, se le designaba "anfiteatro". Por su parte, a las salas de ciruga de la Clnica Externa de Mujeres y de Ginecologa,

. El cirujano y sus ayudantes, despojados de sus

sacos, entraban en mangas de camisa a la sala de operaciones; luego se lavaban y desinfectaban las manos y se cubran con una blusa esterilizada al autoclave. El gorro y los tapabocas an no se estilaban en el hospital; los guantes de caucho comenzaban a usarse, pero haba discusin acerca de si deban emplearse en las intervenciones y curaciones spticas, o s, por el contrario, deban utilizarse exclusivamente para las operaciones aspticas. El procedimiento establecido para conseguir la esterilizacin del agua de uso quirrgico era la ebullicin. Oigamos a Joaqun Leal cmo describe en su tesis de grado lo que suceda en el Hospital San Juan de Dios.

"Casi en el centro del hospital existe la cocina, cuya hornilla colocada en la parte media del saln, tiene una multitud de calderos de cobre, de gran capacidad, destinados a la preparacin de los alimentos para los enfermos. Uno de aquellos calderos contiene permanentemente una buena cantidad de agua que, para decir verdad, ignoro si siempre entra en ebullicin. De los servicios de Clnica Quirrgica, Ginecologa, van los enfermos o asistentes a llevar aquella agua semiasptica en baldes o vasijas esmaltadas que no han sufrido previo flambaje, y que las personas encargadas de los oficios culinarios sacan de dicho caldero con una cubeta que no ha sufrido esterilizacin".

Otras intervenciones Hasta 1920 en Colombia se segua practicando la llamada "cesrea clsica", es decir, la corporal. En ese ao el profesor Jos del Carmen Acosta practic por primera vez la cesrea segmentaria, que releg a aquella. Asimismo, en 1921, tambin en Bogot, se ejecut la cesrea vaginal, y en 1927 la extraperitoneal segmentaria. De este tipo de intervenciones nos hemos ocupado con detenimiento en el captulo correspondiente. En 1913 el doctor Miguel Arango M., de Barranquilla, comunic haber seguido en 16 casos el procedimiento de J. Inglis Parsons como tratamiento del prolapso uterino, 10 de ellos con buen xito. Como se recuerda, dicho procedimiento consista en la inyeccin de una solucin de quinina en la base de los ligamentos anchos con la finalidad de producir su esclerosis y su acortamiento.

La operacin de Wertheim, propuesta por ste en 1898 para el tratamiento del cncer del crvix, fue introducida en Colombia por Alfonso Esguerra Gmez. En efecto, el 1 de agosto de dicho ao ayudado por el profesor Rafel Ucrs, practic en el Hospital San Juan de Dios de Bogot una operacin "por el proceder ordinario de Wertheim, pero la diseccin de los ureteres se vio dificultada "por estar englobado el conducto urinario izquierdo en un tejido fungoso". La enferma sali viva del hospital. El mismo doctor Esguerra Gmez repiti la operacin en octubre de 1919. Oigamos su relato: '"Entre las histerectomas totales para epitelioma cervical practicadas en el Servicio de Ginecologa, figura como una de las ms ceidas a la tcnica de Wertheim la que se hizo a una enferma de apellido Sastoque el 17 de octubre de 1919.

Antecedentes El Concepto de Salud de la Mujer En Bolivia, durante la ltima dcada, los programas de salud dirigidos a las mujeres han sido dinamizados con nuevos enfoques y una interpretacin ms profunda sobre la importancia socioeconmica de la adecuada atencin a la salud de la mujer. Estas transformaciones son resultado de la interaccin de una serie de factores, reconociendo en primer lugar, que los procesos nacionales tienen una relacin directa con el rol fundamental e histrico que la comunidad internacional ha jugado, en los ltimos aos, en favor de la situacin y condicin de las mujeres.

A fines de la dcada de los 70, el concepto de Atencin Primaria en Salud (APS) marc un hito histrico, relativo al desarrollo de los servicios de salud y a la definicin de las prioridades en salud, a base de la incorporacin de un paquete mnimo de intervenciones donde la salud materno infantil jug un rol clave en la propuesta de Alma Ata, de la salud para todos el ao 2000. El enfoque de riesgo en el rea de salud maternoinfantil tambin contribuy a la consolidacin del proceso interno, y respald el desarrollo de programas. Inicialmente, la supervivencia infantil constituy el rea de focalizacin de las polticas de salud; luego, el enfoque radic en el binomio madre-nio y con l se inician, a mediados de la dcada de los 70, los programas materno infantiles.

El Programa de Atencin Integral a la Salud de la Mujer, de la Secretaria Nacional de Salud, ha concentrado sus esfuerzos en reconocer que este programa no se basa solamente en un despliegue de cifras, estadsticas e intervenciones estrictamente tcnicas o diagnsticos situacionales. El punto de partida, es sin duda, el reconocimiento de que la situacin y condicin de vida de las mujeres en el continente y en el mundo se da en situaciones de profunda desventaja social. Se comprende que la situacin de salud en la que viven est ntimamente relacionada al rol que la sociedad les ha signado histricamente, como una expresin de la inequidad social y jurdica a la cual estn sometidas las mujeres. Por ello se deben buscar soluciones que nos permitan visualizar a corto y mediano plazo.

El Programa de Atencin Integral a la Salud de la Mujer integra la Salud Materna con otras actividades que se realizaban aisladamente; por ejemplo, la planificacin familiar (PF) y examen de Papanicolaou, e incorpora una preocupacin por la calidad de la atencin y por los factores socioculturales, incluyendo las relaciones de gnero, que influyen en la salud de la mujer. En torno a la salud de la mujer, sin que ello signifique que este proceso se haya internalizado uniformemente en todos los actores y las instituciones involucradas, se han planteado los siguientes objetivos:

Revalorizar social y culturalmente la salud de las mujeres en la sociedad boliviana Reintroducir el concepto del derecho a la salud y promover su cumplimiento Desarrollar y difundir el concepto de atencin integral al interior de la SNS y en otras instituciones relacionadas. Establecer servicios que brinden atencin en todas las etapas de la vida de la mujer, incluyendo aspectos de promocin, prevencin, fomento y recuperacin Mejorar y ampliar la oferta programtica dirigida a las mujeres. Estos cinco puntos tienen que ver con la salud reproductiva, como estrategia del Programa de Atencin Integral a la Salud de la Mujer y tambin como objetivos del mismo, porque la mujer es nica desde que nace hasta que muere, y porque sus diferentes experiencias de vida, observadas de manera equivocada como sucesos separados desde la perspectiva de los programas y servicios de salud, son para la mujer parte de un nico proceso.

En relacin con lo anterior, pero en el mbito ms amplio de la poltica nacional de salud, se evidencia una posicin ms clara del gobierno en el reconocimiento de la salud reproductiva como una estrategia bsica de la salud integral, y de la PF como derecho humano. Esta concepcin forma parte del enfoque de poblacin y desarrollo sostenible, que articulan el crecimiento econmico, la equidad social, el uso racional de los recursos naturales y la gobernabilidad. "Desde esta visin integral del desarrollo, la poblacin trasciende la perspectiva meramente demogrfica y se constituye en el sujeto principal del desarrollo sostenible" (Ministerio de Desarrollo Humano, 1995).

La poltica de salud actual no est orientada hacia la determinacin de metas cuantitativas en PF sino a mejorar la educacin y la oferta de servicios de calidad para reducir la demanda insatisfecha en PF, con el mejor acceso a los servicios que posibilite el ejercicio del derecho a la salud. En el mbito de la salud materna, adems de reforzarse sus componentes habituales, se enfatiza a partir de 1994 la atencin de la emergencia obsttrica pero ligada a la responsabilidad social, a la organizacin de fondos solidarios locales y al funcionamiento de redes comunitarias y de servicios para enfrentar la mortalidad materna.

Situacin Actual de la Salud de las Mujeres A pesar de que han habido evidentes progresos en la cobertura y calidad de la atencin a la mujer en los ltimos aos, an existen serias deficiencias cualitativas y cuantitativas en la prestacin de servicios que se traducen en malos indicadores de salud. Por ejemplo, la mortalidad materna en Bolivia es muy alta, la prevalencia de uso de anticonceptivos es baja, el porcentaje de partos institucionales es bajo y la tasa de abortos es tambin muy alta. La tasa de mortalidad materna para el periodo comprendido entre 1989 y 1994 ha sido estimada en 390 por 100.000 nacidos vivos (nv) (Instituto Nacional de Estadstica, 1994). Esta cifra es muy alta si se compara con los pases del continente. Sin embargo, es an mas significativa la gran dispersin del dato a nivel regional.

Contexto Poltico Desde abril de 1994, la Poltica Nacional de Salud hace explcita la prioridad de la salud de la mujer (Secretara Nacional de Salud , 1994), con base en el marco conceptual que el Gobierno ha adoptado a travs de una nueva estrategia de desarrollo. El modelo de desarrollo que prevaleci desde el fin de la segunda guerra mundial, fue un modelo que no represent grandes beneficios para la mayora de la poblacin. Este modelo se desplom en una profunda crisis, no slo sin haber eliminado el subdesarrollo, sino tambin fomentando la inequidad, degradando el medio ambiente y aumentando a grados sin precedentes la deuda externa y social de la regin.

Uno de los cambios ms relevantes ha sido el haber puesto en marcha la Participacin Popular, para redistribuir el poder poltico y econmico y as achicar la enorme brecha que separa a ricos y pobres, al campo de las ciudades y a las mujeres de los hombres, transformndose as la democracia representativa en democracia participativa. Otra transformacin estructural que se ha iniciado es la llamada Reforma Educativa, que se propone redistribuir el poder intelectual y cultural, ofertando una educacin de calidad, extendiendo su cobertura y disminuyendo la desercin escolar. Aqu tambin se devuelve a la sociedad civil el control y la determinacin de prioridades educativas, eliminando toda forma de discriminacin por raza, sexo, religin o identidad cultural, reconociendo el carcter pluricultural y multilngue

Estos cambios de visin no slo son el resultado de decisiones por parte de el Estado, sino tambin son respuestas a cambios sociales ms profundos. Por un lado, las organizaciones de mujeres han tenido un rol preponderante en la generacin de un proceso de discusin interno as como en la introduccin de un debate cotidiano sobre las necesidades y perspectivas de las mujeres. Por otro, debido al reconocimiento jurdico por parte del Estado de los grupos tnicos y la creciente demanda de stos por sus derechos histricos y respeto a su cultura, la formulacin de las polticas de salud est prestando especial atencin a la diversidad tnico-cultural y a la mujer indgena.