Dr.

Benito Antonio Ramn Garca R1CG

Agua Corporal Total

ACT = 50 a 60% del Peso Corporal Musculo contiene mas agua que hueso y grasa

por ende = Hombre 60% Mujer 50% RN = 80% que al ao llega a 65%

> PROTEINAS QUE EL LIC

Ingesta diaria promedio 2000 ml H2O Perdidas Orina 1000 (500 mnimo) Heces 250 Insensibles 600 (piel 75%, pulmn 25%) Fiebre, metabolismo, hiperventilacin. Secrecin intestinal de lquidos Estomago 1000 I. Delgado 2000 a 3000 Pancreas 600 a 800 Bilis 300 a 800

Requerimientos de agua: Un adulto normal 35 ml/kg/da Un nio 50 a 60 ml/kg/da Un lactante 1.50 ml/kg/da

1500 ml de agua por cada m2 SC

SC > 10kg : Peso x 4 + 7 / peso + 90

Paciente de 50 kg 50 x 4 + 7 = 207 50 + 90 = 140 207 / 140 = 1.47 m2SC

Regla de 3:
1m2SC = 1500ml 1.47m2SC = 2205ml

Alteraciones en el Equilibrio de Los Lquidos

Causa ms comn del Px Qx Dficit de

volumen EC.
Agudo: cardiovascular y SNC
Crnico:Tisulares. Piel y ojos hundidos.

Cardiovascular y SNC.

 Labs: BUN elevado, hemoconcentracin. Osmol U superior a la Srica. Na+U: bajo (20mEq/L)

Alteraciones en el Equilibrio de Los Lquidos

Causas mas comunes deficit de vol. En PxQx: PGI, por SNG, vmito, diarrea, fistulas. Secuestro (quemaduras, 2rio a obstruccin, Etc). Exceso de volumen EC puede ser yatrogenico o

secundario a IC, Cirrosis, Disfuncion renal

Control de Volumen
Cuando AUMENTA osmolaridad plasma>

SED y aumenta el consumo de H20

Cuando DISMINUYE osmolaridad plasma>

baro y osmorreceptores provocan liberacion hormona antidiuretica

Sodio (Na+)
Los niveles de Na y su concentracin osmolar
Sed Vasopresina Rion

son controlados por la omeostsis del agua, que es mediada por:

Cambios agudos en el Na srico producen paso de agua libre hacia dentro o fuera del espacio

intravascular Las alteraciones en el balance del agua pueden provocar: Hipernatremia o hiponatremia

Hipernatremia
Na srico > 145 mmol/L

osmolaridad Puede ocurrir:

deshidratacin celular

Sin dficit de Na (prdida de agua)

Exceso de aporte de Na (px hospitalizados)

Enfermedades condicionantes
diabetes inspida, hiperaldosteronismo (exceso de mineralocorticoides) sndrome de Cushing (excesod e glucocorticoides)

Hipernatremia

Prdida de agua Tres tipos

I. Prdida de agua pura con Na normal II. Prdida de agua y Na III. Ganancia de Na

Hipernatremia
Tipo I - Prdida de agua Causas:
Extrarenal: fiebre, hiperventilacin, ventilacin

mecnica Renal: diabetes inspida (nefrognica o central), hipodipsia Falta de aporte: incapacidad de tomar agua

La osmU: alta si es renal

baja si es por prdida GI NaU: variable

Hipernatremia Tipo II - Prdida de agua y Na Agua y Na se pierden al mismo tiempo

prdidas de agua H20 > prdidas de Na

Causas:
Renal: diuresis osmtica (manitol, hiperglucemia,

diurticos de asa) GI: diarrea, vmito

Cuadro clnico: deshidracin, taquicrdia, hipotensin ortosttica NaU: < 10-20 (extra-renal) > 20 (renal)

Hipernatremia
Tipo III - Ganancia de Na Usualmente iatrognica Causas:

Infusin de soluciones hipertnicas (NaCl 3%, HC03) Tabletas de sal, alimentacin rica en sal Complicaciones de dilisis Antibiticos que contienen Na Exceso de esteroides Hiperaldosteronismo

NaU: > 20

Hipernatremia

Diabetes inspida
Hay volmenes urinarios altos - > 3 L/da Orina diluida OsmU < 300 mOsm/L Gravedad especfica < 1.010

Hipernatremia > 147

Hipernatremia

Grupos de mayor riesgo

Pacientes neurolgicos Pacientes crticos intubados Nios Ancianos

Hipernatremia
Manifestaciones clnicas
Depresion del sistema nervioso: somnoliencia,

delirio Debilidad muscular (despolarizacin de la membrana celular) Confusion coma Convulsiones (en correccin rpida) Ruptura de vasos de SNC
EVC hemorragico HSA

Hipernatremia

Manejo
Identificar la causa Corregir la hipertonicidad: reemplazar las

prdidas de agua y electrolitos.

Calcular agua libre total: 0.6 x (peso Kg) Dficit de agua (con K normal)
[(NaP 140)/140] x (0.5 x peso en kg)

Dficit de agua (con K bajo)

[(NaP + K) 140)/140] x (0.5 x peso en kg)

Hipernatremia

Calcular osmolaridad srica:

NL=285-295 mOsm/kg Osm SC = (Na x 2) + (glucosa/18)+ (BUN/2.8)

Solicitar Na y osmolaridad urinarios y

plasmticos

Hipernatremia
Velocidad de correccin de Na
Pacientes agudos (horas)
1 mmol/L/hr

Pacientes crnicos (das)

0.5 mmol/L/hr

No bajar ms 10 mmol/L/da

Cual es la mejor va de administracin de lquidos?

Oral Intravenosa

Hipernatremia
Que tipo de lquidos de reanimacin utilizaremos?

solucin
dextrosa 5% salina salina hartman salina 0.9% salina 3%

mEq/L de Na
0 34 77 130 154 513

Hipernatremia

Mujer 77 aos que ingresa con alteracin en el estado de alerta, con historia de vmito llegando a la intolerancia a la va oral, taquicardia, moderadamente hipotensa pero estable, leucocitos 14,000, Na 159, K 3, NaU <20. Peso 50 kg.

Hipernatremia
Que dficit de agua tiene?
1. Agua libre total (ALT): 0.6 x (peso Kg)

0.6 x 50 = 30 L
2. Dficit de agua
[(NaP + K) 140)/140] x (ALT) ([159 + 3] 140 / 140 ) x 30

162-140/140 x 30 = 22 / 140 x 30 = 0.15 x 30 = 4.5 L

Vamos a administrar 4.5 litros de salina al medio

(0.45%)

 A que velocidad?

Hipernatremia

Infusin de Na en 1 L NA srico agua libre total + 1 (77-159) / 31 = -82 / 31 = - 2.7 *cada litro de agua nos va a bajar 2.7 mmol de Na
Queremos bajar 10 mmol/ /dia 10 / 2.7 = 3.7 + prdidas insensibles (0.5 x kg x hr) 3.7 + 600 ml = 4.3 litros 4.3 L / 24 hrs 4,300 ml / 24 = 179 cc/hr de solucion salina al 0.45%

Hipernatremia
Y si agregamos K a la sol. Base?
(Infusin de Na en 1 L + mEq KCL) NA srico agua libre total + 1 ([77+ 20]-159) / 31 = -62 / 31 = - 2

10 / 2 = 5 + prdidas insensibles (0.5 x kg x hr) 5 + 600 ml = 5.6 litros 5.6 L / 24 hrs 5,600 ml / 24 = 233 cc/hr de solucion salina al 0.45% con 20 mEq de KCL

Hipernatremia

Masculino de 60 aos que recibi 10 mpulas de HC03 en un perodo de 6 horas durante el RCP. El est estuporoso y en ventilacin mecnica, TA 138/86, tiene edema perifrico+++, Na 159, pesa 85 kg, orina 30 ml/hr.

Hipernatremia
Que hacemos?
Administrar agua y diurtico al mismo tiempo Calculamos cuanto Na perder por cada litro de

solucin

Infusin de Na en 1 L NA srico agua libre total (peso x 0.6) + 1

(0-159) / 51 = 159 / 51 = 3.1 3 mmol de Na bajaran por cada litro de D5% Queremos bajar 10 mmol en 24 hrs 10 / 3 = 3.3 litros en un da necesita 3,300 ml /24 hrs 137.5 cc/hr de D5%. + furosemide 20 mg IV c/ 8 hrs

Hipernatremia
Como monitorizamos el manejo?
Pedir Na y K cada 4 hrs Mantener glucosas dentro de parametros

normales

Sobre todo si realizamos reanimacin con D5% Por cada 100 mg/dl de glucosa por >200 el Na bajara 1.6 mEq/L Utilizar insulina Rpida IV en esquema o infusin

En cuanto tolere la va oral y mejore el estado

neurolgico:

iniciar agua natural a libre demanda (mecanismo de la sed conservado) Recalcular velocidad de infusin parenteral de lquidos

Hipernatremia

Correcin rpida:
Edema cerebral Mielinolsis pontina: se presenta varios das despus Hay parlisis pseudobulbar cuadripleja, convulsiones coma, muerte

Hipernatremia

La normalizacion del volumen cerebral se completa en varios das como resultado de acumulacin intracelular de osmolitos orgnicos, sin inducir edema cerebral.

Hipernatremia

El uso de solucin salina isotnica (0.9%)

agrava la hipernatremia. Slo esta indicada si el paciente esta hemodinmicamente inestable (edo. Choque) Se tiene que suspender cuando el paciente se estabiliza.

Hiponatremia

Na por debajo de 136 mmol/L Tipos

Hipovolmica

tonicidad alta tonicidad normal tonicidad baja

(hipertnica) Euvolmica Hipervolmica (hipotnica)

Hiponatremia

Pseudohiponatremia
Na bajo con OsmP normal o alta Causas osmP normal
hiperlipidemia, hiperproteinemia

osmP alta
hiperglicemia, uso de manitol,, medios de contraste, administracin de glicerol

Hiponatremia
Hipervolmica

tonicidad baja (hipotnica)

alteraciones de vasopresina plasmtica

Ms comun Por retencin de agua (dilucional) Causas:

Exceso de ingesta de agua polidipsia psicgena no inhibe H. Antidiurtica enemas multiples infusin accidental de altos volmenes no hay dilucin de orina parenterales (nios y ancianos) Incapacidad renal de excrecion de agua Disminucion de volumen extracelular retencion de agua Aumento de volumen extracelular Volumen extracelular normal

Hiponatremia
Disminucin de volmen extracelular
Prdida de Na renal: diuresis osmtica,

insuficiencia adrenal, nefropata perdedora de sal, bicarbonaturia (acidosis tubular renal), cetonuria Prdida extrarenal: diarrea, vmito, sangrado, sudor excesivo, secuestro de lquidos al 3er espacio (obstruccin intestinal, peritonitis, pancreatitis, trauma muscular, quemados)

Aumento de volmen extracelular

Falla cardaca congestiva, cirrosis, sndrome

nefrtico, falla renal (aguda o crnica), embarazo

Hiponatremia
Volmen extracelular normal
Diurticos tiazidas Hipotiroidismo Insuficiencia adrenal Sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica

(SSIHA) Baja ingesta de solutos

Dieta a base de t y pan tostado alcoholismo

Hiponatremia

Mecanismos que mantienen la

osmolaridad plasmtica y la regulacin de la excresin de agua

Funcin intacta del tubulo

contorneado proximal Funcin intacta de la porcin proximal del asa de henle

Hiponatremia

OsmP
(principal regulador de HAD)

Hipotonicidad Edema celular

Hipertonicidad Deshidratacin celular

Hiponatremia
Manifestaciones clnicas
Hiponatremia hipotnica
Alteraciones del SNC
Cefalea, nausea, vmito, calambres, letargia, ansiedad, desorientacin, delirio, ROTS disminuidos

Na > 125 asintomticos Na < 125 inicio de sntomas Na < 115 convulsiones y coma Si la disminucin es rpida
Convulsiones, coma, dao cerebral permanenete, paro respiratorio, herniacin de SNC, muerte.

Hiponatremia

Hiponatremia hipotnica

Entrada de agua al cerebro

Edema cerebral Hipertensin intracraneana

Hiponatremia

Tratamiento
Depende de la severidad y sintomatologa

Soluciones hipertnicas
Px con sntomas + osmU <200 mOsm/Kg +

euvolemia o hipervolemia

Diureticos
Si se demuestra hipervolemia

Hiponatremia

Soluciones hipertnicas
Concentracin de Na
Salina 5% Salina 3% Salina 0.9% Ringer lactado

855 mmol/L 513 mmol/L 154 mmol/L 130 mmol/L

Hiponatremia

Como calculamos el Na que vamos a

administrar?

(Infusin de Na en 1 L) NA srico agua libre total (ALT) + 1 (Infusin de Na en 1 L + mEq KCL) NA srico agua libre total (ALT) + 1

Hiponatremia

Velocidad de correccin
1-2 mmol/L/hr Px con sntomas severos 0.5 1 mmol/L/hr Px asintomticos NO exceder ms de 8 mmol/L/da Se suspende infusin de sol. Hipertnica al

subir el Na de 125 mmol/L

Hiponatremia
Mujer de 68 aos que ingresa por deterioro neurolgico con sncope, toma dieta baja en

sal y 25 mg de hidroclorotiazida al da por HAS, ha estado con diarrea los ltimos tres das. Ahora se encuentra letrgica, sin dficit neurolgico focal, pesa 60 kg, TA 96/56 mmHg, FC 110 x, piel seca, Na 106 mmol/L, K 2.2 mmol/L, HC03 26, urea 46, Cr 1.4, osmP 232, osmU 650 mmos/Kg de agua.

Hiponatremia
ALT: 60 kg x 0.45 = 27 litros Infusin de sol. Salina 0.9% (154 mmol//L)

ms potasio

(154 + 40) 106 / 27+1 = 3.1 mmol/L pasaremos 1 litro por hora por 2 hrs Na sube a 112 y K a 3 (154 + 40) 112 / 28 = 2.9 2 / 2.9 = 0.689 (690 cc) 690 cc/ 12 hrs = 57.5 cc/hr

Hiponatremia
Hiponatremia no hipotnica
El tratamiento se basa en corregir la enfermedad

subyacente Hiperglicemia con insulina Hemodilisis o diurticos en falla renal Restriccin de lquidos en SSIHA:

< 800 cc/da con balance negativo Diurticos Ingesta de sal La prescencia de hipercalemia est asociada a insuficiencia adrenal

Hiperpotasemia
Concentracion serica de K mayor de 5.0
Se debe a un consumo excesivo de K Aumento de liberacion de K por las celulas

(destruccion o catabolismo celular por hemolisis, rabdomiolisis, lesiones x aplastamiento) Deterioro de la excrecion renal Acidosis e incremento rapido de osmolaridad EC(hiperglucemia) aumentan concentracion serica de K

Alteraciones del potasio (K+)

Ingesta de potasio
Absorcin Circulacion portal Liberacin de insulina Entrada de K a la clula (bomba Na/K/ATP asa) por estimulacin B adrenrgica 90% rin
En un adulto normal 50 a 100mEq /da Infantes requieren 2 a 3 mEq/kg/da.

Excrecin K extracelular

Angiotensina II

secrecin de aldosterona Excrecin de K a los 30 min de ingesta 10% intestino

Alteraciones del potasio (K+)

Interrupcin en la homeostsis transcelular Alteraciones en la regulacin de la excresin renal de K

Hipo hipercalemia

Hipopotasemia
K < 3.6 mEq/L Causas
Por prdidas: Gastrointestinales: diarrea, vmito, laxantes Renales: hiperaldosteronismo, hiperglicemia, diureticos Alcalosis metablica, desnutricin

Hipopotasemia
Efectos
Musculo y nervio: Debilidad, fatiga, parlisis, dificultad respiratoria, constipacin, leo , calambres.

Corazn (cambios en el potencial transmembrana) Alteraciones de la exitabilidad y conduccin EKG: ondas U, aplanamiento de la onda T, Arritmias (ventriculares, actividad electrica sin pulso, asistolia)

Hipopotasemia
Tratamiento Remplazar K
Via oral

Intravenoso (< 2.5 mEq/L) Por catter central Velocidad de 10-20 mEq/hr
Monitoreo continuo del rtmo cardaco Paro cardaco inminente Administrar K : 10 mEq c/ 5 minutos

Hiperpotasemia
Potasio plasmtico > 5 mEq/L

CAUSAS
Pseudohiperpotasemia
Hemlisis, Trombocitosis, Leucocitosis

marcada

Defecto en la eliminacin renal de K

Insuficiencia

renal Hipoaldosteronismo hiporreninmico Insuficiencia suprarenal Frmacos que inhiben la excrecin renal (AINES, IECAS, heparina, diurticos, ciclosporina) Alteraciones del tbulo distal ( LES, drepanocitosis, amiloidosis

Hiperpotasemia
Alteraciones en la distribucion de K
Dficit

de insulina Frmacos (beta bloqueadores, trimetroprim, pentamidina, succinilcolina, arginina, somatostatina) Acidosis (metablcia, respiratoria) Parlisis peridica hiperpotasmica familiar
Rabdomiolisis Lisis

Liberacin de K por destruccin celular

tumoral Hematomas Quemaduras Trauma grave Ejercicio fsico intenso

Sndrome

Aumento reabsorcin de cloro

de Gordon Ciclosporina A

Hiperpotasemia
Cuadro clnico
Musculoesqueltico
Parestesias, debilidad muscular, parlisis flcida, paro

respiratorio

Sistema renal
Acidosis tubular renal tipo IV Inhibe amoniognesis renal

Inhibe la reabsorcin de amonaco

Sistema endocrinologico
Estimulacin de aldosterona, insulina, glucagn

Hiperpotasemia
Corazn

Alteraciones EKG: K > 6.5 mEq/L K 7-8 mEq/L K 7.5-8 mEq/L K > 8 mEq/L

ondas T altas y picudas prolongacin del PR prdida de la onda P, ensanchaminto QRS QRS converge con onda T, FV, arritmia ventricular, asistolia

1. Supresin de las fuentes de potasio Ingreso oral o endovenoso Drogas que contienen potasio Remocin de tejidos necrticos o traumatizados 2. Infusin de calcio: antagonista fisiolgico del potasio 3. Infusin de bicarbonato: correccin de la acidosis 4. Infusin de solucin salina hipertnica 5. Infusin de glucosa e insulina 6. Remocin del potasio Administracin de resinas de intercambio y sorbitol Dilisis Expansin de volumen y diurticos en paciente sin oligoanuria 7. Empleo de marcapaso cardaco en presencia de arritmias

Hiperpotasemia
Tratamiento
Suspender medicamentos y soluciones que contengan

potasio Limitar potasio en la dieta Hidratacin Monitoreo del rtmo cardaco

EKG Monitoreo continuo

Si es grave, hospitalizacin del paciente

Hiperpotasemia
Tratamiento Insulina Agonistas beta adrenergicos NaHC03 (sol. Hipertnica)
Disminuye el potasio por estimulacin de la bomba

Na+/H+ El mayor activador de esta bomba es la acidosis

Resinas (kayexalate)
Polmero de craga negativa Contiene 4 mEq Na/1 gr El intercambio de Na/K se hace en clon

Hiperpotasemia
Insulina

Dextrosa 50% 250 cc +20 ui insulina p/ 8 hrs 200 a 500 ml gluc.10 % con 10 UI de insulina regular, IV en 1 o 2 horas

Dextrose (0.5 g/kg body weight) infused with insulin (0.3 unit of regular insulin/g of dextrose)

Gluconato de Ca:

1 gr IV c/ 8 hrs(Desplaza Ke a la clula para sntesis de glucgeno). 5 to 10 mL iv para 2 minutos

MNB 10-20 mg c/ 15 min. Efecto hasta 2 horas precaucin en cardiopatas

Salbutamol:

Furosemide:

40 mg IV dosis nica

 Resinas.

Kayexalate 20-40 gr en 200 cc de agua VO c/ 8 hrs Kayexalate 50-100 gr en 200 cc de agua va rectal c/ 6-8 hrs elimina aproximadamente 1mEq de potasio en recambio por sodio por cada gramo de resina.

Bicarbonato

1 mmol/kg IV 3 -5 min(50 a 200mEq) en acidosis para desplazar el K al EIC.

Dilisis peritoneal hemodilisis

Hiperpotasemia

Calcio (Ca++)
Rango de Ingesta diaria 500 a 1000 mg Es el mineral ms abundante en el cuerpo Varios procesos dependen de l:

Reacciones enzimticas Activacin de receptores Contraccin muscular Contractibilidad cardaca Agregacin plaquetaria Antagoniza los efectos del K y Mg 50% del Ca extracelular se encuentra unido a la albumina, el resto, esta en forma ionzada Es regulado por lo Hormona Paratiroides y la Vit. D

hipercalcemia
Ca plasmtico > 10.5 mEq/L Ca ionozado > 4.8 mg/Dl (50% biol.

Importante). Unido a albumina 40% Causas

90% hiperparatiroidismo y malignidad Aumento de Ca en intestino y Hueso Disminucin de la depuracin renal Insuficiencia adrenal

hipercalcemia
El Ca plasmtico es directamente proporcional a los niveles de albmina
Ca

0.8 mg/dl por cada 1gr/dL que aumente de albmina Ca 0.8 mg por cada 1 gr/dL que disminuya la albmina Ca corregido (con protenas albmina)
CaC = Ca medido (PT x 0.676) + 4.87 CaC = 4.0 mg/dl (alb x 0.8) + Ca serico

El Ca ionizado es inversamente proporcional

a los niveles de albmina

hipercalcemia
Cuadro clnico Los sntomas aparecen con Ca >12-15 mg/dL Cardiovasculares: Ca > 15 mg/dL
Aumento de la contractibilidad, disminucin del

automatismo, contractibilidad ventricular corta, disminuye el perodo refractario EKG: QT corto, intervalo PR y QRS alargados, BAV, asistolia (Ca >20 mg/dL) Agrava la toxicidad digitlica, provoca hipocalemia

hipercalcemia
Gastrointestinales: disfagia, constipacin, lcera pptica, pancreatitis.

Renales: disminucin de la habilidad para concentrar orina, aumentan las prdidas urinarias de Na, K, Mg, P. Neurolgicos: depresin, debilidad, fatiga, confusin, alucinaciones, delirio, hipertonicidad muscular, convulsiones, coma.

hipercalcemia
Tratamiento
En pacientes sintomticos o Ca > 15 mg/dL Monitoreo hmodinmico estrecho Monitoreo de electrolitos: K y Mg Reestablecer volumen intravascular
Solucion salina 0.9% 300-500 cc/hr

Aumentar excresin de Ca en orina

diureis altas 200-300 cc/hr

hipercalcemia
HEMODILISIS tratamiento de eleccin Agentes quelantes
En casos extremos Precipitan sustancias para ser excretadas ms

facilmente en orina Fosfato (PO4) 50 mmol c/ 8-12 hrs EDTA (cido etilendiaminotetraactico) 10-50 mg/kg c/ 4 hrs

hipocalcemia
Ca plasmtico < 8.5 mg/dl Ca ionizado < 4.2 mg/dl Causas
Choque txico Post tiroidectoma

Envenenamiento por fluor

Anormalidades del Mg Sndrome de lsis tumoral (hipercalemia,

hiperfosfatemia, hipocalcemia)

hipocalcemia
Cuadro clinico
Parestsias de las extremidades y cara, calambres, espasmo carpopedal, estridor, tetania, convulsiones Hiperreflexia, sgnos de Chvostek y Trouseau positivos Disminucin de la contractibilidad miocrdica, falla cardaca, exacerba la

toxicidad digitlica

hipocalcemia
Tratamiento
Administracin de Ca (Gluconato de Ca al 10%)
93-186 mg (10-20 ml) IV c/ 10 min Infusin de 540-720 mg en 500-1000 cc de

dextrosa al 5% a 0.5-2 mg/kg/hr 10-15 mg/kg

Buscar alteraciones de Mg, K y del pH

Mantener Ca entre 7-9 mg/dl Medicin de Ca srico c/ 4 hrs