Gastroenterologi Anak

Dibahas dari segi gejala: Muntah, Konstipasi, Sakit Perut

Gejala Muntah / Emesis

Gejala

umum untuk penyakit Saluran Cerna Bagian Atas juga dapat dikarenakan Tekanan intrakranial Infeksi di bagian dan saluran lain

Tetapi

Gejala Muntah: Diagnosa Banding

Infeksi

GEA (virus, bakteri) Sepsis, Hepatitis Meningitis, Pertussis ISPA / URI, Pneumonia Otitis media, Parasit (giardiasis Faringitis Streptokokus & ascariasis) Gastritis dari Heliocobacter pylori

Gejala Muntah: Diagnosa Banding (2)

Toxin Aspirin Theophylin Digoxin Anti-convulsants Barbiturate

Gejala Muntah: Diagnosa Banding (3)

Neoplasm: Tumor intrakranial Hamil

Trauma Hematoma duodenum Trauma pada pankreas Hematoma intrakranial

Gejala Muntah: Diagnosa Banding (4)

Kongenital/ Anatomik
Stenonis Pylorus Hipertrofik Duodenal atresia Malrotasi Kelainan Hirschprung Anus Imperforata

Gejala Muntah: Diagnosa Banding (4)

Metabolic / Genetic Galactosemia, Intoleransi Lactose
http://www.emedicine.com/ped/topic1270.htm

Intoleransi Fructose Diabetes

Gejala Muntah: Diagnosa Banding (5)

Inflamasi
Cholecystitis atau cholelithiasis Appendicitis Necrotizing enterocolitis Peritonitis Penyakit Ciliac Peptic ulcer Pancreatitis

Gejala Muntah: Diagnosa Banding (6)

Gastrointestinal

Refluks Gastro-esofageal (GRD) Akalasia Intussusepsi Volvulus Hernia inkarserata Benda asing

Anamnesa Masalah Muntah

Demam? Infeksi Mengeluh heartburn (Nyeri dibelakang jantung), rasa asam di mulut, nyeri epigastrum? GRD atau esophagitis Bayi yang bau badan aneh? Kelainan metabolic Muntah biasaya pada pagi? Hamil, kelainan neurologis (sering diserta nyeri kepala pagi) Muntah ada darah atau bil? Anatomik

Anamnesa Masalah Muntah (2)

Umur?: Bayi: Obstruksi Anatomik, kelainan metabolic, infeksi, GRD, overfeeding Toddler (1 2 tahun): Infeksi, obat-obatan, GRD, intussusepsi, benda asing, Malrotasi usus Anak: GRD, Cyclic vomiting, Malrotasi usus, penyakit Celiak Remaja: hamil, bulimia, infeksi, ulser, malrotasi, penyakit Celiak, obat-obatan, pancreatitis, GRD GRD: penyakit refluks gastero-esofageal

Pemeriksaan Fisik Masalah Muntah

Kepala & Leher: Reflux, Fontenelle, Hydrokefalus

Abdomen: Masa RUQ* (hati, empedu) Masa atau nyeri RLQ : appendicitis, ovarian dz Nyeri epigastrum (pankreatitis, gastritis, esofagitis) Borborygmi (suara gas di usus mencoba lewati obstruksi usus)

Rektum: darah (gross atau tes) penyakit pada mukosa *RUQ= Right Upper Quadrant (Kwadran kanan atas)

Gastritis karena Infeksi Heliobakter pylori

Pada anak sekolah sampai dewasa H. pylori adalah penyebab besar ulser. 5% anak yang dibiopsi gaster via endoscope positif H pylori. Dibawa pada kaki lalat.

Mekanisme: Produksi urease & ammonia, menempel pada mukosa gaster, proteolysis mucus gaster. Semua ini merusak epithelium gaster. Gejala: Nyeri epigastrum, Muntah, Heartburn (nyeri panas dibelakang jantung), Regurgitasi, Berat / tinggi badan kecil

Gastritis karena Infeksi Heliobakter pylori

Evaluasi: Kontras UGIS 70%, Endoskopi serta biopsi gaster, Urea Breath Test Natalaksana: Kombinasi antibiotic (amoxicillin & metronidazole) dengan bismuth subsalicilate selama 2 minggu Site: http://www.emedicine.com/ped/topic938.htm Peptic Ulcer Disease http://www.emedicine.com/ped/topic2341.htm

Gastritis karena Infeksi Heliobakter pylori

Refluks Gastro-esofageal (GRD)

Isi lambung berjalan kedalam esophagus lewat sfinktur esofagus bawa karena pengosongan lambung tertunda atau karena sfinktur esofagus bawa terbuka (cardiochalasia) (LES: Lower Esophageal Sphincter)

Gejala dan tanda GRD

Hampir semua bayi kadang-kadang regurjitasi biasa sesudah minum susu. Hal ini biasanya hilang sebelum umur 3 6 bulan. Bukan emesis aktif, lebih seperti sendawa basah. Dapat dicegah dengan menepuk punggung bayi setelah dia mimum agar berserdawa. Pada kasus yang lebih berat, muntahnya lebih keras sampai proyektil atau sedikitsedikit sampai 3 kali pada waktu bayi minum/makan.

Komplikasi GRD
Komplikasi biasa: Sesak nafas & batuk Pneumonia (aspirasi) Apnea: tahan nafas lama Nyeri pada esofagus (Sering menjerit / menangis) Konplikasi lebih berati: Hemetemesis, Aspirasi berat, Kegagalan bertumbuh (berat badan tidak naik sesuai grafiknya, failure to thrive)

Refluks Gastro-esofageal: Evaluasi

Probe pH 24 Jam di esofagus (standard emas untuk diagnosis GRD) Radiographi nuclear scintiscans (milk scans) evaluasi gastric emptying

Upper Gastrointestinal Imaging Series, minum gastrografin untuk menerangkan anatomi gaster & mencari herniasi (hiatal hernia) dengan sebagian lambung masuk kedalam rongga thorax, osofagitis
Endoskopi bagian atas

Refluks Gastro-esofageal:Natalaksana

Posisi: Siang & Malam anak harus ditegakkan & dirawat di kursi bayi Diet: bubur yang lebih padat

Obat: Agen Prokinetik: Metoclopromide (Reglan) menguatkan tonus LES & pengosongan gaster (ke bawah) Ant-acid: Aluminum Hydroxide (Amphogel) menambah pH > 4 H-2 Receptors: Cemitidine (Tagamet) mengurangi sekresi asam di gaster Bedah bagi kasus berat melipat fundus gaster

Situs GRD : http://www.emedicine.com/ped/topic1177.htm

Stenosis Pilorus Hipertrofik

Kelainan kongenital yang paling sering terjadi pada anak. Penyebab muntah patologis tersering pada bayi sering. Laki-laki : Perumpuan 4 : 1. Ada faktor genetik, tetapi ? Patologi: Pylorus terangkat & menebal, menjadi benjolan 1,5 cm panjang (Olive/ Zaitun). Otot halus hipertropi & hiperplasi. Hipertropi ini menyempit saluran exit dari lambung. Akibat sekunder: dilatasi lambung.

Stenosis Pilorus Hipertrofik: Gambaran Klinis

Muntah Proyektil, biasanya setelah diberi minum, makin sering sampai 2 3 kali pemberian minum. Bisa mulai dari minggu ke 1 2, Kebanyakan mulai bergejala umur 2 8 minggu. Tidak berwarna bil (dari empedu) tetapi terkadang ada flek sedikit darah.

Tidak ada mual, dan bayi segera mau minum lagi.

Kalau lama: berat badan turun, dihidrasi, alkalosis matabolik dengan hypokloremia & jaundis.

Evaluasi Stenosis Hipertrofik Pilorik

Pada pemeriksaan fisik carilah benjolan sebesar buah zaitun (olive) di kwadrant kanan atas (RUQ). Lebih mudah diraba kalau bayi bersandar dan sedang minum. < 50% dapat diraba. Radiolgis: Seri Kontras Saluran Cerna Atas (UGIS): Dilatasi lambung serta string sign (benang) pada waktu kontras melewati pylorus yang menyempit & double tract karena edema mukosa. Ultrasonografi adalah cara deteksi yang paling berhasil kini.

Stenosis Hipertrofik Pilorik: Natalaksana

Koreksi dihidrasi & alkalosis metabolik dulu Operasi piloromyotomi

Kolesistis
Inflamasi empedu, jarang terjadi pada bayi dan anak. Biasanya berhubungan dengan kolelithiasis (batu empedu) pada remaja & dewasa

Faktor Resiko: Anak: penyakit hemolisis (Thallesemia), bekas bedah abdomen, Remaja: penyakit hemolisis, hamil, obesitas, bekas bedah abdomen, puasa lama, dihidrasi.

Gejala Kolesistis
Kolik empedu: RUQ intermitan & bervariasi intensitas (bisa kronis) terkadang radiasi ke skapula kanan Anak: gejala kurang jelas, mungkin epigastrum, iritibel, jaundis, tinja acholic (warna krem) Remaja (sperti dewasa): kolik empedu & bertambah sesudah makan (postprandial) serta mual & muntah. Triad Charcot (tanda obstruksi duktus (common bile) & kolangitis akut) adalah indikasi operasi segera. 1. Nyeri RUQ (Tanda Murphy: tahan nafas & guarding kalau RUQ dipalpasi dalam) 2. Demam 3. Jaundis

Evaluasi & Natalaksna Kolesistis

Laborat: LD: Lukositosis dengan SDP bentuk nutrofil & ban Gamma-glutamyltransferase (GGT), Amylase, Alkalin fosfitase & Bilirubin (1:1) semua Imaging: KUB: mungkin ada kalsifikasi batu-batu empedu Ultrasonografi paling berhasil & terpercaya Natalaksana: Kalau ada kolesistis akut: NPO (nothing by mouth, puasa), Infus, antibiotika IV, Operasi segera. Kini melalui Laproskopik kalau spesialis bedah terlatih banyak dengan anak.

Situs Kolesisits http://www.emedicine.com/PED/topic380.htm

Gejala Konstipasi
Kebanyakan kasus konstipasi pada anak: fisiologis. Konstipasai filiologis mulai ketika anak merasa sakit bila BAB. Kemudian dia menahan agar tidak rasa sakit dan dororang membuang feses menghilang. Ketika tinja yang besar dan keras dibuang, memang sakit dan mengkomfirmasi ketakutan anak. (silklus setan)

Diagnosa Banding konstipasi: Kelainan Hirschprung (Megakolon Aganglionik) Kelainan otot/syaraf Hipothroidisme* Stenosis anus Alergi susu sapi
Secara praktis pada anak yang sehat, hanya kelainan Hirschprung perlu dipertimbangkan.

Evaluasi Konstipasi: Anamnesa

Kapan sebagai bayi baru lahir pasien membuang feses (mekonium) untuk pertama kalinya? > 50% anak Hirschprungs BAB pertama > umur 36 jam. Kebanyakan mulai kesulitan BAB sebelum umur 6 bulan. Apakah anak menangis karena sakit bila harus BAB?

Adakah darah segar dari rektum atau pada feses?

Adakah enkopresis (overflow yang dirangsang dari obat yang melewati feces yang keras)? cocok dgn Fisioligis

Bagaimana bayi ini minum? Bayi di daerah tropis terkadang konstipasi karena kurang minum ASI atau dari botol. Terkadang ibunya tidak memberi banyak minum karena takut bayi akan pilek.

Evaluasi Konstipasi: Anamnesa (2)

Kapan konstipasis mulai? Konstipasi Fisiologis mulai pada 3 waktu/masa : Bayi yang bertransisi diet (dari ASI ke susu botol) atau dari susu saja ke makanan yang padat atau semi padat. Anak kecil dilatih tidak pakai popok / pakai WC.

Anak baru mulai sekolah karena dia takut BAB di WC sekolah.

Konstipasi: Pemeriksaan (1)

Tanda hipothiroidisme? Wajah, kulit, rambut kasar Kulit dingin, kering & pucat Lidah terlalu besar, tonjol Liur sulit dikontrol Suara parau / kasar Bradikardia Sluggish / lembam Fontenel & hernia umbilicus lambat tutup / masih lebar

Konstipasi: Pemeriksaan (1a)

Wajah bayi hipotiroidisme bawaan. Wajah, kulit, rambut kasar Kulit dingin, kering & pucat Lidah terlalu besar, tampak menonjol

Liur sulit dikontrol

Lembam / sluggish

Konstipasi: Pemeriksaan (2)

Anak redardasi mental sering kena konstipasi, tetapi biasanya status itu jelas pada pemeriksaan. Cawak sakrum mungkin ada kelainan pada syaraf spinalis bagian distal. Anus: robek, fisur, fistula, hemoroid, refleks kerutan anus positif (kalau negative mungkin ada kelainan syaraf) Rektum paling penting: (jari ke5 untuk bayi) Konstipasi fisiologik: banyak feces keras & besar (impaction) memenuhi rektum yang besar Kelainan Hirschprung: rektum agak kecil & kosong. Ketika jarum keluar ada semprotan feses encer.

Konstipasi: Evaluasi
KUB: penuh feses

Enema Barium: single kontras (bukan kontras udara) & jangan buat manipulasi rektum selama 48 jam sebelumnya karena kaliber kolon & rektum akan dilitasi sementara.
Biopsi rektum mencari bagian aganglionik adalah standar emas untuk menentukan Kelainan Hirschprung.

Konstipasi Fisiologis: Natalaksana

1. Evakuasi rektum: a. Enema (suntikan urus2) b. Katartik

oral (Magnesium sitrat / polyethyen glikol) atau kombinasi

2. Eliminasi rasa sakit BAB:

a. Kalau rektum sudah kosong mulai laksitif & pelunak feses dgn tujuan 1 - 2 BAB / hari selama beberapa bulan b. Kalau ada luka, fisur mungkin perlu salep Xilokain atau supositori Hidorkortison
3. Biasakan BAB secara terjadwal & teratur. Sesudah makan

pagi & makan malam (refleks gastro-kolik)

4. Diet: Tambah minum: air, karbohidrat kompleks (jus apel)

Tambah serat: sayuran & buahan (papaya baik sekali), gandum utuh (beras soklat/merah) 5. Ada yang mengusul eliminasi susu sapi diganti dengan susu kedelai selama beberapa bulan.

Konstipasi Fisiologis: Pengobatan

Laksitif osmotic: PO: Lakulos, Sortibol, Magnesium hydroxide, Magnesium citrate, Polyethylene Glycol Enema: Sodium phosphate Laksitif stimulant: (tidak sesuai anak < 2 tahun) Senna, Bisacodyl (Dulcolax, PO atau Suppos) Pelunak feses: Ducosate sodium Lubrikant / Pelancar: Mineral oil

Konstipasi Kelainana Hirshprung: Natalaksana

Kalau Kelainan Hirschprung diduga, perlu dirujuk kepada bedah untuk operasi

Situs Hirshprungs Disease / Aganglionic megacolon http://www.emedicine.com/ped/topic1010.htm Situs Chronic constipation Megacolon idiopathic http://www.emedicine.com/ped/topic471.htm

Nyeri Sakit Abdomen yang Butuh Bedah

Apendisitis Intususepsi Volvulus

Apendisitis

Keradangan vermiform appendix, hampir selalu akut pada anak.

Penyebab utama operasi abdomen mendadak pada anak. Terjadi pada semua umur, tetapi jarang pada anak < 2 tahun. Rata-rata insidens pada kaum anak: 6 10 tahun. Ratio: Laki-laki : Perumpuan 2 : 1

Apendisitis: Mekanisme

Impaksi fekolit atau hyperplasia folikel-folikel kelenjar limf submukosal. Ada tumbuhan bakteri yang menyebab tekanan intraluminal meningkat. Rasa nyeri pertama ini di periumbilikus Apendix membesar dan merangsang dinding peritoneum. Rasa nyeri geser ke quadran kanan bawah (RLQ). Kalau perforasi terjadi, gejala peritonitis umum mulai dengan rasa nyeri di seluruh abdomen.

Apendisitis: Gambaran Klinis

Klasik (Dewasa): <60% pada anak.
Anoreksia

& nyeri periumbilikal Muntah (pada dewasa: sesudah nyeri mulai) Lalu febris Nyeri menggeser ke Kwadran Kanan Bawah (RLQ) Konstipasi & muntah.

Apendisitis: Gambaran Klinis

Anak balita (sulit dikenali)

Lemah, malas, anoreksia

Muntah 1 2 kali sebelum mulai nyeri abdomen yang kurang terfokus & kurang tajam Kebanyakan anak tidak febris atau febris rendah. Febris tinggi sampai 40C menunjukkan perforasi

BAB encer/semi cair pada 1/3 (appendix di pelvis) atau konstipasi

Gejala ISPA tidak jarang.

Apendisitis: Gambaran Klinis

Anak sekolah (mirip dengan kasus dewasa)

Pada mulanya nyeri perut kurang berfokus & intermitan. Nyeri abdomen kurang tajam.
Pada waktu tidak sakit, anak bisa main & lari. Biasanya nyeri dulu lalu muntah, kecuali pada appendix dibelakang cecum.

Biasanya tidak bisa BAB, tetapi bisa BAB encer/semi cair bila appendix di pelvis.
Febris bisa tinggi.

Apendisitis: Periksaan Fisik

Umum: Anak merasa sakit: sulit diperiksa, iritibel, menangis & melawan. Kalau perforasi & peritonititis: pucat, renjatan, lemah. Abdomen: Nyeri tekan (tender): Lokal bila awal; luas bila perforasi Guarding (otot abdomen kontraksi diatas bagian yang sakit agar dilindungi) Melawan tangan pemeriksa, meringis, menangis, menjerit bila dipegang Tanda batuk. Disuruh batuk, merasa nyeri di RLQ Rektum: sisi kanan lebih sensitif daripada sisi kiri

Apendisitis: Evaluasi

Laborat: LD: secara klasik SDP mengingkat dengan 15000 20000 PMN, (10% kasus apendisitis SDP normal!) Lebih tajam sensitiviti: adanya SDP band Urinalysis: SDP < 20/hpf & SDM <20/hpf

Imaging: KUB: Jarang membantu diagnosa appendicitis, tetapi penyebab nyeri abdomen lain dapat dievaluasi Ultrasonografi: paling sering terpakai
Computerized Tomografi (CT) lebih sensitif

Apendisitis Mekanisme-Fekolit pre-op post-op

Apendisitis: Diagnosa Banding:

Keracunan

makanan Infeksi GEA Campylobakter

Konstipasi:

Rektum lebar & penuh feses

yang keras.
Intususepsi

(invaginasi) : 2/3 < 1 tahun,

Serangan sakit perut mendadak 5 30 menit Lalu tenang/pulih kembali sampai tidur / main Lalu kambuh lagi mendadak
Jarang febris, KUB +

Apendisitis: Diagnosa Banding: Penyakit Non-Gastrointestinal!

Pielonefritis: > , Nyeri kolik cenderung menetap. Nyeri tekan di otot diatas ginjal, Hasil urinanalysis +

Batu ureter: Nyeri kolik, tidak demam, anak tidak toksik, Urinanalysis + SDM, KUB mungkin + Faringitis streptokokus: hasil periksaan farinks Pneumonia: paru kanan, rektum normal, febris, takipnea, CXR +,

Purpura Henoch Schonlein: sakit perut beberapa hari sebelum timbul ruam & bengkak sendi, darah feses +

Apendisitis: Natalaksana
Puasa & Hidrasi dengan Infus Kalau perforasi diduga, mulai antibiotika IV: Amp atau Amox plus Clavulate, Gentamycin dan ? Clindamycin Operasi segera untuk menghindari perforasi

Situs Appendicitis http://www.emedicine.com/PED/topic127.htm

Intususepsi
Segmen dari usus invaginasi masuk kedalam lumen (lubang) bagian usus yg bersambungan & menyebabkan obstruksi

Intususepsi: Etiologi
Surgical Lead Points: Kelaianan yang menarik usus masuk invaginasi. Lebih sering pada anak > 3 tahun.

Diverticulum Meckel Kelenjar limp besar (dari ISPA / infeksi virus lain) Tumor jinak atau ganas: limfoma, polip, harmatoma (Sindroma Peutz-Jeghers.) Kista mesenteri atau duplikasi Hematoma submukosa (purpura Henock-Schonlien atau kelainan koagulasi/pembekuan darah) Pankreas ektopik dan epithelium gaster ektopik Sisa operasi apendektomi

Intususepsi: Gambaran Klinis

Triad Klasik:

Muntah mulai non-bil tetapi menjadi muntah bil

(indikasi langsung konsultasi bedah) Serangan nyeri perut (spasme) intermitan dan sangat sakit sampai anak/bayi menarik kaki ke abdomen. (Habis diserang nyeri sakit abdomen yang keras, anak menjadi capai dan ngantuk.)

Berak darah campur lindir yang merupai

selai anggur merah (darah, mukus dan sel-sel epitelium dari usus)

Berak darah campur lindir yang merupai selai anggur merah

Intususepsi: Periksaan Fisik

Cendurung terjadi pada anak gemuk (chubby) lebih sering daripada anak langsing.
Awal:

masa panjang di abdomen bagian atas (hypokontrium) serta abdomen RLQ kosong. (Tanda Dance)

Lambat:

Distensi, pucat, tanda peritonitis umum, febris

Intususepsi: Faktor-faktor Umur

2/3 anak intususepsi berumur kurang dari 1 tahun, paling banyak diantara umur 5 10 bulan.

Intususepsi adalah penyebab pertama obstruksi usus pada anak yang berumur diantara 5 bulan dan 3 tahun
25% bedah abdomen mendadak pada anak dibawa 5 tahun karena intusesepsi. Intususepsi idiopatik (tidak ada surgical lead point) biasanya terjadi pada anak berumur di anatara 5 bulan dan 3 tahun, dan lebih mudah direduksi secara nonbedah (e.g. Enema). Intususepsi pada pasien yang berumur lebih dari 3 tahun sampai dewasa biasanya disebabkan surgical lead point dan membutuh tindakan bedah untuk reduksi.

Intususepsi: Radiograf

Air-Fluid Levels Posisi tidur samping

Left lateral decubitus

Natalaksana Reduksi Intususepsi

Kalau ada tanda Perforasi atau Peritonitis perlu operasi segera. JANGAN COBA ENEMA DULU! Reduksi Non-bedah: Enema Hidrostatic (dengan ketinggian air 100 cm diatas daratan rektum) atau Pneumatik (udara dengan tekanan 120 cm H2O): Lebih berhasil bila umur < 3 tahun

Kalau berhasil reduksi, langsung anak menjadi tenang & tidur nyenyak. Kalau kambu (10% biasanya dalam 72 jam), coba enema lagi asalkan tidak ada tanda surgical lead point.

Intususepsi: Imaging

Natalaksana Intususepsi: Bedah

Kalau tidak ada tanda perforasi, ujung segmen intususepsi ditekan pelan-pelan dan lembut sampai keluar dari invaginasi. Jangan ditarik karena bisa menyebab perforasi. Kalau tidak dapat direduksi secara non-operatif, harus kerjakan operasi reseksi segmental serta anastomosis. Kalau anak berumur 3 tahun, cari surgical lead point.

Situs Intususepsi: http://www.emedicine.com/ped/topic1208.htm

Operasi: Intususepsi Ditarik

Volvulus

Keadaan dimana usus terputar sehingga menyebabkan obstruksi lumen. Kadang-kadang aliran darah juga tersumbat, sehingga terjadi infark. Sering kali berhudungan dengan malrotasi usus karena kelainan aturan usus pada kehidupan janin. Insidens: 75 90% pada bayi 1 tahun, dengan 50 64% pada bayi neonatus 1 bulan Gejala: tiada yang ciri khas: Muntah bil (kuning kehijauan) Nyeri abdomen yang kembung Berak darah Tanda Syok

Situs Volvulus: http://www.emedicine.com/PED/topic2415.htm