LIQUIDOS Y ELECTROLITOS

R1CG. FELIPE PADILLA VAZQUEZ

LIQUIDOS
La distribucin del agua y solutos en los diversos Compartimentos del organismo son importantes para mantener un estado de equilibrio La homeostasia se mantiene por la accin coordinada de adaptaciones hormonales, renales y vasculares

LIQUIDOS
El agua total del organismo (50-75%) de la masa corporal EL SEXO LA EDAD EL CONTENIDO GRASO ESTA DISTRIBUIDA ENTRE EL EEC Y EL EIC

DISTRIBUCIN DE LOS LQUIDOS CORPORALES

LIQUIDOS
Espacio Intracelular: El componente de H2O del Neonato es de 30% y 40% alrededor de 1 ao de vida. Espacio ExtraCelular: Sangre,linfa,liquido intersticial, peritoneal, Pericardico,pleural,liquido Cefaloraquideo. Volemia: 80cc/kg en el Neonato y disminuye gradualmente hasta 65cc/kg en el adulto.

Distribuidos en 2 grandes compartimientos:

Liquido intracelular Liquido extracelular intersticial plasma sanguneo Liquido transcelular

El agua representa el 60% del peso corporal es decir en una persona de 70 Kg. aprox. 42L, dependiendo de factores como sexo, edad, o grado de obesidad.

Casi la mitad del peso de un ser humano est constituido por agua que es el solvente corporal ideal.

Intracelular El intravascular que incluye los elementos figurados y el plasma El intersticial que baa las clulas

Extracelular

LIQUIDOS
EL LIC representa el 30-40% del peso (2/3 ptes del agua total) EL LEC constituye el 20-25% del peso (1/3 pte del agua total) EL LEC ESTA FORMADO POR el plasma(5%) intersticio(15%) y el agua transcelular (1-3%)

LIQUIDO INTRACELULAR
Liquido presente en todas las clulas del organismo, aprox. 28L del total. Este representa el 40% aprox. del peso total del cuerpo Dentro de cada clula el liquido contiene una mezcla de diferentes constituyentes pero en concentraciones mas o menos parecidas.

LIQUIDO EXTRACELULAR
Son los lquidos situados fuera de la clula Representa el 20% aprox. Del peso corporal (14L.) Este esta dividido en dos compartimientos
Liquido intersticial Plasma (porcin de sangre que no contiene clulas)

Existen adems otros tres pequeos espacios: el primero es el agua contenida en el tejido conectivo, cartlago y tendones; el segundo es el agua unida a la matriz del hueso; y el tercero, conocido como transcelular, est compuesto por las secreciones digestivas, sudor, lquido cefalorraqudeo y fluidos pleural, sinovial e intraocular.

LIQUIDOS

El espacio extracelular se afecta en el paciente critico depende de: La presion hidrostatica. Presion oncotica Cambios en la permeabilidad del Endotelio vascular.

Composicin
Los iones constituyen 95% de los solutos del agua corporal. En el lquido extracelular el Na+ es el catin ms importante, el Cl- y el Cl-HCO3 los aniones mayoritarios y las protenas plasmticas, restringidas al espacio intravascular, constituyen tambin una fraccin importante de los aniones plasmticos.

COMPOSICION DEL LIQUIDO EXTRACELULAR

CATIONES (mEq/l)> Sodio Potasio Calcio Magnesio 140 4 5 1,5 (135 145) (3,5 - 5,0) (4,5 - 5, 3) * (1,0 - 2,0) Cloruro Bicarbonato Fosfato y sulfato Aniones orgnicos Protenas ANIONES (mEq/l) 102 24 3,5 4,5 18 (98 106) (22 26) (2 5) (3 6) (15 20)

COMPOSICION DEL LIQUIDO CELULAR (INTRACELULAR)

CATIONES (mEq/l) Sodio Potasio Magnesio 10 150 40 (9 11) (145 -155) (38 42) Bicarbonato Fosfato y sulfato Protenas Cloruro ANIONES (mEq/l) 10 150 40 10 (9 11) (145 -155) (38 42) (9 11)

TRANSPORTE DE SUSTANCIAS A TRAVES DE LA MEMBRANA CELULAR

Difusin Bomba SodioSodioPotasio de Calcio de Hidrogeniones Transporte de iones y moleculas. Transporte activo Secundario cotratransporte Primario Cotransporte

LIQUIDOS

El volumen del LEC varia en el paciente criticamente enfermo: Por secuestro y acumulo de liquidos en espacios potenciales como el pleural, pericardico e intraperitoneal.

LIQUIDOS
SITIO PERDIDA HIDRICA LIQUIDO ELECTRL

CALOR

PIEL VIAS AEREAS

50%

NADA

METABOLISMO BASAL SOLUTOS ORINA

50%

TODO

TASA METABOLICA
Es mas alta en el periodo neonatal y mas baja en la edad adulta. Hay varios metodos para relacionar las necesidades basales con el peso corporal: 1. superficie corporal 2. caloriasbasales 3. holliday-segar

FORMULA HOLLIDAY-SEGAR
PESO(Kg) DE 0-10 DE 11-20 > 20 Kcal o ml/d Kcal/h o ml/h

100/Kg por da 4cc/kg /hr 1000 + (50/kg) 40 + (2cc/kg/hr) 1500 + (20/kg) 60 + (1cc/kg/hr)

LIQUIDOS

LAS NECESIDADES BASALES TANTO DE ELECTROLITOS COMO DE AGUA DEPENDEN DE LA TASA METABOLICA Y NO DEL PESO

Volumen Circulante Efectivo

porcin de volumen extracelular que perfunde rganos de el cuerpo y afecta los barorreceptores. Generalmente corresponde al volumen intravascular. Pero no siempre (ej.: ICC, fstulas AV)

Volumen Circulante Efectivo

Generalmente lquido intravascular est en equilibrio con el volumen extracelular. Se puede perder en ciertas enfermedades => acumulacin de lquidos en el 3er espacio. Ej.: Obstruccin Intestinal, Pancreatitis, Sndrome Sptico.

Control de Volumen
Osmoreceptores Baroreceptores
simptico parasimptico hormonal
Renina-Angiotensina-Aldosterona Peptido Natriurtico Auricular Prostaglandinas Renales Dopamina

Intercambio normal de electrolitos

Agua consumida al da = 2000 cc/d Sal Consumo promedio 100 a 250 mEq /d 6 a 15 g/d NaCl Requerimientos diarios 1-2 mEq/kg/d Rion puede excretar desde 1 a 5000 mEq/d

Intercambio normal de electrolitos

Potasio Ingesta diaria: 40 a 120 mEq/d De esto 10-15% son excretado por heces el resto por la orina. Requerimientos diarios de potasio es de 0.5 a 1 mEq/kg/d. Funcin renal anormal hace cambios marcados en la homeostasis de este electrolito.

VOLUMEN SANGUNEO
Contiene liquido intracelular (plasma) y extracelular (en los hemates). 60% plasma y 40% hemates. Se le considera como compartimiento liquido separado. Hematocrito 3-4% del plasma, hemates son 96% del hematocrito.

LIQUIDO TRANSCELULAR
Comprende el liquido de los espacios: sinovial, peritoneal, pericardico e intraocular y al liquido cefalorraqudeo. Se le considera un tipo especial de liquido extracelular. Suman en conjunto de 1-2 litros aprox. 1-

OSMOSIS

 Por definicin: osmosis es la difusin neta de agua a travs de una membrana con permeabilidad selectiva desde una zona de gran concentracin de agua a otra con menor concentracin de agua. A la sustancia que tiene la capacidad de atraer agua hacia si misma se le llama partcula osmoticamente activa y se abrevia con las siglas POA

Actividad Osmolar en lquidos corporales

Concentracin de agua en los compartimientos depende de la actividad osmtica generada por los iones contenidos en cada compartimento. Osmosis = dos soluciones separadas por membrana semipermeable, el agua se mueve para equilibrar la concentracin de las partculas osmticamente activas.

Osmoregulacin
Cuerpo es capaz de fino ajuste Osmolaridad = 290-310 mOsm/lt
pOsm (mOsm/kg) = 2(Na) +K+ NU/2.8 + Glu/18

2 mecanismos reguladores del balance de agua:

Sed y ADH

OSMOLARIDAD Y OSMOLALIDAD
Osmolaridad: es la presin que ejerce una partcula osmoticamente activa en un litro de solucin. Osmolalidad: es la presin ejercida por el numero de partculas osmoticamente activas en un kilogramo de solucin. En la mayora de los casos es mas fcil expresar las cantidades de los lquidos corporales en litro de liquido en vez de kilogramos, es por esto que regularmente se usara mas el termino de osmolaridad.

OSMOL
Partcula osmoticamente activa, no disociable en un litro de solucin, o dicho de otra manera un osmol es un gramo de peso molecular de soluto no disociado. Por lo tanto una solucin que tiene 1 mol de glucosa por litro tiene una concentracin de 1 osm/L, sin embargo si una molcula se disocia en dos iones (como el cloruro sdico) la solucin tendr una concentracin de 2 osm/L. Comnmente se usa el miliosmol, (mOsm) = 1/1000 osmoles.

PRESION OSMOTICA
La osmosis de las molculas de agua a travs de la membrana puede contrarrestarse aplicando una presin en direccin opuesta, y es la magnitud exacta de presin que se necesita papa impedir la osmosis

 La presin osmtica de una solucin es proporcional a la concentracin de las partculas osmoticamente activas de esa solucin sin importar el tamao de la molcula.

CALCULO DE LA OSMOLARIDAD Y DE LA PRESION OSMOTICA

La presin osmtica puede calcularse as: n=CRT. C= concentracin de soluto R= constante de los gases ideales T= temperatura corporal en grados kelvin (273 (273 + 37 = 310) 37 310 n= milmetros de mercurio (19300 mm) Entonces para una concentracin de 1.0 mOsm/L, n es igual a 19.3 mm Hg.

 Para calcular la posible presin osmtica suponiendo que la membrana celular es impermeable para el soluto se prosigue por ejemplo as: Una solucin al 0.9% (9 gramos/Litro, o 0.9 gramos/100mm) de cloruro sdico, cuyo peso molecular es de 58.5 g/mol, la molaridad de la solucin es 9 g/L entre 58.5 g/mol= 0.154 mol/L, como el cloruro sdico es igual a dos osmoles, la osmolaridad es de 0.154 x 2= 0.308 osm/L. La posible presin osmtica de esta solucin seria entonces, de 308 mOsm/L x 19.3 mmHg/m/Osm/L= 5944 mm Hg. Sin embargo a pesar de todos estos clculos la presin calculada es tan solo una pobre aproximacin debido a que los iones de sodio y cloruro no se comportan como partculas independientes ya que estos se atraen

Lquidos isotnicos, hipotnicos e hipertnicos.

Los trminos isotnico, hipotnico e hipertnico se refieren al hecho de que las soluciones produzcan o no cambios en el volumen de las clulas. Se dice que la solucin es isotnica porque no produce retraccin ni hinchazn de las clulas, esto sucede cuando, las concentraciones del

 agua en los lquidos intracelular y extracelular son iguales y los solutos no pueden entrar ni salir de la clula. una solucin hipotnica sucede cuando hay menores concentraciones de solutos no difusibles, el agua penetrar en la clula haciendo que sta se hinche; y el agua diluir el lquido intracelular, mientras que el lquido extracelular seguir pasando hasta que ambas soluciones tengan la misma osmolaridad.

 En una solucin hipertnica se tiene una concentracin ms alta de soluciones no difusibles, y por lo tanto el agua sale de las clulas hacia el espacio extracelular, con lo que se concentra el lquido intracelular y se diluye el lquido extracelular. En este caso, la clula se encoger hasta que se igualen ambas concentraciones.

Mecanismos de transporte activo

El transporte activo significa movimiento de iones u otras sustancias a travs de la membrana en combinacin con una protena transportadora que hace que la sustancia se mueva contra un gradiente de energa, como el existente desde un estado de baja concentracin hasta otro de alta concentracin.

 Algunas sustancias transportadas activamente son: Los iones sodio, potasio, calcio, hidrgeno, cloruro, yoduro, urato, diversos azcares y la mayor parte de aminocidos. El transporte activo se divide en: transporte activo primario transporte activo secundario

Transporte activo primario

En el transporte activo primario, la energa deriva directamente de la ruptura del ATP o algn otro fosfato de alta energa. Algunos ejemplos de este mecanismo de transporte son:

Bomba de sodio-potasio
Es un proceso de transporte que bombea iones sodio hacia el exterior a travs de la membrana celular y, al mismo tiempo bombea iones potasio desde el exterior hacia el interior. Esta bomba se encarga de mantener las diferencias de concentracin de Na y K a travs de la membrana celular, as como establecer un potencial elctrico negativo en el interior de las clulas.

 La bomba activa la funcin ATPasa descomponindola en ADP y liberando un enlace fosfato de alta energa. Una de sus funciones ms importantes es controlar el volumen de las clulas,

 de lo contrario se hincharan hasta estallar. Este mecanismo bombea tres iones Na+al exterior de la clula por cada dos iones de K+. Se dice que la bomba es electrgena porque al bombear crea un potencial elctrico a travs de la membrana celular. En su interior (- ) y en su exterior (+).

Transporte activo primario de calcio

En la bomba de calcio los iones se mantienen en una concentracin extremadamente baja en el citosol intracelular de casi todas las clulas del organismo, concentracin menor que en el lquido extracelular. Esto se efecta gracias a dos bombas de calcio, una esta en la membrana y bombea calcio al exterior; la otra bombea iones calcio al interior de una de las organelas vesiculares internas de las clulas.

Transporte activo primario de hidrogeniones

Dos lugares del organismo cuentan con dicho sistema: Las glndulas gstricas del estmago y los conductos colectores corticales de los riones. Las clulas parietales y las clulas intercalares respectivamente intervienen en este proceso.

Transporte activo secundario

La energa deriva secundariamente de la almacenada en forma de diferencias de concentracin inica entre los dos lados de la membrana, por transporte activo primario. A su vez este tipo de transporte se lleva a cabo por 2 mecanismos: cotransporte y contratransporte.

Cotransporte de glucosa y aminocidos con los iones de sodio

La glucosa y los aminocidos son transportados al interior de las clulas contra elevados gradientes de concentracin. La protena transportadora posee 2 sitios de unin en su lado externo, uno para el sodio y otro para la glucosa..

 Y el sodio proporciona la energa de transporte. Cuando la protena cambia, ingresa el Na y la glucosa al mismo tiempo al interior de la clula

Contratransporte de iones calcio e hidrgeno con sodio.

El contratransporte de calcio tiene lugar en casi todas las membranas celulares, con los iones sodio desplazndose hacia el interior y los iones calcio hacia el exterior ambos unidos a la misma protena En diversos tejidos ocurre el contratransporte de sodio-hidrgeno. Un sodioejemplo ocurre en los tbulos proximales

 renales, donde los iones sodio se desplazan desde la luz del tbulo hacia el interior de las clulas tubulares, mientras que los hidrogeniones son contratransportados al interior de la luz

Hiponatremia
Puede ser:
Isotnica ( lipid prot.) Hipertnica ( glicem) Hipotnica
Hipovolmica Hipervolmica Normovolmica

Causas:
+ comn: exceso de agua libre. hipotnica. Perodo postrauma o postquirrgico aumento de ADH. (temporal) A menudo es autolimitada. Pueden haber muchas causas de SIADH.

Hiponatremia
Puede ser:
Isotnica ( lipid prot.) Hipertnica ( glicem) Hipotnica
Hipovolmica Hipervolmica Normovolmica

Puede estar asociada a bajo volumen circulante efectivo = edemas o cirrosis con ascitis. Estimulo para retencin renal de sodio y agua. Reemplazo con soluciones hipotnicas ICC RTUP

Hiponatremia Manifestaciones Clnicas

Depende de los niveles de Na y la rapidez en que caen. Hiponatremia crnica a menudo asintomtica hasta que Na cae debajo de 110-120 mEq/L. Disminucin aguda de sodio a 120 o 130 mEq/L variedad de sntomas, primariamente relacionados con el SNC.

Hiponatremia Manifestaciones Clnicas

Intoxicacin acuosa en clulas del SNC, Adems sntomas GI, musculoesquelticos Debilidad, fatiga, calambres musculares, confusin, anorexia, nusea, y vmitos ocurren frecuentemente. Cefaleas, confusin, delirium, convulsiones y coma. Dao permanente del SNC puede ser causado si la hiponatremia no es tratada.

Hiponatremia
Diagnstico: Diagnstico diferencial Excluir hiponatremia hiperosmolar (hiperglicemia, administracin de manitol o medios de contraste radiolgicos) Excluir pseudohiponatremia

Hiponatremia
Hiponatemia hipovolmica puede ser por prdidad de sodio de causa renal o extrarrenal. Renal por diurticos, IRC, insuf. Adrenal o defecto en la secrecin de aldosterona. Extrarrenal vmitos, diarrea, SNG, fistulas o drenos.

Hiponatremia Tratamiento
Depende de la severidad de los sntomas, la cronicidad y el estado de hidratacin del paciente. Pacientes hipovolmicos se benefician con la hidratacin porque sus sntomas estan asociados con la deshidratacin, ms que la hiponatremia. Lactato de Ringer normalizar el volumen.

Hiponatremia
Pacientes asintomticos restriccin de agua libre a 1000 ml/da. Pacientes con sntomas significativos se pueden dar SS hipertnicas lentamente para aumentar Na a una taza de 0.5 mEq/L/h = 12 mEq/dia. Clculo por la frmula Deficit de Na (mEq) = Y x (sodio deseadosodio actual) Y = 0.6 x kg hombres , 0.5 x kg mujeres.

Hipernatremia
Menos comn. Gralmente exceso prdida de agua libre asociado a hipovolemia. Ejemplos: traqueostomia, dialisis peritoneal , TCE o neuroquirr diab. Inspida. ADH dism diuresis abundante. Hipernatremia puede ser causada por aumento total de sodio corporal administracin exgena de sodio.

Hipernatremia. Manifestaciones Clnicas

Sntomas asociados con el estado hiperosmolar. Efectos sobre el SNC predominan provocado por la deshidratacin celular. Puede resultar en hemorragia subaracnoidea. Pero son ms comunes los sntomas de irritabilidad, ataxia, fibre, espasmos tnicos y convulsiones. Grados moderados son bien tolerados, y sntomas raramente se desarrollan a menos que Na > 160 mEq/L u osm > 320 a 330 mOsm/kg.

Hipernatremia Tratamiento
Una vez que se hace sintomtica. Correccin rpida edema cerebral y herniacin. Se calcula dficit de agua = (0.6 x kg) x (Na/140 1) Se corrige primeras 24 horas 50% y el resto en 2 3 das. No sobrepasar a una taza de 0.7mEq/L/hora.

Potasio
Mayor Catin Intracelular K intracelular = 150 mEq/lt K extracelular = 3.5 - 5 mEq/Lt Gran diferencia = potencial transmembrana Alteraciones profundo efecto potencial y funcin celular sobretodo corazn, msculo.

Potasio
Balance de K esta determinado por ingesta potasio y excresin renal y extrarrenal. Funcin renal determina 90% potasio excretado. Mayora de potasio filtrado por el glomrulo es reabsorbido por el tbulo proximal. Secrecin de K es estimulada por el flujo de orina aumentado en los segmentos distales de la nefrona.

Hipercalemia
Causas: Aumento de potasio por excesiva ingesta es raro, en ausencia de insuf. Renal, debido a que la capacidad excresin renal es grande. Paciente quirrgico funcin renal disminuido problema ms comun IRC e IRA defectos excresin K Falla Renal no oligrica (comn en pacientes crticos) pueden llevar a intoxicacin de potasio debido al aparente adecuada formacin de orina.

Hipercalemia
Otros factores: Insulina, b-bloqueadores Dao celular liberacin de Potasio Trauma liberacin masiva Lisis de eritrocitos en hematomas grandes o post transfusiones sanguneas Lisis tumorales Torniquetes hemlisis

Hipercalemia Manifestaciones clnicas

Primariamente relacionado con despolarizacin de membrana Efectos cardacos peligroso para la vida HiperK moderada ondas T picudas, parestesia, debilidad HiperK severa ondas P planas, prolongacin QRS, ondas S profundas, Fibrilacin ventricular y falla cardiaca; neuromuscular debilidad progresiva y parlisis flcida.

Tratamiento Hipercalemia
Sntomas, cambios ECG, niveles sricos. HiperK severa requiere tratamiento urgente efectos de la membrana pueden ser reducidos aumentando los niveles de Calcio. Gluconato de Calcio (efectos temporales 30 minutos)

Tratamiento Hipercalemia
Administracin de Bicarbonato de sodio es otra medida temporal Dextrosa + Insulina introduce K hacia dentro de las clulas.
25-50 g glucosa (50-100 ml de SolGlc 50%) 10-20 U insulina regular (0.3 U x g Sol Glc) Disminuye 0.5 1.5 mEq/Lt en 15-30 min efecto durar horas.

Tratamiento Hipercalemia
Agonistas B-adrenrgicos, via parenteral o en nebulizacin estimulan captacin de K en las clulas. Su accin inicia a los 30 minutos y dism K 0.5-1.5 mEq/Lt efecto dura 2-4 horas. Diurticos de Asa y Tiazidas = elimina K si funcin renal es adecuada.

Tratamiento Hipercalemia
Terapia definitiva requiere aumentar excresin de potasio Se puede lograr mediante resinas de intercambio inico que intercambia Na K = sulfonato poliestireno sdico (kayexalate) Dosis usual v.o. 25-50 g disueltos en 20-100 ml de sorbitol 20% para evitar estreimiento: cada gramo remueve 1 mEq de K en 1-2 horas dura 4-6 horas. Dosis Enema retencin 50-100 gr/200 ml de agua, cada gramo remueve 0.5 mEq de K

Tratamiento Hipercalemia
Dilisis Peritoneal o hemodilisis est indicado para hiperkalemia severa y pacientes con insuficiencia renal.

Tratamiento Hipercalemia

C-BIG-K

Hipocalemia Causas
Disminucin de Ingesta Prdidas extrarrenales aumentadas
GI (+frec), cutneas

Prdidas renales aumentadas

Introduccin de K hacia dentro de las clulas
Alcalosis aguda Glucosa ms insulina Catecolaminas

Hipomagnesemia (acompaa generalmente Hipocalemia)

Hipocalemia Manifestaciones Clnicas

Sntomas K asociados con desbalance membrana. K < 2.5 debilidad muscular hipoK severa parlisis musc. Incluyendo msculos respiratorias, ileo paraltico. Msculo cardaco = predisponente arritmias fibrilacin ventricular ECG T planas, ST deprimidas, prominentes ondas U, prolongacin QT

Hipocalemia Tratamiento
Primariamente reemplazo de K, considerando equilibrio cido-base Va y velocidad de reemplazo depende de la severidad de los sntomas. Dism de K srico de 1 mEq/L representa una deficiencia total de 200 a 400 mEq., cuando cae K srico < 2 mEq/L el dficit total puede exceder a 1000 mEq.

Hipocalemia Tratamiento
Si K < 2 10 mEq/h, un concentracin de 40 mEq/L, Se puede administrar hasta 40 mEq/h. Formulaciones orales cloruro de K, fosfato de K y bicarbonato de K.

Hipocalemia Tratamiento

REPOSICION DE K: Peso x 0.6 (4.5 - K medido)

Cada amp: 20 mEq/L

Calcio
Calcio concentracin plasmtica = 8.9 10.3 mg/dl LEC tres formas: ionizada (45%), no ionizada (15%) y ligada a protenas(40%). PH y albumina alteran la relacin Por cada 1 g/dl de alteracin de albumina, el calcio ligado a protenas cambia 0.8 mg/dL en la misma direccin.

Calcio
Aporte diario 500 1000 mg Metabolismo esta determinado por PTH que favorece la resorcin sea de calcio y la recuperacin de calcio del filtrado glomerular y la vitamina D regula la absorcin GI de calcio.

hipercalcemia
Causas: Hiperparatiroidismo, enfermedades malignas metstasis a hueso o productores de hormonas; NPT largo plazo, diurticos tiazdicos. Manifestaciones Clnicas: neuromusculares, desrdenes de personalidad, efectos GI, renales, disminuye QT. Tratamiento: arriba de 14 Urgente si hipercalcemia asociada a hiperfosfatemia calcificaciones metastsicas. Tratamiento: hidratacin, diurticos, tratar causa subyacente.

ETIOLOGIA

CHIMPANZEES

Hipercalcemia
En Hipercalcemias asociadas a Neoplasias se puede tratar con: Calcitonina de Salmn Pamidronato disdico Diureticos de asa

Hipocalcemia
DEFINICION nivel srico de calcio total es menor de 8.5 mg/100 ml y presenta efectos fisiopatolgicos. Tambin puede ocurrir como consecuencia de disminucin de la fraccin del calcio ionizado: Los niveles bajos de calcio impiden que la troponina inhiba la interaccin actina-miosina, observndose un incremento del nivel de contraccin muscular o incluso tetania. Entre los efectos cardacos se encuentran la prolongacin de la fase del potencial de accin y, por lo tanto, del segmento ST en el electrocardiograma. La hipocalcemia es la nica causa conocida de prolongacin del segmento ST. Adems, la hipocalcemia acorta la duracin de la sistole ventricular.

Hipocalcemia
La hipocalcemia es de dos tipos principales:
Hipocalcemia por reduccin del calcio ionizado (La hipocalcemia por disminucin del calcio ionizado se
presenta en pacientes a quienes se les admnistran altos volmenes de sangre citratada (el citrato fija el calcio), como ocurre por ejemplo, en el trasplante de hgado o en grandes operaciones cardiovasculares.) (o secuestro de calcio= rabdomilisis o pancreatitis aguda)

Hipocalcemia por deficiencia en la accin de la PTH (complicacin de ciruga), bien por insuficiente secrecin o por alteracin en la respuesta del rgano blanco

Etiologa hipocalcemia
Principales causas de hipocalcemia Hipoparatiroidismo Hipomagnesemia Pancreatitis aguda Lesin de tejidos blandos Fstulas pancreaticas y de intestino delgado Seudohipoparatiroidismo Dficit de vitamina D malnutricin, malaabsorcin, falta de sol Transfusin masiva de sangre Sndrome de Di George Tratamiento con diurticos Hiperfosfatemia Hipomagnesemia supresin de niveles de PTH Hipoalbubinemia Alcoholismo crnico Insuficiencia renal deficiencia de 1,25 dihidroxyvitamina D3 dism de absorcin intestinal de calcio.

Hipocalcemia Manifestaciones Clnicas

Anormalidades neuromusculares calambres, mioclonias, parestesias, estridor laringeo, tetania, convulsiones y comportamiento psictico. Signos clsicos de hipocalcemia hiperactividad de reflejos tendinosos profundos Chvostek, Trosseau. ECG prolongacin QT por prolongac ST

Hipocalcemia Tratamiento
Asintomtico = no necesita tratamiento. Sintomtico = infusin IV de calcio como gluconato o cloruro de calcio. No ms de 50 mg/min (2.5 mEq/min) Reemplazo prolongado = oral, como citrato, lactato o carbonato de calcio Vitamina D3 conocida como calcitriol aumenta absorcin intestinal y disminuye los requerimientos orales.

Magnesio
Es sobretodo un catin intracelular Depsitos relacionados con la excrecin renal y su reabsorcin. Contenido total de magnesio 2000 mEq, 50% esta en el hueso. El magnesio que es el cuarto catin ms abundante del organismo, desempea un papel importante en muchos sistemas enzimticos, especialmente en las reacciones donde interviene el ATP (adenosintrafosfato), ya que estabiliza las cargas altamente negativas de los trifosfatos en este tipo de reacciones.

Hipermagnesemia
La hipermagnesemia (Mg srico > 2.5 mEq/l), por lo general, se debe a insuficiencia renal (aguda o crnica) que con frecuencia se relaciona con un consumo excesivo de magnesio (anticidos que contienen magnesio) que lleva a que la concentracin srica del catin sobrepase los 3 mEq/l (3.6 mg%).

Hipermagnesemia Causas
Insuficiencia renal Administracin de anticidos o laxantes Liberacin de magnesio por tejidos lesionados Quemaduras severas Traumas Otras causas de rabdomilisis Acidosis metablica severas. Pacientes toxmicas a quien se le ha administrado sulfato de magnesio.

Hipermagnesemia Manifestaciones clnicas

Afecta sistemas nervioso, cardiovascular, neuromuscular (inhibe la liberacin sinptica de Acetil colina). Si la concentracin srica del catin est entre 3 y 6 mEq/l se presenta vasodilatacin perifrica que puede dar lugar a hipotensin y ocasionalmente nuseas y vmito Cuando el nivel srico de magnesio alcanza los 8 mEq/l, los reflejos tendinosos profundos suelen desaparecer, pudindose presentar somnolencia, confusin y letargia

 En la medida que los niveles sricos se aproximan a los 12-18 mEq/l se hacen evidentes la parlisis muscular, la depresin respiratoria y la narcosis.

Electrocardiograma: aumento del intervalo PR, alargamiento del intervalo QT, QRS ancho y bloqueo cardaco. Si la concentracin del catin alcanza 14 mEq/l se puede producir paro cardaco o asistolia.

Hipermagnesemia Tratamiento
Los pacientes con insuficiencia renal: dilisis, Si el paciente no tiene insuficiencia renal o sta es muy leve, se siguen los siguientes pasos: a. Venoclisis de solucin salina isotnica. La expansin del volumen circulatorio favorece la excrecin urinaria de magnesio b. Furosemida (0.5 a 1 mg/kg IV). Aumenta la excrecin del magnesio en pacientes con funcin renal adecuada c. Inyeccin lenta de 5 ml de cloruro de calcio al 10% o de 10 ml de gluconato de calcio al 10% por va intravenosa. Si los sntomas no remiten se puede repetir a los 5-10 minutos y posteriormente, segn el estado clnico del paciente. El objeto es antagonizar los efectos neuromusculares de una hipermagnesemia potencialmente letal d. Dilisis peritoneal. Est indicada si los niveles de magnesio superan los 8 mEq/l o si los sntomas son evidentes y graves

Hipomagnesemia
Hay hipomagnesemia < 1.7 mEq/l. Del mismo modo que el potasio, el metabolismo del magnesio est regulado por la aldosterona. Por tanto, los cuadros clnicos que se asocian habitualmente a hipocaliemia tambin producen a menudo hipomagnesemia. La restriccin dietaria es la causa ms comn de hipomagnesemia siendo esta la etiologa en el alcoholismo crnico. Otra causa importante es la diarrea que produce grandes prdidas: la concentracin de magnesio en el lquido diarrico es de 70 mg/dl. As mismo, se incrementa la prdida de magnesio en la orina, cuando aumenta la frecuencia y el volumen de la diuresis.

Hipomagnesemia Causas
Principales causas de hipomagnesemia Ingestin o absorcin disminuida Malabsorcin, diarrea, abuso de laxantes Succin gastrointestinal Desnutricin Alcoholismo Alimentacin parenteral con bajo contenido de Mg2+ Prdidas aumentadas Cetoacidosis diabtica

Hipomagnesemia Causas
Diurticos de asa Diarrea Hiperaldosteronismo Relacionada con hipercalciuria Otras Hiperparatiroidismo Posparatiroidectoma Desrdenes electroliticos

Hipomagnesemia Manifestaciones Clnicas

La hipomagnesemia que se caracteriza por una concentracin srica de magnesio menor de 1 mEq/l (menos de 1.2 mg%) presenta diversos signos y sntomas que incluyen: Neuromusculares: (parecidos a los de hipocalcemia) debilidad muscular, parestesias, letargo, hiperreflexia, ataxia, tetania-convulsiones.

Hipomagnesemia Manifestaciones Clnicas

Cardiovasculares: taquicardia, arritmias, extrasistolias ventriculares, cambios electrocardiogrficos (prolongacin del intervalo QT, disminucin del voltaje QRS con un acortamiento fijo del intervalo PR). Gastrointestinales: leo paraltico, nuseas y vmito.

Mg es muy importante porque juega un rol integral como cofactor de muchos sistemas enzimticos y adems afecta la funcin neuromuscular.

Hipomagnesemia Tratamiento
Depende de la intensidad y gravedad del dficit de magnesio. Hipomagnesemia leve: el nivel srico de magnesio es superior a 1.2 mg/l o 1.5 mg %. Se administra sulfato de magnesio 1 g (8 mEq) disueltos en solucin y administrados por va endovenosa durante 20 minutos. Se repite a las 6 horas. En casos que no revierten, el sulfato de magnesio se administra I.V. a una taza de 12 mg/kg/da (1 mEq/kg/da) o por va I.M. a 100 mg (8 mEq) cada 3-6 horas. Tambin puden utilizarse compuestos anticidos que contienen Mg, como Mylanta o leche de magnesia.

Hipomagnesemia Tratamiento
Hipomagnesemia grave: cuando la concentracin del magnesio srico es menor de 1 mg% se considera grave y es muy sintomtica (convulsiones, taquiarritmia o tetania). Tratamiento consiste en 1-2 g de sulfato de magnesio disueltos en 20-30 ml de solucin glucosada al 5% administrados por va intravenosa en 15 minutos o 6 g de sulfato de magnesio diluidos para aplicar en 3 horas. Esto se realiza bajo vigilancia electrocardiogrfica, de presin arterial y frecuencia cardaca. La dosis de mantenimiento se hace con una infusin que proporcione 1 mEq de magnesio elemental /kg/da vigilando la concentracin srica y el estado clnico del paciente para prevenir la hipermagnesemia.

Terapia de Lquidos y Electrolitos

Soluciones parenterales Lactato de Ringer solucin fisiolgica muchos de los electrolitos encontrados en el plasma Comnmente usada para reemplazo de prdidas de lquidos con composicin inica como la del plasma, ej, edema, perdidas de intestino delgado. Es ideal cuando se reemplaza prdidas cuando los electrolitos sricos se encuentran en valores normales. Desventajas bajo sodio (130) hiponatremia en pacientes con deficiente funcin renal.

LIQUIDOS Y ELECTROLITOS
COMPOSICION Y CARACTERISTICAS HIDROELECTRICAS DE LOS COLOIDES, COMPARADAS CON LAS DE LOS CRISTALOIDES

Na Ringer L 130 Salino 0.9 154 Dextran 40 150 Dextran 70 150 ELOHES 6% 154 Hemacel 145 Gelafundina 154

Cl 103 154 150 150 154 145 120

K 4 0 0 0 0 5.1 -

Ca 3 0 0 0 0 12.5 0.4

Lact 28

Osml 273 308 255 309 308 274

pH 6-7 5 4 5 3-7 7

Manejo de Lquidos
Mantenimiento
1200 ml/dia (sin complicaciones) Velocidad suficiente p/ mantener diuresis 0.51 cc/kg/h Clculo segn peso. Generalmente contienen sodio y potasio.

Reposicin

BICARBONATO
Deficit de HCO3 = (0.3) (peso) (deficit de base) = X

X /8.9=Y Y/3 = 1/3 en bolo

2/3 para 8 hrs

Soluciones parenterales
SSN (0.9%) isotnica 154 mEq de Sodio y Cloro. Pueden ser til en pacientes con hiponatremia e hipocloremia exceso pueden llevar a desequilibrios. SS menos concentradas son usadas para reemplazar prdidas en curso como: perdidas por SNG, y tambin son usadas como lquidos de mantenimiento. Soluciones son determinadas de acuerdo a los clculos de requerimientos. Pueden ser de 0.45%, 0.33%, 0.2%, 3%, 5%, 7.5%

Soluciones parenterales

Sol Glc 5%

200 kcal por cada litro

SS hipertnicas dficit de sodio.

para reemplazo de

Manejo de Lquidos.
Correccin de anormalidades existentes de volumen Terapia de fluidos de mantenimiento Reemplazo de prdidas en curso Terapia de lquidos intraoperatorios Terapia de lquidos postoperatorios y monitoreo

Terapia de fluidos de mantenimiento. Objetivo: reemplazar fluidos normalmente perdidos durante el curso de un da. Requerimientos basales de agua y electrolitos son determinados por prdidas sensibles e insensibles.

 Prdidas insensibles de agua promedia alrededor de 8 a 12 ml/kg/da e incrementan 10% por cada grado de temperatura arriba de 37.2 C. 100-150 ml/dia Por ejemplo hombre 70 kg sin fiebre tienen una prdida insensible de agua de 840 mL. Adems, prdida de agua de orina y heces deben ser tomados en cuenta.

 Calculo de requerimientos de agua es: 0-10 kg 100 ml/kg/d. prximos 10 kg adicional 50 ml/kg/da. restante de 20 kg 20 ml/kg/da. ancianos o cardiacos 15 ml/kg/da. Ej.: paciente de 10 kg necesitar 10x 100 1000 ml /da. Paciente de 70 kg 10x100 + 10 x 50 +50 x 20 2500 ml/da. Ancianos de 50 kg 10 x 100 + 10 x 50 + 30 x 15 1950 ml/da.

 Estos clculos son solo estimaciones y cada paciente debe ser observado cuidadosamente, signos vitales o deplecin de volumen o sobrecarga de volumen. Requerimientos de sodio es variable para cada paciente, un exceso de sodio administrado es usualmente balanceado incrementando la excrecin urinaria de sodio. Como estimacin general 1 a 2 mEq/kg/da es el requerido para terapia de mantenimiento. Y potasio se calculo a la mitad de lo de sodio. 0.5 a 1 mEq/kg/da Si el sodio es reemplazado a una taza de 2 mEq/kg/d y el potasio es reemplazo a una taza de 1 mEq/kg/da .