Elisa Garca Barroso Diciembre 2005

NEUMONIA ADQUIRIRIDA EN LA COMUNIDAD

        

Definicin Epidemiologa Etiologa y factores de riesgo Clnica Diagnstico Criterios de gravedad Criterios de ingreso hospitalario Criterios de ingreso en UCI Tratamiento

DEFINICIN
Se define NAC como la infeccin aguda del parnquima pulmonar y espacios alveolares que se adquiere y desarrolla en el seno de la poblacin general.

DEFINICIN


Quedan incluidos: . Adultos mayores de 18 aos . Inmunocompetentes . Paciente VIH con inmunidad conservada . Neumona por aspiracin . <48h de ingreso hospitalario y >10 das del alta Quedan excluidos: . Nios e inmunodeprimidos por cualquier causa . TBC . Neumona en ancianos residentes en asilos . Neumona nosocomial

EPIDEMIOLOGA
    

Incidencia Espaa 5-10 episodios/1000hab/ao 5Badajoz 300-1950 casos/ao 300Predominio poca invernal y ancianos varones Ingreso hospitalario 30-50%. 30Mortalidad global 14% ( 37% UCI Y <2% NAC de tratamiento ambulatorio). Frecuente en ancianos. PECULIA PECULIARIDADES EPIDEMIOLGICAS EN ESPAA * Aumento incidencia Legionella s/t costa mediterrnea, y Chlamydia Pneumoniae * Coxiella Burnetti (fiebre Q) predominio Norte Espaa (cornisa cantbrica y Pais Vasco).

Mecanismo: +frec aspiracin microrganismos orofaringe

PATGENOS HABITUALES Streptococcus pneumoniae 303050% Mycoplasma Pneumoniae Chlamydia pneumoniae Coxiella Burnetti Chlamydia psittaci Virus respiratorios PATGENOS NO HABITUALES Legionella pneumophila Haemophilus influenzae Enterobacterias Staphilococcus aureus Moraxella catarrhlis Flora saprfita bucal Mycobacterium tuberculosis Grmenes oportunistas

ETILOGA

ETIOLOGA
Hay que tener en cuenta:


  

  

>65aos y/o comorbilidad asociada: S.peumoniae, Haemophilus Influenzae, bacilos gram -, virus resp Ingreso hospitalario: S.Aureus, Legionella, Anaerobios, polimicrobiana Ingreso UCI y/o bronqiectasias: Pseudomona Residencia de ancianos: Bacilos Gram - , S. aureus Drogas IV: polimicrobiana, anaerobios, TBC, s.aureus o epidermidis, VIH. VIH: depender del estado inmunolgico. Tto ATB reciente: S.pneumoniae penicilin R, bacilos gram -. Tto esteroideo prolongado: S.pneumoniae penicilin R, bacilos gram -, TBC, Nocardia, hongos.

20 Diciembre, 18:00horas, Servicio de Urgencias Hospital de Mrida AP:

     

Varn 66 aos Fumador 1,5paq/da No alcohol DM Tipo 2. Dislipemia. No HTA. IQ: Apendicectomia Tto habitual: Cardyl 20 0-0-1 0Diamicron 1-1-0 1Glucobay 0-0-1 0-

CLNICA


  

Fiebre 38C de 36h de evolucin Escalofrios Tos Expectoracin purulenta Dolor costal de caractersticas pleurticas

EXPLORACIN FSICA
Regular estado general. Consciente, orientado y colaborador. Normocoloreado. Bien hidratado y perfundido. Eupneico en reposo. C/C:No adenopatias. No IY. Cartidas laten simtricas AC: Rtmico. No se ausculta soplo. AP: MVC. Crepitantes base pulmonar derecha ABDOMEN: Blando, depresible, no doloroso a la palpacin, no masas ni megalias, RHA positivos. MMII: No edemas. No signos de TVP Pulsos pedios conservados.

  

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS


HEMOGRAMA: Hb 13, Htco 39, VCM 99, Leucocitos 15400 (94,3% N),plaquetas N),plaquetas 192000. Coagulacin normal. BIOQUMICA: Glucosa 263, urea 80, creatinina 1, Na 135, K 4, LDH 446, CPK 25, GOT 17, GPT 35. GASOMETRIA: PH 7,48/P CO2 38,6/P O2 69/HCO3 28,8/Sat O2 38,6/P 69/HCO3 94,6%. RX TRAX PA Y LATERAL

JUICIO CLNICO

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

FACTORES DE RIESGO PARA NAC

TPICA Tabaco >20 cigarrillos/da Enfermedades crnicas (DM, EPOC, hepatopatas cardiopatas, enfermedad renal, neoplasias) Malnutricin Demencia ATPICA Edad avanzada Comorbilidad No respuesta a tto emprico correcto a las 4848-72h Signos Rx de patgeno no habitual (cavitacin) Sospecha de aspiracin Presentacin inicial muy grave

 

  

  

 

Sndromes clnicos

Sndrome

Tpico Aguda, con fiebre elevada y escalofros, tos con expectoracin purulenta, dolor costal pleurtico

Atpico Subaguda, fiebre sin escalofros, cefalea, tos no productiva, artromialgias

Clnica

Exploracin Rx trax

Crepitantes, soplo tubrico Variable, anodina Condensacin homognea, Afectacin multifocal o lobar, broncograma areo intersticial Disociacin clnico-Rx clnicoNeumococo, bacterias pigenas Virus, Micoplasma, Chlamydia, Coxiella

Etiologa

CLINICA CARACTERSTICA


 

ANAEROBIOS: ANAEROBIOS: Esputo ftido, enfermedad ftido, periodontal. MYCOPLASMA PNEUMONIAE: Miringitis bullosa, PNEUMONIAE: encefalitis, ataxia, mielitis, eritema multiforme, eritema nodoso, crioaglutininas. COXIELLA BURNETTI: Hepatitis, endocarditis. BURNETTI: LEGIONELLA PNEUMONIAE: Encefalitis, diarrea, PNEUMONIAE: diarrea, hiponatremia, hipopotasemia, hematuria. hipopotasemia, hematuria. CHLAMYDIA PNEUMONIAE: Eritema nodoso, PNEUMONIAE: aterosclerosis, asma, sarcoidosis, dolor farngeo.

DIAGNSTICO
       

H Clnica compatible Exploracin fsica Pruebas complementarias: Hemograma con frmula Bioqumica con CPK, iones y transaminasas Gasometra arterial o pulsioximetra Rx Trax PA y Lateral Diagnstico etiolgico 50%

RX DE TRAX
 

Sensibilidad 85% Es imprescindible para establecer diagnostico, localizacin y extensin; as como la existencia de complicaciones (derrame pleural, cavitacin), enf.pulmonares asociadas, otros diagnsticos alternativos y tambin para valorar evolucin. No hay ningn patrn Rx que permita reconocer la etiologa de la nemona. Los patrones clsicos no son exclusivos de ningn agente etiolgico. La curacin Rx es posterior a la clnica y en ocasiones puede tardar > de 8 semanas.

RX TRAX ATPICAS

DIAGNSTICO ETIOLGICO
 

Solo se consigue alcanzar en el 50% de los casos Se deben emplear ms tcnicas diagnsticas cuanto ms grave sea la NAC, las que no responden a tto atb emprico o NAC de lenta resolucin; y pocas o ninguna en NAC leves. TCNICAS DIAGNSTICAS NO INVASIVAS 1. Exmen de esputo: . muestra vlida 25 PMN/campo y <10 cels.epiteliales/campo. . Tincin de Gram y cultivo de esputo reciente (<30min) y previo al inicio tto atb. Neumococo S 858590%; H.Influenzae 60%.

DIAGNSTICO ETIOLGICO
2. Hemocultivos: solo en caso de ingreso hospitalario. . Poco sensible pero muy especfico. . Si es positivo tendrn tanto valor etiolgico como pronostico: 25-50% neumococo, 19-20% bacilos gram 2519negativos,12negativos,12-13% S.Aureus,5-6% H.Influenzae. S.Aureus,53. Pruebas serolgicas: . Ag en orina para Neumococo S >80% y E >90%, Legionella S 70-90%, E >99% 70. Determinacin e suero de Ac frente a organismos atpicos

DIAGNSTICO ETIOLGICO


TCNICAS DIAGNSTICA INVASIVAS 1. Aspiracin transtraqueal 2. Puncin pulmonar tanstorcica con aguja ultrafina (PAAF): S 34-84%; E 90%; aunque junto con cultivo 34Ag neumococo S mejora. 3. Broncoscopia con catter doble luz: >10UFC/ml. >10UFC/ml. Mejor E. 4. Lavado broncoalveolar: > 10000 UFC/ml. Mejor S. 4. Biopsia pulmonar Las tcnicas invasivas deben reservarse para los pacientes con NAC grave, necrotizante o con pobre respuesta a tto atb emprico.

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO

  

Mayores de 65 aos Sospecha de broncoaspiracin Comorbilidad asociada: DM, EPOC, Insuf.Renal, Insuf. Cardiaca, Hepatopata crnica, Alcoholismo, VIH, Malnutricin, Neoplasias Falta de respuesta clnica a las 72h de inicio de tto antibitico emprico Dudas sobre cumplimentacin ambulatoria del tratamiento, por problemas sociales y/o psiqitricos Criterios de gravedad

CRITERIOS DE GRAVEDAD
    

   

Hipotermia o T > 38,5-39C 38,5Taquipnea > 30rpm Leucopenia o leucocitosis severa Anemia ( Htco < 30%) Hipoxemia ( pO2 <60 mmHg o Sat. O2 <90% con Fi O2 21%) O Hipercapnia > 50mmHg. Creatinina > 2 mg/dl Confusin mental y/o disminucin del nivel conciencia Inestabilidad hemodinmica Rx Trax: afectacin multilobar, derrame pleural o cavitacin.

CRITERIOS DE INGRESO EN UCI

        

Afectacin pulmonar bilateral/multilobar o aumento de densidad >50% en las primeras 48h. Insuficiencia respiratoria grave a pesar de la administracin de O2. Inestabilidad hemodinmica ( hta ) Acidosis metablica Shock CID Insuficiencia renal con necesidad de dilisis Meningitis Coma

ESCALA PRONSICA DE FINE

TRATAMIENTO
NAC SIN CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO  NAC no grave sin factores de riesgo: 1. PRESENTACIN TPICA: . Amoxicilina-clavulnico 875/125 mg/8h VO durante Amoxicilina10 das. 2. PRESENTACIN ATPICA . Claritromicina (Klacid) 1g/24h VO (Klacid) durante 10 das . Telitromcina (Ketek) 800mg/24h VO durante 10 das.

TRATAMIENTO
NAC no grave con factores de riesgo: . Amoxicilina-Ac.Clavulnico 875/125/8h VO 10 das + AmoxicilinaClaritromicina (klacid) 1g/24h 10 das o Telitromicina (Ketec) 800mg/24h . Cefuroxima acetilo (Zinnat) 500mg/8h 10 das + Claritromicina (klacid) 1g/24h 10 das o Telitromicina (Ketec) 800mg/24h Deben acompaarse de ingesta abundante de agua, analgsicos, antitrmicos Y antiinflamatorios.


TRATAMIENTO
NAC CON CRITEROS DE INGRESO HOSPTALARIO  MEDIDAS GENERALES . Suero fisiolgico para hidratacin del paciente . Oxigenoterapia si insuficiencia respiratoria . Si T>38C: Paracetamol o Nolotil IV  NAC GRAVE SIN FACTORES DE RIESGO . Ceftriaxona (Rocefalin) 2g/24h Cefepima (Rocefalin) (Maxipime) 2g/12h Amoxicavulnico 2g/8h 10 das + Claritromicina (Klacid) 500mg/12h IV.  NAC GRAVE CON FACTORES DE RIESGO . Levofloxacino (Tavanic) 500mg/24h IV

BIBLIOGRAFA


 

   

A. Blanco-Echevarra, L. Ce-Calvo. Et all. Manual BlancoCediagnstico y teraputica mdica. Hospital universitario 12 octubre. 5 Edicin. Kasper, Braunwald. Et all. Principios de medicina interna. Harrison. 16 Edicin. L. Jimenez Murillo, F.J. Montero perez. Medicina de urgencias y emergencias. Gua dignostica y protocolos de actuacin. 3 Edicin. Normativa para diagnstico y tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad. SEPAR. Protocolo de enfermedades infecciosas. SEMI. www. Fisterra.com Guas clnicas de Medicina interna. (SMICV)