RCP Avanzado II Algoritmos AHA 2000

Dr. Franco Utili P. Universidad Catlica

Muerte Sbita
 50-60%

muertes sbitas origen CARDIOVASCULAR (CV)  50% muertes CV por CARDIOPATIA CORONARIA  Mayora de las muertes CV SUBITAS son secundarias a Arritmias Ventriculares

Muerte Sbita Cardiaca

Cese de la funci n cardiaca y que lleva al paro circulatorio y al dao cerebral irreversible

Muerte Sbita Cardiaca

 En

Estados Unidos se calcula que cada ao mueren 350.000 personas por esta causa

Muerte Sbita Cardiaca

Paro Cardaco = Muerte del individuo 4 minutos = Comienza el dao cerebral 10 minutos = Muerte Cerebral segura

Reanimacin Cardio Pulmonar

OBJETIVO

Restauracin precoz de la funcin cardiaca para preservar FUNCION CEREBRAL

Reanimacin Cardio Pulmonar

EXTRA HOSPITALARIOS: Oportunidad de tratamiento precoz: En Chile slo un 1% de las muertes sbitas extra hospitalarias reciben RCP bsica

Reanimacin Cardio Pulmonar

En caso de RCP intra hospitalaria la sobrevida depende de la precocidad de las maniobras 1 = 90 % <5 = 45 % 15 = 5% >30 = 0%
Bedell, S - N Engl J Med 1983; Survival after cardio pulmonary resuscitation in the hospital

Reanimacin Cardio Pulmonar

A = Ambulancias B = Bomberos C = Carabineros

131 132 133

Reanimacin Bsica B sica Secuencia de Evaluaciones

Primaria-Secundaria

Reconocimiento primario : primer A-B-C-D (bsico)

A. B. C. D.

Va Area Respiracin Circulacin Defibrilador

(Airway) A (Breathing) B (Circulation) C (Defibrillation) D

Reanimacin Bsica

A
Apertura de la Va Area

Reanimacin Bsica

B
Buena Respiracin

Reanimacin Bsica

C
Circulacin

Reanimacin Bsica

D
Desfibrilacin

Reanimacin Avanzada Secuencia de Evaluaciones

Primaria-Secundaria Reconocimiento secundario : segundo A-B-C-D A. Va Area: colocar el dispositivo (TET, u otro) B. Respiracin: verificar posicin TET y funcionamiento C. Circulacin: EV, monitor para evaluar ritmo cardiaco, medicamentos apropiados para el ritmo D. Diagnstico diferencial: encontrar y tratar posibles causas reversibles

Algoritmos AHA 2000



Taquicardia con Pulso

  

Fibrilacin Auricular Flutter Auricular Taquicardia Paroxstica SupraVentricular (TPSV)

Actividad Elctrica Sin Pulso  Asistolia  Bradicardia sintomtica

Algoritmos AHA 2000

A  Caso B  Caso C  Caso D  Caso E  Caso F



 Caso

conclusin

CASO CLNICO 1


Paciente varn, 45 aos de edad, consulta en el Servicio de Urgencia refiriendo como nica sintomatologa astenia y disnea leve de inicio brusco desde ayer. Antecedentes patolgicos  Fumador de 20 cigarrillos/da, bebedor moderado, intervenido quirrgicamente por una hernia discal lumbar.  PA: 120/70

ECG

Fibrilacin Auricular

Tratamiento
  

Qu medida realizaras? Cardioversin precoz Se realiza en las primeras 48 horas desde el inicio del episodio de FA. Recomendada en los pacientes
 

primer episodio de FA episodio de FA recurrente que solicitan atencin antes de las primeras 48 horas.

No se asocia a riesgo aumentado e embolias por lo que se puede practicar sin profilaxis antitrombtica.

Fibrilacin Auricular
Eficacia de los mtodos de cardioversin. Mtodo de cardioversin Propafenona EV Felcainida EV Propafenona oral Flecainida oral Amiodarona EV Cardioversin elctrica externa Cardioversin elctrica interna Dosis 2 mg/Kg 2 mg/Kg 600 mg 300 mg 25 mg / Kg 200 360 Julios 5 20 Julios 50 90 80 90 90 95% B A 50 - 80 A % eficacia 50-85 Nivel de evidencia A

Fibrilacin Auricular

Algoritmos AHA 2000

 Regresar

a los Casos

CASO CLNICO 2
 

 

Paciente de 49 aos varn. Acude al Servicio de Urgencia por notar palpitaciones desde hace aproximadamente 6 horas. Sin otros sntomas. Antecedentes: Fumador de 10 cigarrillos/da. Resto sin inters PA: 135/75

ECG

Flutter Auricular

Tratamiento


Qu medida realizaras?
(Flutter sin insuficiencia cardiaca)

 

Recuperacin del ritmo sinusal. Si el paciente tiene una funcin ventricular izquierda normal se pueden emplear:
 

Antiarrtmicos tipo I (propafenona, flecainida). Antiarrtmicos tipo III (amiodarona)

Flutter Auricular
Ablacin del Flutter Auricular:
El tratamiento de eleccin del flutter consiste en la ablacin por radiofrecuencia:  No existe un tratamiento farmacolgico eficaz y libre de riesgos.  El flutter auricular, aunque sea asintomtico en sus etapas iniciales, lleva a remodelamiento elctrico y dilatacin auricular.  El flutter suele alternar con episodios de fibrilacin auricular an en pacientes sin evidencias de cardiopata.  La ablacin por radiofrecuencia tiene bajsimos riesgos y un xito superior al 90%.

Algoritmos AHA 2000

 Regresar

a los Casos

CASO CLNICO 3
   

 

Paciente mujer 36 aos de edad Consulta por palpitaciones. Sin antecedentes de importancia Relata frecuentes episodios de palpitaciones similar al actual, de inicio brusco. Examen Fsico sin elementos anormales. PA: 115/65

ECG

TPSV

La onda P:  65% inmersa en el QRS no aprecindose en el ECG.  Puede estar tras QRS modificando su forma: "r" en V1, "s empastada" en V6.  30% independiente QRS (RP`<P`R): circuito extranodal.  La mayora de las veces no se asocia a cardiopata orgnica.  En las TPSV reentrante ortodrmicas se produce el Sndrome de preexcitacin  (Wolff-Parkinson-White) donde su activacin tiene lugar precozmente por la existencia de una va accesoria.

Tratamiento


Qu medida realizaras? Recuperacin del ritmo sinusal.

 

Estimulacin Vagal Adenosina

TPSV
Adenosina

Taquicardia Supra Ventricular de complejo estrecho - Estable

Inicie Maniobras Diagnostico - Teraputicas Estimulacin Vagal

TPSV

Fraccin de Eyeccin Conservada Fraccin de Eyeccin < 40% Insuf. Cardiaca

En Orden:
Bloqueadores de Canales Ca+2 - Bloqueadores Digoxina Cardioversin Elctrica Considerar: Procainamida, Amiodarona, Sotalol

En Orden: Cardioversin Elctrica Digoxina Amiodarona Diltiazem

TPSV

Algoritmos AHA 2000

 Regresar

a los Casos

CASO CLNICO 4


 

Paciente varn 76 aos de edad, es trado por una unidad de alta complejidad. complejidad. Pcte. Pcte. en Hemodilisis, refiere dolor precordial y cae inconsciente. inconsciente. Se llama a ambulancia y 30 minutos despus estn en Urgencia. Urgencia. P. A. 70 mm/hg palpatoria con RCP. RCP. P. A. 0/0 sin RCP

ECG

Actividad elctrica sin pulso Disociacin Electromecnica

La ausencia de pulso perceptible y la presencia de algn tipo de actividad elctrica diferente de TV o FV define este grupo de arritmias. PEA = Pulseless Electrical Activity

Actividad elctrica sin pulso Disociacin Electromecnica



Cundo actividad elctrica se organiza y ningn pulso es perceptible, los clnicos han utilizado tradicionalmente el trmino de disociacin electromecnica (EMD). Este trmino, sin embargo, es demasiado especfico y estrecho.

Actividad elctrica sin pulso Disociacin Electromecnica



Estrictamente hablando, EMD significa que se produce la despolarizacin elctrica a travs del miocardio, pero ningn acortamiento sincrnico de la fibra miocrdica ocurre y las contracciones mecnicas estn ausentes.

Tratamiento


Qu medida realizaras? Recuperacin del ritmo sinusal. Considerar causas que son potencialmente reversibles
Tabletas (Sobre dosis, accidentes) Taponamiento cardiaco Tensin, neumotrax a Trombosis coronaria (SCA) Trombosis pulmonar (TEP)

 

Hipovolmia Hipoxia Hidrogenin acidosis Hiper-/hipokalemia, otras metablicas Hipotermia

Actividad Elctrica Sin Pulso

Adult Advanced Cardiovascular Life Support

Actividad Elctrica Sin Pulso (AESP = ritmo en el monitor, sin pulso detectable) Examen ABCD Primario Enfoque: RCP bsico y defibrilacin Evaluar respuesta, Activar sistema de respuesta de emergencia, Pedir defibrilador A Va Area: abra la Va Area B Buena respiracin: ventilaciones con presin positiva C Circulacin: dar compresiones torcicas D Defibrilacin: evaluar y descargar si hay FV/TV sin pulso Examen ABCD Secundario A Va Area: colocar dispositivo lo mas rapido posible B Buena respiracin: confirmar posicin del dispositivo, asegurarlo y verificar oxigenacin/ventilacin efectivas C Circulacin: acceso IV, identificar ritmo, frmacos D Diagnstico Diferencial: buscar causas reversibles Considerar causas que son potencialmente reversibles Hipovolemia Tabletas (Sobre dosis de drogas, accidentes) Hipoxia Tamponamiento cardiaco Hidrogenion acidosis Tensin, pneumotrax a Hiper-/hipokalemia, otras metabolicas Trombosis coronaria (SCA) Hipotermia Trombosis pulmonar (TEP) Adrenalina 1mg IV c/ 3-5 min. Atropina 1mg IV (si frec. AESP es lenta), c/ 3 - 5 min. hasta completar 0.04mg/kg

Actividad elctrica sin pulso

Actividad elctrica sin pulso Disociacin Electromecnica



Si las causas reversibles no se consideran, los reanimadores tendrn solo una pequea oportunidad de tratamiento exitoso El bicarbonato de sodio proporciona un buen ejemplo de cmo la causa del AESP est relacionado con la terapia. El bicarbonato de sodio puede variar entre Clase de intervencin I y una Clase de intervencin III, dependiendo de la causa.

Actividad elctrica sin pulso Disociacin Electromecnica

El bicarbonato del sodio 1 mEq/el kg se utiliza como sigue:
Clase I (aceptable, sostenido por la evidencia definitiva)  Si paciente es conocido con hiperkalemia preexistente Clase IIa (aceptable, buen apoyo de evidencia)  Acidosis preexistente sensible al bicarbonato es conocida  Sobredosis de antidepresivos triciclicos  Para alcalinizar la orina en sobredosis de aspirina u otras drogas

Actividad elctrica sin pulso Disociacin Electromecnica

Adrenalina: dosis recomendada es 1 mg IV en bolo cada 3 a 5 minutos (la Clase Indeterminada).  Si este procedimiento falla, dosis ms altas de epinefrina (hasta 0.2 mg/kg) puede ser utilizado pero no es recomendado. Atropina: el intervalo ms corto de dosis de atropina (cada 3 a 5 minutos) es posiblemente de ayuda en el paro cardiaco. Atropina 1 mg IV si la actividad elctrica es lenta (bradicardia absoluta = frec<60 lpm) o relativamente lenta (bradicardia relativa = la frecuencia es menor que la esperada en relacin a su basal)

Algoritmos AHA 2000

 Regresar

a los Casos

CASO CLNICO 5


 

 

Paciente varn 68 aos de edad, es trado por una unidad de alta complejidad. complejidad. Encontrado inconsciente y en paro. paro. Ha recibido RCP avanzado por 20 Minutos. Minutos. P. A. 70 mm/hg palpatoria con RCP. RCP. P. A. 0/0 sin RCP

ECG

Asistolia
Los pacientes en paro cardiaco descubierto en el monitor del desfibrilador en asistolia tienen una tasa bajsima de sobrevida (generalmente tan bajo como 1 o 2 %).  Durante los esfuerzos de reanimacin, los perodos breves de complejos organizados pueden aparecer en la pantalla del monitor, pero raramente surge la circulacin espontnea.  Al igual que con AESP, la nica esperanza para la reanimacin de una persona en asistolia es la de identificar y tratar una causa reversible.

Tratamiento
 

Qu medida realizaras? Recuperacin del ritmo sinusal.

Marcapaso transcutneo: Si se considera, immediatamente Adrenalina 1mg IV c/ 3-5 min. Atropina 1mg IV, repetir cada 3 a 5 minutos hasta completar 0.04mg/kg

Asstole: El Algoritmo del Asstolia Corazn Silente

Adult Advanced Cardiovascular Life Support

Examen ABCD Primario Enfocarse: RCP bsica y defibrilacin Evaluar la respuesta, Activar sistema de respuesta de emergencia, Pedir defibrilador A Va area: abrir Va Area B Buena respiracin: ventilaciones a presin positiva C Circulacin: dar compresiones, C Confirmar verdadera asstolia D Defibrilacin: evaluar y descargar si hay FV/TV sin pulso Rpido reconocimiento de la situacin: evidencias para no intentar la reanimacin Examen ABCD Secundario Va area: colocar el dispositivo, B Buena respiracin: confirmar su posicin Respiracin: asegurarlo, B Respiracin: confirmar oxigenacin/ventilacin efectivas Circulacin: acceso IV, C Circulacin: identificar ritmo, C Circulacin: frmacos Diagnstico Diferencial: buscar causas reversibles

A B C D

Marcapaso transcutneo: Si se considera, immediatamente Adrenalina 1mg IV c/ 3-5 min. Atropina 1mg IV, repetir cada 3 a 5 minutos hasta completar 0.04mg/kg Asistolia que persiste Suspendemos o cesamos los esfuerzos? Consideramos la calidad de la reanimacin? Caractersticas clnicas atpicas? Son aplicables los protocolos para abandono de maniobras?

Asstole: El Algoritmo del Corazn Silente

Asistolia


Signos de muerte?


Si es afirmativo: no comenzar reanimacin. Revise los terminales, los cables y conexiones Monitor prendido? Controle la sensibilidad del monitor Verifique asistolia en otra derivada del monitor

Confirmar la verdadera asistolia

   

Asistolia
Bicarbonato de Sodio 1 mEq/Kg  Sobredosis de antidepresivos triciclicos  Alcalinizar la orina en sobredosis  Pacientes con intubacin traqueal ms intervalos de paro largos  Al regreso de circulacin espontnea si hay un intervalo largo del paro Marcapaso Transcutaneo  Para ser efectivo, debe ser realizado precozmente, combinado con la terapia medicamentosa. (La evidencia no sostiene el uso rutinario del marcapaso transcutaneo para la asistolia) Adrenalina  Dosis Recomendada es 1 mg IV en bolo cada 3 a 5 minutos.  Si este tratamiento falla, dosis ms altas de adrenalina (hasta 0.2 mg/kg) pueden ser utilizados pero no es recomendados. Vasopresina  Carecemos actualmente la evidencia para sostener el uso rutinario de vasopresina en el tratamiento de la asistolia. Atropina  Utilice el intervalo ms corto entre dosis (cada 3 a 5 minutos) en el paro de asistolia

Asistolia
Revisa la calidad del esfuerzo de reanimacin  Se ha realizado un adecuado BLS? ACLS?  Se ha realizado una intubacin traqueal?  Se ha realizado una ventilacin efectiva?  Se ha corregido una FV si estaba presente?  Se ha obtenido un acceso IV?  Se ha dado adrenalina IV?  Se ha dado atropina IV?  Se excluyeron o corrigieron las causas reversibles?  Se ha documentado Asistolia de 5 a 10 minutos?

Algoritmos AHA 2000

 Regresar

a los Casos

CASO CLNICO 6


Mujer de 73 aos, hipertensa en tratamiento diettico, buen control de cifras tensionales. Colecistectoma por laparoscopia en 1998. No toma medicamentos. Sin hbitos. Consulta porque desde hace aproximadamente un ao presenta una sensacin vaga de mareo, a veces al ponerse de pie; no refiere prdida de conocimiento, ni dolor torcico ni sntomas vegetativos.

CASO CLNICO 6
  

Esta sintomatologa interfiere su vida diaria Cada vez ocurre con ms frecuencia. No ha tomado frmacos en los ltimos meses. Examen fsico:  PA 160/80 mm/Hg - Pulso 45  Auscultacin pulmonar: Normal  Auscultacin cardiaca: Normal

ECG

Bradicardia Sintomtica
La bradicardia se define como una frecuencia cardiaca inferior a 60 latidos por minuto  Puede ser sintomtica o un hallazgo casual  No siempre hay una correlacin entre la frecuencia cardiaca y los sntomas clnicos, pero suele presentarse mareos, debilidad, hipotensin arterial, disnea, sncope..etc.  Aunque en el primer momento no estn presentes, la bradicardia puede favorecer la aparicin de arritmias ventriculares

Bradicardia Sintomtica
1.

Fisiolgica o no sintomtica:
 

jvenes de constitucin astnica entrenados durante el sueo.

2.

Patolgica:  En la fase inicial del IAM, sobre todo inferior o diafragmtico.  Secundaria a frmacos: digital, betabloqueadores, clonidina, alfametildopa, reserpina, bloqueadores de los canales del calcio.  Hiperkalemia, hipotermia, intoxicacin por organofosforados.  Iatrgenico: masaje del seno carotdeo en ancianos o personas con hipersensibilidad del mismo.  Degenerativa: enfermedad del seno coronario.

Bradicardia Sintomtica

Tratamiento


Qu medida realizaras?

Atropina: 0,5 1 mg MP transcutaneo Dopamina: 5-20 g/Kg/min Adrenalina: 2-10 g/min Isoproterenol: 2-10 g/min

Bradicardia Sintomtica
Bradicardia
Absoluta < 60 lpm Relativa: Frecuencia inadecuadamente lentas Signos: Hipotension Shock Congestion Pulmonar Insuficiencia Cardiaca

Sintomas: Sintomas Dolor al pecho Disnea Disminucion en el nivel de conciencia

Bradicardia Sintomtica
A-B-C-D (bsico)
Comience ABC Asegure via aerea (no intubar) Solicite Monitor/Desfibrilador si es posible

A-B-C-D Secundario
Area: Se necesita va area intubada? Buena Respiracin: ventilacin, oxigenacin Circulacin: acceso endovenoso fluidos, Oximetria de pulso, Monitorizacion, ECG, Rx Torax Portatil Historia Clinica, Examen Fisico Diagnstico Diferencial: Causas reversibles

Bradicardia Sintomtica
Signos o Sntomas graves? Debido a la Bradicardia? SI NO Secuencia de Intervencion Atropina: 0,5 1 mg MP transcutaneo Dopamina: 5-20 g/Kg/min Adrenalina: 2-10 g/min Isoproterenol: 2-10 g/min

Bloqueo AV de 2 grado tipo II o 3er. grado NO SI

Observar

Marcapaso Definitivo Sintomtico: MP transcutaneo

Bradicardia Sintomtica

Bradicardia Sintomtica


Corazn transplantado no responde a la Atropina Atropina debe ser dada en dosis repetidas cada 3 a 5 minutos hasta un total de 0.03 a 0.04 mg/kg En MP transcutaneos verifique la tolerancia del paciente y la captura mecnica. Use analgesia y sedacin si es necesaria

Bradicardia Sintomtica
   

Corazn transplantado no responde a la Atropina Atropina debe ser dada en dosis repetidas cada 3 a 5 minutos hasta un total de 0.03 a 0.04 mg/kg Use el intervalo mas breve (3 minutos) en condiciones clnicas severas Nunca trate la combinacin de bloqueo AV de 3 grado y escapes ventriculares con lidocaina (o cualquier agente que suprima los escapes ventriculares) En MP transcutaneos verifique la tolerancia del paciente y la captura mecnica. Use analgesia y sedacin si es necesaria

Algoritmos AHA 2000

 Regresar

a los Casos

Soporte Prolongado de la Vida

Metas  Monitorizacin/cuidados intensivos postreanimacin  Reanimacin cerebral  Identificacin de causas del PCR  Prevencin de recurrencias

Reanimacin Cerebral

El punto clave para mejorar el pronstico neurolgico de los pacientes es conseguir lo antes posible el retorno de la circulacin espontnea

Reanimacin Cerebral
 

  

Orientada al cerebro, sobre otros sistemas Presin de perfusin, oxigenacin, hiperventilacin, correccin de acidosis, temperatura corporal, hemodilucin, inmovilizacin/sedacin, corticosteroides Tratamientos orientados especficamente al cerebro Barbitricos, bloqueadores de canales de calcio, Barredores de radicales libres, queladores de hierro libre, bloqueadores de receptores de aminocidos exitadores, bloqueadores de la sntesis de prostaglandinas.

Cuidados Intensivos Orientados al Cerebro

     

Normotensin: PAM, 90 - 100 mm Hg Normocapnea: PaCO2, 35 - 40 mm Hg Hiperoxia moderada: PaO2, > 100 mm Hg pH arterial 7.3 - 7.5 Immobilizacin, sedacin, anticonvulsivantes cuando sea necesario Normotermia  Controlar hipertermia  No controlar activamente la hipotermia espontnea Soporte nutricional en 48 horas