BALANCE HIDRICO EN PACIENTES QUIRURGICOS

MICHAEL A. CUPI QUISPE MEDICO RESIDENT E I AO ANEST ESIA, ANALGESIA Y REANIMACIN ROTACION NEFROLOGIA - 2012

Variacin de la cantidad de agua en el organismo, con la edad y el sexo

Presencia de agua en los tejidos del organismo

BALANCE HIDRICO EN PACIENTES QUIRURGICOS

0.6 ml de agua por g de carbohidratos 1.09 ml de agua por g de grasas 0.44 ml de agua por g de proteinas

Necesidades de lquidos en condiciones normales

Edad I. Adultos Necesidades medias de agua 35 ml / Kg/da 40 ml / Kg/da 30 ml / Kg/da 25 ml / Kg/da basado en el peso ideal segn edad y peso 25 a 55 16 a 30 55 a 65 > 65 aos

Adulto promedio Adultos jvenes activos Pacientes mayores Ancianos

II.Para los nios desde un peso superior a 5 Kg. Hasta los 18 aos * Hasta 10 Kg De 10 a 20 Kg Ms de 20 Kg 100 ml / Kg/da 50 ml / Kg/da 25 ml / Kg/da

* Los lactantes y nios que pesan menos de 10 Kg consideracin especiales.

REQUERIMIENTOS DE AGUA Y PRINCIPALES ELECTROLITOS INGRESOS. Sostenimiento en adultos:

AGUA SODIO POTASIO CLORO CALCIO MAGNESIO FSFORO 30 40 1500 0.7 3.6 0.7 2.1 0.7 3.6 O.2 0.3 0.3 0.7 7 - 10 (35) (2) (1) (2) (0.2) (0.3) (10) ml/Kg/da ml/m2 SC meq/Kg/da meq/Kg/da meq/Kg/da meq/Kg/da meq/kg/da mmoles/1000 Kcal.

Agregar prdidas adicionales Total de lquidos para administrar: Sostenimiento (ayuno), prdidas patolgicas, prdidas por tercer espacio y sangrado Regla del 4-2-1, de sostenimiento para cualquier edad: Para los primeros 10 Kg: 4 ml/kg/hora De 10 a 20 Kg: 40 ml + 2 ml/Kg/hora. Ms de 20 Kg: 60 ml + 1 ml/kg/hora

BALANCE HIDRICO EN PACIENTES QUIRURGICOS

Compartimiento del agua Agua plasmtica Agua intersticial Agua extracelular total Agua intracelular Agua Corporal Total Hombre Mujer

% Peso corporal magro 4% 16% 20%(1/3) 40% (2/3)

volumen 2.8 L 11.2 L 14.0 L 28.0 L

60% 50%

42.0 L 35.0 L

COMPOSICIN INICA DE LOS LIQUIDOS CORPORALES (mEq/L) (mEq/L)

In Na K Ca Mg Cationes Cl HCO3 HPO-4 SO-4 Ac. Orgnicos Protenas Aniones Plasma 140.0 4.5 5.0 2.5 152.0 101.0 24.0 2.0 1.0 6.0 18.0 152.0 Fluido Intersticial 143.0 4.0 3.0 2.0 152.0 113.0 27.0 2.0 1.0 7.0 2.0 152.0 Fluido Intracelular 10.0 135.0 10.0 25.0 180.0 5.0 10.0 100.0 5.0 10.0 50.0 180.0

hTA hVolemia Nauseas

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y Hormona antidiurtica (ADH)

Estmulos tensionantes (dolor, debido a ciruga, quemaduras, traumatismo) - aumenta la secrecin de ADH. Este factor debe considerarse en la terapia con lquidos. Barbitricos, demerol y morfina -estimulan la secrecin de ADH. La reduccin del filtrado glomerular tambin puede disminuir la excrecin urinaria. Anestesia - reduce el flujo urinario. Glucosa en la luz del tbulo renal (diabetes mellitus) - limita la capacidad de la ADH para conservar agua.

BALANCE HIDRICO EN PACIENTES QUIRURGICOS

y Requerimientos Normales de Mantenimiento
Clculo de los requerimientos de lquidos de mantenimiento
Peso Para los primeros 10Kg Para los siguientes 10 a 20 Kg Para cada kg por encima de 20 Kg 4 ml/Kg/h Agregar 2 ml /Kg/h Agregar 1 ml /Kg/h

y Deficiencias Preexistentes

Proporcional a la duracin del ayuno Prdidas anormales de lquido

Hemorragias, vmitos, Diuresis, diarreas, redistribucin, por hiperventilacin, fiebre sudor. Lquidos similares

BALANCE HIDRICO EN PACIENTES QUIRURGICOS

y Prdidas Quirrgicas de Lquidos
Prdidas sanguneas. Medicin, Estimacin

y Otras prdidas de lquidos

Prdidas por evaporacin. rea superficie

Redistribucin interna Tercer espacio, Espacio Intersticial (Quemaduras, Lesiones extensas, disecciones quirrgica o peritonitis), Superficies serosas (Ascitis) Prdidas quirrgicas de lquidos por redistribucin y evaporacin
Grado de Trauma a tejidos Mnimo (Herniorrafia) Moderado (Colecistectomia) Intenso (Reseccin Intestinal) Requerimiento adicional de lquidos 0 a 2 ml/kg/h 2 a 4 ml/kg/h 4 a 8 ml/kg/h

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DEPLECIN DE VOLUMEN A. Prdidas gastrointestinales B. Prdidas renales C. Prdidas cutneas y respiratorias D. Secuestro en un tercer espacio

BALANCE HIDRICO EN PACIENTES QUIRURGICOS

A. Prdidas gastrointestinales
1. Gstricas: vmitos o aspiracin nasogstrica 2. Intestinales, pancreticas o biliares: diarreas, fstulas, ostomas o drenajes. 3. Sangrado
y Diariamente circulan en el TGI 8 litros y Es frecuente que se produzcan trastornos cido-

base  Secrecin gstrica: H+ y Cl Secreciones intestinales, pancreticas y biliares son relativamente alcalinas: -HCO3  Hipopotasemia

REQUERIMIENTOS DE AGUA Y PRINCIPALES ELECTROLITOS

PRDIDAS EXTRAORDINARIAS: (Vmitos, diarrea, drenajes, etc.) Contenido medio de agua y electrolitos de algunos fluidos corporales LQUIDO CORPORAL SALIVA JUGO GSTRICO BILIS JUGO PANCRETICO FLUJO DUODENAL FLUJO ILEAL FLUJO CECAL Volumen (ml/da) 1000 -1500 2000 - 2500 600 -1200 700 -1000 300 - 800 1200 - 3000 200 - 500 mEq/l Na 33 60 150 140 115 120 80 K 20 10 5 5 5 11 21 Cl 34 85 100 75 95 116 48 HCO
3

45 90 90 29 22

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B. Prdidas renales 1. Sal y agua: diurticos, diuresis osmtica, insuficiencia suprarrenal o nefropatas pierde-sal 2. Agua: diabetes inspida central o nefrognica
y

Bajo condiciones normales, la excrecin renal de Na+ y de agua se ajusta a la ingesta. Un adulto normal filtra de 130 a 180 litros/da. Ms del 98%-99% del filtrado es reabsorbido por los tbulos, con diuresis de 1 a 2 litros/da

C. Prdidas cutneas y respiratorias 1. Prdidas insensibles por la piel y tracto respiratorio 2. Sudor 3. Quemaduras 4. Otras: lesiones cutneas, drenajes de grandes derrames pleurales o broncorrea
y Cada da se pierde entre 700 y 1000 ml por

evaporacin: Funcin de termorregulacin. [Na+ del sudor es de 30 a 50 meq/L] y La piel, adems, tiene la funcin barrera, que impide la prdida de lquidos intersticiales al medio externo

BALANCE HIDRICO EN PACIENTES QUIRURGICOS

D.

Secuestro en un tercer espacio

1. Obstruccin intestinal o peritonitis 2. Lesiones por aplastamiento de fracturas esquelticas 3. Pancreatitis aguda 4. Sangrado 5. Obstruccin de una vena importante

y Prdida de lquido intersticial e intravascular en un

tercer espacio que no esta en equilibrio con el LEC y La diferencia entre estos procesos es el ritmo de acumulacin de lquidos. Cirrticos.

BALANCE HIDRICO EN PACIENTES QUIRURGICOS

REQUERIMIENTO DE FLUIDOS
1. Perdidas insensibles de agua (VM+ perdida por piel y va area), se incremente

10% por cada C de fiebre.  Perdida insensible total

= = 0.5 a 0.7 ml/Kg/h

Condiciones anormales  Hiperventilacin : incrementa en 100 ml por cada 5 respiraciones sobre lo normal en 24 horas  Fiebre : incrementa en 150 ml por cada grado en 24 horas  Sudor:

Agua (ml) 500 1000 2000

mEq Cl 25 50 100

Na 25 50 100

K 7 14 28

Moderado Intermitente Moderado continuo Profuso Continuo

BALANCE HIDRICO EN PACIENTES QUIRURGICOS

REQUERIMIENTO DE FLUIDOS
1. Perdidas insensibles de agua Intervencin quirrgica a

cielo abierto

Perdida insensible

Agua (ml/peso)

1ra hora 2da hora 3ra hora

10 5 5

BALANCE HIDRICO EN PACIENTES QUIRURGICOS

y Paciente operado :

Microlaparatoma 30 50 ml/hora Abdomen abierto 100ml/hora Torax abierto 150 ml/hora

COMPOSICIN DE FLUIDOS CORPORALES

SECRECIN Normal Saliva J Gstrico (pH < 4.0) J Gstrico (pH > 4.0) Bilis J. Pancretico Fluido Ileal Fluido colon L. Cefalo-Raqudeo CefaloAnormal Ileostoma Ileostoma adaptada Cecostoma Colostoma (Asa transv.) transv.) Diarrea Volumen Max Usual/da 1,000 2,500 2,500 1,500 1,000 3,500 3,500 200 300 500 2000 400 400 300 1000 - 4000 mEq/L en adultos Na 100 60 100 140 140 129 80 141 130 50 80 50 100 Cl 75 100 100 100 75 116 48 127 110 60 50 40 40 K 5 10 10 10 10 11 21 3 20 10 20 10 35 HCO3 H

90 90 35 90 29 22

45

2.Prdida urinaria

Volumen urinario: Dbito urinario normal = 0.5-1.0 ml/kg/h Adulto de 70Kg = 1000 1500 ml/24hr Contenido de electrolitos en orina: depende de la ingesta y del volumen urinario
Na Ur = 40 80 mEq/L K Ur = 40 80 mEq/L Cl Ur = 60 120mEq/L
3.Heces: pequea cantidad de agua y electrolitos. No es importante en

condiciones normales Agua = 200ml Na = 20 mEq/L K = 45mEq/L Cl = 15mEq/L

BALANCE HIDRICO EN PACIENTES QUIRURGICOS

Ingresos ml NaCl 0.9% Dextrosa 5% Sangre/Plasma Agua Endogena Medicina Egresos PI a) SOP (peso*5*h) b) Recuperacin (peso*0.5*h restante) 300 Diuresis Drenajes SNG Vomito Sangre T (>37.5C,>1C /24h= 150 mL) Hiperventilacion (>20,cada 5=100mL) Sudoracion (500 a 2000 mL) Total .. Negativo.. Total Positivo ml

y En el estado de equilibrio, el volumen y la composicin de la orina dependen de ingestin de agua y de solutos alimentarios. Una alimentacin promedio en EUA, produce 600 mOsm de solutos por da, que deben ser excretados por los riones. La mayora de la gente ingiere ms de 5g/da de cloruro de sodio, equivalente a 85 mEq de Na+ (1g de NaCl = 17 mEq de Na+). La excrecin de potasio promedia de 40 a 60 mEq/da. La ingestin de agua es mas variable, por lo general, asciende a alrededor de 2 L/da, una cantidad adicional de 400mL de H2O/da es generada a partir del metabolismo celular. La perdida extrarrenal de agua (perdidas insensibles) asciende a 10mL/kg de peso corporal /24hr, igualmente dividida entre perdidas de los pulmones, piel y en las heces. Las prdidas de los pulmones y de la piel pueden variar bajo condiciones funcionales, pero el agua de las heces rara vez excede de 200mL/dia en el sujeto sano. Por tanto, un volumen urinario caracterstico de 24 hr es de 1500 mL y tiene las concentraciones aproximadas de solutos.