Davies Alexander Bello Hernndez Medicina FUCS

Dra Georgina Corte Franco Torna agli editoriali http://www.geragogia.net/editoriali/deterioro.html

Deterioro cognitivo y demencia de origen vascular

P. Martnez-Lage1, J.M. Manubens2 1. Centro Psico-geritrico Landazbal. Burlada. Navarra 2. Servicio de Neurologa. Hospital Virgen del Camino. Pamplona http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol23/suple3/suple18.html

Enfermedad vascular cerebral como causa de demencia Reconocido desde hace ms de un siglo. Objeto de una amplia investigacin Epidemiologa Etiopatogenia Manifestaciones . Clnicas Radiolgicas
http://saludparamayores.com/etiquetas/envejecimiento/

Redefinicin de las distintas formas de Demencia Vascular (DV) Deterioro cognitivo vascular (DCV) Lesiones vasculares clsicas Infartos arteriales y lacunares La leucoaraiosis (L-A) Enfermedad de Binswanger

Desarrollo del deterioro intelectual Correlacin clnica, neuropsicolgica y radiolgica. Manifestaciones conductuales y psicolgicas como sntomas . propios de la DV.

http://neuropsicologica.blogspot.com/2010/09/la-demencia-vascular-ii.html

Demencia
Deterioro de las funciones cerebrales superiores, involucra a la memoria y dos o ms funciones psicolgicas: el lenguaje, las praxias, las gnosias, la abstraccin, el juicio y la conceptualizacin Suele acompaarse de cambios en la personalidad y/o en el estado mental
http://www.vejezyvida.com/juegos-de-memoria-logica-y-observacion/

El DSM IV la define como una prdida de la capacidad intelectual, documentndose esto como un deterioro de normal a mas bajo del promedio de inteligencia (CI< 85) en por lo menos tres de las siguientes funciones: Inteligencia verbal Memoria verbal Inteligencia no verbal Memoria visual

La enfermedad cerebro-vascular puede ocasionar dao que altere varias funciones cognoscitivas. En forma complementaria se requiere de algunas escalas clnicas dirigidas para detectar un origen isqumico del deterioro intelectual.

Historia
1974. El Dr. Vladimir Hachinski, demencia multinfarto 1980. Gran avance en el Dx gracias a la aparicin de tcnicas imagenolgicas

1993. El Instituto para Enfermedades Neurologicas y Eventos Vasculares Cerebrales (NINDS) junto con la Asociacin Internacional para la Investigacin y la Enseanza de las Neurociencias (AIREN) propusieron criterios diagnsticos para la demencia vascular. 1997 Se public por el grupo de Ginebra el primer estudio con validacin histopatolgica comparando los diferentes criterios de California, de NINDS AIREN y la escala de Hachinski,

Epidemiologia
Segunda causa de demencia Incidencia entre 9% y 23%. La prevalencia depende de la edad, sta aumenta cada 5 aos Es mayor la frecuencia en hombres Estilo de vida / factores tnicos.

La prevalencia en mujeres de 70-79 aos oscila alrededor de 2% y de 16.3% en hombres mayores de 80 aos. La incidencia anual se encuentra ente 20 y 40 por 100 000 habitantes entre 60 y 69 aos en cambio aumenta a 200-400 para mayores de 80 aos

http://www.conceptosalud.com/envejecimiento-activo/

Casos con lesiones pero sin expresin clnica. El estudio de Snowdon con una cohorte de monjas 47% de las pacientes con demencia. Existen adems otros factores importantes que se han incluido en la demencia vascular y es la enfermedad de la substancia blanca (leucoaraiosis) y el tamao ventricular > 50 Ml de tejido daado se puede asociar a demencia >100Ml de tejido daado generalmente se asocia a demencia

Japn. A travs de un estudio anatomopatolgico de pacientes demenciados, se demostr que la frecuencia de DV fue de 43%, lo doble que la EA. La incidencia ajustada a la edad fue de 19.3 para hombres y 20.9 para mujeres Se estima que de las personas entre 65 y 74 aos, 3% de la poblacin tengan ya cierto grado de deterioro cognoscitivo

Factores de riesgo
Demogrficos: edad avanzada, grupo tnico (asitico), sexo masculino, bajo nivel de educacin, rea rural. Aterognicos: hipertensin, tabaquismo, enfermedad cardiaca, diabetes, hiperlipidemia, soplos carotideos, menopausia sin sustitucin hormonal.

http://www.empresaytrabajo.coop/009/int00902.asp

No aterognicos: genticos, consumo elevado de alcohol, uso de aspirina, tensin psicolgica, exposicin ocupacional (pesticidas, herbicidas, plstico lquido o hule), factores socioeconmicos, Asociados a ECV: volumen de tejido afectado, localizacin del infarto y nmero

http://genjutsu.es/2011/06/02/jubilados-japoneses-se-ofrecen-para-limpiar-fukushima/

Se ha asociado la enfermedad de substancia blanca con hipertensin. mecanismos: Una presin intraluminal aumentada El dao endotelia
trombosis y lesiones isqumicas

La necrosis fibrinoide
infartos lacunares por estenosis focal y oclusin

Los cambios degenerativos en el endotelio

hemorragias intracerebrales

La hipertensin acelera el proceso de ateroesclerosis

Skoog
Encontr en una poblacin de adultos mayores de 70 aos, que sigui por 15 aos, que una presin diastlica alta a los 70 se asociaba con enfermedad de Alzheimer a los 79-85 y en cambio una presin diastlica alta a los 75 se asociaba con demencia vascular.

Rotterdam
Incluye una cohorte de 7046 individuos hipertensos seguidos por 2.2 aos demostr que aquellos tratados con antihipertensivos presentaron una reduccin en la incidencia de demencia especialmente de origen vascular

Se ha estudiado el estado cognoscitivo a travs del desempao en pruebas neuropsicolgicas en pacientes tratados con diferentes antihipertensivos, detectndose que hay un mejor resultado en aquellos manejados con betabloqueadores comparados con aquellos tratados con calcioantagonistas o bien con diurticos de asa.

http://www.monografias.com/trabajos63/universo-holografico/universo-holografico2.shtml

Nicardipina
Se incluyeron 5593 individuos con diagnostico de demencia vascular (Hachinski >6) y que fueron tratados con 40 mg de nicardipina/da por 6 meses. Hubo mejora tanto en las funciones de la vida diaria como en las cognoscitivas En pacientes con enfermedad vascular cerebral la demencia se ha asociado con: mayor edad, menor educacin, atrofia cerebral, infartos, lesiones frontales, sntomas bilaterales, eventos cerebrovasculares previos y leucoaraiosis

Criterios diagnsticos
DSM IV requiere de cuatro condiciones para el diagnstico: Demencia Un curso de deterioro progresivo con distribucin en parche de los dficits. Signos focales de deterioro neurolgico Evidencia a travs de la historia, examen fsico y pruebas de laboratorio que demuestren enfermedad cerebro-vascular como la causa del problema.

Una puntuacin < 4 sugiere un trastorno degenerativo Entre 4 y 7 puntos: casos dudosos y demencias mixtas Una puntuacin > 7 sugiere una demencia vascular

Escala de isquemia de Hachinski Dato clnico Comienzo sbito Deterioro a brotes Curso fluctuante Confusin nocturna Conservacin de la personalidad Depresin Sntomas somticos Labilidad emocional Antecedentes de hipertensin arterial sistmica Antecedentes de ictus Signos de ateroesclerosis Signos neurolgicos focales Sntomas neurolgicos focales Puntuacin 2 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 2 2

http://www.hipocampo.org/hachinski.asp

Un puntaje mayor a 7 solan tener una etiologa vascular. Cierto es que algunos autores sugieren que es en la actualidad obsoleta esta escala, ya que gracias a la IRM se puede realizar el diagnstico, sin embargo en aquellos lugares donde no se cuente con estos recursos los criterios clnicos seguirn siendo muy tiles.

http://www.hipocampo.org/entrevistas/Hachinski.asp

Criterios de la ADDTC y los de NINDS-AIREN

Deterioro intelectual suficiente para interferir con las actividades de la vida diaria, independiente del nivel de conciencia alteracin de la memoria y por lo menos dos dominios cognitivos en forma suficiente para intervenir con las actividades de la vida diaria

Probable DV. evidencia de por lo menos dos EVC demostrados por clnica o imagen o bien un EVC en relacin al inicio de la demencia Posible DV1.Demencia 2. Uno de los siguientes: a) evidencia de un EVC o b) b)enfermedad de Binswanger 1 demencia y focalizacin 2.Ausencia de imagen Estas escalas son bastante sensibles (70%) y especificas (80%) para la diferenciacin entre Enfermedad de Alzheimer y Demencia Vascular, pero en cambio son poco sensibles en los casos mixtos (17% a 50% respectivamente)

El grupo de California en 1992 plante las siguientes proposiciones para clasificar a la demencia de origen vascular I. DEMENCIA que el paciente cumpla con la definicin de demencia y que este fundamentado a travs de la historia clnica y pruebas neuropsicolgicas. De preferencia que stos sean cuantificables y reproducibles.

II. PROBABLE DEMENCIA VASCULAR a) b) Demencia Evidencia de uno o mas EVCs por historia, clnica neurolgica y/o neuroimagen o bien la existencia de un solo EVC pero que temporalmente se relacione directamente a la demencia. Evidencia por imagen de por lo menos un infarto extra cerebeloso.

c)

B: El diagnstico de demencia vascular se sustenta en; 1. 2. 3. Evidencia de mltiples infartos en regiones que afecten la cognicin Historia de factores de riesgo (hipertensin, falla cardiaca, disnea y diabetes mellitus Nivel alto de Hachinski

C: Caractersticas clnicas que se piensa se asocian con DV, pero que requieren mayor investigacin. 1. Aparicin relativamente reciente de trastornos de la marcha e incontinencia urinaria. 2. Lesiones periventriculares de la sustancia blanca evidenciadas en el T2 de IRM que son ms de las esperables a la edad del paciente. 3. Cambios focales en los estudios electrofisiolgicos. ( EEG, Potenciales evocados) o estudios de imagen (IRM, SPECT, Espectroscopia )

D. Otras caractersticas clnicas que no constituyen una evidencia fuerte a favor o en contra del diagnstico de Probable DV. 1. Periodos de sntomas lentamente progresivos 2. Ilusiones, psicosis, alucinaciones, 3. Crisis E. Caractersticas clnicas que ponen en duda el diagnstico de probable DV incluyen 1. Afasia transcortical sensitiva en ausencia de lesiones focales correspondientes en estudios de imagen. 2. Ausencia de sntomas neurolgicos centrales diferentes a los trastornos cognitivos.

III: POSIBLE DEMENCIA VASCULAR 1. Demencia y por lo menos uno de los siguientes puntos. 2a. Historia o evidencia de un EVC nico sin relacin temporal clara a la aparicin de la demencia o 2b. Sndrome de Binswanger (sin mltiples infartos) que incluya lo siguiente: i. incontinencia urinaria de inicio temprano no explicable por causas urolgicas o por trastornos de la marcha como ( parkinson, apraxia o marcha senil) o no explicables por causas perifricas. ii. factores de riesgo vascular y iii. cambios extensos en substancia blanca por neuroimagen.

IV. DEMENCIA VASCULAR DEFINITIVA El diagnostico de DV definitivo requiere de estudios histopatolgicos as como de: A. Evidencia clnica de demencia B. Confirmacin patolgica de mltiples infartos excluyendo el cerebelo

V. DEMENCIA MIXTA El diagnstico de demencia mixta debe realizarse en la presencia de uno o ms trastornos mentales que puedan contribuir al proceso demencial. El grado de confiabilidad en el diagnstico de la demencia vascular debe ser lo ms especfico posible basado en la clasificacin de probable, posible y definitiva aunada a otro factor contribuyente . Es decir, demencia mixta debida a DV definitiva e hipotiroidismo.

VI. CLASIFICACION CON FINES DE INVESTIGACION Localizacin: corticales, de substancia blanca, periventriculares, en ganglios basales. Tamao: volumen Distribucin: grandes, pequeos y microinfartos Gravedad: isquemia crnica versus infarto agudo Etiologa: embolismo, ateroesclerosis, arterioesclerosis, angiopatia amiloidea cerebral, hipoperfusin.