DEPRESION

DEPRESION
INTRODUCION Trastorno afectivo Casi nunca es consultado Diagnostico precoz Evitar suicidios
`

Definicin
`

Trastorno afectivo:
` ` ` ` ` ` ` `

Animo deprimido Disminucin del disfrute Apata Prdida del inters Sentimientos de minusvala Insomnio Anorexia Idea suicida

Epidemiologia
`

Sexo

Estado civil

Edad
El mximo de frecuencia en las mujeres est entre 30 y 60 aos y en los hombres entre 40 y 70 aos

Otros factores q influyen con este amento son la longevidad, los cambios sicosociales, el aumento de las enfermedades crnicas, consumo de drogas como tranquilizantes, antihipertensivos y anticonceptivos.

Epidemiologia
`

Cambios vitales positivos

Cambios vitales negativos

Clasificacin
De acuerdo con su patrn de presentacin
` ` `

ROBINS  Primarias  Secundarias

Episodio nico Episodio recurrente Trastorno persistente

Intensidad
` ` `

Leves Moderadas Severas

`

Con o sin sntomas sicticos

Causas Primarias
Noradrenalina, Dopamina, Serotonina Dficit absoluto o relativo de norepinefrina en sinapsis Bioqumicos especificas cerebrales cerebrales Anomalas en el eje Hipotlamo pituitaria adrenal Aumento del factor liberador de corticotrofina Neuro En pts con depresin psictica endocrinos En EEG = acortamiento de la latencia de MOR Alteraciones patolgicas de os ritmos cronofisiolgicos cerebrales.

Neuro fisiolgicos

Causas Primarias
Neuro imgenes

D. Tempranas: del Vo del Hipocampo, ganglios basales, cortexa prefrontal D. Tardas: hiperdensidades en la sustancia blanca, infartos cerebrales silenciosos

Familiares de primer grado, gemelos monocigotos, dicigotos, Genticos o Heredabilidad familiares Presencia de factores psicgenos ya sean dinmicos o conductuales

Factores Psicolgicos

Causas Secundarias
Drogas Enfermedades orgnicas Trastornos metablicos Trastornos endocrinos Trastornos neurolgicos
Cncer , Enf cardiovasculares Enf. Infecciosas, psiquitricas

Presentacin Clnica
Tristeza Sentimientos de culpa Sntomas depresivos Sntomas orgnicos Insomnio Anorexia Cansancio Cefalea

DEPRESI ON

Sntomas psiquitricos Ansiedad

Predominio Depresivo
`

Animo deprimido y prdida de inters en las actividades

` ` ` `

Tristeza Sentimientos de minusvala Culpa exagerada o inapropiada Intentos de suicidio

Pueden existir sntomas generales

Predominio Somtico
`

Mas comunes:

Prdida de peso Insomnio Fatigabilidad y somnolencia

Dolor
Cefaleas Artralgias Dolores vagos, difusos, atpicos

Vrtigo Tinitus Visin defectuosa

Autonmicos
Palpitaciones Disnea Polaquiuria

Homeostasis general

Neurolgicos

Predominancia de otros sntomas

`

Ansiedad Alcoholismo y farmacodependencia Hipocondriasis

CUADROS CLINICOS

Se sigue la clasificacin de DSM-IV que es bastante similar a la del CIE-10.

EPISODIO DEPRESIVO MAYOR Por lo menos dos semanas durante las cuales existe ya sea un nimo deprimido, o la prdida del inters en todas o en casi todas las actividades.

Debe presentar al menos cuatro de estos sntomas: Cambios de apetito o peso, sueo, actividad psicomotora. Disminucin de energa. Sentimientos de minusvala o culpa Dificultad para pensar, concentrarse o tomar decisiones. Pensamientos de muerte, planes o intentos de suicidio.

TRANSORNO DEPRESIVO MAYOR Se caracteriza por la presencia de uno o ms episodios depresivos mayores, sin historia de episodios maniacos, mixtos o hipomaniacos. EPISODIO UNICO: Slo se ha presentado un episodio depresivo mayor. EPISODIO RECURRENTE: Es el ms comn y este de acuerdo a la severidad se divide en leve; moderado y severo con caractersticas psicticas y severo sin caractersticas psicticas.

MELANCOLICA: prdida del placer en todas o casi todas las actividades. El nimo no mejora ni siquiera temporalmente cuando sucede algo bueno. Tres de los siguientes sntomas: Calidad diferente de nimo (distinto de la tristeza normal). Peor depresin en la maana Despertarse en la madrugada Retardo o agitacin psicomotoras Anorexia o prdida de peso significativas Sentimiento de culpa excesiva o inapropiada

ATPICA: Se caracteriza por la presencia de reactividad anmica. Deben presentarse por lo menos dos de los siguientes sntomas: Aumento de apetito o peso significativos. Hipersomnia Sensacin de pesantez en brazos o piernas (parlisis de plomo) Rechazo interpersonal.

ESTACIONAL: tienden a experimentar episodios depresivos en una poca especifica del ao, ms comnmente en el invierno. POSTPARTO: Los pacientes con tendencia depresiva son ms susceptibles de sufrir trastornos de nimo en el periodo postparto.

DISTIMIA: Estado de nimo deprimido crnicamente, ocurre la mayor parte del da y tiene una duracin mnima de dos aos. Ocurren al menos dos de los siguientes sntomas: Anorexia o hiperfatiga Insomnio o hipersomnia Baja de energa o fatiga Baja autoestima Concentracin mala o dificultad para tomar decisiones y sentimiento de desesperanza.

TRANSTORNO DISFORICO PREMENSTRUAL: estado de depresin ansiedad y labilidad emocional marcadas. Esto ocurre en la fase lutenica y remite unos pocos das despus del inicio de la menstruacin. TRANSTORNO DEPRESIVO MENOR: Dura por lo menos dos semanas pero tiene menos de cinco tems de EDM.

DEPRESION BREVE RECURRENTE: llena los criterios sintomticos del EDM, pero dura menos de dos semanas, ocurre mnimo una vez al mes y no tiene relacin con la menstruacin. Es incapacitante y presenta intentos de suicidio.

DIAGNOSTICO

La mayora de depresiones se presentan con sntomas o mascaras orgnicas o psiquitricas. Los cuadros con sintomatologa predominantemente depresiva son identificados con mayor facilidad, pero aquellos pacientes que consulta por sin sntomas somticos, son remitidos a otros especialistas de acuerdo con su sintomatologa. Se debe realizar un interrogatorio cuidadoso. valorar y explorar el riesgo suicida del paciente.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Condiciones no psiquitricas Trastornos de adaptacin Trastorno bipolar Otras enfermedades psiquitricas Enfermedades orgnicas Secundarias a drogas: hipotensores, anticonceptivos y corticoides.

TRATAMIENTO. TRATAMIENTO
`

Las depresiones secundarias mejoran al eliminar la enfermedad orgnica o al suspender la droga que las causan. Sin embargo a menudo es necesario tratarlas con antidepresivos.

HOSPITALIZACION.
Terapia Electroconvulsiva (TEC). ` La hospitalizacin es necesaria cuando el riesgo suicida es alto, y tambin cuando existen relaciones interpersonales muy hostiles o destructivas. ` Al interrumpirlas es mas fcil establecer una buena relacin teraputica con el paciente y aumentar la efectividad del tratamiento. ` La TEC esta indicada en las depresiones psicticas, cuando existe un riesgo alto de suicidio y en aquellos casos en los que no responden a los tratamientos farmacolgicos y psicolgicos.

Psicoterapia. ` El uso de diferentes psicoterapias en el tratamiento de las depresiones era recomendado en el pasado. ` La tendencia actual favorece la combinacin de psicofrmacos y tcnicas psicolgicas en la mayora de casos de depresin. ` Sin embargo en casos muy leves con historia de estresantes psicosociales que explican el caso y tambin en depresiones crnicas llamadas caracterolgicas, el tratamiento puede ser exclusivamente psicoteraputico de tipo dinmico, conductual, grupal y aun psicoanaltico realizadas por el especialista.

Psicoterapia. ` Las terapias mejor estudiadas en el tratamiento de la depresin son la cognoscitiva y la interpersonal. ` Algunos estudios han demostrado que estas terapias son muy efectivas como los antidepresivos, esto es cierto en las depresiones moderadas o leves y sin sntomas psicticos. Adems ejercen efecto en la prevencin de episodios posteriores.

Psicoterapia. ` Tanto el paciente como su familia deben ser educados para entender las causas biolgicas de la depresin y su interaccin con los aspectos psicosociales. ` Explicarles que los antidepresivos no causan adiccin, que su efecto es lento y su administracin prolongada. ` Todas estas medidas mejoran el rgimen teraputico y disminuyen las recidivas que son consecuencia de una suspensin temprana del tratamiento.

Explicar el carcter temporal y el pronostico favorable de la enfermedad depresiva, resaltando que no persistir defecto mental. Evitar la afirmacin frecuente usted no tiene nada. Por el contrario explicar la relacin entre los sntomas y el trastorno bsico de la enfermedad. No recomendar vacaciones, ni instar al paciente a que se recupere por su propio esfuerzo. La experiencia demuestra que por mucho que lo intente no mejora y esto aumenta su desesperacin.

Disuadir al paciente de la practica de tareas complejas, ya que el probable fracaso aumentara la autodesvaloracion.Aconsejarle que no tome decisiones importantes (matrimonio, cambios de trabajo, etc..), ya que la depresin valora los problemas de una forma pesimista e inadecuada. Estimular la autoestima del enfermo destacando los logros y los resultados positivos a travs de su curso vital.

Farmacoterapia. ` Es de vital importancia que el medico explique claramente al paciente algunas de las caractersticas farmacolgicas de los antidepresivos, tales como
` ` `

Efectos secundarios, Las restricciones dietticas La ausencia de efectos teraputicos durante las 3 a 8 semanas inciales del tratamiento.

Farmacoterapia. ` Aproximadamente el 70 % de las depresiones responden al tratamiento con los antidepresivos y solamente el 35 % mejoran cuando son tratados con un placebo. ` El xito depende de usar dosis teraputicas, de esperar 4 a 8 semanas para ver su efectividad y luego de sostener dichas dosis, otros 6 a 9 meses despus de la recuperacin. ` En la depresin mayor tanto nica como recurrente todos los antidepresivos son igualmente efectivos.

Escogencia del antidepresivo.

` ` ` ` ` ` ` `

Historia farmacolgica del paciente. Si un episodio anterior mejoro con un antidepresivo especifico. La tolerancia previa, Si el paciente tuvo efectos secundarios severos con un frmaco determinado, Si es la primera vez que se enferma pero hay antecedentes familiares de enfermedad afectiva, La historia familiar de enfermedad bipolar, El perfil de efectos secundarios de un frmaco, Las interacciones medicamentosas de los antidepresivos pueden contraindicar un frmaco.

Dosis teraputicas.
`

Es importante administra dosis teraputicas, no homeopticas para tratar la depresin.

Duracin del ensayo teraputico.

`

Raramente se observa mejora antes de 2 a 3 semanas despus de iniciado el tratamiento y se necesitan de 4 a 6 semanas para la desaparicin de los sntomas. Es necesario administrar el antidepresivo por lo menos 6 semanas antes de decir que el ensayo teraputico ha fracasado.

Continuacin.
` `

Las dosis teraputicas totales deben ser administradas 6 a 10 meses despus de que el paciente se ha recuperado. La disminucin de las dosis o la suspensin prematura del tratamiento producen una recidiva en un alto porcentaje de casos.

Mantenimiento.
`

En las depresiones recurrentes puede estar indicado un tratamiento preventivo muy prolongado o permanente para evitar las recurrencias despus de una recuperacin de por lo menos 8 meses.

Antidepresivos triciclicos y tetraciclicos (ADTT).

` `

Es el grupo con el que se tiene mayor experiencia en el tratamiento de la depresin. El comienzo insidioso y el retardo psicomotor predicen una buena respuesta a la imipramida y a la amitriptilina, mientras que los pacientes con agitacin psicomotora responden mejor a la amitriptilina. El tratamiento se inicia en el caso de la imipranida (Tofranil) y la amitriptilina (Triptanol), con una dosis de 25 50 mg diarios y se aumentan 25 mg cada 2 o 3 dias hasta llegar a los 150 mg/da que pueden ser repartidos en 2 o 3 dosis.

Antidepresivos triciclicos y tetraciclicos (ADTT).

`

En pacientes jvenes y saludables los 150 mg pueden ser administrados en una dosis nica nocturna, para disminuir los efectos secundarios durante el da. Las dosis teraputicas deben ser administradas 6 a 9 meses despus de obtener la recuperacin. La duracin de un episodio depresivo es de 6 a 8 meses, este es el tiempo en el cual el paciente debe ser tratado.

SNDROME DE RETIRADA.
La suspensin de estas drogas debe ser gradual, algunos pacientes pueden presentan sndrome de retirada se manifiesta con: ` Nauseas ` Vomitos ` Irritabilidad ` Insomnio ` Malestar General ` Ansiedad ` Inquietud Motora ` Sudoracin ` Dolores Abdominales ` Diarreas ` Cefaleas, etc..

LOS EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS ADTT.

` ` ` ` ` ` `

Sedacin Hipotensin Postural Efectos Anticolinergicos Sequedad de mucosas (especialmente de mucosas) Constipacin Retencin Urinaria Dificultades de Acomodacin Visual.

INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIN DE LA SEROTONINA (ISRS).

` ` ` ` `

Venlafaxina, Mirtazapina, Minalcipran, Reboxetina, Bupropion.

INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIN DE LA SEROTONINA (ISRS).

` ` `

Este grupo es el de eleccin para iniciar el tratamiento de la depresin. Se caracterizan por inhibir mas selectivamente la recaptacin de serotonina que la de noradrenalina. Por sus escasos efectos anticolinergicos y cardiovasculares, estn indicados en pacientes ancianos, con problemas cardiacos, hipertrofia prosttica, asma y glaucoma.

EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS (ISRS).

` ` ` ` ` `

Nauseas, Diarreas, Cefaleas, Disfunciones sexuales, Nerviosismo Insomnio.

INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIN DE LA NORADRENALINA (ISRNA).

Reboxetina (Integrex, Endronax). es til en todas depresiones y especialmente en las que presentan inhibicin o retardo psicomotor. Dosis teraputica 4 a 12 mg e dos administraciones.

INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASA (IMAO).

Efectivos como los ADTT en la depresin mayor. Los IMAO estn indicados en los pacientes unipolares que no tuvieron una buena respuesta con los triciclicos. Son superiores a los ADTT en las depresiones atpicas. Se caracterizan por niveles altos de
` ` ` ` ` `

Ansiedad, Rasgos fbicos, Hipocondriacos y Obseso-compulsivos. Hipersomnia, Hipofagia.

Hormonas Tiroideas.
`

Al agregar 25 miligramosde L-triyodotironina (Cynomel) puede mejorarla depresin especialmente en mujeres en casos en que no haya respondido al tratamiento con antidrepresivos triciclicos, estas drogas deben ser manejadas por el psiquiatra.

OTROS ANTIDEPRESIVOS.
GENERICO COMERCIAL PRESENTACION (mg) DOSIS TERAPEUTICA (mg/dia)

Trazadona Nefazodona Bupropion Sulpiride Amisulpiride

Trittico Serzone Wellbutrin Equilid, Dogmatil Socian

50-100 100-150-200 75 50-200 50

150-600 300-600 150-300 50-150 50

CURSO Y PRONOSTICO.
` ` `

Dada la heterogeneidad de este grupo de depresiones se presentan cursos diversos. La minora de los episodios depresivos mayores son nicos. Su duracin promedio sin tratamiento es de 6 meses. Aproximadamente el 50 al 60 % de las depresiones mayores presentan un segundo episodio, despus de 2 episodios el chance de recurrencia es del 70 % y despus de 3 episodios el riesgo es de 90 %. Aunque en general la recuperacin despus de un episodio depresivo es completa, un tercio de los pacientes no se recuperan totalmente y mantienen un grado moderado de sintomatologa.

CURSO Y PRONOSTICO.
`

` `

Aproximadamente el 20 % se pueden volver crnicas con dos aos o mas de duracin continua.la presencia de distimia antes del EDM empeora el pronostico. Del 5 al 10 % de los pacientes que sufren depresiones mayores, posteriormente desarrollan hipomana o mania y por lo tanto se convierten en trastornos bipolares. El 10 % de los distimicos desarrollan un EDM en el ao siguiente. La depresin breve recurrente es de mal pronostico y de poca respuesta al tratamiento.

GRACIAS