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GAS ALVEOLAR pACO2=40 mmHG pAO2=104 mmHg OXIGENACION PvO2 =40 mmHg PvCO2=60 mmHg Sangre venosa VENTILACION PaO2 = 90 mmHg PaCO2 = 40 mmHg Sangre Arterial
PARAMETROS: y Presin Arterial de Oxgeno (PaO2). y Diferencia Alveolo-Arteral. y Indice Arterio-Alveolar. y Indice oxigenatorio.
OXIGENACION
OXIGENACION
1. Presin arterial de oxgeno (PaO2) Se obtiene directamente del AGA. y Hipoxemia: disminucin PaO2.
Absoluta: PaO2 < 50 mmHg. Relativa: PaO2 menor a la esperada para el FiO2 que recibe el neonato.
OXIGENACION
2. Diferencia Alveolo-Arterial de Oxgeno (DA-a) y Normalmente la PAO2 > PaO2 gracias a eso se realiza el intercambio gaseoso. y Se calcula mediante frmula: D(A-a) = PAO2 PaO2
PaO2 se obtiene del AGA y la PAO2 se calcula por la frmula:
PAO2 = FiO2 x (Pb PH2O) PaCO2/0.8 Pb = 760, pH2O = 47, PaCO2 se obtiene del AGA
OXIGENACION
2.Diferencia Alveolo-Arterial de Oxgeno (DA-a) y < 20 : Normal. y 20 a 200 enfermedad pulmonar moderada. y 200 a 400 Enfermedad pulmonar severa. y > 600 por ms de 8 horas: Mortalidad de 80%. y > 250 insuficiencia respiratoria que requiere ventilacin mecnica.
OXIGENACION
3. ndice Arteria-alveolar (PaO2/PAO2) y Se obtiene de dividir la PaO2 entre la PAO2. PaO2 se obtiene del AGA PAO2 se calcula por la frmula: pAO2 = FiO2 x (Pb PH2O) PaCO2/0.8
OXIGENACION
ndice Arterio-alveolar (PaO2/PAO2) Valor normal: 0.7 a 0.9. > 0.22: SDR leve 0.1 0.22: SDR moderado < 0.1 SDR grave, mortalidad de 85%. < 0.22: Indicacin de surfactante en EMH.
OXIGENACION
4. ndice Oxigenatorio (IO): y Para pacientes en VM. y Se calcula mediante la frmula: IO = MAP x FiO2 x 100 / PaO2
y y y
MAP: Presin media de la Va area (VM). FiO2: Fraccin inspirada de O2 PaO2: del AGA.
OXIGENACION
ndice Oxigenatorio (IO): Valor Normal: < 10. 15 a 30 SDR severa 30 a 40 falla del soporte ventilatorio. 25 a 40 Mortalidad del 80% > de 25: Oxido ntrico (HTPP). > de 40: ECMO.
VENTILACION
PARAMETROS: y Presin arterial de Dixido de Carbono (PaCO2). y ndice ventilatorio (IV).
VENTILACION
1. Presin arterial de Dixido de Carbono (PaCO2) y Se obtiene directamente del AGA. y Valor normal de 35 a 45 mmHg. y < de 35: Hiperventilacin. y > de 45: Hipoventilacin.
VENTILACION
2. ndice ventilatorio (IV): Se usa en pacientes con VM. Se obtiene mediante la siguiente frmula:
IV = MAP x FR
EQUILIBRIO ACIDO-BASE ACIDOParmetros a evaluar: y pH y PaCO2 y BE y HCO3 Todos estos valores se encuentran en el AGA.
CONCEPTOS GENERALES
TERMINOLOGIA:
1.- Hidrogenin (H+) = Protn: tomo de hidrgeno que carece de un electrn. 2.- cido: Es un donante de protones (hidrogeniones) cido Clorhdrico: HCl. cido Carbnico: H2CO3.
CONCEPTOS GENERALES
3.- Base (lcali): Es un aceptor de protones. Las Bases fijan H+ y disminuyen su concentracin.
H+
+ BASE
(H-Base) + H+
CONCEPTOS GENERALES
4.- Amortiguador o Tampn: Sustancias que disminuyen las variaciones en la concentracin de H+ de una solucin, al aadirle un cido o una base. Cuando una solucin tiene un tampn, hay que aadirle mayor cantidad de cido o base para producir cambio en la concentracin de H+.
CONCEPTOS GENERALES
5.- pH: Representa la concentracin de hidrogeniones
Se expresa como logaritmo negativo de la concentracin de hidrogeniones libres [H+]: libres [H+].
pH = - Log [H+]
CONCEPTOS GENERALES
La cantidad de H+ que contiene el organismo es enorme, pero la mayora de ello estn neutralizados por amortiguadores y por la tanto no estn libres. La [H+] en el LEC es de 45 a 35 mmEq/L pH: 7.35 a 7.45 pH = 7.4 = [H+] = 40 mmEq/L
CONCEPTOS GENERALES
El metabolismo normal genera H+ en forma de cidos voltiles y fijos. 1.- cidos voltiles: Principalmente cido carbnico.
H2CO3
CO2
CONCEPTOS GENERALES
2.- cidos fijos: Se genera H+ como: -cido sulfrico -cidos fosfrico -Cetocidos y -cido lctico Estos son amortiguados por el HCO3- del LEC y eliminados por el rin. Amonio Ac. titulables
AMORTIGUADORES-BUFFERS
AMORTIGUADORES EXTRACELULARES: Constituyen la primera lnea de defensa que titula con rapidez la aadidura de cidos o bases fuertes: 1.- Bicarbonato-cido carbnico (HCO3-H2CO3). 2.- Protenas sricas. AMORTIGUADORES INTRACELULARES: Requieren varias horas para llegar a su capacidad mxima: 1.- Protenas intracelulares. 2.- Fosfatos. 3.- Hemoglobina.
H+A- + Na+HCO3-
NaA + H2CO3
El H2CO3 es un cido dbil, con un coeficiente de solubilidad bastante bajo y entra en equilibrio con el CO2 disuelto:
HA + NaHCO3
NaA + H2CO3
CO2 + H2O
CO2
CO2 + H2O
HA + NaHCO
NaA + H2CO3
HA + NaHCO3
NaA + H2CO3
CO2 + H2O
PULMONES (hiperventilacin)
HA + NaHCO3
NaA + H2CO3
CO2 + H2O
NaHCO3
PULMONES
HA + NaHCO3
NaA + H2CO3
CO2 + H2O
[H+]
pH
PULMONES
COMPENSACION
Se inicia cuando los amortiguadores no son suficientes para prevenir los cambios de pH.
Pueden ser: 1.- RESPIRATORIA: Pulmn. 2.- METABOLICA: Rin. Son ms lentos pero ms eficaces.
COMPENSACION
La compensacin respiratoria, secundaria a un trastorno metablico se inicia en el plazo de minutos y es completa en 12 a 24 horas. y La compensacin metablica secundario a un problema respiratorio, ocurre con mayor lentitud, se inicia en el plazo de horas y requiere de 2 a 5 das para ser completa.
y
RESPUESTA DE COMPENSACION
DISTURBIO PRIMARIO COMPENSATORIO
Ac. Metablica
HCO3
Pulmn:
pCO2
Ac. Respiratoria
pCO2
Rin:
HCO3
Alc. Metablica
HCO3
Pulmn:
pCO2 HCO3
Alc. Respiratoria
pCO2
Rin:
RESPUESTA DE COMPENSACION
DISTURBIO Ac. Metablica Alc. Metablica Ac. Respiratoria Aguda:<12-24 h Crnica: 3-5 das Alc. Respiratoria Aguda: < 12 h Crnica: 1-2 das 10 mmHg pCO2 ----- 1-3 mEq/L HCO3 10 mmHg pCO2 ----- 2-5 mEq/L HCO3 10 mmHg pCO2 ----10 mmHg pCO2 ----1 mEq/L HCO3 4 mEq/L HCO3 MAGNITUD DE LA COMPENSACION 1 mEq/L HCO3 ---- 1 a 1.5 mmHg pCO2 1 mEq/L HCO3 ---- 0.5 a 1 mmHg pCO2
Los mecanismos compensatorios no llegan a normalizar el pH, el problema primario es el que predomina en el pH
COMPENSACION
CORRECCION
1.- La correccin de un pH anormal hasta convertirse en otro normal, ocurre cuando se corrige el proceso patolgico subyacente que esta causando el trastorno cido bsico primario. 2.- El rin intenta corregir los trastornos metablicos, y el pulmn intenta corregir los trastornos respiratorios, pero ninguno de los 2 logra su objetivo por completo.
HCO3 pH = pCO2
pCO2 ------pCO2 ------HCO3 -----HCO3 ------
[H+]-----[H+]-----[H+]-----[H+]-----[H+]-----[H+]-----[H+]-----[H+]------
pH pH pH pH
7.35 7.45
ACIDOSIS
ALCALOSIS
CO2 Pulmn
HCO3 Rin
pH =
HCO3 CO2
< 7.35
ACIDOSIS RESPIRATORIA
HCO3 Rin
CO2 Pulmn
pH
HCO3
CO2
7.35 7.45
ACIDOSIS
ALCALOSIS
CO2 Pulmn
HCO3 Rin
pH =
HCO3 CO2
< 7.35
ACIDOSIS METABOLICA
HCO3 Rin
CO2 Pulmn
pH
HCO3
CO2
7.35 7.45
ACIDOSIS
ALCALOSIS
CO2 Pulmn
HCO3 Rin
pH =
HCO3 CO2
> 7.45
ALCALOSIS METABOLICA
CO2 Pulmn
pH =
HCO3
CO2
HCO3 Rin
7.35 7.45
ACIDOSIS
ALCALOSIS
CO2 Pulmn
HCO3 Rin
pH =
HCO3 CO2
> 7.45
ALCALOSIS RESPIRATORIA
CO2 Pulmn
pH =
HCO3
CO2
HCO3 Rin
VALORES NORMALES EN EL RN
ACIDOSIS METABOLICA
La disminucin del HCO3 es debido a: 1.- Prdida de HCO3 (renal o digestiva): Anin Gap normal (aumento Cl: hiperclormica). 2.- Consumo del HCO3: Aumento de la produccin de cidos: Anin Gap aumentado (adicin de cidos fuertes). 3.- Dilucin rpida del LEC por infusin de soluciones libres de este in.
ANION GAP EN EL RN
A.G. = Na+ - (Cl- + HCO3-) = 8 a 12 mEq/L
El valor del AG en el recin nacido es ligeramente diferente:
A.G. RN = 5 - 16 mEq/L
Cloherty.Manual of Neonatal Care Fourh ED. 1997. Pg. 94. Clnicas Ped. NA. Vol. 2/1990. Pg..460
CAUSAS FRECUENTES DE AM
AM CON AG AUMENTADO: 1.- Acidosis lctica: Hipoxemia tisular por: Hipotensin. Shock. Sepsis. 2.- Insuficiencia renal. 3.- Ketoacidosis, acidosis orgnica: Errores congnitos del Met. de aminocidos. 4.- Ingestin de sustancia toxinas. Sobredosis de salicilatos. Metanol y etilenglicol
En estas entidades, el HCO3 disminuye porque es usado para neutralizar a los cidos endgenos sintetizados.
CAUSAS FRECUENTES DE AM
AM CON AG NORNAL: 1.- Prdida de HCO3: Diarrea: causa ms frecuente en pediatra. Ileostomia. 2.- Anastomosis ureterointestinal. 3.- Acidosis tubular renal: Distal. Proximal. 4.- Dilucional: Hidratacin rpida.
CUANDO CORREGIR LA AM
Se administra HCO3Na para corregir la AM cuando: 1.- pH < 7.25. 2.- BE > -10. 3.- PaCO2 < 30 mmHg
FORMULAS PARA CALCULAR EL HCO3 A INFUNDIR 1.- (HCO3 deseado HCO3 actual) x Peso x 0.6
Se considera HCO3 deseado como de 15 mEq/L. En casos de AM con AG normal (hiperclormica), si se espera prdidas ulteriones de HCO3-, se puede emplear como valor deseado 18 mEq/L. La mitad de los calculado se infunde en 1 hora y el resto en las prximas 6 a 8 horas. Manual de Neonatologa Tapia. 2 ed. 2000. Pg. 494
FORMULAS PARA CALCULAR EL HCO3 A INFUNDIR 2.- Dficit de base (BE) x 0.3 x Peso
La infusin se hace a un ritmo no mayor de 1 mEq/kg/min. Se usa una solucin de 0.25-0.5 mEq/ml. Si la acidosis es menos grave (pH< 7.25, pero > 7.1), corregir con perfusin lenta de varias horas.
FORMULAS PARA CALCULAR EL HCO3 A INFUNDIR 4.- Dosis de HCO3 = BE x 0.5 x Peso 4.0.5 = Volumen de distribucin del HCO3, los reportes dan valores de 0.3 a 0.6. 0.5 es aplicable a RNT en cambio 0.6 en RNpT. Debe de ser diluido a una concentracin de 0.5 mEq/ml. Infundir a una velocidad no mayor de 1 mEq/kg/min. Es preferible pasarlo en 30 a 60 minutos.
PRECAUCION AL CORREGIR LA AM
1.- Si en un paciente con AM, la concentracin de K+ es normal o baja, quiere decir que hay una deficiencia de K+ corporal total. 2.- Si se corrige en estas circunstancias la AM, entonces el potasio ingresar a la clula y producir una hipokalemia severa que amenaza la vida del RN: Parlisis muscular respiratoria. 3.- Entonces antes de corregir la AM corregir la hipokalemia.
CRITERIOS PARA VM: y pH < 7.25. y PaCO2 > 60 mmHg. y PaO2 < 50 mmHg con FiO2 de 60% * Hipercapnea permisiva
ACIDOSIS RESPIRATORIA
: ACIDOSIS
Bajo:< 20 pCO2
Para ello debemos comparar la pCO2 medida y la pCO2 esperada. Ello permite determinar si hay una acidosis o alcalosis respiratoria asociada.
: ALCALOSIS
Alto:>24 pCO2