26 de Agosto de 2011 Dra. Karina Mrquez Dogre R3 Psq.

Sarah Jane Banks Sandra Weintraub Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neuroscience 2009

Con el trmino Demencia Lobar Frontotemporal (DLFT) se hace referencia a un grupo de enfermedades neurodegenerativas muy heterogneo tanto por su presentacin clnica, por su componente gentico y sus caractersticas histopatolgicas. La afectacin de estas reas no es igual en todos los pacientes y se reconocen mltiples desrdenes englobados dentro de la DLFT. La naturaleza de los sntomas en cada uno de estos cuadros depender principalmente de las reas que estn primordialmente afectadas en el paciente.

Constituye la tercera causa de demencia degenerativa despus de la Enfermedad de Alzheimer (EA) y la Demencia con cuerpos de Lewy, la segunda en personas menores de 65 aos. Su debut suele situarse entre los 45 y los 65 aos con una distribucin similar entre ambos sexos. Se describe una historia familiar positiva entre un 30 y un 45% de los casos. 3 rasgos clnicos la caracterizan:
alteracin del comportamiento con cambio en la personalidad, alteracin de la conducta social y afectacin del lenguaje.

En pacientes cuya primera afectacin se da en los lbulos frontales, los cambios principales se evidencian en aspectos de la personalidad y en la conducta: Variante Frontal o Conductual. Los pacientes que debutan con afectacin en el lbulo temporal presentan una prdida del lenguaje: Variante Temporal o Afasia Primaria Progresiva.

Constituye el sndrome clnico ms frecuente. Su caracterstica principal es un cambio insidioso en la personalidad del paciente adoptando un comportamiento inusual, o por el contrario acentundose de manera ostensible ciertos rasgos de su carcter. Las alteraciones son variables y dependen de las reas prefrontales afectadas conformando tres sndromes prefrontales o frontosubcorticales tpicos: Dorsolateral, Orbitomedial y Mesiofrontal

Sndrome Mesiolmbico (tipo aptico, hipocintico o de la circunvolucin cingulada) ` Abulia, falta de espontaneidad, apata y desinters ` Reduccin de la cantidad de habla (hasta llegar al mutismo) ` Reduccin de la conducta motora (con acinesia) ` Reduccin de la prosodia espontnea Sndrome rbitofrontal (tipo desinhibido, seudomanaco u orbitomedial) ` Cambio de personalidad ` Falta de juicio social y de sensibilidad interpersonal ` Incapacidad para el control de los impulsos con brotes de agresividad, hilaridad desmesurada o labilidad emocional ` Dficits ticos con la falta de respeto por las normas sociales Sndrome Dorsolateral (Sndrome Disejecutivo, seudodepresivo o de la convexidad dorsal) ` Trastorno predominante en las funciones ejecutivas: incapacidad de generar hiptesis, planear acciones, tomar decisiones. ` Inercia, irritabilidad y apata ` Autodejadez ` Impersistencia cognitiva y concretizacin del pensamiento

Afasia Progresiva No Fluente ` Es la forma menos comn de la DFT y afecta a la capacidad de hablar con fluidez. ` Distorsiones de la expresin, habla lenta y laboriosa y una tendencia a pronunciar incorrectamente las palabras. ` Frecuentes errores como sustituciones, omisiones o intercambio de fragmentos dentro de las mismas. ` En ocasiones desarrollan apraxia del habla, que es un trastorno en la PROGRAMACIN de los movimientos para ejecutar la articulacin del habla.

La comprensin del significado de una palabra se conserva, pero tienen problemas para comprender frases y conversaciones. Frecuentemente la ortografa y la lectura se encuentran alteradas. En etapas posteriores, la enfermedad se propaga a los lbulos frontales de modo que pueden aparecer cambios conductuales.

Demencia Semntica ` Sntoma inicial una disminucin de las habilidades lingsticas. }

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Prdida gradual del significado de las palabras. En los estadios tempranos, los pacientes suelen manifestar "dificultades para encontrar las palabras". Inicialmente esta dificultad se presenta frente a las palabras menos comunes y a los nombres propios.

Cuando la enfermedad progresa el lenguaje se va empobreciendo y el discurso se torna vaco, sin contenido; evidencindose tambin un deterioro de la comprensin de palabras. La lectura y la ortografa frecuentemente afectadas. se encuentran

La memoria est relativamente preservada, pero puede parecer afectada debido a la dificultad en la expresin.

No presentan dificultades en la resolucin de problemas hasta muy avanzada la enfermedad. Al igual que las competencias asociadas a las regiones cerebrales posteriores, como la orientacin espacial y coordinacin ojo-mano que se conservan hasta estadios muy tardos. En etapas posteriores, la enfermedad se propaga a los lbulos frontales de modo que pueden aparecer cambios conductuales.

Finalmente un tercer subtipo de trastorno del lenguaje en las DLFT denominado por GornoTempini como Variante Logopnica caracterizada por una severa afectacin de la nominacin, la fluidez, la repeticin y la comprensin sintctica compleja, con una preservacin caracterstica de la comprensin de la palabra aislada.

Demencia Semntica ` Lenguaje espontaneo fluente con escaso contenido informativo ` Dficit en denominacin y comprensin con parafasias semnticas ` Preservacin: repeticin de palabras, lectura en voz alta y escritura al dictado. ` Trastorno visuoperceptivo: Prosopagnosia y agnosia de objetos. Afasia progresiva no Fluente ` Lenguaje espontaneo no fluente con parafasias fonticas ` Anomia y agramatismo con comprensin preservada al inicio ` Evolucin a mutismo ` Apraxia oral, alexia y agrafia. Variante Logopnica ` Severa afectacin en nominacin, repeticin y comprensin sintctica compleja. ` Comprensin de palabra aislada conservada ` Fluidez muy alterada ` Gramtica conservada con parafasias poco frecuentes.

Un criterio bsico para el diagnstico de la variante conductual de DFT es la prdida precoz de la capacidad de introspeccin (insight), que se define como "una falta de conciencia de los sntomas mentales evidenciado por la negacin franca de los sntomas o la despreocupacin por las consecuencias sociales, laborales y financieras del fracaso mental. Combinando as una franca prdida de conciencia de los sntomas (anosognosia), con una falta de preocupacin por las consecuencias de sus sntomas (anosodiaforia).

Pocos estudios han evaluado el insight en la Afasia Primaria Progresiva, aunque la evidencia apunta a una prdida del insight para determinados sntomas especficos. Con el incremento en la duracin de la enfermedad, los sntomas de estos dos subtipos de DFT se diferencian en menor grado, llegando cada vez a ser ms parecidos.

En las demencias frontotemporales, y en otros trastornos como la enfermedad de Alzheimer, los estudios sugieren que los sntomas conductuales son ms vulnerables a la prdida del insight que ciertos sntomas cognitivos. Pocos estudios han evaluado el insight en los sntomas lingsticos, aunque la evidencia apunta a una reduccin del insight en algunos pacientes con APP que muestran sntomas conductuales como apata.

Los niveles de insight pueden ser evaluados administrando cuestionarios idnticos a los pacientes y a sus cuidadores, y calculando la discrepancia entre sus respuestas. El presente estudio compar las respuestas de los pacientes y los cuidadores con un instrumento especficamente designado para capturar el espectro de sntomas vistos en la DLFT: el Frontal Behavioral Inventory (FBI).

Asumiendo que los cuidadores tienen ms objetividad que los pacientes, este mtodo permite la evaluacin del insight en los pacientes relacionado con los cambios de la enfermedad, comparando los puntajes totales del Frontal Behavioral Inventory en ambos grupos. Adicionalmente, el insight para sntomas especficos se puede investigar comparando individualmente los puntajes de cada paciente y cuidador.

Los objetivos de este estudio fueron dos:

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El primero fue comparar los puntajes de los pacientes y los cuidadores en el Frontal Behavioral Inventory. Con la hiptesis de que habr un insight mejor preservado en el grupo de APP demostrado por la menor discrepancia de puntajes que en el grupo de la Variante Conductual de DFT. El segundo fue evaluar el insight para sntomas especficos, comparando los puntajes de pacientes y cuidadores individualmente. La prediccin es que los sntomas conductuales estarn asociados a mayor discrepancia que los sntomas cognitivos.

PARTICIPANTES Fueron incluidos en este estudio pacientes del Clinical Core of the Northwestern Alzheimers Disease Center, con la Variante Conductual de DFT, APP y probable enfermedad de Alzheimer, con similar duracin de la enfermedad. Se emplearon exclusivamente los criterios de Mesulam para hacer el diagnstico.

Solo aquellos pacientes que pudieron completar una evaluacin clnica neuropsicolgica y tuvieron una adecuada comprensin del lenguaje fueron incluidos. Adicionalmente solo los pacientes con demencia leve o moderada, determinada por la aplicacin de un Mini-Mental con puntaje mayor o igual a 10 y una Escala Clnica de Demencia con un puntaje global menor o igual a 2 fueron aceptados.

Datos demogrficos y de severidad de la enfermedad

El grupo de Alzheimer fue significativamente mayor de edad que los otros dos grupos (p>0.005). El grupo de APP tuvo significativamente menores puntajes en el CDR que los otros grupos (p>0.005). CDR: Clinical Dementia Rating. MMSE: Mini-Mental State Examination. NPI-Q: Neuropsychiatry Inventory Questionnaire. BNT: Boston Naming Test.

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PROCEDIMIENTOS El Frontal Behavioral Inventory fue desarrollado como una entrevista estructurada que especficamente recopila sntomas comunes de DLFT y que ha demostrado propiedades psicomtricas. La versin utilizada fue ligeramente modificada por el autor original (Kertesz), y consta de una pregunta por sntoma, con un total de 24 preguntas. Se aplic el instrumento al cuidador y al paciente por separado. Fue aplicado por examinadores entrenados por el autor del inventario.

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ANALISIS DE DATOS La discrepancia de puntajes del Frontal Behavioral Inventory se calcul separando el puntaje total de cuidadores del puntaje total de pacientes. Un puntaje ms alto en el FBI indic ms sntomas, o sntomas ms severos. Una mayor discrepancia indic menos insight. Se emplearon estadsticas no paramtricas.

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La discrepancia total de los puntajes se compar entre los tres grupos usando el test de KruskalWallis, y entre los grupos con el test de MannWhitney. Para evaluar el insight de sntomas especficos, se identific la discrepancia de los puntajes pacientecuidador para preguntas especficas en el anlisis. Para enfocar el anlisis de los sntomas que ocurren con ms frecuencia en ambos grupos, y para evitar un excesivo numero de comparaciones, las respuestas de los cuidadores se examinaron para excluir las preguntas que fueron raramente aprobadas.

Las respuestas de los cuidadores fueron ordenadas, y los siete sntomas ms comnmente aprobados fueron escogidos para un anlisis posterior. El puntaje de la discrepancia de los sntomas individuales de estas siete preguntas (puntaje de pacientes menos puntaje de los cuidadores) fue calculado, usando el test de Wilcoxon.

Las comparaciones entre los grupos indicaron que la discrepancia de los pacientes con APP estuvo significativamente ms cerca del cero, hubieron ms respuestas acordes entre pacientes y cuidadores, que en el grupo de la variante conductual de la DFT y el de probable enfermedad de Alzheimer (p>0.0005). Las discrepancias entre los grupos de variante conductual de DFT y probable Alzheimer no fueron significativas.

Los datos tambin fueron analizados dividiendo ambos puntajes de pacientes y cuidadores del total del FBI, en el nmero de sntomas que los cuidadores aprobaron; comparando las diferencias de los puntajes de los pacientes y los cuidadores en cada uno de los grupos. El mismo patrn encontrado en el anlisis original fue evidente; el grupo de pacientes con APP mostr significativamente mayor acuerdo con sus cuidadores que los otros dos grupos (p>0.0005).

Dada la amplia variabilidad de los puntajes en cada grupo, se hicieron correlaciones con otras medidas de severidad de los sntomas para cada grupo (MMSE, CDR, NPI-Q, BNT). Ninguna de estas correlaciones fue significativa. Subsecuentemente, los sntomas fueron clasificados de acuerdo a la frecuencia con que fueron aprobados por los cuidadores, para seleccionar los sntomas para el anlisis de sntomas especficos.

Se seleccionaron los siete sntomas ms frecuentemente aprobados por los cuidadores del grupo de APP, dado que en el grupo de Variante Conductual se aprobaron por igual casi todos los sntomas sin predominancia. Los resultados del Test de Wilcoxon para la discrepancia en el puntaje de los sntomas especficos del Frontal Behavioral Inventory, indicaron que el grupo de APP mostr diferencias significativas entre el paciente y el cuidador solamente en APATA y FALTA DE ESPONTANEIDAD.

Para el grupo de variante conductual de DFT, difiri significativamente en todos los sntomas, excepto en AFASIA. Y en el grupo de probable enfermedad de Alzheimer, difirieron significativamente en todos los sntomas excepto en AFASIA.

Los pacientes con la variante conductual de DFT se encontraron en mayor desacuerdo con sus cuidadores que los pacientes del grupo de APP, en la frecuencia e intensidad de todos sus sntomas, demostrando un pobre insight. Aunque hubo una variabilidad sustancial entre los pacientes dentro del grupo de Variante Conductual de DFT, con algunos pacientes que tuvieron similares niveles de insight que los pacientes del grupo de APP.

Tambin hubo un amplio rango de discrepancia en los resultados entre el grupo de APP, sugiriendo que algunos pacientes demostraron, de hecho, un pobre insight. El grupo de probable enfermedad de Alzheimer mostr la ms amplia variabilidad del grado de prdida del insight. La mayora de los pacientes con variante conductual de DFT mostraron pobre insight. El hallazgo de que algunos pacientes tuvieron insight intacto fue inesperado, dado que la prdida de insight se ha considerado un criterio diagnstico.

Aunque aun cuando estos pacientes de la variante conductual de DFT reconocieron sus sntomas conductuales, no expresaron preocupacin sobre cmo estos sntomas los afectaban a ellos o a sus familias. Esto demuestra que aunque estn de acuerdo con sus cuidadores, tambin mostraron este patrn de ANOSODIAFORIA (pobre preocupacin por sus sntomas), en oposicin a una franca anosognosia.

La pobre asociacin entre el nivel de insight y las medidas de severidad de la enfermedad, sugiere que el insight no se pierde con la progresin de la enfermedad solamente, sino que es necesaria una explicacin mucho ms compleja. Numerosos estudios en enfermedad de Alzheimer probable, han sugerido que la prdida del insight en la apata es particularmente comn.

Podra ser que la apata y el insight no son, de hecho, disociables; pero que la pobre preocupacin vista en la apata est conceptualmente relacionada con la anosognosia, o al menos, la anosodiaforia. El pobre insight de, incluso, ciertos sntomas cognitivos en la variante conductual de la DFT es consistente con la literatura, en cuanto a que estos pacientes pierden el sentido de s mismos.

Durante el proceso de la enfermedad, los pacientes con la variante conductual, quiz no pierdan pasivamente la conciencia de sus sntomas, sino que activamente desarrollan un nuevo positivo punto de vista de si mismos. En contraste, los resultados de este estudio sugieren, que los pacientes con APP sern ms crticos de su prdida de habilidades, lo que potencialmente incrementa la sintomatologa depresiva en estos pacientes.

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Limitaciones: Los pacientes se parearon de acuerdo a la duracin de su proceso demencial, pero difirieron en otros ndices de severidad de la enfermedad. El Clinical Dementia Rating Scale, hace nfasis en la memoria, por lo que no mide la severidad de los sntomas en otros tipos de demencia diferentes a la enfermedad de Alzheimer. Las respuestas pudieron haber sido muy subjetivas de parte de los pacientes y los cuidadores, debido a la sintomatologa de los propios pacientes o al estrs de los cuidadores o a la calidad de observacin de los mismos.