PAPEL DE LA ENFERMERA EN LA ATENCIN DEL PACIENTE CON ICTUS EN PLANTA

DR.VICENTE MEDRANO

NDICE
A. MEDIDAS GENERALES
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

ACOGIDA Y VALORACIN DEL ENFERMO AL INGRESO MONITORIZACIN CARDIO-RESPIRATORIA MONITORIAZACIN NEUROLGICA CONTROL METABLICO CUIDADOS POSTURALES PREVENCIN DE TVP Y TEP CONTROL VA URINARIA

B. SIGNOS DE ALARMA C. EDUCACIN SANITARIA AL ENFERMO Y SU

FAMILIA

MEDIDAS GENERALES
MONITORIZACIN CARDIORESPIRATORIA
Si en las primeras 24 horas no hay alteraciones en la saturacin de

oxgeno, se supender la monitorizacin. Durante los 3 primeros das se realizar EKG diario para detectar la presencia de arritmias embolgenas. A partir de las 24 horas se realizar registro de tensin arterial y frecuencia cardaca cada 8 horas durante su estancia en planta. En los pacientes inestables podr prolongarse el tiempo de monitorizacin segn indicacin mdica.

MEDIDAS GENERALES
MONITORIAZACIN NEUROLGICA
La monitorizacin neurolgica se evaluar por el personal de

enfermera mediante la Escala Canadiense cada 24 horas durante los 3 primeros das:
Diagnsticos de enfermera Desatencin unilateral y alteracin cognitiva-perceptiva Trastorno de la movilidad fsica Riesgo de prdida de la integridad cutnea Riesgo relacionado con las deficiencias sensoriales Alteracin de la eliminacin urinaria Dficit para el autocuidado (alimentacin/vestido e higiene)

MEDIDAS GENERALES
CONTROL METABLICO
Se determinar la glucemia capilar cada 8 h durante las primeras

24 h, suspendiendo posteriormente estas determinaciones salvo en pacientes diabticos o con glucemias elevadas. Se aplicar el protocolo de nutricin y evaluacin de la deglucin ya establecido. Siempre que sea posible se usar la va oral o la SNG Las vas venosas se deben mantener nicamente si son imprescindibles para tratamiento IV y se colocarn en el brazo no partico Debe asegurarse un aporte diario de 1500-2000 cc usando sueros isotnicos (fisiolgicos) y no hipotnicos (glucosados)

MEDIDAS GENERALES
DISFAGIA Incapacidad para beber entre 10 y 50 ml de agua o toser en ms de 2 ocasiones mientras lo intentan Se hace al ingreso, 24 y 48 horas Actuacin:
Ictus menor y test negativo: comer (repetir a las 24 horas)
Ictus menor y test positivo: Dieta absoluta 24 horas Repetir:
Si negativo: comer Si positivo valorar SNG o esperar otras 24 horas

Ictus grave
Colocar SNG y dejarla en reposo 24 horas (dieta absoluta) Alimentacin por SNG pasadas las 24 horas

MEDIDAS GENERALES
CUIDADOS POSTURALES Miembros particos en extensin y movilizarlos pasivamente Cama elevada 30-45 si hay hipertensin intracraneal (mal nivel de conciencia) Prevenir lceras de decbito

Sedestacin precoz Cambios posturales frecuentes Colchn antiescaras Proteccin de zonas de roce Cuidados de la piel

PREVENCIN DE TVP Y TEP En caso de paresia de miembro inferior, encamamiento, limitacin de capacidad funcional Fraxiparina SC o vendajes/medias elsticas si contraindicada Sedestacin precoz y fisioterapia de extremidades particas

MEDIDAS GENERALES
CUIDADOS DE LAS VAS URINARIAS
Colectores externos o empapadores Sonda urinaria nicamente en caso de retencin urinaria o si es preciso

control estricto de la diuresis y siempre el menor tiempo posible

SIGNOS DE ALARMA
La deteccin de los signos de alarma

obligar a realizar determinadas actuaciones preventivas por parte del personal de enfermera:
Complicaciones neurolgicas Complicaciones respiratorias Complicaciones cardiovasculares Complicaciones metablicas Complicaciones hemorrgicas

COMPLICACIONES NEUROLGICAS
1.- PROGRESIN DEL ICTUS ESTABLECIDO
a) Medidas de diagnstico/control

Evaluacin peridica del deterioro neurolgico, de

acuerdo con la monitorizacin de la Escala Canadiense.

Determinacin de glucemia capilar, control de

hipertermia y frmacos administrados.

COMPLICACIONES NEUROLGICAS
1.- HIPERTENSIN INTRACRANEAL
a) Medidas de diagnstico/control

Deber sospecharse hipertensin intracraneal cuando

exista una disminucin del nivel de conciencia rigideces anormales alteraciones del ritmo respiratorio o anomalas pupilares
Evaluacin peridica del deterioro neurolgico, de acuerdo

con la monitorizacin de la Escala Canadiense.

COMPLICACIONES NEUROLGICAS
1.- HIPERTENSIN INTRACRANEAL b) Medidas de Prevencin

Colocar al paciente en posicin semisentada y evitar

maniobras bruscas de movilizacin.

Evitar la agitacin con sedacin, segn rdenes mdicas. Facilitar una correcta ventilacin Evitar aspirados prolongados de las secreciones

bronquiales que ocasionen una maniobra de Valsalva.

COMPLICACIONES NEUROLGICAS
2.- CRISIS EPILPTICAS a) Medidas de diagnstico/control

Deber sospecharse la presencia de crisis epilpticas

cuando se observen convulsiones, automatismos o fluctuaciones del nivel de conciencia.

Evaluacin peridica del deterioro neurolgico, de

acuerdo con la monitorizacin de la Escala Canadiense.

COMPLICACIONES NEUROLGICAS
2.- CRISIS EPILPTICAS b) Medidas a adoptar
Mantener una correcta ventilacin, evitando broncoaspiraciones. Evitar lesiones corporales Anotar las caractersticas de las crisis. Administrar el tratamiento anticomicial de acuerdo con las

rdenes mdicas.

COMPLICACIONES RESPIRATORIAS
1.- TROMBOEMBOLISMO PULMONAR a) Medidas de diagnstico/control

Evaluacin de la frecuencia respiratoria cada 8 horas

y ECG cada 24 horas durante los primeros 3 das.

Se sospechar tromboembolismo pulmonar si existe

disnea brusca y dolor torcico, particularmente si se acompaa de signos inflamatorios o edema en alguna de las extremidades inferiores.

COMPLICACIONES RESPIRATORIAS
1.- TROMBOEMBOLISMO PULMONAR b) Medidas a adoptar

Avisar al Mdico de Guardia Realizar ECG y gasometra arterial Oxigenoterapia al 50%. Control de la frecuencia respiratoria, TA y frecuencia

cardaca segn la pauta establecida por MG.

COMPLICACIONES RESPIRATORIAS
2.- BRONCOASPIRACIN a) Medidas de diagnstico/control

Deber sospecharse ante la presencia de fiebre,

disnea y aumento de secreciones bronquiales, especialmente si ha existido vmito previo.

Se solicitar gasometra arterial.

COMPLICACIONES RESPIRATORIAS
2.- BRONCOASPIRACIN

b) Medidas de prevencin
Comprobar si existe un trastorno de la deglucin en cada turno durante

los primeros 3 das y luego diariamente durante la primera semana. Si existe trastorno de la deglucin o disminucin del nivel de conciencia deber: 1. Elevar la cabeza de la cama 2. Colocar una sonda enteral lastrada intentando su localizacin pospilrica. 3. En los paciente sometidos a nutricin enteral se deber comprobar la posicin de la sonda enteral en cada turno:
mediante aspiracin del contenido o inyeccin de aire auscultando al mismo tiempo el abdomen si el aspirado del contenido gstrico es a 150 ml debe detenerse la infusin de la nutricin.

COMPLICACIONES RESPIRATORIAS
2.- BRONCOASPIRACIN

c) Medidas a adoptar

1. Detener la nutricin enteral si el paciente la

estuviera recibiendo. 2. Aspirar el contenido bronquial (colocar tubo de Mayo si fuera necesario). 3. Avisar al Mdico de Guardia. 4. Oxigenoterapia al 50%. 5. Practicar clapping y aspirar secreciones bronquiales cada 6 horas como mnimo durante las primeras 48 horas siguientes o siempre que sea necesario.

COMPLICACIONES RESPIRATORIAS
3.- INSUFICIENCIA RESPIRATORIA/APNEA/

ACUMULACIN DE SECRECIONES
a) Medidas de diagnstico/control

Evaluar la frecuencia respiratoria, la saturacin de oxigeno y la

presencia de secreciones bronquiales como mnimo cada 8 horas.

Deber sospecharse cuando aparezca cianosis, taquipnea con

frecuencia respiratoria > 30 x, respiracin irregular con apneas, o cuando la saturacin de oxgeno sea igual o inferior al 90%.

COMPLICACIONES RESPIRATORIAS
3.- INSUFICIENCIA RESPIRATORIA/APNEA/

ACUMULACIN DE SECRECIONES
b) Medidas de prevencin

Aspiracin de secreciones bronquiales cada 4 horas como

mnimo en los pacientes con deterioro del nivel de conciencia. Colocar tubo de Mayo si existe estridor por parlisis lingual. Posicin incorporada de la cama a 30-45. c) Medidas a adoptar 1. Avisar al Mdico de Guardia. 2. Si la saturacin de oxgeno es 90% iniciar oxigenoterapia al 24%. 3. Practicar clapping y aspirar secreciones bronquiales cada 4 horas como mnimo

COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES
1.- TAQUIARRITMIA,INSUFICIENCIA CARDACA,

DOLOR CORONARIO a) Medidas de diagnstico/control

Evaluacin de la frecuencia cardaca cada 4 horas durante las primeras

48 horas y realizar ECG diario horas durante los primeros 3 das. Deber sospecharse cuando: la frecuencia cardaca sea < 50 mayor de 100 lpm, pulso arritmico/disnea de reposo ortopnea o dolor torcico opresivo en el caso que se detecte taquicardia, bradicardia o arritmia no registradas previamente. en estos casos deber realizarse un nuevo ECG.

COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES
1.- TAQUIARRITMIA,INSUFICIENCIA CARDACA,

DOLOR CORONARIO
b) Medidas de prevencin
Dieta hiposdica Evitar la sobrecarga de soluciones salinas Evitar la hipoxemia Vigilar la aparicin de edemas distales Control peridico de las cifras de tensin arterial

c) Medidas a adoptar
Avisar al Mdico de Guardia Canalizar va venosa Asegurar una correcta oxigenacin Control de la diuresis

COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES
2.- HIPERTENSIN ARTERIAL a) Medidas de diagnstico/control
Control de la TA cada 2 horas durante las primeras 24 horas y cada 8

horas durante las 72 horas siguientes. La HTA en la fase aguda es con frecuencia reactiva y se normaliza espontneamente. Las cifras de TA tributarias de tratamiento en el infarto cerebral agudo se establecen en: 1. TA sistlica > 220 mmHg 2. TA diastlica > 120 mmHg La HTA inferior a estas cifras no debe tratarse durante las primeras 4872 horas. En la hemorragia cerebral debe tratarse la HTA con cifras de TA sistlica > 185 y de TA diastlica > 105 mmHg.

COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES
2.- HIPERTENSIN ARTERIAL b) Medidas a adoptar

1. Avisar al Mdico de Guardia o 2. Instaurar el tratamiento mdico ya protocolizado

COMPLICACIONES METABLICAS
1.- DESHIDRATACIN, ALTERACIONES

HIDROELECTROLTICAS
a) Medidas de diagnstico/control

Se evaluar diariamente el balance hdrico en los pacientes con

disminucin de la conciencia o disfagia. b) Medidas de prevencin Asegurar un aporte diario de lquidos de 2000 ml, evitando soluciones hipotnicas y glucosadas. Si existe insuficiencia cardaca o HTA se administraran lquidos preferiblemente por va oral o enteral. c) Medidas a adoptar Si existe sequedad de piel y mucosas, o balances negativos, se ajustar el balance hdrico segn las rdenes mdicas.

COMPLICACIONES METABLICAS
2.- MALNUTRICIN a) Medidas de diagnstico/control
Evaluacin del peso corporal al ingreso y cada semana Albmina srica al ingreso y cada semana Evaluacin de la deglucin cada turno durante los 3 primeros das y

luego diariamente durante la primera semana

b) Medidas de prevencin
Administrar un aporte calrico correcto para evitar la malnutricin Extremar el cuidado de la piel para evitar escaras segn el protocolo

del hospital
c) Medidas a adoptar
Cuando exista trastorno de la deglucin, colocar una sonda

nasogstrica preferiblemente lastrada, de acuerdo con el protocolo de nutricin enteral

COMPLICACIONES METABLICAS
3.- HIPERGLUCEMIA a) Medidas de diagnstico/control
Glucemia capilar al ingreso, y cada 8 horas durante las primeras 24

horas. A partir de las 24 horas, se evaluar al menos una vez al da si se administra nutricin enteral Se determinar la glucemia capilar siempre que exista deterioro en los controles establecidos. En los pacientes diabticos se establecern controles segn las rdenes mdicas.
b) Medidas de prevencin
Evitar soluciones glucosadas y dietas ricas en hidratos de carbono

c) Medidas a adoptar
Insulinizacin de acuerdo con los protocolos.

COMPLICACIONES METABLICAS
4.- HIPERTERMIA
a) Medidas de diagnstico/control

Se efectuarn controles de temperatura timpnica al ingreso y cada 8

horas durante las primeras 72 horas. b) Medidas de prevencin Evitar los procedimientos intervencionistas que puedan ocasionar infecciones (p.ej., sondaje uretral) o extremar la asepsia en el casos que sean necesarios. c) Medidas a adoptar 1. Si la temperatura timpnica es > 37,5C, administrar inmediatamente antitrmicos y medidas fsicas de acuerdo con el protocolo de las rdenes mdicas. 2. Si la temperatura timpnica es 38,5C, avisar al Mdico de Guardia, ya que puede ser necesaria la administracin de tratamiento antibitico

COMPLICACIONES HEMORRGICAS
b) Medidas de prevencin

Controlar la perfusin de anticoagulantes Controlar la perfusin de trombolticos

c) Medidas a adoptar

Controlar sangrados: hematurias, melenas, otorragias e hipotensin Detener la pefusin en caso de aparecer sangrados Evitar maniobras agresivas (punciones, sondajes,etc) durante la

pefusin de frmacos anticoagulantes o trombolticos y despus de un tiempo prudencial

EDUCACIN SANITARIA AL ENFERMO Y SU FAMILIA

1.- DIAGNSTICO DE ENFERMERA Dificultad e incapacidad en el mantenimiento de la salud, relacionado con la falta de conocimientos y habilidades respecto a la enfermedad y a su nueva situacin. Objetivos
El

enfermo, la familia y enfermera conjuntamente:

Identificaran reas especficas para establecer la ayuda Identificaran los recursos externos e internos disponibles Solicitaran las ayudas externas que necesite Adquiriran las habilidades/conocimientos necesarios para el mantenimiento de la salud del enfermo

Se motivar a la familia a participar en el plan de cuidados establecido.

CONCLUSIONES
El establecimiento de medidas de deteccin, control y

prevencin protocolizadas:
1. 2.

Mantienen estable al paciente Disminuyen de forma significativa la aparicin de complicaciones

La educacin sanitaria impartida por enfermera al

paciente y la familia que han sufrido un ictus mejora los parmetros de calidad de vida global:
1.

2.

Facilitan una pronta recuperacin Favorecen el mximo autocuidado