Dra. ROSA MARYURI PEREZ.

es

la respuesta inflamatoria que ocurre tras la oclusin por un trombo de una vena superficial o profunda.

son las fracturas, traumatismos (inyecciones, catteres, punciones,etc.), ciruga mayor, inmovilizacin prolongada, venas varicosas, insuficiencia cardiaca congestiva, embarazo, toma de anticonceptivos orales y las enfermedades malignas. reposo prolongado,

La enfermedad tromboemblica venosa (ETEV) constituye una de las principales causas de morbimortalidad materna; supone aproximadamente el 12-17% de las muertesmaternas en Reino Unido y Estados Unidos y es la segunda causa ms frecuente de defuncin materna en los pases desarrollados (1-3/100.000 partos).

 enfermedad

tromboemblica venosa (ETEV) sea entre 6-10 veces mayor que en la mujer no embarazada. El mayor riesgo es en el ltimo trimestre y el perodo post parto

Consiste en la formacin de un cogulo sanguneo (trombo) en el interior de una vena , que ocluye parcial o totalmente su luz, pudiendo desprenderse posteriormente y emigrar hacia la circulacin arterial pulmonar, dando lugar a una embolia pulmonar o tromboembolismo pulmonar (TEP). La ETEV incluye los trminos: tromboflebitis o trombosis venosa superficial (TVS) flebotrombosis o trombosis venosa profunda (TVP).

 Modificaciones

de la coagulacin. Durante el embarazo se produce un estado de hper coagulabilidad con aumento de los factores de la coagulacin (factores II, VII, VIII, X), reduccin de los anticoagulantes naturales (antitrombina III, factores XI y XII, protena S) y disminucin de la fibrinlisis por disminucin de los niveles del activador del plasmingeno.

Modificaciones hemodinmicas. Durante el embarazo se produce una estasis sangunea provocada por un aumento de la distensibilidad de las venas (accin hormonal estrognica) y por la compresin del tronco venoso iliaco izquierdo y de la vena cava inferior por el tero gravdico.

 Modificaciones

de la pared endotelial. Los estrgenos sobre la pared venosa; adems durante el parto vaginal instrumental y la cesrea se produce lesin endotelial directa sobre el vaso.

Maternos Obsttricos Edad > 35 aos Aumento de la presin intraabdominal (embarazo mltiple, poli hidramnios) Obesidad (IMC > 20 kg/m2) Sepsis (aborto sptico, septicemia puerperal) Antecedentes de ETEV Parto prolongado Trombofilia (dficit de AT y protena C, mutacin del gen de la pro trombina y factor V de Leiden) Cesreas (urgente) Partos instrumentales Anticuerpos circulantes (lupus) Maniobras obsttricas Insuficiencia venosa crnica Prtesis valvular cardiaca Infeccin o proceso inflamatorio Paraplejia Viaje largo Deshidratacin Uso de drogas intravenosas

 Trombosis de la vena safena interna. sta aparece como un cordn duro, enrojecido y doloroso. Varicoflebitis. Son las tromboflebitis superficiales que asientan sobre las venas varicosas de las extremidades inferiores, constituyen el 80% de los procesos trombticos venosos puerperales. Tromboflebitis qumicas y spticas (drip thrombosis). Se producen por venoclisis y se tratan con calor local y antibiticos.

 Reposo

en cama con elevacin de la extremidad. Calor local hmedo en la zona afectada. Analgesia, de eleccin paracetamol. Estn contraindicados los frmacos que afectan a la funcin plaquetaria y los AINES. Deambulacin tan pronto como sea posible. Medias elsticas (aumentan la velocidad del flujo venoso). No es necesaria la heparinizacin.

estaba condicionado por determinadas actitudes que se recomendaban en el pasado, como aconsejar reposo en cama tras el parto vaginal o la cesrea. Actualmente no parece existir un aumento del riesgo tromboemblica durante el puerperio con respecto al embarazo. La TVP no tratada evolucionar en un 24% de los casos a TEP y este ltimo es el responsable de una mortalidad materna aproximada del 15%. Por el contrario, un diagnstico y tratamiento adecuados disminuyen la incidencia de TEP al 4,5%, con una mortalidad inferior al 1%.

Dolor muscular. Es el sntoma ms frecuente y a menudo el primero en aparecer. Su intensidad es variable, aumenta con el movimiento y suele llevar a la impotencia funcional. Puede ser espontneo o provocado por la palpacin de los trayectos venosos: parte interna del pie (signo de Deneck), hueco poplteo (signo de Tschmark), etc. Es clsico el signo de Homans, que consiste en la aparicin de dolor en la pantorrilla y hueco poplteo al realizar la dorsiflexin pasiva del pie. Cordn profundo palpable. Venas superficiales dilatadas (venas centinela).

Edema. Aumento del volumen de una extremidad (circunferencia superior en 2 cm de la otra pierna). Signos cutneos. Hipertermia local, cianosis y aumento del reflejo pilo motor. Febrcula. Responde mal a antitrmicos y antibiticos. Taquicardia. No guarda relacin con la elevacin trmica. Signos pulmonares: A veces son mnimos

Signos plvicos (meteorismo, disquecia) Tromboflebitis ilio-femoral. Suele aparecer entre el 2 y 5 da tras el parto. El dolor aparece en la regin inguinal unilateral retrocural o en el tringulo de Scarpa y se acompaa de moderado edema del muslo. Sus dos variantes en el puerperio son: Phlegmasia alba dolens. Cursa con dolor, edema, enfriamiento y palidez del miembro afecto. Phlegmasia cerlea dolens. En los casos de obstruccin proximal severa puede verse una pierna ciantica, dolorosa y distendida.

Criterios de Wells para el diagnstico de la TVP[5] Factores Puntos Cncer activo (tratamiento en los ltimos 6 meses o paliativo) 1 punto Inflamacin pantorrilla >3 cm 1 punto Con respecto a la no sintomtica (medido 10 cm por debajo de la protuberancia tibial) Venas superficiales colaterales, no varicosas 1 punto Edema con fvea limitado a la pierna sintomtica 1 punto Hinchazn global de una pierna 1 punto Sensibilidad a la palpacin localizado a lo largo del sistema venoso profundo 1 punto Parlisis, paresia o reciente inmovilizacin con frula de los miembros inferiores 1 punto Inmovilizacin en cama > 3 das reciente 1 punto o ciruga mayor con anestesia general o regional en las ltimas 12 semanas El diagnstico alternativo es tanto o ms probable que el de TVP 2 ptos

 Una

puntuacin de 2 o superior hace probable una trombosis venosa profunda. Por lo general, se considera el aporte de imgenes radiolgicas de las venas de la pierna. Una puntuacin menor de 2 hace que sea poco probable el diagnstico de una trombosis venosa profunda. Para descartar la posibilidad de una TVP se puede recurrir a un anlisis de sangre, como la prueba del dmero-D.

 Tromboflebitis

plvica sptica. Es una complicacin puerperal infrecuente, que puede aparecer como complicacin de un parto vaginal (1/2000) o ms comnmente despus de una endometritis postcesrea (12%). Se presenta como: trombosis aguda de la vena ovrica y fiebre de origen desconocido.

 Flebografa

convencional: 100% E, S invasivo. Eco-doppler venoso. Pletismografa de impedancia. Marcadores sanguneos.(fibro pptido A y dimero D) Otras. La resonancia magntica (til para la deteccin de trombos en las venas plvicas y abdominales), la medicina nuclear o la termografa.

 La

finalidad del tratamiento de la TVP es: Frenar la progresin de la TVP. Disminuir la incidencia de TEP. Prevenir el sndrome postflebtico (insuficiencia venosa crnica postrombtica, que da lugar a la aparicin de edema, dermatitis de estasis, lceras y varices postflebticas).

1. Profilaxis. Uso de medias elsticas, deambulacin precoz y evitar en lo posible los partos quirrgicos e instrumentales. En pacientes de riesgo se administrar heparinas de bajo peso molecular (HBPM) (5.000 U de dalteparina, 40 mg de enoxaparina, o 3.800 U de nadroparina, todas ellas cada 24 h).

 Medidas

generales. Si la TVP ya est instaurada se recomienda reposo con elevacin de los miembros inferiores los pacientes pueden caminar con vendaje 5 a 6 das. Anticoagulantes : heparina convencional no fraccionada (HNF) bolo 80 u x kg, infusin 18 u x kg ajustar dosis cada 6 h x 24h mantener TP 1.5 a 2.5 veces el valor norma.

 Heparina

de bajo peso molecular (HBPM) Las dosis teraputicas se ajustan por el peso: dalteparina 100 U/kg/12h o 200 U/kg/ 24h, enoxaparina 1 mg/kg/12h o forte 1,5 mg/kg/24h nadroparina 85,5 U/kg/12h o forte 171 U/kg/24h).

 La

heparinizacin debe mantenerse 4 a 5 das, Al 3 da iniciar orales con una dosis de 2-3 mg/24h de acenocumarol y se determina INR al tercer da de tratamiento para ajustar dosis. Se suspende la heparina despus de dos INR sucesivos que estn dentro del margen teraputico (2,5-3,5). La administracin de acenocumarol se mantendr durante tres o seis meses a las dosis adecuadas para mantener el INR entre 2 y 3,

 Disnea

84 86% Taquipnea 85 Dolor pleurtico 74 88 Ansiedad 60 70 Tos 50 55 Taquicardia 43 Flebitis 35 - 41 Hemoptisis 30 35 Aumento temperatura (>37C) 34 Sncope 4 - 17

 Fibrinoliticos:

producen disolucin parcial o total del coagulo (uroquinasas y estreptoquinasas). Tx quirrgico: TVP masiva con isquemia que amenace la viabilidad del miembro. Interrupcin de la vena cava inferior con filtro de Greenfield TVP proximal y la recurrencia de la tromboembolia venosa a pesar de la realizacin de una adecuada anticoagulacin.

 Sospecha

clnica sobre todo cuando nos encontramos con purpera con disnea Auscultacin torcica. Estertores atelectsicos, crepitaciones, crujido pleural o desdoblamiento del 2 ruido pulmonar.. Radiografa de trax. Elevacin del diafragma, infiltrados alveolares, condensacin pulmonar, derrame pleural, aumento de la silueta cardiaca o aumento de uno de los segmentos de la arteria pulmonar.

 Analtica

general. Leucocitosis, elevacin de la VSG, LDH y bilirrubina. dmero-D EKG. Con frecuencia normal Ecografa transesofgica. Sugerente de TEP si demuestra dilatacin o hipoquinesia del ventrculo derecho.

 Gasometra

arterial. Habitualmente hay hipoxemia (PO2 < 80 mm Hg) e hipercapnia (PCO2 > 30 mm Hg). Tiene una S prxima al 98%. Gammagrafa pulmonar. Angiografa digital y arteriografa pulmonar. Es una tcnica invasiva que ofrece el diagnstico de certeza.

 Prevenir

la muerte causada por la embolizacin pulmonar. Reducir la morbilidad desde la situacin aguda. Prevenir la hipertensin pulmonar. La eleccin teraputica concreta ante cada enferma debe realizarse en funcin de la gravedad del cuadro clnico.

 Heparina

no fraccionada (HNF). Es el tratamiento estndar, su administracin se inicia con una dosis de 5.000 o 80 U/kg en bolo intravenoso, seguida de 32.000 U/24 h o 18 U/kg/h de 5 a 7 das. control.

 Heparina

de bajo peso molecular (HBPM). Ha demostrado ser tan eficaz y segura como la HNF en el tratamiento del TEP cuando no existe compromiso hemodinmico. Puede administrarse por va subcutnea durante un perodo de 5 2 das. Las ms utilizadas son dalteparina (100 U/kg/12h o 200 U/kg/ 24h), enoxaparina (1 mg/kg/12h o forte 1,5 mg/kg/24h) y nadroparina (85,5 U/kg/12h o forte 171 U/kg/24h)

2. Compromiso hemodinmico (ocupacin vascular > 40%). El tratamiento de eleccin son los Fibrinoliticos porque son ms eficaces que las heparinas en la lisis del trombo embolizado y en la subsiguiente correccin de las alteraciones hemodinmicas que produce. Estreptoquinasas, uroquinasas, rtPA

 Otras

medidas: interrupcin de la cava con

filtro Embolectoma qx