Esquizofrenia

Dr. Ral Snchez Anabaln Departamento de Psiquiatra P. Universidad Catlica de Chile

Contenidos
Antecedentes histricos de la Esquizofrenia. Epidemiologa. Factores de riesgo. Suicidalidad. Etiologa. Gentica y Neurobiologa. Psicopatologa y criterios diagnsticos. Subtipos de Esquizofrenia. Diagnstico diferencial. Curso y pronstico. Manejo de primer episodio. Nociones de prescripcin de antipsicticos tpicos y atpicos.

Objetivos
Adquirir el conocimiento para hacer el diagnstico.
Conocer los factores asociados al pronstico de la enfermedad. Adquirir el conocimiento para realizar el manejo inicial de la enfermedad. Aprender a realizar una adecuada derivacin a especialista.

Antecedentes histricos Emil Kraepelin (1856-1926)

Parlisis general Psicosis manaco-depresiva Hebefrenia Demencia Precoz Inicio precoz Paranoia Curso deteriorante Catatonia Alucinaciones
Delirio

Antecedentes Histricos Eugenio Bleuler (1857-1939)

Esquizo-frenia (separacin de la mente) No necesariamente curso deteriorante. Sintomas primarios (cuatro A)
Prdida de las Asociaciones Autismo Afecto inapropiado Ambivalencia.

Prdida de las Asociaciones entre:

Proceso del pensamiento Pensamiento, emocin y conducta

Sintomas secundarios: delirios y alucinaciones

Antecedentes Histricos Kurt Schneider

Sintomas de primer orden:
Pensamientos sonoros Voces que comentan la conducta del paciente Voces que hablan entre si Difusin del Pensamiento Robo del pensamiento y fenmenos de influenciacin del pensamiento Fenomenos de influenciacin de la conducta Percepcin delirante

Antecedentes Histricos Kurt Schneider II

Sintomas de segundo orden:
Otros trastornos de la percepcin Ideas delirantes Perplejidad Cambios depresivos y eufricos del nimo

Epidemiologa EQZ
Prevalencia mundial: 1% Trastornos relacionados:
T. de P. Esquizoide: T. de P. Esquizotpico: 1-4% Psicosis Esquizoafectiva: 0.7 % Trastorno Delirante y Psicosis Atpicas: 0.7 %

Epidemiologa
Mayor incidencia:
Poblacin urbana Bajo nivel socio-econmico

Costos financieros en USA (1990): US $ 30 billones. Costos financieros para las familias: US $ 2.5 billones 33% a 50 % de Homeless en USA.

Epidemiologa
Edad de inicio:
Hombres: 15-25 aos Mujeres: 25-35 aos

Hombres, mayor asociacin con:

Alteracin social pre-mrbida Complicaciones parto Curso crnico Desfavorable pronstico Alteraciones morfolgicas cerebrales

Factores de Riesgo?
Factores Genticos. Etnia Gnero Nacimiento estacional Orden de nacimiento Infecciones Complicaciones obsttricas Clase social Estado marital Inmigracin Estrs

Suicidalidad
Riesgo: 10% Factores de riesgo:
Hombres jvenes Raza blanca Hx suicida Aislamiento social Depresin Desempleo Post-alta

Etiologa
Enfermedad V/S Sindrome. Factor causal V/S factores de riesgo. Trastorno del Neurodesarrollo V/S Enfermedad Neurodegenerativa.

Alteracin Gentica
EQZ y trastornos relacionados: mayor frecuencia en parientes de pacientes EQZ. Tasa concordancia gemelos monocigticos: 4050%. Tasa de 10% -14% en dicigticos. Ausencia modelo conocido de herencia gentica. Falla para inhibir respuesta neuronal a estmulos repetidos (P50) en cromosoma 15.

Vas Dopaminrgicas

Neurobiologa de la EQZ (1)

Neuropatologa:
Atrofias corticales: Cx prefrontal Atrofias subcorticales: amgdala, hipocampo, sustancia nigra.

Histopatologa:
Desorganizacin neuronal: hipocampo, cx prefrontal.

Neurobiologa de la EQZ (2)

Hiptesis dopaminrgica:
Hiperfuncin mesolimbica-mesocortical.
Los NL bloquean D2 en correlacion con potencia antipsictica Anfetaminas aumentan dopamina y psicosis Variaciones del Acido homovanlico (HVA) correlacionado con la clnica. Insuficiencia de la hiptesis: sintomas negativos se agravan con los NL.

Hipofuncin prefrontal:
Responsable de sintomas negativos Asociada a hiperfuncion dopaminrgica subcortical.

Neurobiologa de la EQZ (3)

Otros sistemas neurotransmisores:
Glutamato: neurotoxicidad. PCP. Gaba: atrofia hipocampal hiperfx DA. 5-HT2: AA son antagonistas 5-HT2 :
Mayor eficacia antipsictica Menor SEP

Neurobiologa de la EQZ (4)

Hiptesis del neurodesarrollo anormal:
Hiptesis integrativa Predisposicion gentica Esquizotaxia: Alt neuro Infecciones virales psicolgicas Signos neurolgicos mnimos Traumas obsttricos Defectos del desarrollo normal Poda neuronal Brote psictico Maduracin sexual Precocidad en varones Estrs

Sntomas precoces
Sutiles manifestaciones neurolgicas. Alteraciones cognitivas. Alteraciones afectivas
Precoces o previos a delirios y alucinaciones

Deterioro Cognitivo
Alteraciones en:
Funciones ejecutivas. Memoria Atencin Habilidades de lenguaje

No diagnsticas Marcadores vulnerabilidad Deteccin Temprana?

Caractersticas Clnicas
Criterios diagnsticos Objetivos?

EQZ: Criterios diagnsticos DSM-IV

A. Characteristic symptoms: Two (or more) of the following, each present for a significant portion of time during a 1-month period (or less if successfully treated): 1. delusions 2. hallucinations 3. disorganized speech (e.g., frequent derailment or incoherence) 4. grossly disorganized or catatonic behavior 5. negative symptoms, i.e., affective flattening, alogia, or avolition Note: Only one Criterion A symptom is required if delusions are bizarre or hallucinations consist of a voice keeping up a running commentary on the persons behavior or thoughts, or two or more voices conversing with each other.

EQZ: Criterios diagnsticos DSM-IV

B. Social/occupational dysfunction: For a significant portion of the time since the onset of the disturbance, one or more major areas of functioning such as work, interpersonal relations, or self-care are markedly below the level achieved prior to the onset (or when the onset is in childhood or adolescence, failure to achieve expected level of interpersonal, academic, or occupational achievement).

EQZ: Criterios diagnsticos DSM-IV

C.Duration: Continuous signs of the disturbance persist for at least 6 months. This 6-month period must include at least 1 month of symptoms (or less if successfully treated) that meet Criterion A (i.e., activephase symptoms) and may include periods of prodromal or residual symptoms. During these prodromal or residual periods, the signs of the disturbance may be manifested by only negative symptoms or two or more symptoms listed in Criterion A present in an attenuated form (e.g., odd beliefs, unusual perceptual experiences).

EQZ: Criterios diagnsticos DSM-IV

D.Schizoaffective and mood disorder exclusion: Schizoaffective disorder and mood disorder with psychotic features have been ruled out because either (1) no major depressive, manic, or mixed episodes have occurred concurrently with the active-phase symptoms; or (2) if mood episodes have occurred during active-phase symptoms, their total duration has been brief relative to the duration of the active and residual periods.

EQZ: Criterios diagnsticos DSM-IV

E.Substance/general medical condition exclusion: The disturbance is not due to the direct physiological effects of a substance (e.g., a drug of abuse, a medication) or a general medical condition.

F.Relationship to a pervasive developmental disorder: If there is a history of autistic disorder or another pervasive developmental disorder, the additional diagnosis of schizophrenia is made only if prominent delusions or hallucinations are also present for at least a month (or less if successfully treated).

EQZ tipo Paranoide

A type of Schizophrenia in which the following criteria are met:
A. Preoccupation with one or more delusions or frequent auditory hallucinations. B. None of the following is prominent: disorganized speech, disorganized or catatonic behavior, or flat or inappropriate affect.

EQZ tipo Desorganizada (Hebefrnica)

A type of Schizophrenia in which the following criteria are met: A. All of the following are prominent:
1) disorganized speech 2) disorganized behavior 3) flat or inappropriate affect

B. The criteria are not met for Catatonic Type.

Conductas catatnicas
Muecas Posturas bizarras Agitacin Postura o flexibilidad crea Negativismo, oposicionismo Mutismo Estupor Obediencia automtica

EQZ tipo Catatnica

A type of Schizophrenia in which the clinical picture is dominated by at least two of the following:
1)
2) 3) 4)

5)

motoric immobility as evidenced by catalepsy (including waxy flexibility) or stupor excessive motor activity (that is apparently purposeless and not influenced by external stimuli) extreme negativism (an apparently motiveless resistance to all instructions or maintenance of a rigid posture against attempts to be moved) or mutism peculiarities of voluntary movement as evidenced by posturing (voluntary assumption of inappropriate or bizarre postures), stereotyped movements, prominent mannerisms, or prominent grimacing echolalia or echopraxia

EQZ tipo Indiferenciada

A type of Schizophrenia in which symptoms that meet Criterion A are present, but the criteria are not met for the Paranoid, Disorganized, or Catatonic Type.

EQZ tipo Residual

A type of Schizophrenia in which the following criteria are met:
A. Absence of prominent delusions, hallucinations, disorganized speech, and grossly disorganized or catatonic behavior. B. There is continuing evidence of the disturbance, as indicated by the presence of negative symptoms or two or more symptoms listed in Criterion A for Schizophrenia, present in an attenuated form (e.g., odd beliefs, unusual perceptual experiences).

Diagnstico Diferencial
Psicosis de causa orgnica Trastorno Delirante (Parafrenia) Trastorno Bipolar Trastorno Esquizoafectivo Bouffe Dlirante Trastorno Psictico Compartido. (folie a deux) Trastorno Psictico Breve Sintomas psicticos en trastornos de personalidad

Curso
Agudo, subagudo, insidioso. Mas precoz en hombres. Perodo prodrmico. trema. Brote psictico

Pronstico
Factores buen pronstico: Inicio tardo Factores precipitantes evidentes Inicio agudo Buen ajuste premrbido Buen nivel cognitivo Sintomas anmicos asociados Historia familiar de trastornos del nimo Casado Sintomas positivos Buena adhesin a frmacos Buena red de apoyo

Pronstico final
Recuperacin completa y permanente: ? Recuperacin completa con 1 2 recadas. Remisin social con defecto en personalidad Cronicidad estable: 30-40% Deterioro a estado terminal: raro

Evaluacin clnica-psiquitrica
i. Diagnstico del cuadro psictico
ii. Diagnstico de la comorbilidad psiquitrica iii. Diagnstico de comorbilidad mdica iv. Personalidad premrbida v. Nivel intelectual vi. Capacidad de autoconocimiento vii. Nivel de ajuste social viii. Escolaridad ajustada a edad y contexto ix. Nivel de desarrollo laboral x. Situacin socioeconmica familiar xi. Diagnstico de la dinmica familiar xii. Evaluacin de existencia de red de apoyo

Evaluacin mdica
Exmenes generales: HMG-VHS, P. Bqco., P. Hepticas, P. Lpidos. Test de sustancias Imgenes cerebrales EEG (eventual) Evaluacin cognitiva

Antipsicticos (AP) de 1 generacin (Tpicos o Neurolpticos):

Eficaces en sintomas positivos Pobre eficacia en sintomas negativos, afectivos y cognitivos Provocadores de sindrome extrapiramidal (SEP) Asociado con disquinesia tarda. Elevan la prolactina.

Antipsicticos de 2 generacin (Atpicos)

Menor induccin de SEP Menos elevacin de la prolactina Mayor eficacia sobre sintomas negativos, afectivos y cognitivos Eficacacia en pacientes no respondedores a neurolpticos. Menor riesgo de inducir disquinesia tarda. Alta afinidad por receptores 5-HT2 vs D2. Mayor constante de disociacin de receptor D2. Mayor riesgo de inducir Sd. Metablico

Dosis Anti-psicticas

Efectos colaterales de antipsicticos (APA, 2004)

Resumen
Enfermedad de curso deteriorante y significativa disfuncin en roles de vida. Diagnstico diferencial incluye al trastorno bipolar, depresin psictica y otras causas de psicosis. Diagnstico se basa en la presencia de delirios, alucinaciones, sntomas negativos y conductas desorganizadas o catatnicas. El plan teraputico incluye a los antipsicticos y terapias no farmacolgicas. El mdico no especialista debe diagnosticar la enfermedad, implementar el manejo inicial y derivar adecuadamente al especialista.

Muchas Gracias!