Enfermedades del sistema msculo esqueltico

Modulo VII RAUL ARTURO PINEDA OCHOA DOCENTE. Loja, septiembre 2010.

Clasificacin de artritis y reumatismos.

1. Enfermedades difusas de sistema conectivo: artritis reumatoide, juvenil, led, esclerodermia, fascitis, polimiositis, vasculitis, sindrome de sjogren, otros. 2. Artritis asociada a espondilitis: espondilitis anquilosante, sindrome de reiter, artritis psoriasica, artritis asociada a enfermedades inflamatorias del intestino. 3. Artrosis: primaria, secundaria.

Clasificacin
4. Sndromes reumticos asociados a agentes infecciosos. 5. Enfermedades metablicas y endocrinas con artropatas. 6. Neoplasias. 7. Trastornos neuro vasculares: charcot, compresiones, distrofia, raynaud. 8. Alteraciones seas y cartilaginosas. 9. Trastornos extra articulares: bursitis, lumbalgias.

Clasificacin
10. Miscelnea: reumatismo palindrmico, hidra artrosis, sinovitis, sarcoidosis, dficit de vitamina c, hepatitis, traumatismo.

ANAMNESIS
DOLOR. PRECISO Y LOCALIZADO : superficial DOLOR SORDO, DIFUSO, MAL LOCALIZADO, ALEJADO DE SU ORIGEN(referido): profundo. DOLOR ESTRUCTURA NERVIOSA: superficial y profunda.

ANAMNESIS
TUMEFACCION. FLOGOSIS. Rubor y calor. TRAUMATISMO, ESFUERZO, INFECC. INICIO: BRUSCO(gota) O LENTO(ar). CUANTAS ARTICULACIONES AFECTADAS: mono, oligo, poliartritis. Aguda, subaguda, cronica, erraticas, aditivas o de curso intermitente.

ANAMNESIS
CRONOLOGIA DEL DOLOR: Mecnico: con el movimiento o actividad. Artreosico: intenso al inicio, mejora y empeora mas tarde. Inflamatorio: persiste en reposo y en la noche, lleva al insomnio: artritis, infecciones y neoplasias. DEFORMIDAD Y LIMITACION; rigidez miembros o columna, debilidad muscular, capacidad funcional.

ANAMNESIS
TRATAMIENTOS EFECTUADOS. RESPUESTA A LOS MISMOS. MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES. PSIQUIS DEL REUMATICO. ANTECEDENTES FAMILIARES Y PERSONALES.

EXAMEN FISICO
EXPLORACION: articulaciones perifricas y columna vertebral. Cardio respiratoria, abdomen, ganglios, piel, mucosas y sistema nervioso. (dolor, limitacin, tumefaccin, derrame sinovial, calor, anquilosis, ndulos, crujidos).

EXAMEN FISICO
DE PIE: esttica corporal y dolor lumbar. SENTADO: extremidades superiores, trax y columna cervical. DECUBITO SUPINO: extremidades inferiores, pelvis y abdomen. DECUBITO PRONO: apfisis espinosas vertebrales. El medico establece un diagnstico sindrmico: artritis, tendinitis, bursitis, compresin de raz o tronco, de tipo seo, muscular o visceral.

PRUEBAS DE LABORATORIO
La mayora no son sensibles ni especificas. Hemograma, bioqumicas estndar. Grado de inflamacin: VSG y PCR. FR y ANA, ANCA. ESTUDIOS MICROBIOLOGICOS. TIPIFICACION HLA-B27.

Liquido sinovial
No inflamatorio: GB bajo 2000, PMN menos de 25%.(artrosis, osteonecrosis, artropatas mecnicas. Inflamatorio: entre 2000 y 50.000,PMN sobre 50% ( AR, gota, espondiloartropatas, y otros reumatismos inflamatorios) el liquido es amarillento. Infeccioso: mas de 50.000 GB y PMN sobre 75% (infecciosa). Turbio y opaco. Sanguinolento: trauma, PTI, sinovitis.

IMAGEN
RX CONVENCIONALES: bilaterales: alineacin, hueso, cartlago y partes blandas. No hay correlacin entre sntomas y hallazgos. Largo perodo de latencia. Ecografa. Tendinopatas. Gammagrafa Densitometra

ENFERMEDADES ME
HIPOCRATES REUMA REUMATISMO ERA MODERNA REUMATOLOGIA: APARATO LOCOMOTOR, TEJIDO CONECTIVO, SIN BASE ETIOLOGICA CONOCIDA Y MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS AUN SON CONFUSOS. CLASIFICACION DE ACR DE 1983.

Artritis infecciosa y bursitis.

1. 2. Gonoccica No gonoccica. Fiebre Artritis monoarticular aguda o varias articulaciones. Artritis infecciosa no gonoccica: dao previo o inmunocomprometidos. Artritis infecciosa gonoccica produce el 50% de artritis spticas en personas saludables sexualmente activas.

Artritis infecciosa
1. 2. 3. 4. 5. Principios para el tratamiento: Estudio de liquido sinovial: gram, cultivo y antibiograma. Si hay mas de 50000 GB es de causa inflamatoria. Hospitalizacin indicada. Antibiticos iv; por via oral las concentraciones no son apropiadas. Artrocentesis repetidas, e indicada en: a) remocin de debris b) reducir presin c)promover ingreso de ab. d)documentar respuesta. Drenaje quirrgico: a ) sepsis en cadera b) cualquier articulacin con pus c) con osteomielitis d) si no responden en 5 o 7 das e) infeccin en prtesis. Medidas generales: dolor ( aines)

1.

Artritis infecciosa
Artritis no gonoccica. 60% estafilococo dorado y estreptococo. Gram negativos en abusadores de drogas, neutropenicos, ivu y postoperatorios. Tincin de gram y exmenes en 50% de pacientes. Caso contrario ab adecuados, sin tincin de gram y saludables, para estafilococo y estreptococo, por via iv por 15 das y 15 das vo. Inmunocomprometidos reciben ab de amplio espectro.

Artritis infecciosa
Artritis gonoccica: Es mas comn. Poliartralgias migratorias aditivas, tenosinovitis, o artritis de codo, rodilla, tobillo y dermatitis. Gram es negativo, cultivos igual. Otros estudios: oro faringe, vagina, cervix, uretra o recto ayudan al dx. Respuesta al tratamiento es rpida. El tratamiento para chlamydias no debe ser olvidado.

Artritis infecciosa
Artritis no bacteriana sptica. Comn en infecciones virales: Hepatitis B, rubola, sarampin, paperas, mononucleosis, parvo virus, enterovirus y adenovirus. Son autolimitadas, responden a tratamiento con aines y reposo en 6 semanas. Artritis reactiva puede verse en sida. Tambin lo pueden producir hongos y mico bacterias.

Artritis infecciosa
Bursitis sptica: Es frecuente en las bursas de olecranon y de la rodilla. Hay contenido fluctuante y no hay dolor articular ( mas en la extension). Los antecedentes de trauma u ocupacin juegan papel preponderante (rodilla del fregador y codo del escribano) S. aureus es responsable y se trata igual que lo anterior. Hay que prevenir en quienes trabajan arrodillados con protectores.

Artritis infecciosa
Enfermedad de Lyme Producida por la espiroqueta borrelia burgdorferi. Artritis con rash eritematoso anular previo. Hay artralgia difusa, o artritis oligoarticular no simtrica, abarcando las rodillas con periodos de recurrencias. Hay sntomas sistmicos con: encefalitis, neuropata perifrica, anomalas de conduccin cardiaca. Dx. Cuadro clnico, antecedentes, serologa. Elisa y Western Blott. Tratamiento: Tetraciclinas.

Artritis reumatoide (AR)

Enfermedad sistmica de etiologa desconocida y caracterizada por inflamacin simtrica de los tejidos sinoviales, con manifestaciones extra articulares ( ndulos reumatoides, fibrosis pulmonar, serositis, vasculitis) y factor reumatoide srico y adems de curso variable.

Artritis reumatoide
Afecta al 1% de la poblacin. Se presenta a cualquier edad. Pero su mxima incidencia esta entre 40 y 60 aos. Predomina en la mujer en una relacin de 3:1, frente al varn.

Artritis reumatoide
Hay predisposicin gentica a sufrir la enfermedad. En raza blanca HLA-DR4. La inflamacin perpetun procesos que continan con la inflamacin. Activacin de coagulacin fibrina Activacin de clulas sinoviales- fibroblastos y angiognesis. El hueso yuxtaarticular se reabsorve.

Artritis reumatoide
Sinovial reumatoide engrosada y edematosa, con vellosidades que hacen relieve en articulacin se pega a los bordes del cartlago y se transforma en tejido de granulacin o pannus, el cual destruye y reemplaza al cartlago. En las grandes destrucciones epifisarias los segmentos seos pierden su alineacin normal y se ven luxaciones y desviaciones y son ms frecuentes en las manos y pies.

Artritis reumatoide
Ndulo reumatoide: Central, necrtica, material fibrinoide. Intermedia esta constituida por histiocitos dispuestos en empalizada. Alrededor una zona de lmites imprecisos. Todo ello constituye granuloma reumatoide.

Artritis reumatoide
Deformaciones de la mano: Desviacin cubital de los dedos. Hiperextensin de las falngicas proximales. Flexin de la interfalngica proximal y extensin distal. Hiperextensin de la interfalngica proximal en el primer dedo. En el pie hallus valgus.

Artritis reumatoide
Solo la columna cervical esta afectada. Ndulos reumatoides en 1 de 5 pacientes. La vasculitis necrosante esta asociada a ttulos altos de factor reumatoide, IgM e IgG y disminucin del complemento srico. La vasculitis leucocitoclastica muestra purpura palpable. En necropsias se ve, deposito amiloideo.

Artritis reumatoide
FR. En la poblacin sana esta presente en el 5 % de personas. En mayores de 60 aos se ve en 20%. En la AR esta presente en 70% de pacientes. Hay dos variedades de AR. Sero (+) y sero (-) Hasta un 40 % tienen ANA. VSG elevada. Anemia.

Artritis reumatoide
Alteraciones radiolgicas. Muecas. Metacarpo falngicas. Interfalangicas proximales. Metatarso falngicas. Rx de manos y pies.

Artritis reumatoide
ACR 1988. 1. Rigidez 2. Artritis de tres o mas reas. 3. Artritis de las manos, con hinchazn. 4. Artritis simtrica. 5. Ndulos reumatoides. 6. Cantidad anormal de FR. 7. Alteracin de AR en rayos X. ARTRITIS REUMATOIDEA SI 4 DE 7.

4 PRIMEROS POR 6 SEMANAS.

Artritis reumatoide
Sndrome de Felty: AR, esplenomegalia y granulocitopenia esta presente en pacientes con ulceras mrbidas en piernas y cuadros infecciosos. Sndrome de Sjogren: AR, falla de glndulas exocrinas,(ojo y boca seca: sicca), agrandamiento de parotidas, caries y traqueo bronquitis recurrente. El curso de AR es crnico y progresivo pero puede ser variable. Pacientes con AR y artritis solitaria fuera de contexto, deben ser analizados por artritis sptica coexistente, que ocasiona 30% de mortalidad adicional.

Artritis reumatoide
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO: 1. Supresin de inflamacin de articulaciones y otros tejidos. 2. Mantenimiento de la funcin articular, muscular y prevencin de la deformidad. 3. Reparacin del dao articular, para aliviar el dolor o mejorar la funcin.

Artritis reumatoide
Manejo medico: 1.AINES: 2.CORTICOIDES: No curan y no alteran el curso de la enfermedad pero son los mas potentes antiinflamatorios. Cuando los pacientes reciben corticoides, por va sistmica, pocos pueden abandonarlos por completo. Indicaciones: a) alivio sintomtico en la espera. b) sinovitis persistente sobre tratamiento. C) sntomas sistmicos severos (fiebre, perdida de peso), o enfermedad extrarticular ( vasculitis, epiescleritis o pleuresa). USO: 5-20 MG PO PRD para sinovitis, pero enfermedad sistmica requiere 1 MG/kg/da. Se puede usar terapia en das alternos. Pero no todos la toleran. Se pueden usar corticoides intrarticulares, con lo cual se retarda o evita el uso de corticoides sistmicos.

Artritis reumatoide
3.INMUNOMODULADORES E INMUNOSUPRESORES. Parece retardan la progresin de las erosiones seas y del cartlago. Alteran la historia natural de la enfermedad. La AR cursa con incapacidad y aumento de la morbilidad, por tanto se recomienda hoy iniciar temprano con este tipo de medicamentos. Tienen serias toxicidades y deben manejar mdicos con experiencia, y cuando se obtiene el efecto deseado debe mantenerse el mismo con la menor dosis efectiva para prevenir la recada.

Artritis reumatoide
INMUNOMODULADORES: Indicaciones: 1. Sinovitis activa que no responde al manejo conservador. (aines) 2. Artritis erosiva rpidamente progresiva. 3. Dependencia de esteroides para control de la sinovitis.

Artritis Reumatoide.
Seleccin de Inmunomoduladores: Metrotexate moderada a severa. Hidroxicloroquina Media Sulfasalasina Media Combinacin de inmunomoduladores: A) Cuando hay respuesta parcial. Por ejemplo, en AR severa, se combina con azatioprina o ciclosporina, pero los efectos colaterales pueden ser graves.

Artritis reumatoide.
Tratamiento o Correccin quirrgica: Sinovectoma, reemplazo articular total y fusin articular se indican en AR para aliviar el dolor y mejorar la funcin. En el Sndrome del tnel carpiano la ciruga es curativa. Sinovectoma es til, si en 6 meses de tratamiento medico no hay solucin, pero su alivio es temporal. Reemplazo articular total en cadera, hombro, rodilla Fusin articular en c1 y c2, si hay subluxacin mayor a 5 mm.

Artritis Reumatoide.
Medidas adicionales: 1. Depresin reactiva y desordenes del sueo. 2. Terapia de rehabilitacin. Agudo, subagudo y crnico. Sndrome de Sicca: lagrimas artificiales y saliva. Visita al dentista. Drogas que suprimen la secrecin de lgrimas sern evitadas. Educacin para el paciente y su familia.

Osteoartritis (OA)
Es enfermedad degenerativa articular caracterizada por deterioro del cartlago y formacin de nuevo hueso reactivo en la superficie articular. Es comn en el anciano, pero aparece en cualquier edad, mas como secuela de traumas, artritis inflamatoria crnica, o malformacin congnita. Las articulaciones afectadas son: interfalangicas distal y proximal, caderas, rodilla, columna cervical y lumbar. OA lleva a estenosis de canal medular.

Osteoartritis (OA)
Manejo Medico: Objetivos: 1. alivio de los sntomas y 2. prevencin de la incapacidad. AINES. Acetaminofen. Corticoides intraarticulares, pero cada 3 a 6 meses. Se evitan los corticoides y opiceos. Tramadol. Capsaicina.

Osteartrosis (OA)
Medidas generales: Medidas no farmacolgicas ayudan en el manejo de la artritis. Reposo. Evitar actividad excesiva de articulacin comprometida. Corregir la mecnica corporal con ortopedia. Uso de bastones y caas. Reduccin de peso. Zapatos con plantillas. Dolor severo o deformidad se tratara con ciruga. Reemplazo de cadera o rodilla alivia el dolor y mejora la funcin. OA de la columna suele producir presin de races nerviosas con dolor y espasmo de la regiones de tejidos blandos paraespinales. Soportes fsicos son adecuados (collar, corss), calor local, y ejercicios para potenciar la fortaleza de msculos en cuello, paravertebrales y abdominales suelen ayudar. Laminectomia se reserva para dolor intratable, o complicaciones neurolgicas. Estenosis espinal lumbar requiere laminectomia amplia.

Fibrositis
Fibromiositis y fibromialgia: Es un desorden muscular no articular que se acompaa de dolor muscular, stifness, fatiga, sueo no reparador. Se asocia comnmente con cefalea tensional, sndrome de intestino irritable y amenorrea. El dolor no se localiza con facilidad, pero respeta las articulaciones.

Fibrositis
El examen fsico llama la atencin, pues hay puntos dolorosos, sobretodo localizados en el trapecio, en la unin costocondral segunda, msculos de la regin posterior del cuello, zona gltea alta y bursa trocanterea. Este diagnostico es de exclusin: No responde a los aines ni a los corticoides.

Fibrositis
Tratamiento: Antidepresivos triciclicos: en dosis bajas a la hora de acostarse. Amitriptilina 10-50 MG PO. Gabapentina Pregabalina

Tendinitis, tenosinovitis y bursitis.

Es la inflamacin de las estructuras blandas, peri articulares, mas a menudo luego de trauma directo o sobre procesos de tipo reumtico ( AR, Reiter, Gota) gonorrea. Sitios afectados: hombro( supra espinal, tendinitis de la cabeza bicipital), Codo ( codo de tenista, codo de golfista. Cadera (bursitis trocanterea), rodilla ( bursitis ).

Tendinitis
Tratamiento: Reposo e inmovilizacin. Descanso de la articulacin es esencial (Aquiles). Inyeccin local de corticoide ( triamcinolona 1040 MG mas 1 ml de lidocaina, produce alivio inmediato y puede perdurar mucho tiempo. Tendones que soportan el peso del cuerpo no deben ser infiltrados por el riesgo de ruptura. AINES TERAPIA FISICA.

Espondiloartropatias.
Es un grupo de desordenes interrelacionados, que se caracterizan por uno o mas de los siguientes cuadros: Espondilitis, sacroilitis, entesopatia, oligoartritis asimtrica. Las manifestaciones extrarticulares pueden incluir enfermedad ocular inflamatoria y lesiones muco cutneas. Estn asociadas en familias con el HLA-B27

Espondiloartropatas.
Espondilitis anquilosante (EA). El problema clnico mayor, es la inflamacin y osificacin de las articulaciones de la columna y las articulaciones sacro ilacas. Articulaciones de la cadera y hombros tambin estn implicadas. La fusin de las apfisis en la columna no puede predecirse, peor prevenirse, por tanto se instruir a las personas para evitar defectos posturales y el compromiso respiratorio. Dormir en cama firme, sin almohadas, practicar la respiracin profunda. No fumar.

Espondilitis anquilosante (EA)

Tratamiento: AINES. INMUNOSUPRESORES. CORTICOIDES. CIRUGIA CORRRECTIVA. 25% de pacientes desarrollan uvetis anterior y se trataran en oftalmologa. Una complicacin grave pero no frecuente es el glaucoma y la ceguera.

ARTRITIS DE ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL.

El 20% de pacientes con Crohn o colitis ulcerosa, desarrollan artritis parecida a la EA. El cuadro incluye espondilitis, sacroiliitis, y artritis perifrica de rodilla o tobillo. Las articulaciones perifricas, involucradas hacen pensar en colitis. La aspiracin de liquido sinovial no es muy til y los antibiticos no son utiles en artritis estril TRATAMIENTO: AINES. SULFASALAZINA Y CORTICOIDES TOPICOS.

Sndrome de Reiter.
En hombres jvenes. Mas en HIV. Chlamidia. Consiste en: Oligoartritis asimtrica, uretritis, conjuntivitis y lesiones dermicas y mucosas. Dura das a meses, con recurrencias variables. Hay artritis reactivas consecutivas a infeccin por shigella, salmonella y yersinia y las manifestaciones articulares son parecidas. TRATAMIENTO: Terapia conservadora. AINES. Sulfasalazina o MTX. Si severo puede ser necesario los corticoides. Si se prueba chlamydia doxiciclina en terapia prolongada.. Conjuntivitis, e iritis se trataran con corticoides tpicos.

Artritis psoriasica
1. 2. 7 % e pacientes con psoriasis tienen artritis inflamatoria. Hay cuatro formas de presentacin: Artritis oligoarticular asimtrica. Lesin interfalangica distal con lesin ungueal. Poliartritis simetrica que simula AR. Espondilitis y sacroiliitis.

3. 4.

Sinovitis inducida por cristales

La acumulacin de cristales en articulaciones o tejidos periarticulares, puede producir, gota O seudogota. Diagnostico definitivo de gota o seudogota, es hecha con el hallazgo de cristales en la articulacin o el liquido sinovial, usando microscopio de luz polarizada.

Artritis psoriasica
Tratamiento AINES CORTICOIDES INTRAARTICULARES, evitando la placa. MTX en enfermedad severa. Sales de oro, sulfasalazina y hidroxicloroquina. CIRUGIA: LA PIEL DEL PSORIASICO SE INFECTA CON FACILIDAD CON S. Aureus (antibiticos).

Artritis inducida por cristales

Gota= Cristales de urato. Pirofosfato de calcio=Pseudo gota. Complejos de hidroxiapatita= Enfermedad de la apatita. En la mayor parte de casos se basa el DX sobre la sospecha clnica pero es difcil su confirmacin.

Artritis inducida por cristales.

Artritis por gota primaria: Se caracteriza por hiperuricemia, debida a excrecin pobre antes que sobreproduccin en el 90% de los casos. Los cristales de urato se depositan en articulaciones, tejido subcutneo (tofos) y en los riones. Los hombres estn mas afectados que las mujeres. Las mujeres premenopusicas con gota tienen antecedentes familiares. Las fases de la gota son: a) hiperuricemia Asintomtica B) artritis gotosa agua y C) artritis cronica.

Artritis inducida por cristales

Hiperuricemia: No se trata si no sobrepasa 8 MG en el hombre y 7 MG en la mujer. Artritis gotosa aguda: Se trata de un ataque agudo, con dolor en una articulacin nica del pie habitualmente. Ocasionalmente esta presente en varias articulaciones e imita AR. Los ataques se precipitan por: ciruga, deshidratacin, alimentacin, alcohol. El tratamiento temprano puede abortar el cuadro en pocas horas. El acido rico es normal en el 30% de pacientes, no debe manipularse hasta que el ataque se resuelva. AINES: 12- 24 horas. Y durante 8 das. COLCHICINA: es mas efectiva si se da en las primeras 24 horas, y su accin dura 12 horas. VO: Se asocia con toxicidad GI 0,6 a 1,2 MG cada 2 horas hasta que cedan los sntomas. La dosis mxima es de 6 MG en 24 horas. La dosis debe disminuirse en los ancianos e insuficientes renales o hepticos. En mantenimiento se usara mximo 1,2 MG por da. IV: El alivio es mas rpido, con menos efectos GI, pero causa mielosupresin. 2 MG IV, en 30 CC de SS, en 5 minutos evitando extravasacin. A repetir 1 MG cada 6 horas. Mximo 4 MG en 24 horas. NUNCA COLCHICINA IV MAS DE 7 DIAS. En Ecuador no hay. CORTICOIDES: PRD 40-60 MG QD.

Artritis inducida por cristales.

ARTRITIS GOTOSA CRONICA. Con el tiempo ataques de gota son mas frecuentes y aparece deformidad en la articulacin. COLCHICINA 0,6 MG BID. Se evitara diurticos, aspirina, alcohol, purinas, anchoas y sardinas. Se descontina la colchicina si no hay ataques en 6 a 8 semanas.

Artritis inducida por cristales.

Alopurinol: Xantina que inhibe la oxidasa. Dosis 300 MG QD VO. Se disminuye si clearance de creatinina es anormal. 50 MG menos por cada 20 ml/minuto de clearance disminuido. Toxicidad: 5 % de pacientes presenta rash, fiebre, dao renal y heptico. casos severos requieren corticoides. Alopurinol potencia los efectos de antivitaminas k, y 6 MP y azatioprina y se reduce la dosis en 75% de la misma. URICOSURICOS: bloquean la reabsorcin tubular renal. Clearance de creatinina. Filtracin glomerular superior a 50 ml.. Si acido rico sobre 800MG en 24 horas, pueden formar clculos, se evita con lquidos y alcalinizacin. PROBENECID: 500 MG PO QD SULFINPIRAZONA 50 MG INICIAL.

Artritis inducida por cristales

GOTA SECUNDARIA: Igual que gota se produce por defecto de excrecin o sobreproduccin de acido rico. IRA; diurticos, aspirina, ciclosporina y etanol, disminuyen la excrecin. Acidosis, eclampsia, diabetes inducen hiperuricemia. Sobreproduccin de acido rico hay en SMP y linfomas, AHAI, policitemia. Tratamiento corregir el desorden y se instalara alopurinol.

Artritis inducida por cristales

Pseudogota: Es el deposito de cristales de pirofosfato de calcio, en el hueso y las articulaciones y que luego son vertidas en el liquido sinovial produciendo inflamacin aguda. Factores de riesgo, edad avanzada, OA, gota, hiperparatiroidismo, diabetes, etctera. Se presenta como monoartritis aguda ( rodilla). Terapia AINES, COLCHICINA,. Enfermedad apatita: Tendinitis y periartritis en IR Crnica Manejo: igual que en la seudogota.

Lupus eritematoso sistmico.

Es una enfermedad multisistmica de origen desconocido que afecta mujeres en edad de procrear. Anticuerpos antinucleares y otros auto anticuerpos, son clsicos en la enfermedad. El curso es variable e impredecible. Se manifiesta con: fatiga, malestar, perdida de peso, artritis, artralgias, fiebre, rash, fotosensibilidad, trombocitopenia, AHAI, nefritis, encefalitis, vasculitis, neumonitis, miositis pericarditis y miocarditis.

LES
TERAPIA CONSERVADORA: Mientras las manifestaciones no sean graves. A) medidas generales: descaso ( sueo) y evitar fatigarse, la enfermedad no grave se recupera en pocos das de reposo. Filtro solar 20 o mas. Sombreros y manga larga. Lesiones solitarias corticoides tpicos. B) AINES. Bien en fiebre, artralgia, pero no mejoran el malestar. Se evitar en la nefritis. C) HIDROXICLOROQUINA. Rash, fotosensibilidad, artralgias, artritis, alopecia y malestar. 6 a 10 semanas. No es efectiva en problema de SNC, renal o hematolgico.

LES
1. CORTICOIDES: Manifestaciones que ponen en riesgo la vida: SNC, glomrulo nefritis, trombocitopenia, AHAI. 2. Manifestaciones debilitantes ( rash, fatiga) que no respondan a otro manejo. DOSIS: 1-2 MG/ KG/ DIA. PREDNISONA. Obtenido el efecto la dosis se reduce 10% cada10 das. Terapia de pulsos IV, en SNC, trombocitopenia: Metilprednisolona 500 MG IV cada 12 horas por 3 a 5 das.

LES
1. 2. INMUNOSUPRESORES: Indicaciones: Glomerulonefritis, SNC, AHAI Efectos nocivos del corticoide o imposibilidad de disminuir la dosis. CICLOFOSFAMIDA y AZATIOPRINA. Transplante renal cura el dao renal. Embarazo y LES: muerte fetal, aborto, prematurez. Es difcil diferenciar de la preeclampsia.

Esclerodermia
Es una enfermedad sistemica de causa desconocida, que se caracteriza por adelgazamiento y endurecimiento de la piel y de los organos internos. Dichas manifestaciones tienen base vascular ( fenomeno de raynaud, telangectasias, cambios en el lecho ungueal,cambios edematosos tempranos en la piel y nefroesclerosis). Sin embargo una vasculitis franca raras veces es vista. Bajo el termino se engloba: dos variedades, la esclerodermia difusa y la limitada. La forma difusa se caracteriza por ser extensiva en la piel, el potencial de dao renal y la corta sobrevida. La forma limitada, tiene invasion a la piel, pero compromete los pulmones con HPP o cirrosis biliar.

Esclerodermia
No tiene cura. El tratamiento se enfoca hacia la resolucin del organo invadido. Acronimo: CREST:Calcinosis,Raynaud,Esofago (dismotilidad),S (esclerodactilia), Telangiectasias.

Esclerodermia
FENOMENO DE RAYNAUD

Se trata de un vaso espasmo reversible de las arterias digitales, que pueden llevar a la isquemia. Hay que instruir a los pacientes para que eviten inmersion completa en agua fra,usar guantes, evitar el trauma en manos y pies y evitar el cigarrillo. De los enfoques farmacologicos con mas xito tenemos, los antagonistas de los canales de calcio: nifedipina. Pero aumentan el reflujo gastroesofagico y el estreimiento en estos pacientes. Vasodilatadores selectivos como el prasozin son utiles, pero producen hipotensin ortostatica. Una solucion puede ser el bloqueo de los nervios simpaticos si los recursos mencionados falla,.

Esclerodermia
Piel y Cambios periarticulares: La penicilamina, puede ablandar la piel y mejorar las contracturas articulares y mejora la sobrevida. Es muy util la terapia fisica, pues retarda y reduce las contracturas. Invasin gastrointestinal: El reflujo responde a la terapia estandar. Dilatacin esofagica si hay estrechez. Alteracinde la motilidad puede llevar a sobrepoblacin bacteriana, mal absorcion y perdida de peso. Antibioticos de amplio espectro son mandatorios para mejorar la malbasorcin. Metoclopramida mejora la distension y llenura.

 Invasin renal: La HTA y la insuficiencia renal estan asociadas con anemia hemolitica microangiopatica, lo cual empobrece el pronstico. Se controlara con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina puede retardar o prevenir el aparecimiento de la uremia, sobre todo en aquellos que tienen valores de creatinina superiores a 3 Mg.. Invasin cardiopulmonar: La fibrosis del miocardio en parches lleva a ICC y puede producir arritmias,. El vasoespasmo coronario se asocia con angina de pecho, y responde a los antagonistas de los canales del calcio. Se observa pleuresa, fibrosis intersticial, hipertension pulmonar, derrame y cor pulmonar y se trata en forma especifica.

Esclerodermia

Vasculitis necrosante
Se caracteriza por inflamacin y necrosis de los vasos e incluye un espectro amplio de lesiones: poliartritis nodosa o granulomatosis de wegener. La enfermedad tiene su origen en complejos inmunes. Pero no se ha identificado el antgeno incitante. Los sndrome de vasculitis se han asociado con hepatitis B y C. Cuadro Clnico: sistmicos (Fiebre y perdida de peso) y localizados ( rash, artritis, miositis, neuropatias,SNC, nefritis, hemorragia y perforacin) . La respuesta es variable a cada trastorno y su pronostico igual.

Vasculitis necrosante
Manejo: Corticoides: En vasculitis limitada a la piel las dosis bajas son suficientes. Si hay compromiso en organos internos la dosis sera de 1-2 Mg./kg/da. Si la vida esta enriesgo se usara metilprednisolona 500 Mg. iv cada 12 horas por 5 dias. O incluso dosis mas elevadas. Inmunosupresores: Si hay invasion de organos internos (pulmn, rion o nervios) se usara CPM. Trimetropin sulfametoxazol, previene la recaida de wegener.

Polimialgia reumatica y arteritis temporal

Se presenta en ancianos, como dolor circular desgarrador de localizacion proximal, con rigidez matutina,sintomas constitucionales y elevacion de VSG. Tambien suelen tener ARTERITIS TEMPORAL, con cefalea, polimialgia reumatica, sensibilidad en el cuero cabelludo, claudicacion de la mandibula o lengua,disturbios visuales y elevacion de VSG. Manejo: Corticoides en dosis bajas, y luego a la dosis mas baja con efecto terapeutico, como mantenimiento. Se mantendra durante un ao, para prevenir recaidas. AINES son utiles. ARTERITIS TEMPORAL: PRD 1-2 Mg./KG/DIA. Biopsia temporal. Se mantiene durante 1 o 2 aos para prevenir la ceguera.

Polimiositis y dermatomiositis
POLIOMIOSITIS: Es una miopatia inflamatoria que se presenta con debilidad y sensibilidad incrementada en los musculos proximales. El Dx se corrobora con electromiograma y aumento de las enzimas musculares ( CK, aldolasa y AST). DERMATOMIOSITIS: Es PM con rash. Se presenta: a) sola, b) con otras enfermedades autoimunes o c) con neoplasias. Cuando no se asocia con otras enfermedades se usara PREDNISONA a alta dosis. Luego disminucin de la dosis en forma lenta. Miopatia e hipokalemia (Alteran la evaluacion terapeutica) La terapia fsica es de mucha ayuda en todos estos casos.

Enfermedades metabolicas del hueso.

Disminuye la masa y la fortaleza del esqueleto predisponiendo a la fractura. La masa osea aumenta hasta los 30 aos y luego declina progresivamente. En la mujer la perdida de la funcion ovarica en forma temprana y en la menopausia, la deficiencia de estrogenos lleva a perdida osea acelerada en 5 o 10 aos. La baja masa osea u osteopenia predispone al riesgo de fractura con traumas mnimos:

Enfermedades metabolicas del hueso.

CAUSAS DE OSTEOPENIA: 1. OSTEOPOROSIS: Primaria:Postmenopausia,Senil,Idiopatica. Secundaria: Cushing, hipertiroidismo, hipogonadismo, inmobilizacin, heparina. 2. HIPERPARATIRODISMO: 3. OSTEOMALACIA. 4. MIELOMA 5. MASTOCITOSIS 6. OSTEODISTROFIA RENAL.

Osteoporosis
Es una perdida de la masa sea, con una relacin normal entre mineral y la matriz orgnica del hueso ( osteoide). La forma primaria es mas comn. Es postmenopausica o senil. POST: se manifiesta 10 aos despues de la menopausia, con pico entre 60 y 70. Hay perdida predominante de hueso trabecular, y lleva a compresion vertebral y fracturas, dolor cronico oseo, cifosis y perdida de talla. SENIL: Despues de los 70 en ambos sexos. La perdida es cortical y trabecular. Fractura de vertebras y cadera

Osteopororis
1. 2. 3. 4. Marcadores de riesgo: Mujeres Ancestro europeo o asiatico Menopausia temprana. Corticoides. Otros factores: dieta baja en calcio, la delgadez, inactividad fisica, tabaquismo, alcoholismo e historia familiar de osteoporosis.

Osteoporosis.
Diagnostico CLINICO: Requiere la exclusin de otras causas. Se sospecha de ella en fracturas por trauma leve. Clnico: biometra. Ca y P. Hormonas tiroideas. Protenas sricas. La fosfatasa alcalina elevada sugiere otras causas. Trastornos en tubo digestivo: osteomalacia. En osteoporosis tpica no hace falta biopsia. Diagnostico Radiolgico: la densitometra es el test mas sensible y especfico para predecir el riesgo de fractura. Se evalua la desviacion de la densidad osea del paciente comparada con la de los jovenes.

Osteoporosis
Prevencin: Es mejor prevenir que tratar. Toda mujer perimenopausica, recibira estrogenos. Toda densidad osea con mas de una desviacion estndar de lo normal, recibira estrogenos. 1. Estrogenos. 10 aos. Examen clinico anual de mamas, mamografia, eco uterino y biopsia endometrial si grosor del endometrio es superior a 10 mm, Contraindicaciones: k de mama o endometrio, tromboembolia, enfermedad hepatica, varices, sangrado vaginal inexplicado.

Osteoporosis
Prevencion: 2.Calcio: 1000 Mg. pre y 1500 post. Carbonato de calcio, con vitamina D. 3.Ejercicio. 4. Prevenir traumas. 5. Excesivo reemplazo de hormona tiroidea.

Osteoporosis,
Tratamiento: Los bifosfonatos y la calcitonina, ademas de los ya sealado, se usa en la enfermedad ya instalada y se reserva para. Mujer mayor a 75 aos. Mujer con estrogenos contraindicados. Varn con osteoporosis. 1. Alendronato: 10 Mg. po qd. Aumenta la densidad total del hueso. Aparece en seis meses de tratamiento y dura tres aos. 30 minutos antes de comidas.La esofagitis se evita bebiendo con abundante liquido. Se contraindica si hay estrechez esofagica y en quienes no se mantienen de pie mas de una hora. 2. Calcitonina: Alivio rapido, dura 2 aos y no es claro si vale aumentar el tiempo. 50 UI sc 3/week.

Terapia de la enfermedad reumatica.

Dado que su etiologia no esta determinada, su tratamiento es basicamente paliativo. 1. Aspiracion articular e inyeccion. a) Cuando hay derrame y la etiologia no es clara. b) Para alivio sintomatico en paciente con artritis. c) Monitoreo de terapia en cuadros infecciosos. Incluye: contaje celular, examen microscopico de los cristales, tincion de gram y cultivo. Corticoides intraarticulares suprimen la inflamacion si solo una articulacion esta comprometida y no hay infeccion. Debe aspirarse todo el lquido para admnistrar luego corticoides.

Terapia de la enfermedad reumatica

Contraindicaciones para la puncion articular: 1. Infeccion en el sitio de la puncion. 2. Defectos de la hemostasia 3. Bacteriemia. Complicaciones de la puncin: Sinovitis postinyeccion. Infeccion. Despigmentacion y atrofia. Dao en cartlago. Se realizara cada 3 a 6 meses. CORTICOIDE: acetato de metilprednisolona, triamcinolona. Rodilla, tobillo,hombro 20-40 Mg.. Codo y mueca 10-20 Mg., manos y pies 5-15 Mg.. Adicionar 1 cc de xilocaina

Terapia de la enfermedad reumatica

1. AINES. Actuan inhibiendo las isoformas constitutivas como inducibles de la ciclooxigenasa ( prostaglandinas H ). La inhibicin produce una disminucin de la inflamacion y del dolor, tanto por va central como por va perifrica. Las respuestas a estos agentes son variables. Si una droga no se muestra efectiva en 2 a 3 semanas, debe pasarse a otro medicamento.

Terapia......
Efectos colaterales de los aines: GI, renal, disfuncin plaquetaria, hipersensibilidad, toxicidad en el SNC, tinitus, discrasias sanguineas incluso aplasia medular se observa con el uso de ibuprofeno, piroxicam, indometacina y fenilbutazona. Reacciones dermatologicas y elevacion de transaminasas.Alteracion del balance acido base.

Terapia
Efectos colaterales de los aines. Toxicidad GI: dispepsia, nausea, vomito y hemorragia digestiva, se incrementa si hay historia de ulcera previa, edad, fumadores e ingesta de alcohol. Se minimiza ingiriendo con los alimentos, pero los aines producen efecto sistemico aumentando la permeabilidad para el jugo gastrico. Una protaglandina E (misoprostol) inhibe el dao a nivel de la mucosa (ulceras). Pero causa diarrea. Otra opcion es el uso de Famotidina 40 Mg. po qd. Toxicidad renal:IRA, sidrome nefrotico y nefritis intersticial aguda. Mas grave si hay dao renal previo. Se evitaran en ascitis e ICC. Monitoreo de la funcin renal es mandatorio en los ancianos. SULINDAC es menos txico para el rion.

Terapia
Disfuncion plaquetaria: Se evitara si hay disfuncion plaquetaria o en quienes tomen warfarina. Se suspenden 7 dias antes de una cirugia Reacciones de hipersensibilidad: Cuando hay historia de asma, polipos nasales o atopia. Incluye urticaria, asma, y shock anafilactico. Quien tiene reaccion de hipersensibilidad a un aine, no debe usar ningun aine.

Terapia
2. CORTICOIDES. Ejercen su accin como antiinflamatorios pluripotentes, inhibiendo la transcripcin del gen mediador de la inflamacin. Preparacin y dosis: El objetivo es suprimir la actividad de la enfermedad con la menor cantidad de efectos colaterales y la menor dosis terapetica necesaria. Equivalencias antiinflamatorias relativas: hidrocortisona1, prednisona 4, metilprednisolona 5, dexametasona 25.

Terapia
1. Efectos Colaterales de corticoides: Supresin adrenal, por via supresion del eje hipotlamo-pituitaria-adrenal. Recibir 10 Mg. de prednisona por algunas semanas, pueden producir algun grado de supresin que dura hasta un ao. Se minimiza en dosis baja, PRD, la maana, y en corto tiempo. Quienes ingieren en forma cronica desarrollan hipoadrenalismo ( anorexia, letargia, fiebre, perdida de peso, hipotensin postural) sobre en casos de stress severo ( infeccion, trauma, o cirugia), y deben tratarse con dosis de corticoides para stress. La actividad mineralocorticoide esta bien preservada. Deben tener identificacion.

Terapia
2. Inmunosupresin. Reducen la resistencia a las infecciones, y producen morbilidad y mortalidad aumentada. Las infecciones menores y las quiescentes se tornan mortales o graves. Los microrganismos no patgenos pueden causar enfermedad.Los signos sistemicos y locales se enmascaran con los corticoides, pero la fiebre no se reduce por completo. Un test de tuberculina pueder ser util, antes de iniciar terapia con corticoides.

Terapia
3. Anomalias endocrinas. Habito cushingoide e hirsutismo, hiperglicemia que puede necesitar insulina, pero no se desarrolla cetoacidosis, hipokalemia y retensin de Na, lo cual agrava la HTA.

Terapia
4. Problemas musculo esqueleticos.
Osteopenia, con fractura vertebral por compresin se ve en terapia de larga data, alli es util terapia de reemplazo con calcio, estrogenos, vitamina D. La terapia fisica ayuda mucho a estos pacientes. La miopatia esteroidea, compromete la cadera y la musculatura del hombro. Hay debilidad pero no dolor, y las enzimas son normales; se corrige dismiuyendo la dosis de corticoide y ejercicios. Necrosis isquemica del hueso: es ,multifocal y afecta la cabeza humeral, femoral y la tibia. La RM diagnostica temprano dichas lesiones y se tratan con cirugia.

Terapia
3. INMUNOSUPRESORES E INMUNOMODULADORES: Se denomina drogas antireumaticas que modifican la enfermedad. Son de varios grupos. Su caracteristica es un periodo de accion retardado y alta toxicidad. Se debe tener mucho cuidado con su uso. MTX: antagonista del acido folico. Util en sinovitis, miositis y sindrome de Felty ( leucopenia). DOSIS: Dosis unica semanal, de 7,5 Mg.. Efecto se evidencia a las 4 u 8 semanas. Mas alla de ello si no hay respuesta se aumenta en 2,5 Mg. hasta llegar a 20 Mg..o hasta que la mejora se haga evidente. CONTRAINDICACION ABSOLUTA: Embarazo , y dao hepatico o renal. El acido folico disminuye la toxicidad, si disminuir su actividad.Hay que evitar las sulfas.

Terapia
Efectos colaterales de los inmunosupresores: GI, cefalea, estomatitis, rash, alopecia. Toxicidad medular. La macrocitosis es la premonicion de seria toxicidad medular. Cirrosis. La cual se agrava con el alcohol. Neumonitis por hipersensibilidad. Es reversible.

Terapia
4. SALES DE ORO: Para sinovitis por AR y otras artropatias. Aurotioglucosa o tiomalato sodio de oro, por via IM. 10 Mg. iniciales. 50 Mg. semanales como mantenimiento. Con 1000 Mg. de dosis total se aplicaran las siguientes cada 6 u 8 semanas. Para via oral: oro oral es menos efectivo y menos toxico. Se inicia con 3 Mg. po bid. Si no hay respuesta en seis meses se aumenta a 3 Mg. po tid.

Terapia
Contraindicaciones para las sales de oro: Si hay reaccin toxica previa, tambin en dao renal o heptico. Efectos colaterales: Reaccion nitritoide: sudor, oleadas de calor, cefalea. Dermatitis: de carcter pruriginosa, y exige suprimir la medicacion y reiniciar a dosis mas bajas. Nefropata por oro: Proteinuria y se presenta en 1 de 4 que reciben oro IM y en 1 de 100 que reciben por va oral. Se suprime si la proteinuria es mayor a 1,5 g en 24 horas. Trombocitopenia, leucopenia, anemia aplasica. Se haran contajes cada 2 semanas.En su presencia se suprime el tratamiento. GI: diarrea, dolor, nausea, vomito. Estomatitis. Enteritis.

Terapia
5. PENICILAMINA: Para sinovitis de AR y esclerodermia. Perfil igual al oro. Dosis: 250 Mg. quid, por 4 a 6 semanas. Incrementos de 250 Mg. cada 4 a 6 semanas. La dosis que produce mejoria esta alrededor de 1000 Mg. diarios.. Es teratogenico. Dermatitis. Hematologica.

Terapia
6. SULFASALAZINA: Para sinovitis de AR. 500 Mg. quid. Mejoria con dosis de 2 a 3 gramos. Incrementos de 500 Mg. cada semana. No se usa si hay deficiencia de glucosa 6Pdh o alergia a las sulfas.

Terapia
7. HIDROXICLOROQUINA: Antimalarico util para tratar sinovitis de AR Y LES. 200- 400 Mg. cada dia, po, luego de las comidas. No se usa en discrasias sanguineas, en dao renal o hepatico, en embarazo. Presenta erupciones en la piel y en tracto GI. Toxicidad ocular es rara pero grave. Visitara al oftalmologo cada 6 meses.

Terapia
8. AZATIOPRINA: Para tratar sinovitis refractaria o miositis. Dosis: 1,5 Mg. /Kg/dia. En una o dos dosis. Maximo 3 Mg. /Kg/dia. Con mas de 1000 neutrofilos. Efectos colaterales: toxicidad medular, GI, infecciones, hepatotoxicidad y potencial oncogeno.

Terapia
9. CICLOFOSFAMIDA: Para sinovitis refractaria o LES que compromete la vida. Dosis: PO 1, 5 Mg./kg/ dia. Hasta 3. IV 1 g/metro cuadrado, c/ 90 dias. Objetivo: 1000 neutrofilos, 14 dias luego de la inyeccion. Colaterales: Infeccion, cistitis, GI, Alopecia, supresin gonadal, fibrosis intersticial pulmonar y efecto oncogeno.