DR.

JULIO VILLANUEVA ANGELES

Los Doctores ponen drogas de las cuales conocen poco en cuerpos que conocen menos para tratar enfermedades de las que no conocen nada. Voltaire 1780.

PRINCIPALES CAUSAS DE DISCAPACIDAD EN EL MUNDO

N CAUSAS DE DISCAPACIDAD TOTAL (Millones) 50.8 22.0 22.0 15.8 14.7 14.1 13.5 13.3 12.2 10.2 % TOTAL MUNDIAL 10.7 4.7 4.6 3.3 3.1 3.0 2.9 2.8 2.6 2.2

1. Depresin mayor 2. Anemia por deficiencia de fe 3. Cadas 4. Uso del alcohol 5. EPOC 6. T. Bipolar 7. Malformaciones congnitas 8. Artrosis 9. Esquizofrenia 10. Trastorno obsesivo compulsivo

IMPORTANCIA DE LA DEPRESION MAYOR

Alta prevalencia 16.2. 59.3% de los casos cursan con deterioro del funcionamiento severo. Slo el 21% de los casos en un ao son adecuadamente tratados. Alta probabilidad de recurrencia ms del 95% luego de 3 o ms episodios. Alta mortalidad por suicidio. El tx. Inadecuado de la depresin es un problema .

PROBLEMAS A RESOLVER EN LA TERAPIA ANTIDEPRESIVA

Comorbilidad ansiedad y depresin. Insomnio. Inicio de accin. Adherencia al Tx. Efectos secundarios. Comodidad de la posologa.

DEPRESION Y ANSIEDAD
GENERALIDADES Ms del 96% de los pacientes con depresin presentan sntomas de ansiedad. El tratamiento completo y satisfactorio de la depresin debe medir el control de los sntomas de ansiedad. La mayora de los nuevos antidepresivos exacerban estos sntomas de ansiedad por su accin agonista 5HT inespecfica, especialmente sobre receptores 5HT2. Los AD que bloquean receptores 5HT2 tienen un efecto ansioltico, tradicional a su aspecto AD, siendo de eleccin para el Tx. de depresin por ansiedad,

SINTOMAS EN DEPRESION MAYOR Y ANSIEDAD

Temor Pnico Aprehensin A.de pnico Dolor crnico Irritabilidad AgItacin Dificultad para concentrarse Alt. de sueo

DEPRESION

Y ANSIEDAD

Relacin entre Sntomas y Sndromes

a). Coexistencia de trastorno Depresivo y ansiedad

T. Depresivo

T. de Ansiedad

b). Depresin y Ansiedad Mixta

Sntomas depresivos

Sntomas de ansiedad

DEPRESION

Y ANSIEDAD

Relacin entre Sntomas y Sndromes

c). T. de Ansiedad con sntomas depresivos
+

Sntomas depresivos

Trastorno de Ansiedad

d). Trastorno depresivo con sntomas de ansiedad

Trastorno depresivo

Sntomas de ansiedad

COMORBILIDAD ENTRE DESORDENES DEL HUMOR Y ANSIEDAD

48 %

50-65% 34-70%

67%

8-39%

Comorbilidad en Tiempo de Vida

DEPRESION

Y ANSIEDAD

Pobre respuesta al Tratamiento Mayor severidad de sntomas Incremento en el uso de Recursos de Salud

Curso de la enfermedad ms crnico

CONSECUENCIAS DE LA COEXISTENCIA

Desempeo social Ms adecuado

Mayor dao funcional

Mayor impacto social

Incidencia de suicidio incrementado

IMPORTANCIA DEL INSOMNIO EN EL PACIENTE DEPRIMIDO

Es uno de los criterios Dx. de Depresin. Est presente en el 90% de los casos. Aumenta la discapacidad diurna y el riesgo suicida. El control temprano del insomnio mejora el cumplimiento del tratamiento y el pronstico de la enfermedad.

SEDACION

REESTRUCTURACION DEL SUEO

Aumento, cantidad, no calidad de Aumenta cantidad y calidad de sueo. sueo (eficacia) Somnolencia diurna Adecuado funcionamiento diurno.

Bloqueo H1

Bloqueo 5HT2 Efecto temprano y permanente

PSICOFRMACOS
Antipsicticos. ANTIDEPRESIVOS. ANSIOLTICOS. Hipnticos. Estabilizadores del Humor.

ANTIDEPRESIVOS
1. CLASIFICACIN

De acuerdo al mecanismo de accin. Inhibidores de la monoaminoxidasa. Inhibidores no selectivos de la recaptacin de serotonina y noradrenalina. amitriptilina Clomipramina). Inhibidores especficos de la recaptacin de serotonina (Fluoxetina-Paroxetina-Sertralina-FluvoxaminaCitalopram-escitalopram). Inhibidores especficos de la recaptacin de noradrenalina .reboxetina. Inhibidores especficos de la recaptacin de serotonina y noradrenalina: Venlafaxina.

ANTIDEPRESIVOS
ADTc :

Imipramina, amitriptilina, clomipramina ADHc : Maprotilina ISRS : Fluoxetina, sertralina, fluvoxamina, paroxetina escitalopram ISRN : Reboxetina ISSN : Venlafaxina mirtazapina Atpicos : Trazodone

Antidepresivos
PRECAUCIONES

VENTAJAS

adictivo Seguridad en

Lento comienzo de accin Conocimiento Estabilizacin clnica aceptable demorada Buena tolerancia Diversos efectos secundarios Sndrome de retirada Interaccione Induccin inicial de ansiedad escasas Precaucin en hepatopatas y No potencial nefropatas.

 Inhibidores de los receptores alfa-adrenrgicos

(mirtazapina). Misecelnea (bupropion).

2. INDICACIIONES En los T. depresivos unipolares (Depresin mayor-distimia). Depresin bipolar. T. de Ansiedad. T.A.G. T.P T.O.C. T.E.P.T. T.A.S.

Otros: Bulimia, T.Disfrico mestrual, enuresis nocturna, TDAH, formas de dolor.

TRATAMIENTO CON AD Y ANSIOLITICOS

Benzodiazepinas no se recomienda como monoterapia, debido al riesgo de dependencia. Pueden ser utilizados como terapia adyuvante a corto plazo. Nivel de Evidencia 1
Amitriptilina, clomipramina. ISRS Mirtazapina.

 Los Triciclicos: Generan riesgo en pacientes con

EFECTOS COLATERALES

hipertrofia prosttica, glaucoma, dficit cognitivo, cardiotxicos. En sobredosis: pueden ser mortales arritmias cardiacas, como muerte. Los ISRS: aumento inicial de ansiedad e intranquilidad, insomnio, molestias gastrointestinales, disfuncin sexual importante. La venlafaxina: Sequedad de boca, HTA, sudoracin, alteraciones sexuales. Mirtazapina: sedacin y aumento de peso. Los AD: Pueden desencadenar o agravar sntomas psicticos e induccin de mana en pacientes bipolares.

MANEJO CLNICO
La depresin es una enfermedad discapacitante. 40% responden a Tx. Algunos casos se benefician con el cambio del

AD. Los efectos significativos a partir de la 2da semana. Se puede asociar con ansiolticos. Un primer episodio depresivo requiere 4-6 meses.

ANSIOLTICOS
Definicin: Las BZD destacan por su eficacia y mrgenes

de seguridad. Algunos AD gozan de accin ansioltica. Otros: barbitricos, antipsicticos, antihistamnicos. El primer BZO, fue el crodiazepxdo (1959). 10-20% de prevalencia de consumo. La > de prescripciones son hechas por mdicos no psiquitricos.

ANSIOLTICOS
Definicin: Las BZD destacan por su eficacia y mrgenes

de seguridad. Algunos AD gozan de accin ansioltica. Otros: barbitricos, antipsicticos, antihistamnicos. El primer BZO, fue el crodiazepxdo (1959). 10-20% de prevalencia de consumo. La > de prescripciones son hechas por mdicos no psiquitricos.

Benzodiacepinas Ventajas
Conocimiento amplio Rpido conocimiento de accin Estabilidad clnica Moderado potencial adictivo Efectos colaterales escasos

Benzodiacepinas Precauciones
Accin farmacolgica exagerada Efectos paradgicos Amnesia antergrada Incordinacin motora Sntomas de abstinencia Toxicidad / Teratogenicidad Precaucin en hepatopatas, nefropatas y Epoc Autoprescripcin

MANEJO CLNICO
Valoracin psicopatolgico adecuada. Toda BZD genera tolerancia, dependencia y

sndrome de abstinencia. Dosis mnimas eficaces y Tx. lo ms breve La supresin debe hacerse de modo gradual. No administrar ms de un BZD No asociar con el consumo de alcohol. En ancianos la posologa es la mitad de la de un adulto.

SEROTONINA Y ANSIEDAD

El efecto ansioltico depende de: Estimulacin de: 5HT1A Bloqueo de : 5HT2A 5HT2C 5HT3 Mirtazapina Escitalpram Sertralina

INDICACIONES
T.A.G. TP. Fobias Ansiedad secundaria + BZD Insomnio + enfermedad que requieren de algn grado de miorelajacin. En epilepsia es transitorio.

MECANISMOS DE ACCIN
Las BZD facilitan la unin GABA a nivel del

complejo receptor y as se incrementa la entrada de iones de cloro , irritan la accin del GABA que es NT dotado de actividad inhibitoria en los receptores de SNC. El Sistema GABA interacta adems con otros NT. Actan principalmente en el sist. Lmbico hipocampo y amgdala. El GABA acta en el circuito de recompensa y gratificacin del Sistema lmbico.

CONCLUSIONES

Benzodiazepinas no se recomienda como monoterapia, debido al riesgo de dependencia. Pueden ser utilizados como terapia adyuvante a corto plazo. Nivel de Evidencia 1
Amitriptilina, clomipramina. ISRS Mirtazapina.

Depresin
Implicaciones a largo plazo:
Incremento en la morbilidad y

mortalidad
Discapacidad prolongada Deterioro Neurocognnitivo Carga ecnomica para la

sociedad

Tasas de Suicidio Causados por Trastornos Depresivos

Dos tercios de los pacientes deprimidos exhiben ideas suicidas

10%-15% de los pacientes deprimidos se suicidan

Condiciones Clnicas Influenciadas por la Alteracin de la Funcin Serotoninrgica

Desrdenes Afectivos Envejecimiento y Regulacin

Desrdenes Neurodegenerativos
Desrdenes de

Neuroendocrina
T.O.C. Dolor Sndrome

Ansiedad
Sndrome Carcinoide Regulacin del Ritmo

Premenstrual
Sndrome de Estrs

Circadiano
Desrdenes del

Post-Traumtico
Esquizofrenia Desrdenes Sexuales Desrdenes del

Desarrollo
Desrdenes

Alimentarios

Sueo

DEPRESIN
TRATAMIENTO 3. Farmacoterapia La mayora de depresiones pueden mejorar con farmacoterapia. Explicar algunas caractersticas farmacolgicos de los. Antidepresivos: efectos indeseables, las restricciones dietticas, la ausencia de efectos teraputicos a los 3 a 6 semanas iniciales de tto. 70% de depresiones responden al tto., 35% mejoran cuando son tratados con un

TRICICLICOS Y TETRACICLICOS
Genrico Comercial Presentacin Dosis Teraputica mg/da

Amitriptilina Clomipramina Trimeprimina Maprotilina

Tryptanol Anafranil Surmontil Ludiomil

10-25 25-75 25-100 25-75

75-300 75-250 75-300 75-200

INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIN DE LA SEROTONIN

Genrico Comercial Presentacin Dosis Teraputica mg/da

Fluoxetina Sertralina Fluvoxamina Escitalopram

Prozac Zolof Luvox Lexapro, Neoprasol

20 50-100 50-100 10 -20

20-80 50-200 50-300 10-30

INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASA
Genrico Comercial Presentacin Dosis Teraputica mg/da

Moclobemida

aurorix

150

450-600

DEPRESION TRATAMIENTO RECOMENDACIONES (Ayuso) : a. Explicar carcter temporal y el pronstico favorable. b. Evitar usted no tiene nada. c. No recomendar vacaciones, ni instar a que se recupere con su propio esfuerzo. d. Disuadir al paciente de la prctica de tareas complejas. e. Estimular la autoestima.

Depresin: Fases del tratamiento1

Recuperacin total Sin depresin Remisin Recada
X

Recurrencia

Recada
X

Sntomas Graved ad Sndrome

Respuesta

Fases del Tx. Tiempo

n si gre rno Pro s to tra

Al

Aguda Continuacin Mantenimiento

Tres Preguntas Esenciales

* Por que todo paciente deprimido debe recibir antidepresivos? * Por que el antidepresivo debe ser instalado precozmente hecho el diagnostico? * Por que el antidepresivo debe ser usado a largo plazo?

Tres Conceptos Esenciales

La depresin constituye un

proceso de neurodegeneracion
Los antidepresivos tienen un

efecto neuroprotector
Los antidepresivos a largo

plazo restauran la homeostasis neurobioquimica desde la expresin de los

Por qu mantenimiento a largo plazo?

Mantener las modificaciones del

mensaje gentico que restablezcan la homeostsis de los nts. Detener la neurotoxicidad y revertir sus efectos en regin hipocampal Restablecer el proceso de neuroproteccin Restablecer la homeostsis del eje HHA. Evitar los procesos de sensibilizacin y tolerancia. Remodelar el SNC.

Criterios de Seleccin de un Antidepresico de Uso a Largo Plazo

Facilidad de dosificacin Proteccin contra sntomas por interrupcin Apego / Adherencia al tratamiento Tolerabilidad

Trastornos depresivos Metas del tratamiento

Tratamiento

Reducir/eliminar Signos y sntomas Restablecer el el funcionamiento normal Minimizar el riesgo de recaidas y recurrencias

Neuroproteccion

El Paciente Espera que la Medicacin Prescrita:

Estudio DEPRES II (encuesta n=1884) 1. No provoque somnolencia diurna 2. Permita dormir bien por la noche 4. No afecte la concentracin 44% 5. Disminuya los sentimientos depresivos pocos das 44% en 60% 58%

3. Le haga sentirse como un ser normal 54%

CONCLUSIONES

Benzodiazepinas no se recomienda como monoterapia, debido al riesgo de dependencia. Pueden ser utilizados como terapia adyuvante a corto plazo. Nivel de Evidencia 1
Amitriptilina, clomipramina. ISRS.Sertralina Mirtazapina.