Padilla Lopez Teresa Paola Rodrguez Segoviano Cesar Alejandro Sandoval Alczar Vernica Carmn Valenzuela Tllez Violeta

Vzquez Lpez Leonardo David

TRASTORNOS NEUROLGICOS EN GERIATRA

Equipo 7

Criterios diagnsticos de delirium (DSM IV)

A. Alteracin de la conciencia con incapacidad para centrar, dirigir o mantener la atencin B. Los cambios no se explican por una demencia previa o en desarrollo C. La alteracin se presenta en un corto periodo de tiempo y tiende a fluctuar a lo largo del da

D. La alteracin es un efecto directo de una enfermedad mdica demostrable

Delirium Sndrome confusional agudo Caractersticas clnicas

- A mayor edad, mayor frecuencia (8-9 dcadas) - Elevada mortalidad (hasta el 40%) - Causas mdicas, frmacos, otros cambios - Alteracin de la conciencia y curso agudo - Fluctuacin horaria (Sundown syndrome)

Delirium Sndrome confusional agudo Etiologa -Alteraciones metablicas: electrolitos, cido-base, hipoxia-hipercapnia, glucosa, urea, calcio -Infecciones - Dolor - gasto cardiaco: anemia, IAM, ICC, prdidas -Ictus -Frmacos, intoxicaciones -Hipotermia, hipertermia -Retencin urinaria, impactacin fecal -Fracturas, traumatismos -Cambio de ubicacin

Frmacos potencialmente causales de confusin aguda en el anciano

Cardiovasculares Psicofrmacos Analgsicos Hormonales SNC Otros Betabloqueantes, diurticos, digoxina, antiarrtmicos, metildopa, reserpina Neurolpticos, BZD, litio, hipnticos, antidepresivos, anestsicos Opiaceos, AINES ... Corticoides, tiroxina, sulfonilureas, insulina L-dopa, amantadina, bromocriptina, anticonvulsivantes Cimetidina, ranitidina, anticolinrgicos, simpaticomimeticos

Tratamiento del delirium

1. Estudiar y tratar el factor precipitante (anemia, dolor, fiebre, insomnio, ...) 2. Informacin correcta a familiares y a profesionales 3. Reorientacin a la realidad y facilitacin del entorno - luz, ubicacin, objetos personales - ayudas sensoriales - compaa - comprensin del problema 4. Frmacos: Neurolpticos (Benzodiacepinas)

Evaluacin del estado cognitivo en el anciano

-Cambios asociados al envejecimiento - Deterioro cognitivo ligero - Estado confusional

- Demencia

ms de 80 causas diferentes

Cerebro

DEMENCIA

Deterioro global, generalmente progresivo, de las funciones cognitivas superiores en un individuo que las haba adquirido previamente

Prevalencia media de demencia en diferentes estudios

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85-90

90+

Proceso diagnstico en demencia

Sospecha Diagnstico sindrmico

Diagnstico etiolgico
Valoracin integral

Seguimiento continuado

Proceso diagnstico en demencia

Sospecha Diagnstico sindrmico

Diagnstico etiolgico
Valoracin integral

Seguimiento continuado

Demencia leve - Clnica

Comienzo insidioso
Olvidos

Intranquilidad, apata, irritabilidad

Dificultades en AAVD y AIVD

Autonoma conservada
Diagnstico difcil Mayores dificultades en los extremos del CI

Demencia moderada - Clnica

Desorientacin Cambios en la personalidad y humor Cambios en el ritmo nictameral Errores ms groseros en AIVD Aparecen errores en ABVD Fracaso claro laboral o social Precisan cierto grado de supervisin

Demencia grave - Clnica

Errores mentales groseros Cambios marcados en la personalidad Incapacidad en ABVD ms simples Requieren supervisin y cuidados continuos Desconexin / estado vegetativo

Mtodos de evaluacin del deterioro cognitivo

1. Comprobacin
2. Estimacin

3. Deteccin
4. Graduacin y Valoracin funcional

5. Discriminacin diagnstica

Mtodos de evaluacin del deterioro cognitivo

1. Comprobacin del deterioro Comparacin con test previos Control evolutivo

2. Estimacin del nivel previo

Nivel sociolaboral Funciones resistentes: vocabulario lectura en voz alta

Mtodos de evaluacin del deterioro cognitivo 3. Deteccin del deterioro cognitivo - Examen (neuropsicolgico) del estado mental - Escalas cognitivas Mental Status Questionnaire (Khan) Short Portable MSQ (Pfeiffer) Mini Mental State Exam (Folstein) Mini Examen Cognoscitivo (Lobo) Information Memory Concentration (Blessed) 7 Minute Screen (Solomon) (Del Ser) - Entrevistas con un Informador IQCODE (Jorm) Test del Informador (Morales) - Otros: Test del Reloj (Shulman)

Mtodos de evaluacin del deterioro cognitivo 3. Deteccin del deterioro cognitivo - Examen (neuropsicolgico) del estado mental - Escalas cognitivas Mental Status Questionnaire (Khan) Short Portable MSQ (Pfeiffer) Mini Mental State Exam (Folstein) Mini Examen Cognoscitivo (Lobo) Information Memory Concentration (Blessed) 7 Minute Screen (Solomon) (Del Ser) - Entrevistas con un Informador IQCODE (Jorm) Test del Informador (Morales) - Otros: Test del Reloj (Shulman)

Mtodos de evaluacin del deterioro cognitivo

4. Graduacin y valoracin funcional - Clinical Dementia Rating (Hughes) - Global Deterioration Scale (Reisberg) - Dementia Scale (Blessed)

5. Pruebas de discrimacin diagnstica

- Test Psicomtricos - Bateras neuropsicolgicas - Entrevistas estructuradas (CAMDEX, SIDAM, CARE, etc)

Criterios diagnsticos de demencia (DSM-IV)

A. Presencia de dficit cognitivos mltiples 1. Alteracin de la memoria 2. Adems uno de los siguientes afasia apraxia agnosia alteracin de la funcin ejecutiva (pensamiento abstracto y realizar un comportamiento complejo)

B. Los defectos cognitivos han de ser tan intensos como para provocar deterioro en la actividad laboral o social
C. El diagnstico no se establece en el curso de un delirium

Proceso diagnstico en demencia

Sospecha Diagnstico sindrmico

Diagnstico etiolgico
Valoracin integral

Seguimiento continuado

Etiologas ms frecuentes de Demencia

Sin signos motores prominentes Enfermedad de Alzheimer Demencia frontotemporal Con signos motores prominentes Demencia vascular Demencias con cuerpos de Lewy Enfermedad de Parkinson Hidrocefalia a presin normal Enf. de Creutzfeld-Jakob y otras por priones Parlisis supranuclear progresiva Degeneracin ganglionar corticobasal
(Geldmacher. Neurology 1997)

Enfermedad de Alzheimer

Predominio femenino edad avanzada

Insidiosa, lentamente progresiva A menudo precedida de delirium Afasia, apraxia, agnosia

Larga evolucin
Agregacin familiar (inicio precoz)

Demencia Vascular
Predominio masculino
Factores de riesgo vascular Inicio sbito, progresin escalonada Presencia de signos neurolgicos Cambios mentales atpicos Evolucin ms breve

Otras etiologas de Demencia - Clnica

Historia de cadas o traumatismo

Evolucin rpida
Toma de frmacos

Signos sistmicos
Signos extrapiramidales Mioclonas Aparicin precoz de incontinencia y cadas Cambios de personalidad prominentes

Criterios diagnsticos de enfermedades que causan demencia - Enfermedad de Alzheimer Criterios NINCDS ADRDA (1984) -Demencia Vascular -Criterios NINDS AIREN (1993) -Criterios de los CA del Estado de California (1992) -Demencia con Cuerpos de Lewy -Criterios de Byrne (1991) -Criterios Operativos (McKeith 1992) -Hidrocefalia: Criterios de Vanneste (1992)

-Demencia Frontotemporal: Lund y Manchester (1994)

Estudio diagnstico del paciente con demencia

Historia Examen del estado mental Exploracin general y neurolgica Pruebas de laboratorio Estudio de neuroimagen Opcionales Estudio neuropsicolgico Puncin lumbar EEG SPECT / PET

Proceso diagnstico en demencia

Sospecha Diagnstico sindrmico

Diagnstico etiolgico
Valoracin integral

Seguimiento continuado

Demencia Valoracin Integral

Depresin Dficit sensoriales Enfermedades acompaantes Factores de riesgo vascular Alteraciones del comportamiento Insomnio Infecciones Sndromes geritricos: Inmovilidad Cadas Incontinencia Desnutricin lceras por presin Impactacin fecal

Sentimientos percibidos por el cuidador principal

Sorpresa Angustia Impotencia Cansancio Culpabilidad

Perplejidad Miedo Soledad Aislamiento Tensin familiar

Proceso diagnstico en demencia

Sospecha Diagnstico sindrmico

Diagnstico etiolgico
Valoracin integral

Seguimiento continuado

Tratamiento Manejo- de la Demencia Tratamiento del paciente: tratamiento especfico prevencin de factores de riesgo complicaciones Tratamiento del cuidador: informacin de la enfermedad plan de actuacin soporte social soporte psicolgico enfermedades por desgaste Toma de decisiones Abordaje social

Tratamiento especfico de la enfermedad de Alzheimer

Progresin de dosis lenta Mayor dosis tolerada Eficacia similar (anticolinestersicos)
Fase Accin Cambios cognicin conducta funcin cognicin conducta funcin cognicin conducta funcin Tomas/ da 1 ao

Donepecilo

Leve-mod.

anticolinesterasa

1998

Rivastigmina Leve-mod.

anticolinesterasa

1999

Galantamina

Leve-mod.

anticolinesterasa

2001

Memantina

Mod-grave Inhib. glutamato

conducta funcin

2003

Definiciones: FALLA CEREBRAL

FALLA CEREBRAL: Abarca tanto la

demencia como el delirium. OMS. Es el conjunto de problemas fsicos, cognoscitivos y de comportamiento que afectan a las funciones mentales superiores (memoria, juicio, lenguaje, abstraccin, orientacin, clculo, habilidades visuoespaciales, psicomotoras, entre otras), independientemente de su causa

FALLA CEREBRAL
(Alteracin de las funciones mentales superiores)
AGUDA O DELIRIUM (OMS) Caractersticas principales: Alteracin de la atencin Inicio rpido Curso fluctuante Usualmente causados por problemas mdicos Agudos o del entorno psicosocial Requiere evaluacin y tratamiento inmediatos, Urgente Potencialmente reversible Alta morbimortalidad CRNICA O DEMENCIA (OMS) Caractersticas principales: Deterioro cognoscitivo Se instala y progresa paulatinamente Afecta profundamente la memoria, pero la afeccin es global Casi nunca es reversible y esconsecuencia de enfermedad cerebral No requiere intervencin urgente, pero si diagnstico preciso y temprano

FALLA CEREBRAL AGUDA O DELIRIUM

Presenta entre un 20 y un 40 % de los pacientes ancianos.
Es una manifestacin inespecfica de enfermedad Cualquier tipo de trastorno fsico, afectivo o ambiental y no necesariamente uno localizado en SNC puede producirlo.

Con >edad de px, ms tiende a presentar delirium. Tiene una mortalidad general hasta un 30 % .

Estudios paraclinicos.

Pruebas de laboratorio (obligadas) Biometra hemtica completa Perfil bioqumico Perfil tiroideo con TSH Reacciones seroluticas (VDRL) HIV VSG Exmen general de orina Cifras sricas de B12 y cido flico

DIAGNOSTICO
Pruebas de laboratorio (selectivas) Titulacin de anticuerpos de enfermedad de Lyme Exmenes reumatolgicos: factor reumatoide, anticuerpos

antinucleares y otros. Exmenes endocrinos: Cortisol srico, Hormona paratiroidea y otros Valoracin de gases arteriales Anticuerpos para la deteccin de cisticercosis Exmen de lquido cefalorraquideo Neuroimgen (obligado) TAC o RMN de cerebro Neuroimgen (selectivo)

CAUSAS
Existen ms de 100 causas

sin embargo en el paciente de edad avanzada se reducen a las siguientes:

Enfermedad de Alzheimer Pases desarrollados

alcanza las cifras de 60-70 % de todos los casos ; en nuestro medio se sospecha que es menos comn y es ms comn la demencia de tipo vascular

Enfermedad de alzz..jaime.r
La EA es un problema

neurolgico degenerativo y progresivo que afecta el cerebro; no se conoce su causa y por lo tanto no se tiene una cura. El diagnstico es por exclusin y se puede hablar de probable EA el diagnstico definitivo es por biopsia cerebral.

Otro tipo de demencias degenerativas

Enfermedad de Pick. Demencias relacionadas con

otras enfermedades neurolgicas incluyen Corea de Huntington, esclerosis mltiple, degeneracin cerebelosa, parlisis supranuclear, esclerosis lateral amiotrfica, enfermedad de Wilson, etc. La demencia que se observa en pacientes que han sufrido de Enfermedad de Parkinson.

Otro tipo de demencias degenerativas

Demencia tipo vascular:

Demencia por infartos mltiples, los infartos lacunares y la degeneracin subcortical llamada enfermedad de Binswanger son las ms vistas. Demencia de origen infeccioso: Principalmente la enfermedad de CreutzfeldJakob priones. La cisticercosis, Sfilis, Tuberculosis y HIV. Meningitis cronicas y subagudas.

CAUSAS MIXTAS
Se denominan demencias mixtas en las que concurren

cisticercosis y problemas vasculares, Parkinson e infartos cerebrales, hidrocefalia normotensa e infartos, Alzheimer infartos mltiples, etc.

DAO CEREBRAL
Puede ser de cualquier origen como sera la anoxia o la

hipoglucemia si se sostiene por tiempo prolongado. Txicos como plomo, bromo y otros; o bien por traumatismos repetitivos del boxeador.

DEPRESION
La depresin es uno de los ejemplos de presentacin

inespecfica y atpica de la enfermedad en el anciano y una que con las que mas frecuencia enfrentamos en geriatria. Las perdidas frecuentes en esta edad, el aislamiento social y una visin negativa del envejecimiento hacen al anciano mucho mas vulnerables.

CONCEPTOS Y CLASIFICACION
Los sindromes afectivos pueden ser caracterisados por

abatamiento (Depresion) o exaltacion del humor (mania). Si estos estados afectivos se presentas alterados o convinados, se les denominan: Trastorno bipolar.

 La depresin es sin duda el trastorno del afecto que se

presenta con mayor frecuencia. Al usar el termino depresin, es importante diferenciarlo de: La tristeza como una emocin no patolgica, un sntoma aislado, un sndrome, o alguna entidad nosologica particular de las referidas en los glosarios diagnsticos.

Definicion:
La depresin como sndrome se refiere a un cortejo de

signos y sntomas que acompaan al afecto depresivo. Trastorno del sueno y del apetito, ansiedad, retardo o agitacin psicomotora, perdida de inters, apata, anhedonia, pesimismo, aislamiento, irritabilidad, deseo de muerte, sentimiento de culpa, fatiga, disminucin de la engra, dificultad para tomar decisiones y alteraciones del funcionamiento cognoscitivo; atencin y memoria los mas afectados.

 Los sntomas mas comunes: Somatizacin,

irritabilidad y alteraciones cognoscitivas son las mas frecuentes.

DATOS EPIDEMEOLOGICOS
Un 8% presentan sintomatologa grave y cerca del 19%

cursan con sintomatologa disforica significativa esto es en la comunidad. En la poblacin hospitalaria por lo menos un 25%. El 25% de todos los suicidios ocurre en personas mayores de 65 aos.

Causas
La depresin en el anciano se a desarrollado con un

bajo nivel socioeconmico, perdida marital, presencia de enfermedad fsica y falta de interaccin social. La combinacin enfermedad-depresion se observa con frecuencia en este grupo de edad; tambin lo es la depresin secundaria a otros tratamientos mdicos (antihipertensores, esteroides, inmunosupresores etc.).

 Una serie de cambios en el sistema nervioso central

propios del envejecimiento favorecen la predisposicin a la depresin como la disminucin de neuronas en regiones especificas (sistema limbico), decremento de neurotransmisores, incremento de su catablica por aumento de la monoaminooxidasa cerebral, entre otros.

DIAGNOSTICO
Uno de los mas grandes retos diagnsticos para el

clnicos distinguir, en algunos casos, entre depresin y un trastorno mental orgnico. Ancianos deprimidos adems de presentar sintomatologa atpica tambin manifiestan frecuentemente sintomatologa cognoscitiva, la cual mejora con tratamiento antidepresivo.

Gentica de la enfermedad de Alzheimer

Es una enfermedad neurodegenerativa, que se manifiesta como deterioro cognitivo y trastornos conductuales.

Herencia Autonmica Dominante

Mutaciones en el gen codifica la protena precursora del amieloide beta (APP). Incrementa la produccion del pptido A beta Mutaciones en el gen denominado presenilina 1 y 2, localizado en el cromosoma 14q. Causa EA al producir un pptido A beta mas largo en menos tiempo

Apolipoproteina (ApoE) el gen que la codifica esta en el cromosoma 19q13.2 posee 3 alelos (2, 3, 4) Riesgo elevado a quien posee los alelos 2, 24.

Alteraciones neuropsicolgicas
Memoria: Deterioro en la memoria reciente, remota, inmediata, verbal, visual, episdica y semntica.

Afasia: Deterioro en funciones de comprensin, denominacin, fluencia y lectoescritura.

Apraxia: Tipo constructiva, apraxia del vestirse, apraxia ideomotora e ideacional. Agnosia: Alteracin perceptiva y espacial.

Trastornos del Edo. De animo

Trastornos afectivos

Depresin (animo abatido)

Mana (Animo Exaltado)

Trastorno Bipolar

Depresin

El estado depresivo que se observa en los ancianos a menudo es crnico

Epidemiologia

La depresin en ancianos es para el Instituto

Nacional de Salud Mental (NIMH) de los Estados Unidos un problema de gran magnitud para la salud pblica.
La depresin es la principal causa de

discapacidad
Alrededor del 15% de las personas mayores

de 65 aos presentaron episodios de depresin en algn momento

Mala adaptacin:

Etiologa

Perdida de status econmico Jubilacin Falta de oportunidades Baja productividad

Enfermedad sistmica:

Parkinson Neoplasia Hipotiroidismo Dolor crnico Enf. degenerativas

Numero de perdidas

Etiologa

Rasgos de carcter:

Narcisistas Obsesivos

Hipoestrogenismo

Sndrome depresivo

Desinters
Baja autoestima Pesimismo

Sentimientos de culpa
Anhedonia Deseos de muerte (idea

suicida) Disminucin de la alegra Astenia o fatiga Anorexia Disminucin o aumento de peso

 Bh completa

Diagnostico

Qumica sangunea: glucosa, albumina, urea,

creatinina, Ca, fosforo, Na, Potasio, enzimas HEPATICAS, FA y amilasa EGO Rx trax ECG

Escala de Beck

Escala de Beck
0-10 normal 11-14 Depresin leve 15-20 Depresin

moderada 21-30 Depresin Grave

Duelo (18 meses)

Trastornos del sueo Depresin inducida por sustancias: intoxicacin o abstinencia Ansiedad y depresin

Diagnostico diferencial

Trastorno distimico

Diagnostico diferencial

Tratorno distimico

Demencia

Trastorno Bipolar

Suicidio

Depresin Vascular
Se ha relacionad el AVC como predictores de

depresin a los 3-6 meses (Sndrome frontal con depresin)

del

evento.

Diagnostico diferencial

Disminucin de la fluidez del lenguaje Lentitud psicomotora

Menor conciencia

Tratamiento

Antidepresivos triciclicos y tetraciclicos (ATC) Inhibidores selectivos de la recaptura de

serotonina (ISRS) Moduladores de la serotonina y noradrenalina (NASSA) Inhibidores de recaptura mixtos de serotonina y noradrenalina (IRMSN) Inhibidores de la recaptura de noradrenalina (IRN) Inhibidores de la recaptura de dopamina y noradrenalina (IRDN)

Clase ACT

Farmaco

Dosis inicial

Dosis mantenimiento 75-150mg/dia

EA Confusion Vision borrosa Hipotension Sedacion Nauseas Cefalea Sedacion, convulsivante

Tratamiento

Imipramina Clorimipramina 10-25 Doxepina mg/dia Maprotilina

ISRS NASS A

Fluoxetina Sertralina Mirtazapina

10 mg/dia 50 mg/dia 7.5 mg/dia

20 mg/dia 100- 200 mg/dia 30-45 mg/dia

Atipico s

Mianserina Trazodona

15 mg/dia 50 mg/dia

30-90 mg/dia Sedacion 100-200 mg /dia hipotencion

75-150 mg/dia 60 mg/dia Hipertension

IRMSN Velafaxina Duloxetina 37.5mg/dia IRN Reboxetina 2 mg/dia

4-8 mg/dia

Ansiedad

IRDN

Bupropion

150

150-300 mg/dia

Ansiedad

 Psicoterapia

Tratamiento

Terapia Electroconvulsiva:

Falta de respuesta o respuesta incompleta a los ensayos 2. Enfermedad psictica con ideacin suicida 3. Deterioro progresivo de las condiciones fsicas
1.

Ansiedad
Es una respuesta emocional Es un sentimiento de miedo y preocupacin

Ansiedad

Ansiedad intensa, duradera o recurrente

Desorganizacin psquica, biolgica y social

Que impide al sujeto adaptarse y vivir satisfactoriamente

Tensin Motora

Estremecimientos corporales
Temblores

Dolores musculares
Incapacidad para relajarse

Tics

Sudoracin
Palpitaciones Boca seca

Hiperactividad Neurovegetativa

Taquicardia
Taquipnea Mareos

Crisis de calor o frio

Contenido del pensamiento

Aprehensin
Preocupacin

Miedo inespecfico
Pensamientos negativos

Cognitivos

Dificultad para concentrarse

Trastornos de la memoria y juicio

Trastornos del sueo

Insomnio

Trastorno de ansiedad fbica

La situacin ocurre en ciertas situaciones o frente a objetos, la persona los evita.

Palpitaciones

Sensacin de desvanecimiento

Perdida de control

Fobia especifica
Zoofobia: Miedo a los animales
Acrofobia: Miedo a las alturas Claustrofobia: Miedo a los lugares cerrados

Agorafobia: Miedo a los espacios abiertos con

multitud (camiones, cine, centro comercial) Fobia social ( Se siente examinado por otros)

Trastorno de ansiedad generalizado

Trastorno de pnico
Trastorno obsesivo- compulsivo Trastorno por estrs agudo

Trastorno por estrs postraumtico

Tratamiento

Antidepresivos
Benzodiacepinas

Vernica Carmn Sandoval Alczar

La marcha normal
La longitud del paso promedio en un adulto es de 38 cm.
La cadencia normal entre 70 y 130 p x min.

El ancho normal de 5 a 10 cm.

87

ANALISIS DEL DOBLE PASO

I Fase doble apoyo: Ambos pies sobre el suelo, el movimiento se desarrolla del taln hacia los dedos, el pie posterior, sobre la bveda de movimiento ( borde interno), y el pie anterior sobre la bveda de apoyo ( borde externo).

88

MOVIMIENTOS DEL TRONCO

Oscilacin vertical ( 3 a 4 cm.) mximo al paso por la vertical y mnimo en el doble apoyo. Oscilacin transversal de un miembro portante al otro. Oscilacin antero posterior: el cuerpo inclinado hacia atrs en paso posterior y hacia delante en el paso anterior. Torsin: la pelvis sigue el movimiento del miembro oscilante, mientras que los hombros se desplazan en sentido inverso.
89

TRASTORNOS DE LA MARCHA

90

INTRODUCCIN
Problema frecuente en las personas mayores. Son causa de limitacin de actividades al perder la deambulacin independiente. Aumentan la morbilidad. Factor que contribuye al ingreso en residencias de ancianos. La preservacin de la marcha es uno de los requisitos ms importantes para una ancianidad satisfactoria.

Factores anatmicos y fisiolgicos de la marcha normal

La marcha tiene dos componentes principales:
1. El equilibrio.- es la capacidad de adoptar la posicin vertical y de mantener la estabilidad

92

2. La locomocin es la capacidad para iniciar y mantener un paso rtmico

Estos componentes de la marcha son diferentes pero estn interrelacionados

CAMBIOS CON LA EDAD

Declive en la velocidad de la deambulacin: los pasos se hacen mas cortos y la fase esttica de la marcha aumenta. Degeneracin de ganglios basales y disfuncin extrapiramidal . Prdida de fuerza en los miembros inferiores.

 Deterioro de la sensibilidad

vibratoria y de la visin, especialmente de la perifrica .

Los cambios

musculoesquelticos y el declinar del estado cardiovascular tambin deben tenerse en cuenta.

CAMBIOS CON LA EDAD

El balanceo anteroposterior del tronco se encuentra aumentado. Varios autores han encontrado correlacin entre el balanceo postural y el riesgo de caerse . Declive asociado al equilibrio pues se incrementan las oscilaciones.

CAMBIOS CON LA EDAD

Signos neurolgicos en personas "normales" mayores de 75 aos: Componente atxico: aumento de la base de sustentacin, incapacidad, marcha en "tndem" e inestabilidad troncal
degeneracin cerebelosa de la lnea media

Componente extrapiramidal: disminucin del braceo, flexin postural y bradicinesia

EPIDEMIOLOGA
En un estudio de 260 personas mayores de 60 aos presentaban alteracin de la marcha el 15 % En otro estudio de 467 personas tenan alteracin de la marcha el 13 % entre los 65 y 74 aos, el 28 % entre los 75-84 aos y el 44 % entre los 85 aos y mayores

PATRON DE MARCHA EN EL ADULTO MAYOR SALUDABLE

Mayor tiempo para realizar un paso

Mayor variabilidad del ancho de la marcha

Mayor tiempo de doble apoyo con la consecuente disminucin de fase balanceo

Menor velocidad

Menor frecuencia

Menor capacidad para realizar la marcha en lnea recta

Mayor tiempo para girar

Mayor numero de pasos para girar

CLNICA
Sensacin de pesadez, rigidez o falta de respuesta motora: sntomas iniciales de una lesin piramidal, paraparesia espstica o hemiparesia

Tropiezos: lesin piramidal por la tendencia a pie equino varo espstico o lesin de nervio perifrico que cause un pie cado debido a la debilidad en la flexin dorsal del tobillo

CLNICA
La asociacin de dolor lumbar, irradiado o no hacia los miembros inferiores, sugiere el origen perifrico del trastorno de la marcha

Si los sntomas son bilaterales a predominio distal, debe considerarse la posibilidad de una neuropata perifrica

Dificultad para subir escaleras o para levantarse sugiere una debilidad muscular proximal, y ms especficamente una miopata

CLNICA extremidades La marcha lenta y la rigidez de

son manifestaciones de enfermedad extrapiramidal

La lentitud de movimientos, escasa elevacin de los pies o arrastre de los mismos por el suelo, y "congelacin" en relacin con obstculos o distracciones: enfermedad de Parkinson
Otras enfermedades extrapiramidales, enfermedad cerebrovascular difusa e hidrocefalia

CLNICA
Inestabilidad y tendencia a caerse son sindromes ataxicos

Aumento de la base de sustentacin, incapacidad para caminar en lnea recta o tambaleo en los giros
Una ataxia sensorial puede manifestarse inicialmente por inestabilidad al caminar en la oscuridad

ETIOLOGA
Dolor como la causa ms frecuente de dificultad para caminar

Otras causas sealadas fueron falta de equilibrio, rigidez, mareo, acorchamiento y debilidad

PATOLOGAS ESPECFICAS
Enfermedad de Parkinson Parkinsonismo:
Post viral encefalitis Drogas Toxinas (monxido de carbono, manganeso) Traumtico Multiinfartos Degenerativo (parlisis supranuclear progresiva, sind. Shy-Drager, Atrofia ponto cerebelosa Anoxia

PATOLOGAS ESPECIFICAS
Tremor:
Esencial Cerebeloso Hipertiroidismo Metablico

Corea
Iatrognica (fenotiazinas, anticonvulsivantes, Ldopa, litio) Enf. Huntington Enf. Alzheimer

PATOLOGIAS ESPECFICAS
Distonia
Iatrognica (neurolpticos, Ldopa, metoclopramida, anticonvulsivantes) Encefalitis viral Tumores

Diskinesias tardas Mioclonus

Fisiolgico Demencia (Alzheimer, Jacob-Creutzfeldt) Metablica (falla renal y heptica, hiponatremia, hipoglucemia) Txico Post traumtico

FACTORES DE RIESGO
CAIDAS PREVIAS
FARMACOS PROBLEMAS DE MARCHA O DEBILIDAD

PROBLEMAS DE EQUILIBRIO O INESTABILIDAD

MAREOS, VERTIGOS O PERDIDA DE

CONCIENCIA PROBLEMAS AMBIENTALES

Terminos
Temblor
Movimiento involuntario y

Rigidez
Trastorno del aumento del

alternante . Se clasifica por su frecuencia en ciclos por segundos Se evala durante el reposo

tono muscular en la mayor parte del arco de movimiento En rueda dentada Tubo de plomo (individuo se resiste a los mov. Del explorador) Signo disfuncion piramidal

Bradicinesia
Lentitud de movimientos

Reflejos posturales
Son reacomodos que

,dificultad para inicicar o mantener secuencias motoras Se explora observando la velocidad y continuidad de la marcha

permiten al individuo responder a estimulos desestabilizadores . La perdida de estos se manifiesta: caidas por arrugas en la alfombra o desigualdad del suelo .

Distonia
Mov anormal contraccion

discinesias
Mov involuntarios de carcter

sostenida de grupos musculares Posturas anormales de torsion

ondulante Comprende varias articulaciones La presencia por varias partes del cuerpo= corea

EPI

 Es rara antes de los 50 a;os

Mas frecuente en hombres Caracteristicas histopatologicas : perdida neuronal

gliosis en la sustancia negra del mesencefalo inclusiones eosinofilicas(cuerpos de lewy)

Criterios de diagnostico
Padecimiento de tipo motor
Temblor Rigidez bradicinesia

Disminucion de los reflejos posturales

Marcha festinante pasos cortos y rapidos

Cuando hay una causa conocida se empleara el

termino de parkinsonismo secundario

signos
Signos motores suelen ser asimetricos y progresar a

generalizarse El temblor es lento frecuencia promedio de 5 ciclos or seg. (en cuenta monedas)

Disfuncin de otros sistemas neurolgicos

Disfuncion cognitiva: cuando esto ocurre se cataloga

como parkinson con enf de alzheimer o demencia de cuerpos de lewy Manifestaciones neuropsiquiatrcas: asociado a la abulia acinesia e hipomimia mayor tendencia a la depresin Personalidad parkinsoniana : austeridad, estoicismo, autocontrol y disciplina

 Disfuncion autonomica: dermatitis seborreica,la

hipotension postural trastornos de la motilidad esofagica e intestinal, del sue;o , de la termorregulacion, de la funcion sexual y urinaria .

Tratamiento
No hay pero se pueden utilizar los siguientes farmacos.
Levodopa: administrar con estomago vacio porque la

carga de proteinas compite con su absorcion 3 o mas veces al dia 50-100mg

Agonistas dopaminergicos : paramipexol y ropirinol

 Selegilina : inhibidor de la MAO B ,accion catabolismo

de la dopamina Dosis 5-10mg dia en dos tomas . Son los primeros en retirarse por efectos sec.

Amantadina
Inhibicion glutamatergica,
Se adminnistra en dosis escaladas de hasta 200-

300mg/dia en 3 tomas

Otros
Antipsicoticos
Psicoestimulantes Antioxidantes

SPP

Signos adicionales que diferencian de una EPI

Son enfermedades parkinsonianas degenerativas de

causa desconocida Disfuncion cognitiva/neuropsiquiatrica, Oculomotora Piramidal Autonomica Cerebelosa.

SPP mas frecuentes en geriatricos

Demencia con cuerpo s de Lewy Paralisis supranuclear progresiva

Degeneracion corticobasal

Atrofia de multiples sistemas

Demencia con cuerpos de lewy (DCL)

DISFUNCION COGNITIVA
DISFUNCION FRONTAL Y VISUOESPACIAL pero el

lenguaje se conserva Hipersensibilidad a agentes antidopaminergicos y anticolinergicos Alucinaciones visuales precoces

Paralisis supranuclear progresiva

Anormalidades en los movimientos oculares

supranucleares (velocidad de sacadas arco de movimiento de la mirada conjugada) Desinhibicion del reflejo oculovestibular Disfagia y disartria grave n Facies reptiliana Trastorno de la marcha cadas inesperadas No temblor ni rigidez.

Degeneracion corticobasal (DCB)

COMBINACION DE SIGNOS PARKINSONIANOS Y

CORTICALES LATERALIZADOS Trastornos del lenguaje Distonia del miembro afectado Mioclonias Miembro ajeno

Parkinsonismo secundario
Son varios los agentes farmacologicos que lo pueden

producir y esta es la causa principal del parkinsonismo 2

Farmacologico
Neurolpticos: fenotiacinas, butirofenonas,

tioxantenos Benzamida metoclopramida y antimigranosos Clozapina risperidona olanzapina veraliprida (sintomas climatericos)

Clinicamente
Se presenta de forma mas simetrica de curso rapido y

remite en semanas o meses Tras dejar el farmaco (TX)

Temblor

No todo temblor es enfermedad de parkinson

Puede ser por: disfuncion cortical, extrapiramidal, cerebelosa,neuropatica o muscular, trastornos metabolicos , estados de toxicidad.

Temblor esencial
Afecta sobre todo las manos , y es simtrico
Se afectas mas durante la aduccin y la abduccin de

los dedos y extensin y flexin de las manos

Este mejora con el consumo de bebidas alcohlicas en

dosis pequeas.
Frmacos mas utilizados: bloqueadores adrenrgicos

beta, propanolol y primidona ,toxina botulnica.

PSICOSIS EN EL VIEJO

Psicosis en el viejo

Esquizofrenia
Alteracin persistente del estado del pensamiento, el afecto y la duracin de por lo menos 6 meses con sintomatologa minimo por un mes Ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje y comportamiento desorganizado

Esquizofrenia

>45 aos = esquizofrenia de inicio tardio

> 65 aos : 1% Mayor riesgo entre los 20 a 35 aos De los 66 a los 75 aos H 0.38:1 M

Esquizofrenia

De 60 a 85 aos se observa una perdida de volumen a nivel parietal e hipocampo en las mujeres CLINICA

Ideas delirantes sistematizadas y bizarras, alucinaciones de tipo auditivo, pobreza del lenguaje, aplanamiento afectivo, apata , retraimiento social y conducta suicida, 50% de intentos y 10% consumados

Esquizofrenia

Tratamiento

Antipsicoticos EA.- relacionados por la edad, dosis y duracin: sedacin, hipotensin ortostatica y deterioro cognitivo

Enfermedad de Alzheimer

El mas frecuente despus de los 65 aos con prevalencia del 30 50% Existe una interpretacin errnea de la realidad externa, incluyen delirios persecutorios, infidelidad y abandono

Enfermedad de Alzheimer

Sndromes de identidad errnea

Sndrome

se capgras.- las personas conocidas o familiares son remplazadas por otras Sndrome del fantasma husped.- un husped imaginario habita en su casa signo del espejo.- interpretacin errnea de la autopercepcin Signo de seal de TV.- la realidad televisiva cobra vida

Enfermedad de Alzheimer

Mutacin en cromosomas 21, 19, 1, 12, 10, afeccin en la corteza frontoparietal y occipital, degeneracin lbulo frontal derecho Clinica: temblor, rigidez, bradicinesia, alteracin de reflejos posturales

Enfermedad de Alzheimer

Tratamiento
Antipsicoticos

atipicos (clozapina) Olanzapina (dosis maxima 11.2mmg/dia) Quetiapina 25- 300 mmg/Dia

Demencia por cuerpos de lewy

Se caracteriza por parkinsonismo y respuesta deficiente al tratamiento con levodopa Clnica: fluctuaciones de conciencia, alucinaciones visuales, cadas y trastornos de la conducta Tratamiento: antidepresivos anticolinergicos e inibidores de acetilcolinesterasa

Depresin psictica

>65 aos = 12-15% Clinica: falla de memoria, ideas delirante, vacio o negacin de organos internos o de inmortalidad Tratamiento: antidepresivos triciclicos
2

antidepresivos triciclicos

Trastorno bipolar

No es frecuente Actividad psicomotriz, fuga de ideas, disminucion de horas de sueo, confusion, irritabilidad, agitacion, psicomotriz Tratamiento
Neurolepticos

atipicos, litio, anticomiciales Si no hay respuesta anticomiciales, carbamacepinas ovalproato

PSICOTRPICOS EN GERIATRA

Antidepresivos

Deben tratarse con dosis ajustadas hasta alcanzar un nivel de funcionamiento efectivo, puede tardar hasta 12 sem TX.- inhibidores de la recaptura de serotonina (citalopram y paroxetina)

Antidepresivos

Despues de un EVC se sugiere SSIR, nortriptina, venlafaxina y ppsicoestimlantes Cardiopatia isquemica SSRI EA
Antideprecivos

triciclicos: deterioro cognitivo, delirio, hipotencion postural SSRI: confusion, hipertension, agitacion, rigidez, diafreses, sndrome de secrecin inapropiada ADH

antidepresivos

Triciclicos
Ventajas:

buen nivel teraputico, presentacin gentica y mayor eficiencia en pacientes con dolor crnico, cefalea cronica y trastornos GI

antidepresivos

SSRI (paroxetina, sertralina, citalopram y escitalopram)

Son

los de primera opcin EA: GI, disfuncion sexual, hiponatremia, trastornos del sueo Se deben ir reduciendo paulatinamente

antidepresivos

IMAO Mirtazopina: incrementa el apetito y favorece el aumento de peso

EA:

boca seca, estreimiento, cefalea y mareo

Bupropion
EA:

agitacin, cefalea, mareo, tremor, insomnio, anorexia, nauseas y convulsiones

Antipsicoticos

Son muy comunes actualmente en geriatra, mejor tolerados y menos efectos extrapiramidales El uso prolongado produce muerte sbita y problemas de intolerancia a la glucosa

Antipsicoticos

Risperidona: se usa para esquizofrenia y enf de Huntington

EA.- hipotensin, sedacin, fatiga y taquicardia

Clozapina: uso en psicosis refractaria y psicosis vinculado con enf de parkinson

EA.- sedacin, hipotensin postural, riesgo de convulsiones, miocarditis, cardiomiopatas EA: sedacin, caudas y aumento de peso

Olanzapina

Antipsicoticos

HALOPERIDOL
Una

de las mas seguras y predecibles, Primera eleccin en delirio, sndrome de puesta de sol y trastornos del sueos EA: sedacion leve

Estabilizadores del animo

LITIO Puede usarse con unico tratamiento en enfermedad bipolar 75 150 mg/dia
EA:

sed excesiva, temblor, incremento de volumen urinario, mareo, fatiga, trastornos de memoria, aumento de peso, hipotiroidismo, bocio, aplanamiento de la onda T

Estabilizadores del animo

Valprota Para mania en pacientes mayores, mejor tolerado que el litio 125 250 mg/dia
EA.-

dispepsia, nauseas, vomito, efectos sedantes, debilidad muscular, ataxia, SIADH, aumento de peso, temblor, anemia aplasica

Estabilizadores del animo

Carbamacepina De la segunda lnea para pacientes bipolares o los que no toleran o no responden al litio o valproato
EA.-

hiponatremia, trastornos de conduccion cardiaca

Ansioliticos e hipnticos

Benzodiacepinas: tratamiento preferido para la ansiedad

EA:

somnolencia, confusin, depresin, problemas respiratorios, cadas y fracturas de cadera En ancianos se usan mas las de vida media corta (loracepam, oxacepam y temacepam)

Cuadro 68-3

Ansiolticos e hipnticos

Buspirona se usa ansiedad cronica o afectados por demencia es seguro y accesible a su costo, como alternativa de benzodiacepinas 5mg tid o 7.5mg bid

Ansiolticos e hipnticos

Zolpidem y zaleplon Tratamiento del insomnio

Dosis

inicial 5mg y aumentar hasta 10mg

Tratamiento de la demencia

Inhibidores de la colinesterasa.- se obtiene muy modesta y corta mejoria

EA.-

hipotension, nauseas, vomito y ansiedad