Hospital Peditrico Tacubaya

Gustavo A. Gmez Pea MIP

Trastornos convulsivos:
Una convulsin es la respuesta a una descarga elctrica anormal en el cerebro.

El trmino crisis convulsiva describe varias experiencias y manifestaciones de la conducta y no es lo mismo que convulsin, aunque los trminos se utilicen a veces como sinnimos.

Dos tercios de las personas que experimentan una convulsin nunca tienen una segunda. Un tercio tienen convulsiones recurrentes.

CONVULSIONES Crisis aguda, de contraccin muscular involuntaria del msculo estriado localizada, generalizada tnica, clnica o tnico-clnica secundaria a una descarga neuronal. Puede acompaarse de sintomatologa sensorial, conductual, cognitiva o psquica.

Tipos de Crisis Convulsivas:

Convulsiones Sintomaticas: se presentan en el curso agudo de una enfermedad y no representan condicin epilptica.

Convulsiones aisladas

Epilepsia

Crisis Convulsiva Febril

Se entiende por convulsin febril simple a una crisis convulsiva generalizada, de duracin inferior a 15 minutos, nica durante el episodio febril agudo.

Se presenta en un nio de 6 meses a 5 aos, que no tiene alteracin neurolgica previa y en ausencia de un trastorno metablico significativo, como por ejemplo, un trastorno electroltico o cido base secundario a una diarrea con deshidratacin.

Adems, el episodio febril se origina fuera del sistema nervioso central.

La convulsin febril compleja corresponde a aquella crisis focal o generalizada, de ms de 15 minutos de duracin, que se puede repetir en las horas siguientes. Si dura ms de 30 minutos, se habla de status febril.

Diagnstico diferencial de la crisis convulsiva febril

-El sncope febril:corresponde a un trastorno cardiovascular secundario al descenso violento de la fiebre; es similar a una lipotimia, por cada brusca de la fiebre.

-El delirio febril: es una agitacin psicomotora que sucede a una temperatura precisa en cada uno de los afectados.
Cada vez que se supera cierta temperatura, el nio comienza con un estado de delirio agitado que puede ser muy espectacular.

-Los escalofros: ocurren durante la elevacin aguda de la fiebre.

-Las mioclonas: se ven en pacientes enfermos, les salta el cuerpo mientras duermen.

-Las distonas, que son, habitualmente, reacciones a los frmacos con que son tratados los nios enfermos.

Convulsin febril compleja

El diagnstico se basa en la anamnesis y el examen fsico, que la mayora de las veces permite determinar la etiologa de la fiebre.

Siempre est indicado el electroencefalograma y el estudio neurorradiolgico, ya que las estadsticas de malformaciones y causas sintomticas asociadas a convulsiones febriles de este tipo son muy claras.

La puncin lumbar tiene la misma indicacin que en el caso anterior.

Los factores de riesgo para presentar una recada son:

La edad: un nio entre 6 y 15 meses tiene mayor riesgo. El antecedente de epilepsia o convulsiones febriles en los parientes de primer grado. Presencia de episodios febriles frecuentes. Convulsin febril con fiebre baja. - Convulsin febril que debuta sin que los padres se hayan dado cuenta de que el nio tena fiebre ni de que estaba enfermo antes de la convulsin; en este nio no se alcanza a bajar la fiebre o a tratar su causa, porque la crisis es el primer sntoma.

CUADROS TOXICO METABOLICOS

Las convulsiones txicas estn caracterizadas por contracciones tnicas y clnicas generalizadas e involuntarias de los msculos esquelticos. Hay evidencia de dao fsico (ej. Mordedura de lengua) y/o incontinencia. El estado post-convulsivo puede estar asociado con coma o funcin alterada del SNC (parlisis de Todd) Las complicaciones agudas pueden incluir aspiracin pulmonar del contenido gstrico, hipoventilacin, hipoxia, acidosis metablica arritmias cardacas, rabdomiolisis, y muerte sbita.

Dficit neurolgico permanente puede resultar luego de convulsiones prolongadas o fallo respiratorio agudo e hipoxia

Crisis convulsiva aislada:

Se entiende por crisis aislada a la primera manifestacin de trastorno de naturaleza epilptica, es decir, aquella que tiene su origen en la actividad neuronal.

Usualmente este trastorno se caracteriza por presentarse de manera infrecuente y por no ser indicio de crisis convulsiva de origen epilptico.

Epidemiologa:
El 15% de los nios menores de 15 aos presentan algun tipo de crisis convulsiva de la siguiente manera: 10% trastornos convulsivos no epilpticos. 3 a 4% convulsiones febriles. 1 a 1.5% crisis epilpticas, de las cuales la mitad son las de tipo nico o aislado.

Tipologa Clnica: Las crisis convulsivas aisladas suelen ser de tipo tnico-clnica generalizada primaria y se manifiestan una sola vez. Si las crisis son de manera frecuente ya se estara frente a una epilepsia.

Etiologa: Idioptica, criptognica (de causas desconocidas) y sintomtica. Y en todos los casos subyace una alteracin convulsiva a nivel neuronal provocada por un exceso de mecanismos excitadores o un defecto en los mecanismos inhibidores.

Existen tambin factores que facilitan los episodios convulsivos, como son: la deprivacin del sueo, el cansancio y estmulos luminosos.

Diagnstico diferencial:
Para evitar diagnosticar un nico episodio de crisis convulsiva se deben tener en cuenta los siguientes diagnsticos alternativos:

Sincope vasovagal reflejo: es la prdida transitoria del conocimiento, este diagnostico se plantea cuando se trata de un sincope convulsivo o con relajacion de esfinteres (es la causa ms frecuente de error diagnostico de epilepsia sobre todo en nios y adolescentes).

Crisis respiratoria afectiva (espasmo del sollozo) :Los espasmos del llanto consisten en que el nio detiene la respiracin cuando est teniendo una rabieta. Habitualmente, aparecen en el segundo ao de la vida, aunque pueden aparecer hasta los 5 aos. Se originan por sentimientos de rabia, temor, frustracin o fuerte emocin.

Sincope Cardiaco: resulta de una disminucin en el gasto cardaco debida a causas elctricas (arritmias) o mecnicas. Sincope o confusin febril.

Trastorno Convulsivo Durante el sueo: Sobretodo el llamado Terror Nocturno.

Crisis por Migraa.

Crisis psicgena o Histrica.

Crisis por otra causa: meningoencefalitis, intoxicacin, etc.

La epilepsia se puede definir como un grupo de desordenes caracterizados por:

- cronicidad - recurrencia - cambios paroxsticos de la funcin neurolgica

Causados por anormalidad en la actividad elctrica del cerebro, posiblemente por una descarga repentina, excesiva y desordenada de las neuronas cerebrales

Una crisis convulsiva solitaria no necesariamente es sntoma de epilepsia, de igual modo una serie de covulsiones no necesariamente significan epilepsia, puede ser manifestacin de una enfermedad neurolgica en evolucin, como por ejemplo un tumor cerebral, entre otras cosas.

La epilepsia esta constituida de alteraciones diversas: sensoriales, motoras y del conocimiento.

Factores que pueden provocar Epilepsia:

Complicaciones durante el embarazo

Falta de oxgeno al nacer o dao cerebral.

Golpes de importancia en la cabeza.

Envenenamiento por drogas, alcohol o plomo entre otros.

Infecciones cerebrales. Fiebre alta no controlada. Tumores o cisticercosis cerebral. Problemas circulatorios o cardiacos. En muchos casos no se puede descubrir la causa.

Factores de riesgo
-Herencia. -Errores congnitos del desarrollo -Anoxia cerebral -Traumatismos craneoenceflicos -Tumores cerebrales primarios y secundarios -Enfermedades infecciosas -Enfermedades degenerativas del sistema nervioso central. -Trastornos metablicos adquiridos -Alcohol - Txicos (plomo, mercurio, monxido de carbono)

Factores desencadenantes de crisis Alteraciones del ritmo sueo-vigilia. Especialmente la privacin de sueo altera de manera significativa la actividad elctrica cerebral. Alcohol: Bien sea debido al dao cerebral consecuencia de su consumo crnico, o bien por un efecto agudo como liberador de focos epileptognicos silentes. Menstruacin: como consecuencia de los cambios hormonales. Estrs fsico (infecciones, quemaduras graves, ciruga mayor, traumatismo severos,...) o psquico (ansiedad).

Frmacos: Antidrepesivos tricclicos, barbitricos, benzodiacepinas, antihistamnicos, etc. En relacin con la utilizacin de dosis elevadas o por su supresin brusca. Enfermedad cerebrovascular: lesiones isqumicas y lesiones hemorrgicas son epileptognicas. Tumores cerebrales primarios y secundarios.

CLASIFICACIN
I - PARCIAL (ataques comienzan localmente).

A. Ataques parciales simples (motores, sensoriales, autonmicos, psquicos y compuestos). B. Ataques parciales complejos II - GENERALIZADAS (bilateralmente simtricas, sin comienzo focal) A. Ausencias (pequeo mal) B. Ausencia atpica. C. Mioclnicas (nico o mltiple). D. Clnicas. E. Tnicas. F. Tnico-clnicas (gran mal). G. Atnicas (asttica).

Crisis convulsiva tonicoclnica generalizada (gran mal)

El paciente puede predecir que se aproxima una crisis convulsiva.

Presenta un malestar tpico anterior a la crisis, denominado PRDROMO, el que puede ser apata, xtasis, una o ms sacudidas mioclnicas del tronco o de las extremidades al despertar, dolor abdominal, diarrea, etc.

En ms del 50% de los casos hay algn movimiento durante unos cuantos segundos antes de que se pierda el conocimiento, tal como volver la cabeza o los ojos o todo el cuerpo, otras veces acontecen palpitaciones, o alguna sensacin desagradable en el epigastrio o sensaciones extraas en otra parte del cuerpo.

Crisis tnico clnicas generalizadas o Gran mal

Es el ataque epilptico ms conocido, se caracteriza por una prdida repentina de la conciencia, con una contraccin violenta y generalizada de los msculos tnicos, que da lugar a movimientos rtmicos con sacudidas.

Acompaados generalmente de mordedura de lengua, emisin de espuma por la boca y relajacin de esfnteres.

La duracin del episodio es aproximadamente de 1 a 3 minutos, a continuacin el enfermo experimenta un sopor profundo y un estado postcrtico en el que el enfermo no suele recordar nada.

Crisis de ausencias o Petit Mal Es ms frecuente en nios, entre los 3 y 12 aos. Se caracteriza por una prdida brusca del conocimiento, el paciente se queda inmvil, con la mirada fija y totalmente inexpresivo durante unos 10 o 15 segundos.

La crisis termina tan bruscamente como empez y el paciente se recupera perfectamente, encontrndose totalmente alerta tras el episodio. Estas crisis de ausencias se repiten numerosas veces al da. En general tienen peor pronstico los varones, mayores de 8 aos y con mala respuesta al tratamiento mdico.

Crisis Mioclnicas. Consiste en contracciones breves y bruscas, involuntarias e irregulares en las extremidades, tronco, o msculos faciales. Normalmente, no existe prdida de conciencia. Crisis Atnicas. Se produce una prdida repentina del tono de los msculos que mantienen la postura, es decir el enfermo se queda de pronto sin fuerza, como desplomado, pudiendo incluso provocar una cada. La duracin es cortsima, puede acompaarse o no de prdida de conocimiento.

Valoracin inicial
Anamnesis - Epilepsia conocida previa, factores desencadenantes (drogas, abandono del tratamiento, estrs, alcohol, estmulos lumnicos, procesos infecciosos). - Antecedentes familiares - Enfermedades previas que expliquen la convulsin: cncer, hipertensin arterial, insuficiencia respiratoria. - Traumatismos craneales previos - Exposicin a txicos como CO o lindano. - Hbitos txicos: alcohol y drogas. - Ingesta de frmacos anticolinrgicos, antidepresivos.

Sintomatologa - Forma de instauracin, presencia de aura. - Forma de inicio y progresin de la convulsin. - Estado postcrtico.

Exploracin Fsica

- constantes: F.C., F. Respiratoria, temperatura corporal. - Piel: estigmas de venopuncin, manchas caf con leche. - Cuello: rigidez de nuca, cicatrices en la zona anterior. - Abdomen: hepatopatas. - Exploracin neurolgica: nivel de conciencia y signos de focalidad. - Estigma de enfermedades sistmicas. Exploracin Complementaria

- Glicemia capilar: la hipoglicemia y la hiperglicemia capilar asociadas a estado hiperosmolar son causa de crisis. - ECG si se sospecha origen cardaco. - Pulsiometra si hay estatus convulsivo. - Gasometra arterial (slo si hay estatus convulsivo). - Hematimetra con frmula y recuento leucocitario.

Exploracin Complementaria

- Bioqumica sangunea incluyendo creatinina, urea, sodio, potasio, calcio y protenas totales. - Valorar la determinacin de niveles de frmacos. - TAC craneal.

El uso sistemtico de la TAC craneal de urgencia en el manejo de la crisis comicial en el adulto no est indicado. - Si la crisis no se autolimita en 1 a 2 minutos se iniciar tratamiento farmacolgico.

Actitud Teraputica
En las convulsiones generalizadas: Durante la crisis - Administracin de O al 50% con mascarilla. - Evitar que pueda golpearse. - Si es posible permeabilizacin y mantenimiento de las vas areas. En estado postcrtico - se aplican las medidas anteriores. - colocar al paciente en posicin lateral de seguridad. - canalizar va venosa con suero fisiolgico. Tiamina 1 ampolla (100mg) IM. Obligada en pacientes con etilismo crnico o desnutricin para evitar la aparicin de encefalopata de Wernicke. Valorar la administracin simultnea de sulfato de magnesio IV. Las dosis deben diluirse al 50%.

No debern utilizarse soluciones glucosadas por su efecto nocivo en cerebros con sufrimiento y porque en ellas precipitan la difenilhidantona y el diacepam.

Tratamiento Farmacolgico. Se seguir un tratamiento escalonado. 1. Benzodiacepinas: son el frmaco de eleccin en el tratamiento de las crisis. Se utilizar Diacepam o Midazolam. Diacepam: IV. Se diluye una ampolla (2 cc con 10 mg) en 8 cc de suero fisiolgico y se administra a una dosis inicial de hasta 10 mg. Se puede repetir la dosis hasta un mximo de 40 mg.

Va Rectal: deben diluirse 20 mg en una solucin salina y colocarse a unos 4-6 del ano alcanzandose picks plasmticos a los 10-15 minutos. - Midazolam: IV. Se administra a dosis de 0,1 mg/Kg (7 mg para un paciente de 70 Kg) Va IM, es una alternativa a tener en cuenta porque su absorcin es de hasta el 82%, aunque la dosis debe ser de 0,2 mg/Kg de peso.

2. Lidocana: IV. Se administra a dosis de 100 mg que puede repetirse de no ser efectiva.

3. Fenitona: IV, ampollas de 250 mg. Es el siguiente escalafn teraputico si no se ha conseguido solucionar la crisis con las medidas anteriores. Se administra con monitorizacin electrocardiogrfica por sus efectos secundarios. Debe administrarse una dosis de carga de 18 mg/Kg de peso. Posteriormente se inicia una dosis de mantenimiento de 6 mg/Kg/24 horas.