Dolor postoperatorio Toraco-

Abdominal
Luis M. Torres
Hospital U. Puerta del Mar
Cdiz
lmtorres@arrakis.es

CIRUGIA TORCICA
CARACTERSTICAS
Pacientes mayores
Patologa asociada
Clampaje pulmonar
Estimulacin simptica
marcada por tubos
doble luz
Elevado n de complic.
postoperatorias
Importante dolor post.
REQUISITOS
Valoracin especfica
func. pulm. y card.
Ejercicios ergomtricos
Prohibicin de fumar
Disminucin de peso
Fisioterapia previa
Uso farmacolgico previo
Analgesia postoperatoria
CARACTERSTICAS DEL DOLOR
TRAS CIRUGA TORCICA
Alta intensidad
Facilita la aparicin de efectos
secundarios adversos
Atelectasias
Neumona
Retrasos en la recuperacin final
Disfuncin diafragmtica postquirrgica
Debilidad muscular
Pacientes mayores con patologa
asociada
MECANISMOS QUE INTERVIENEN EN LA GNESIS
DEL DOLOR POSTORACOTOMA
MECANISMOS ETIOPATOGNICOS
DEL D.P.T.
Incisin quirrgica
Lesiones osteocondrales
Reseccin pulmonar
Tubos de drenaje
Lesin de nervios intercostales
Lesin de races raqudeas
Inflamacin general
CONSECUENCIAS DEL DOLOR
POSTOPERATORIO TORCICO
Disminucin de la capacidad
residual funcional, capacidad vital
forzada y volumen mximo
espirado
Aparicin de atelectasias.
Disminucin de la contractilidad
diafragmtica

Dolor Opioides Disfuncin diafragmtica

Debilidad muscular RESPIRACIN SUPERFICIAL : Ventilacin controlada intraop.
Bronquitis

Pequeas vas areas INSUFLACIN INCOMPLETA
l
Edema Pulmonar

Edema Alveolar COLAPSO ALVEOLAR

l
REABSORCIN (Prdida de volumen) : | FiO
2
o + FiN
2

FACTORES PREDISPONENTES A LAS ATELECTESIAS POSTOPERATORIAS
EFECTOS ADVERSOS DERIVADOS DEL
DOLOR POSTORACOTOMA

Secundarios a la inmovilizacin (atelectasias
y/o infecciones pulmonares,
tromboembolismo)
Respuesta hormonal al estrs quirrgico
(activacin eje hipotlamo-hipofisario-
suprarrenal y sistema renina-angiotensina, as
como intolerancia a la glucosa)
Aumento del tono simptico (taquicardia,
hipertensin arterial)
Psquicos (insomnio, ansiedad y delirio)



ANALGESIA POST-TORACOTOMA
ANALGESIA PREVENTIVA
ANALGESIA SISTMICA
Opioides, AINEs, Ketamina
ANALGESIA ESPINAL
Opioides, AL, Opioides + AL, Clonidina
ANALGESIA REGIONAL
Bloqueo intercostal, analgesia interpleural
PCA
Granell M et al. Rev Soc Esp Dolor 1999;6:207-226.
TCNICAS DE ANALGESIA POSTORACOTOMA

- Opioides
Analgesia sistmica - Antinflamatorios no esteroideos (AINEs)
- Ketamina
- Epidural torcica (opioides, anestsicos
locales y agonistas o-adrenrgicos)
Analgesia Espinal - Epidural o intratecal lumbar (opioides)
- Estimulacin de cordones posteriores
- Bloqueo intercostal
- Bloqueo paravertebral
Analgesia Regional - Bloqueo interpleural
- Crioanalgesia
- T.E.N.S.
Analgesia controlada por el
paciente (PCA)
- Sistmica, espinal o regional
Analgesia preventiva - Sistmica, espinal, regional
Dolor crnico postoracotoma - Prevencin y tratamiento


REMIFENTANILO
Mecanismo de accin clsico de los opioides
Metabolizacin por esterasas inespecficas
Visa media (8-10 min). Vida media sensible
al contexto (3-5 min).
Sin acumulacin
Respuesta rpida y predecible
Potente analgesia intraop. Sin depresin
respiratoria en el postoperatorio.
Necesidad de un protocolo de analg. postop.
Efectos secundarios similares a otros
opioides




Valores expresados como media +/- 1,5 EEM
RECUPERACIN DE LA FUNCIN RESPIRATORIA
Remifentanilo vs Alfentanilo
Glass PSA y cols. Anesth Analg, 1993
V
e
n
t
i
l
a
c
i

n

p
o
r

m
i
n
u
t
o

(
c
a
m
b
i
o

p
o
r
c
e
n
t
u
a
l
)

Tiempo (minutos)
Remifentanilo Alfentanilo
Peacock JE et al. Br J Anesth 1998;80:509-11
La ventilacin espontnea se mantiene en
el 88% de los pacientes con Remi 0.025
g/kg/min y en el 30% entre esta cantidad
y 0.05 g/kg/min
Permite tcnicas de analgo-sedacin
monitorizada
Ciruga torcica menor
Ciruga cardiaca no invasiva
REMIFENTANILO Y ANALGESIA
POSTOPERATORIA
Ausencia de efecto analgsico residual
Incidencia de dolor moderado-severo tras
anestesia general con remifentanilo: 43-92%
Difcil control del dolor
Planificar analgesia postoperatoria
previamente
Necesidad analgesia suplementaria en el
postoperatorio inmediato
Desarrollo de hiperalgesia y tolerancia aguda
Pro: Guignard Anesthesiology 2000;93:409-17.
Con: Scharaag Anesth&Analg 1999;89:753-7.
REMIFENTANILO
EN DOLOR POSTOPERATORIO

Yarmush y col Anesthesiology 1997 150 Rem vs M
Bowdle y col Anesth Analg 1996 157 Rem
Schuttler y col Anesthesia 1997 116 Rem
Schraag y col Br J Anesth 1998 30 Rem-TCI
Torres y col Anesth Analg 2001 40 Rem


DOSIFICACIN
Infusin inicial de 0.05 0.1 g/kg/min
Bolos 0.25-0.5 g/kg
Incrementos infusin 0.025 g/kg/min
Incrementos infusin + bolos
Bolo 1 g/kg + Infusin 0.1-0.8 g/kg/min
Infusin constante 0.05 0.1 g/kg/min
sin bolos o incrementos infusin.
0.2 ng/ml TCI-PCA

RANGO UTILIZACIN
RANGO UTILIZACIN
0.05-0.23 (0.125)
g/kg/min
0.05-0.15 (0.086)
g/kg/min
0.1 g/kg/min
Ventilacin espontnea
0.2 ng/ml (2.02)

ANALGESIA
ADECUADA

No dolor-dolor leve
FR > 8 rpm
SpO2 > 90%

INCONVENIENTES
Requiere supervisin y monitorizacin
Sistemas complejos de administracin
Limitacin al postoperatorio inmediato
Utilizable exclusivamente por va
endovenosa
Precio
CONSIDERACIONES

Necesidad de adecuada monitorizacin y
supervisin por un anestesilogo.
Uso de vas venosas cerradas.
Utilizacin de diluciones s 20 g/ml
Mayor incidencia de depresin respiratoria
tras ciruga torcica y espinal.
Anestesia Remifentanilo 0.1 Transicin Planta
Remifentanilo
+
Propofol/Inhalatorios
1-4 horas
(EVS>1)
Aumentar 0.025 g/kg/min
cada 5 min
o
Meperidina/Morfina
30 min
Opioide debil +
Aines + Antiemtico i.v/24h
ANALGESIA POSTOPERATORIA: REMIFENTANILO
Caldern E, Pernia A, Torres LM. Anesth Analg 2001; 92: 715-9.
OTROS FRMACOS
AINEs

Paracetamol
Metamizol
Ketorolaco
Dexketoprofeno
Indometacina
Diclofenaco
AINEs + opioides
Ahorro de opioides

ANALGESIA ESPINAL
PAUTAS DE ADMINISTRACIN DE
MORFINA EPIDURAL LUMBAR O TORCICA

Edad (aos)
Lumbar Torcico
15-44 a. 6 mg 4 mg
45-64 a. 5 mg 3 mg
65-75 a. 4 mg 2 mg
> 75 2 mg 1 mg
PAUTAS DE ADMINITRACIN DE OPIOIDES ESPINALES
EN EL DOLOR TRAS CIRUGA TORCICA

Frmaco Bolus Duracin Infusin
Analgesia
Epidural
Morfina 2-6 mg 12-24 h 0,1-0,5 mg/h
Fentanilo 0,05-0,1 mg 2-4 h 0,05-0,1 mg/h
Meperidina 50-75 mg 6 h 5-20 mg/h
Metadona 4-6 mg 7-8 h 0,25-0,5 mg/h
Analgesia
Intradural
Morfina 0,3-0,6 mg 12-24 h
Fentanilo 0,02-0,05 mg 2-3 h
Meperidina 10-30 mg 5-6 h
OPIOIDES

Los opioides ms liposolubles son ms
efectivos si se administran metamricamente
Aparte de fentanilo y morfina se ha usado
tambin tramadol y meperidina.
La analgesia subaracnoidea es un mtodo
sencillo y rpido
Inconvenientes: cefalea postpuncin, prurito,
retencin urinaria, nuseas y vmitos y depresin
respiratoria tarda
Lo ideal es combinarlos con anestsicos
locales en concentraciones muy bajas como
Bupi al 0,125%

BLOQUEO INTERCOSTAL
Sencillez
Baja incidencia de complicaciones
Eficacia notable del dolor de la pared
toracoabdominal
Breve duracin analgsica
No cubre el dolor de drenajes y pleuras
Peligro de reabsorcin importante
BLOQUEO PARAVERTEBRAL
Tcnica mediante la localizacin de
apfisis transversa
Inyeccin de 3 a 4 mL de AL por cada
nivel a anestesiar o bolo de 15 mL para 5
metmeras ceflicas y caudales
Contraindicado en la infeccin pulmonar
Prevenir la toxicidad por sobredosis
Complicacin de neumotrax del 1%
DOLOR CRNICO POSTORACOTOMA
Persiste ms de 3 meses despus de la
toracotoma
Se produce en el 11% de las toracotomas
Se incrementa en las resecciones parciales de la
pared torcica
Descartar la recidiva de la tumoracin inicial
El dolor es proporcional a la intensidad de
las primeras 48h. del postoperatorio
Prevencin posible mediante analgesia intensiva
Caractersticas clnicas del dolor neuroptico
CONCLUSIONES
Los pacientes intervenidos de ciruga
torcica presentan peculiaridades
importantes que hay que considerar
Remifentanilo aporta ventajas a la
anestesia de estos pacientes sobre las
tcnicas clsicas
La tcnica analgsica bsica debe ser la
analgesia epidural.
La analgesia postoperatoria con
remifentanilo es una tcnica adecuada y
eficaz.
CONCLUSIONES
Los pacientes intervenidos de ciruga torcica
presentan peculiaridades importantes que hay que
considerar

Remifentanilo aporta ventajas a la anestesia de
estos pacientes sobre las tcnicas clsicas

La tcnica analgsica bsica debe ser la analgesia
epidural.

La analgesia postoperatoria con remifentanilo es
una tcnica adecuada y eficaz.