IPG: Lucila Salcedo.

Es la disminucin de la consistencia usual de las heces (liquidas o acuosas), casi siempre con aumento de su frecuencia habitual (mas, de tres en 24 horas)

Aumento en el volumen, fluidez y frecuencia de las evacuaciones como consecuencia de la agresin de la mucosa gastrointestinal por agentes infecciosos, en comparacin con lo considerado normal en el nio.

 Es la 2da causa ms frecuente de enfermedades en nios, en pases subdesarrollados. Una de las 10 primeras causas de Muertes en nios (18%); ya que propicia la deshidratacin. Mayor incidencia en menores de 5 aos con prevalencia en menores de 1 ao.

Se divide en dos grandes grupos:

Infecciosas.

Viral.

Parasitaria. Bacteriana.

No infecciosas.

Sobrealimentacin. Antibiticos. Alergias o Hipersensibilidad.

Disentira: Enterobacteria

E. Coli Rotavirus

Virus:

Adenovirus Astrovirus

Bacterias:

Salmonella Shigella Yersinia Vibrio cholerae Campylobacter

Calicivirus
parvovirus

Parsitos.
Giardia lamblia

Protozoos:

Criptosporidium sp. E. Histolytica

Hongos:

Candida

Helmintos:

A. lumbricoides E. vermicularis

Rotavirus 48,1 % E. coli 13,9 % Giardia lamblia 12,4 % E. histolytica 7 % Campylobacter 2,3 % Shigella 0,8 % Agente causal Desconocido 15,5 %

Segn Sx Clnico.

1. S. D. Coleriforme: 3 o ms evacuaciones liquidas o semilquidas sin sangre que puede acompaarse de vmito, fiebre hiporexia e irritabilidad 2. S.D. Disenteriforme: dolor abdominal, fiebre, presencia de sangre visible en las heces

Diarrea Aguda: <15 das, (3 a 5 das mas o menos). Diarrea Prolongada o Persistente: >14 a 30 das. Diarrea Crnica: < 30 das Disentera: cuando es acompaada con sangre.

Segn su Duracin.

PARMETROS
Clnicos Fiebre Vmitos Estado general Coproscpicos Inspeccin Volumen Nmero/Dia Azcares reductores pH Sangre Oculta Polimorfonucleares Mecanismo fisiopatolgico Complicaciones Deshidratacin Otros Grmenes Severa Acuosa Baja

COLERIFORME
Alta

DISENTERIFORME

Frecuente Bueno

Infrecuente Txico Moco con o sin Normal o aumentado Mayor de 10 Negativa 6-7.5 Positiva Abundantes Invasin de la mucosa Leve Prolapso rectal ECEI ECEA Salmonella

Aumentado Menor de 10 0 a +++++ 5-7.5 negativa No o escasos Produccin de toxinas

Acidosis, Desordenes electrolticos Rotavirus, Shigella, ECET, ECEP, V. colerico, Yersinia

Acuosa 1. Aguda

Osmtica Secretora
Con o sin Signos de DESHIDRATACIN

Persistente Invasiva No invasiva

Disentrica 2. Crnica

Caractersticas Clnicas Edad

Rotavirus <23 aos

Rara Comunes No Liquida _60%

ECET < 1 ao Todos

Rara No No Liquida Si

ECEI

ECEP

Salmonell a < 2 aos

Shigella >6 meses Todas

Frecuente Ocasionales Ocasionales Liquida Moco _70%

Campylobacter 1 5 6 aos, Todas

Rara No No Liquida Moco _50%

Yersini a Todas
Frecuente 50%
No No Liquida Moco _40%

Todas

< 1 ao

Fiebre (38,5 C) Sntomas respiratorios Convulsiones Diarrea Vmitos

Variable No No Liquida Moco Raros

Rara No No Liquida Si

Variable No Ocasionales Liquida Moco _50%

Sangre en Heces
Tenesmo Dolor Abdominal

No
No Ligero

No
No Ligero

Comn
Comn Moderado

No
No Ligero

_30%
Ocasional Moderado

_50%
Frecuente Intenso

_50%
Frecuente Moderado

_30%
Ocasional Clico

Leucocitos en Heces
Deshidratacin Riesgo de Sepsis

No
Ocasional No

No
Ocasional No

Si
Rara Si

No
Ocasional No

Si
Ocasional Si

Si
Rara Raro

Si
Rara Raro

Si
Rara Si

Diarrea Osmtica. Diarrea Secretora. Diarrea Invasiva. Diarrea por alteraciones de la motilidad.

Productos osmticamente activos y poco absorbibles que atraen lquidos hacia la luz intestinal en cantidad suficiente para superar la capacidad de absorcin del colon.

Lesionan en forma focal

Clulas de las vellosidades del intestino delgado

Disminuyendo la produccin de las enzimas encargadas de la absorcin de la lactosa y otros disacridos .

Aumenta la salida de agua hacia el lumen desde el EIC al EEC

La absorcin Intestinal de Agua y Electrolitos se ve Afectada

Consecuencia

Destruccin de las Vellosidades o las Criptas

NO PROVOCAN INFLAMACIN Caractersticamente

No se relaciona con el contenido de alimentos en el tubo digestivo y no cesa con el ayudo prolongado

No hay sangre oculta en heces ni leucocitos

La Osmolaridad est dada por los iones que la constituyen y no por la dieta

La Inflamacin en el Intestino Delgado o Grueso Puede Provocar Diarrea

Por lo General hay Exudacin de moco, protenas y sangre al tubo digestivo

Contribuyendo
Prdida de Agua y Electrolitos

Se relaciona con la Osmtica y la Secretora

Contractibilidad Intestinal (s. intestino irritable)

Peristaltismo intestinal lo cual produce sobrecrecimiento bacteriano.

 Vomito Dolor abdominal Debilidad General Cefalea Inapetencia Fiebre Letrgia

Sed Signo del Pliegue Xerostoma Xeroftalmia Fondo Ojos Hundidos tanelas Hundidas Taquicardia Taquipnea Pulso Filiforme Oliguria Desequilibrio Hidroelectrolitico Condicin Neurolgica

Clnica: examen fsico. Laboratorio. Rx de abdomen.

Manejo del Paciente:

Interrogatorio Clasificar la diarrea Estado de hidratacin Plan de tratamiento Determinar otro problema de salud.

Examen de Heces 75 % agua

Heces

25 - 30% desechos celulares Bacterianos

25 %

30 - 50% Residuos dependientes de la Dieta

10 - 15% Grasa
5% Sustancias Inorgnicas

Incluye: pH, leucograma, azucares reductores Serologa para virus Coprocultivo

Hemoglobina Hematocrito

Hemograma

Leucocitos

REDUCE LA GRAVEDAD CLNICA Y LA MORTALIDAD CAUSADA POR DIARREA

DEBE USARSE LO MAS PRECOZMENTE POSIBLE EN TODA DIARREA ACUOSA

FUNCION

Prevenir

Rehidratar

SRO con niveles inferiores de glucosa y sodio acortan la duracin de la diarrea y la necesidad de administrar lquidos ev. SRO con cereal de arroz 50-80g/l suministra suficiente glucosa y aa para promover la absorcin de Na+ y agua. Ayudan a reducir el gasto fecal SRO fortificadas con zinc disminuyen el volumen y la frecuencia de las evacuaciones

La rehidratacin se basa en el uso de sales de rehidratacin oral (SRO) cuya composicin, formulada luego de mltiples estudios y promocionada por la OMS a nivel mundial, es:

Antes Sodio: 90 mEq/l, Potasio: 20 mEq/l, Cloruros: 80 mEq/l, Citrato: 10 mEq/l, Glucosa: 20 gr/l. La osmolaridad es de 311 mOsm/L.

Ahora
Nueva composicin : 75 mEq/l, de sodio 20 mEq/l, de potasio 65 mEq/l, de cloruros 10 mEq/l, de citrato y 75 mmol/l de glucosa Osmolaridad es de 245 mosm/L.

LA EFECTIVIDAD DEL SUERO ORAL

Transporte Activo

Na y Glucosa al LIC
< tasas de Vmitos
Se puede Administrar por SNG

Absorcin Pasiva de Agua y Electrolitos

La Absorcin de Agua y Glucosa en el Intestino Delgado favorece un pH Alcalino

Se puede definir como la disminucin del volumen circundante; igualmente como el conjunto de signos y sntomas que surgen como consecuencia de un balance negativo de agua y electrolitos. La causa ms importante de deshidratacin en Pediatra es la Diarrea Aguda. A partir de la Tabla que se presenta a continuacin planteada por la OMS se debe decidir si el paciente est:

Situacin A: Paciente sin signos de Deshidratacin Situacin B: paciente con deshidratacin Leve o Moderada Situacin C: paciente con deshidratacin Grave con o sin Shock

Aspecto General:
Ojos: Lagrimas: Mucosa Oral: Sed: Fontanela: Turgor de Piel: Perfusin Cutnea: Normales Presentes

Bien y Alertas

Hidratada ( Humedad) Ausente Normal Normal Normal

Aspecto General: Ojos: Lagrimas: Mucosa Oral: Sed: Fontanela: Turgor de la Piel: Perfusin Cutnea: Hundidos

Intranquilo, Irritable Ausentes Secas

Sediento, bebe rpido y avivadamente Hundida Pliegue desaparece lentamente Frialdad

Aspecto General: Ojos:

Letrgico, Inconsciente, hipotnico

Muy hundidos y secos

Lagrimas:
Mucosa Oral: Sed: Fontanela: Turgor de la Piel:

Ausentes
Secas bebe con dificultad, no es capaz de beber Muy deprimida desaparece lentamente <2 seg Acrocianosis

Perfusin Cutnea:

Cmo evaluar el estado de hidratacin del paciente? Signos Clnicos 1- Observe Condiciones generales Ojos Lagrimas Boca y Lengua Sed 2- Explore Bien, alerta Normales Presentes Hmeda Bebe normal, sin sed Intranquilo, irritable Hundidos Ausentes Secas Sediento, bebe rpido y vidamente *Letrgico, inconsciente, hipotnicos Muy hundidos y secos Ausentes Muy secas *Bebe con dificultad no es capaz de beber Situacin A Situacin B Situacin C

Signo de pliegue

Desaparece rpidamente

Desaparece lentamente

*Desaparece muy lentamente *(> 2 segundos)

Si presenta dos o mas signos que incluya al menos uno con asterisco tiene DESHIDRATACION CON SHOCK Plan C

3- Decida No tiene signos de deshidratacin Si presenta dos o mas signos, TIENE DESHIDRATACION MODERADA

4- Trate Plan A Plan B

 Prevenir la deshidrata cin.

Plan

para tratar la deshidratacin mediante el uso de SRO en pacientes con deshidratacin leve o moderada.

para tratar con rapidez la deshidratacin grave con o sin shock o los casos de nios que no toleren va oral.

Plan

Plan

Hidratacin en el hogar Prevenir la deshidratacin y desnutricin Consta de tres reglas bsicas ABC A alimentacin continua (prevenir la desnutricin) Continuar con la lactancia y alimentacin habitual con una frecuencia mayor que la acostumbrada B bebidas abundantes (Prevenir la deshidratacin) Sro despus de cada evacuacin C Consultas Oportunas. Llevar al paciente al medico del ambulatorio nuevamente si no mejora, o si se presenta otro sntoma.

COMO ADMINISTRAR EL SUERO ORAL

Para tratar deshidratacin moderada por va oral Suero 50-100ml/kg en 4 hrs 25ml/kg/hora La dosis total calculada se fracciona en tomas cada 30min (8 tomas). Tiempo de hidratacin de 2 a 8 horas dependiendo del grado de deshidratacin. Si a las 4hrs persiste deshidratado repetir el plan B, reponiendo las perdidas ocurridas.

Los vmitos no son contraindicacin para la TRO Presencia de vmitos esperar 10 minutos e intentar nuevamente la HIDRATACIN ORAL de manera mas lenta

1.

Gastroclisis

2.
3. 4. 5.

Coloque la cantidad de suero oral (25 cc/kg/hora) en un frasco limpio para infusin. Proceda a colocar la sonda nasogstrica segn tcnica y luego conecte al frasco para infusin Regule el gotero a razn de 10 gotas/kg/hora. Si vomita o se deshidrata, disminuir la cantidad de suero oral a 15 cc/kg/hora. Evalu cada media hora, si no mejora despus de 2 horas, refiralo a PLAN C

Una vez terminado en Plan B:

Si no hay Deshidratacin: Pasar a Plan A Si Persiste la Deshidratacin: Repetir Plan B y aadir Alimentos Si la Deshidratacin es Grave: Pasar a Plan C

1. Insuficiencia circulatoria con shock hipovolmico 2. Deshidratacin grave 3. Hiponatremia o hipernatremia severa 4. Fracaso de la VO

5. Alteracin del estado de conciencia

6. Prdidas GI de tan alto volumen y frecuencia que no pueden ser restituidas por la ingesta de SO

7. 2 Fases

Emergencia o estabilizacin: reponer la volemia Lenta: reponer el dficit y las prdidas concurrentes

DESHIDRATACIN GRAVE CON SHOCK

1 hr: 50cc/kg 2 hr: 25cc/kg 3 hr: 25cc/kg Total: 100cc/kg 3 horas

DESHIDRATACIN GRAVE SIN SHOCK

1 hr: 25cc/kg 2 hr: 25cc/kg 3 hr: 25cc/kg Total: 75cc/kg 3 horas

Peso corporal
Mtodo de Holliday-Segar

Agua 100 ml/Kg/D 50ml/Kg/D 20ml/Kg/D

Electrolitos Na+ 3mEq/Kg/D Cl 2mEq/Kg/D K+2mEq/Kg/D

Mayor de 5 das 120 a 140cc 100 a 120cc 80 a 100cc

10 Kg 10-20 Kg Mayor a 20Kg

menor de 5 das

METODO SHAFFER

Menor 1 Kg 1 a 2 Kg Mayor 2 Kg

100cc 80cc 60cc

No todas las diarreas son infecciosas, no todas las diarreas son bacterianas y no todas las diarreas bacterianas deben tratarse con antibitico

Por Que? La mayora son virales Se autolimitan en un 50% El uso inadecuado de antibiticos favorece la emergencia de patgenos resistentes, empeora el curso de la diarrea y aumenta el estado de portador asintomtico

Se usan: RN y lactantes menores Paciente febril con toque del estado general pacientes con enfermedades subyacentes

Diagnostico Etiolgico Disentera

Drogas de Eleccin Eritromicina 30 mg/Kg/da dividido en 3 dosis por 3 das Trimetoprim 10 mg/Kg/da dividido en 2 por 3 das

Segunda Opcin

Campylobacter jejuni

Shigella

V. cholerae

Trimetoprim 8-10 Eritromicina 30 mg/Kg/da. mg/Kg/da divididos Sulfametoxazol 40-50 en 3 dosis, por 5 das, mg/Kg/da dividido en via oral. 2 dosis por 5 das.

Giardia Lamblia

Entamoeba histolytica

Metronidazol 15mg/kg/Dia dividido en 3dosis/5dias. VO

Metronidazol 30mg/kg/dia dividido 3dosis diarias/10 dias.

Tratamiento especifico de los patgenos bacterianos productores de diarrea

Etiologa: Shigella, Salmonela, Campylobacter E. coli, V. cholerae Tto de eleccin Ceftriaxona 75 a 100mg/kG/dia c/12h. Cefotaxima 100mg/kg/dia c/8h

Alternativos ciprofloxacina 30mg/kg/dia c/8h

Prebiticos Micronutrientes
Zinc reduce la duracin, gravedad y la incidencia de los episodios de diarrea. Sintetizan sustancias antimicrobianas estimulan la respuesta inmune del husped Compiten por los nutrientes y receptores de las bacterias.

Puede ser: HIPERNATRMICA ISONATRMICA

HIPONATRMICA

SODIO.
Catin predominante en el LEC Principal determinante de la Osmolaridad en LEC

La baja concentracin de Sodio en el LIC (Aproximadamente 10 mEq/L) se mantiene por la ATPasa Sodio-Potasio.
40% del Sodio Corporal est en el Hueso Su valor en Plasma: 135 145 mEq/L

HIPERNATREMIA: se define como la concentracin de Sodio en plasma mayor a 145 mEq/L.

Manifestaciones Clnicas:
Signos y sntomas de Deshidratacin: Irritabilidad. Letrgica. Taquipnea. Fiebre. Nauseas.

Muchas veces se asocia: hiperglucemia e hipercalcemia leves. En casos graves Hemorragias Cerebrales.

CORRECCIN DE LA HIPERNATREMIA Debido a los peligros asociados no debe corregirse con rapidez Disminuir 12 mEq/L Sodio en 24 horas a razn de 0,5mEq/L/hora

La correccin se hace con AGUA LIBRE

DEFICIT DE AGUA: Peso x 0.6 x (Na anormal / 140 1) 3 4 ml de agua por Kg recupera 1 mEq/L de Sodio superior a 145 mEq/L Se puede estudiar el uso de Diurticos En casos Graves Dilisis Peritoneal

HIPONATREMIA: Sodio Srico por debajo de 135 mEq/L. Manifestaciones Clnicas: Anorexia. Vmitos. Letrgica. Malestar general. Confusin. Agitacin. Cefalea. Hipotermia. Convulsiones. Shock. Calambres musculares y debilidad. En casos graves aumento de la presin intracraneal y apnea.

CORRECCIN DE LA HIPONATREMIA
Frmula: Sodio Real Sodio Deseado x 0.6 x Peso en kg El nio con deshidratacin hipovolemia tiene dficit de Sodio y Agua. La Piedra angular del Tto consiste sodio y el dficit de agua presente. El Suero Salino Hipertnico aumenta el Sodio Srico y disminuye el edema cerebral. cada ml/Kg de Cloruro de Sodio al 3% aumenta el Sodio Srico 1mEq/L aproximadamente. Un nio con sntomas agudos mejora al recibir 3 4mEq/mL/Kg de Cloruro de Sodio al 3%

CLORURO DE SODIO 3% 513 mEq/L Sodio 513 mEq/L Cloro Osmolaridad: 1026 mOsm/L

POTASIO: Catin principal del LIC (aproximadamente 150 mEq/L) La alta concentracin de Potasio Intracelular se debe a la ATPasa Sodio Potasio.

La cantidad recomendada en cuanto al aporte es de 1 2mEq/L

Su valor en plasma es 3.5 5 mEq/L

HIPOCALEMIA: potasio srico menor a 3.5mEq/L. Se clasifica:

Leve: 3 3.5 mEq/L

Moderada: 2.5 3mEq/L Grave: Menor de 2.5 mEq/L Manifestaciones Clnicas: cambios en el ECG; aplanamiento de la onda T, depresin del segmento ST, aparicin de onda U entre onda T y onda P. Sensibilidad, calambres, parlisis respiratoria, poliuria y polidipsia.

CORRECCIN DE LA HIPOCALEMIA

La correccin Endovenosa suele ser ms rpida y efectiva

En paciente con Acidosis e Hipocalemia se utiliza Citrato Trisdico o Acetato Potsico Aunque el cloruro de potasio es la eleccin habitual. La dosis de KCl es de 0.5 1mEq/Kg; administracin habitual a ms de una hora.

COMPOSICIN CLORURO DE POTASIO 7.5% Cada 100ml contiene 7,455gr Cloruro de Potasio Potasio: 1mEq/mL

Cloro: 1mEq/mL
Osmolaridad: 2000 mOsm/L

MAGNESIO Es el cuarto catin ms comn del cuerpo y el tercer catin intracelular ms frecuente. 50 60% del Magnesio corporal se encuentra en el hueso La concentracin plasmtica de Magnesio es de 1.5 2.3mg/dL

HIPOMAGNESEMIA: se refiere al Magnesio plasmtico menor a 1.5mg/dL.

Manifestaciones Clnicas:
Aplanamiento de la onda T

en el ECG:

Prolongacin del segmento ST.

Puede inducir Hipocalcemia con sntomas asociados como: convulsiones y tetania. Adems puede inducir Hipocalemia.

CORRECCIN DE LA HIPOMAGNESEMIA
SE CORRIGE CON: Sulfato de Magnesio Parenteral a dosis de 2.5 5 mg/Kg. Se administra en infusin endvenas lenta. En los RN se administra va IM En los pacientes Diaforticos, con rubefaccin o calor debe reducirse la administracin endovenosa El tratamiento a largo plazo se hace va oral con Gluconato de Magnesio, oxido de magnesio y Sulfato de Magnesio.

COMPOSICIN DEL SULFATO DE MAGNESIO 1mEq/mL

Cada 100ml contiene: Sulfato de Magnesio 12g Magnesio: 1mEq/ml Sulfato: 1mEq/ml Osmolaridad: 1000mOsm/L

VALORES NORMALES EN UNA GASOMETRA ARTERIAL pH: 7.35 7.45 [HCO3-]: 20 - 28 mEq/L PCO2: 35 45 mmHg

ACIDOSIS METABLICA pH: < 7.35 [HCO3-]: < 20 mEq/L PCO2: < 35 mmHg

CORRECCIN DE ACIDOSIS METABLICA Inicialmente suele corregirse conjuntamente con la Hipovolemia bajo la Administracin de Solucin Ringer Lactato (Hartmann). En casos ms graves se utiliza Bicarbonato Sdico en forma de bolo, por lo comn a dosis de 1 mEq/Kg en una situacin de emergencia. Siempre eliminando cualquier remanente de solucin que contenga sodio para no saturar del mismo al paciente

COMPOSICIN DEL BOLO DE BICARBONATO 5% Cada 100ml contiene 5g De bicarbonato Sodio: 0,595mEq/ml Bicarbonato: 0.595mEq/ml Osmolaridad: 1190 mOsm/L

Promocin de la Lactancia Materna Exclusiva Mejora de las prcticas de Alimentacin Complementaria Inmunizacin frente al Rotavirus

Mejora de la higiene personal, domestica y de las condiciones socio - sanitarias.

Mejorar el tratamiento contra la diarrea