Presentacin de caso clnico

Miocardiopata Periparto

Filiacin
Edad: 15aos

Natural del caserio de San Miguel, Provincia del

Datem Del Maraon, LORETO; Origen etnico nativo Shayahuita. Antecedentes: Menarquia: 11aos;1er RS:14 aos;FUR:??? CPN: Al parecer 02

Informe Medico y Referencia 10 octubre

Paciente mala informante, familiares no presentes.

Al parecer: inicia cuadro con cefalea, malestar

general, cansancio fcil, debilidad general, escotomas, edema generalizado (no se consigna Tiempo) Examen Fsico: PA: 140/90; FC: 90; FR:22; T: 37Peso: 48kg; Talla:135cm; Paciente en MEG, MEN,MEH,palidez marcada, edema generalizado tipo anasarca, AU28cm,LCF:150; DU-; MF+

 Exmenes de Referencia Hemog : 6200leuc(0% ab, 63%seg, 6% eo, 30%lin);

plaq: 254mil; Hto:14,42; Hb: 3,8; TC:5min15seg; TS:2min; Creat:1,74; TGO:14; TGP:7; Urea: 34; exa ori: 30-35 leuc, Nitritos+, protei++ Es referida con los diagnsticos: Primigesta 32 sem por AU; ARO: Pre eclampsia severa; Anemia Severa; Infeccin Urinaria Recibe : Hidratacin, ceftriaxona1g , sulfato de Magnesio, Betametasona, Nifedipino Motivo de referencia: Terminar gestacin y transfusin sangunea.

Evaluacin de Emergencia
Paciente no responde al interrogatorio, No se

halla lucida en espacio ni tiempo; al examen: fascies plida, mucosas hmedas, anasarca. No presenta dinmica uterina. Antecedente de cefalea y debilidad. PA:125/60;P:116;FR:26 Edema:+++;Alb:+++; LCF140; AU:33 Dx: Gestante 35 sem x AU; Pre eclampsia severa; Anemia Crnica severa. Tto: NPO, Hidratacin; Sulfato de magnesio; Transfundir 02 PG; CFB, Control diuresis

Evolucin
10 /10: 22:40 horas: Cesrea emergencia

11/10: 11:20horas: comunican diuresis130cc en 4

horas; edema generalizado, PA: 140/90 ; Hb: 4,4; Se indica: Hidratacin y transfusin de 02 unidades de sangre. 17Horas: presenta disnea, con Oxigeno ; diuresis disminuida; PA: 150/90, FC: 120; FR:40; aleteo nasal, taquicardia, pulmones: crepitantes. Plan: Pasar a UVI; Dx: edema agudo de pulmn; IRA; d/c neumona

Evolucin:
11/10 I/C Med Interna: Edema Pulmonar agudo

no cardiognico; uremia; anemia severa 12/10 I/c Cardiologa: EKG sinusal, normal. Se inicia digoxina 13/10: Hb 3,87; se transfunden otras 02 unidades

Exmenes auxiliares
10/10

Examen de orina: prot -; glu-; Hb:3+; leu 4-5;

hematies +de 20; cel epit: 4 a 6 Glu:91,4; urea: 32,2; Creat: 1,61; ac urico: 10,9 Hemograma: 13500leuc(0%ab; 71%seg, 0% eo; 9% mono; 20% linf); Hb: 4,41; Hto:13; plaq:249mil; TC:4min30seg; TS:1min30seg; Grupo y factor: O+ RPR: no Reactivo; VIH: no reactivo

Exmenes auxiliares
11/10

Hto:19; urea: 44,1; Creat: 1,5

Hemograma: 11500leuc(3%ab; 76%seg, 5% eo;

02% mono; 13% linf; normoblastos8 en 100 leucocitos); plaq:370mil 12/10 Hemograma: 7350leuc(1%ab; 81%seg, 0% eo; 2% mono; 16% linf; normoblastos 5/100 leucocitos); plaq: normales en lamina. Urea: 46,56; Creat:1,7 Hb: 3,87; Hto: 17

Exmenes Auxiliares
13/10 Hto: 15; urea: 45,62; Creat: 1,36 14/10 Hto: 33(6am); Hto34(12:10pm) 17/10: Hto:34; examen de orina: 8-10leu; 70-75 hematies, grmenes regular 18/10 Urea:28,3; Creat:0,9;ASO20/10: Hb:10,9

Exmenes auxiliares
Rx torax:12/10 Cardiomegalia; edema pulmonar.

18/10: evolucin favorable comparativa.

221/10/2011
Proteinuria + Hemograma: sin alteracin Plaquetas valor normal TC y TS :normal Examen de orina: 10-12 leucocitos

Ecografa: presencia de cogulos en tero

Examen fisico: presencia de edem a facial, palidez

moderada, despierta, activa, tolera sin O2 adicional. Ty P: escasos roncantes(subcrepitos) en bases; CV: RCR, soplo holosistolico foco aortico y foco pulmonar sin irradiacion, choque de punta linea axilar anterior.

Introduccin
La insuficiencia cardaca durante el embarazo se

conoce desde 1849, pero recin en 1971, Demakis et al mencionaron a 27 pacientes que consultaron durante el puerperio con cardiomegalia, alteraciones electrocardiogrficas e insuficiencia cardaca congestiva y denominaron miocardiopata periparto a este sndrome. La Sociedad Europea de Cardiologa defini recientemente la miocardiopata periparto como una forma de miocardiopata dilatada que se manifiesta con signos de insuficiencia cardaca en el ltimo mes del embarazo o dentro de los 5 meses del parto.

 La miocardiopata periparto es relativamente

infrecuente, pero puede ser mortal. Su frecuencia en los EE. UU., es de 1 en 2.289 recin nacidos vivos y parece ser ms comn en las descendientes de africanos. Las tasas varan segn las poblaciones. La ms alta - por motivos que se desconocen- es en Hait, con 1 caso cada 300 recin nacidos vivos. La tasa de mortalidad es del 0-5% en los EE. UU.

Causas
La miocardiopata periparto en general se considera

una forma de enfermedad miocrdica primaria idioptica asociada con el embarazo. Los mecanismos etiolgicos no se conocen con certeza. Miocarditis. En la biopsia endomiocrdica del ventrculo derecho en pacientes con miocardiopata periparto se hall miocarditis con infiltrado linfoctico denso y edema, necrosis y fibrosis de los miocitos. La frecuencia de miocarditis en pacientes con miocardiopata periparto fue de entre el 8,8% y el 78% segn los estudios, pero su presencia no pronostica la evolucin de la enfermedad.

 Quimerismo. En el fenmeno llamado quimerismo,

clulas del feto se trasladan a la madre (o viceversa) y a veces provocan una respuesta inmunolgica. Una revisin bibliogrfica, mostr que el suero de pacientes con miocardiopata periparto contena ttulos altos de autoanticuerpos, casi todos contra el tejido cardaco normal, que estn ausentes en el suero de pacientes con miocardiopata idiomtica.

 Infecciones virales cardiotrpicas. Tras una

infeccin viral, se puede producir una respuesta inmunolgica patolgica contra las protenas tisulares cardacas del sujeto infectado, que lleva a disfuncin ventricular. Algunos autores hallaron distintos virus en las biopsias endomiocrdicas de 8 de 26 pacientes (31%) con miocardiopata periparto. Tambin se observ que en pacientes con infeccin viral confirmada por biopsia endomiocrdica, la mediana de la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo (VI) mejoraba cuando el virus se eliminaba, mientras que disminua cuando el virus persista.

 Apoptosis

inflamacin. En la insuficiencia cardaca se produce apoptosis de los miocitos cardacos, que contribuye a la disfuncin miocrdica progresiva. Fas y el ligando Fas son protenas de la superficie celular que tienen una funcin clave en la apoptosis. Sliwa et al, en Sudfrica, controlaron a 100 pacientes con miocardiopata periparto durante 6 meses. Durante ese tiempo, murieron 15 pacientes y los que murieron tenan niveles plasmticos significativamente ms altos de Fas/Apo-1 (P < 0,05). Los niveles plasmticos de protena C reactiva y factor de necrosis tumoral alfa tambin estaban aumentados y se asociaron con mayor dimetro del VI y fracciones de eyeccin del VI ms bajas al inicio.

 Respuesta

hemodinmica anormal. Durante el embarazo, la volemia y el gasto cardaco aumentan. Adems, la postcarga disminuye, debido a relajacin del msculo liso vascular. Este aumento de la volemia y del gasto cardaco causa hipertrofia transitoria y reversible del VI para satisfacer las necesidades de la madre y el feto. El gasto cardaco alcanza su mximo alrededor de las 20 semanas de embarazo. La disfuncin transitoria del VI durante el tercer trimestre y el postparto temprano se normaliza una vez que el gasto cardaco disminuye. Otros factores posibles. Otros posibles factores etiolgicos son la prolactina, la relaxina, los complejos inmunolgicos, la xido ntrico sintasa, las clulas dendrticas inmaduras, la distrofina cardaca y los

Factores de riesgo Multparas Edad materna avanzada (> 30 aos) Embarazo multifetal Preeclampsia Hipertensin gravdica Raza africana.

Caractersticas clnicas
La miocardiopata periparto compromete la funcin del VI en mujeres sin antecedentes de cardiopata. Slo se la puede diagnosticar en ausencia de otras causas de miocardiopata. Criterios diagnsticos (Todos deben estar presentes): Insuficiencia cardaca sin causa identificable que aparece en el ltimo mes del embarazo o dentro de los 5 meses del parto. Ausencia de cardiopata antes del ltimo mes del embarazo. Fraccin de eyeccin menor del 45% o la

 Sntomas de insuficiencia cardaca, tales como

disnea, mareos, edema pedio y ortopnea pueden aparecer hasta en embarazos normales. Por lo tanto, la mujer embarazada con miocardiopata periparto puede creer que sus sntomas son normales. Sin embargo, se debe investigar si de pronto aparecen edema y otros sntomas de insuficiencia cardaca en un embarazo por lo dems normal. Tromboembolia: puede ser la manifestacin inicial de la miocardiopata periparto. La hemoptisis y el dolor pleurtico pueden ser los sntomas iniciales de la embolia pulmonar.

 Arritmias cardacas y paro cardaco sbito

pueden ser tambin manifestaciones. Una forma latente de miocardiopata periparto sin sintomatologa significativa tambin se ha comunicado. La preclampsia se debe excluir mediante la anamnesis y el examen fsico, ya que su tratamiento es diferente. La preeclampsia aparece despus de las 20 semanas de gestacin y sus signos principales son hipertensin arterial y proteinuria.

 El diagnstico tardo se puede asociar con

mayores tasas de enfermedad y muerte. Por ello, los mdicos deben considerar la miocardiopata periparto en toda paciente con sntomas inexplicados en el periparto. Aunque puede ser difcil diferenciar entre los sntomas de insuficiencia cardaca y los del embarazo avanzado, un alto grado de sospecha puede ser til Para el diagnstico se deben excluir otras causas de miocardiopata y confirmar la disfuncin sistlica del VI por ecocardiografa. Las recomendaciones recientes no aconsejan la biopsia endocrdica.

 La imagen por resonancia magntica (IRM)

puede ser una herramienta complementaria para diagnosticar la miocardiopata periparto. Adems, el realce tardo con gadolinio puede contribuir a diferenciar el tipo de necrosis de los miocitos( miocarditis vs isquemia). Quedan como interrogante las consecuencias patolgicas y pronsticas del realce tardo con gadolinio.

Tratamiento de la insuficiencia cardaca durante el embarazo.

Al considerar pruebas o tratamientos durante el

embarazo es necesario tener en cuenta el bienestar del feto junto con el de la madre. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueadores de lo receptores de angiotensina (BRA) estn contraindicados en el embarazo. La digoxina, los beta bloqueantes, los diurticos del asa y los frmacos que reducen la postcarga, como la hidralazina y los nitratos son seguros y constituyen el principal tratamiento de la insuficiencia cardaca durante el embarazo.

 Los beta bloqueantes son eficaces para

pacientes con insuficiencia cardaca, pero no han sido probados en la miocardiopata periparto. No obstante, se emplean hace tiempo para mujeres embarazadas con hipertensin, sin efectos adversos sobre el feto.

Tratamiento postparto de la insuficiencia cardaca

El tratamiento es idntico al de las mujeres no

embarazadas con miocardiopata dilatada. IECA y BRA. La dosis es la mitad de la dosis antihipertensiva mxima. Diurticos se administran para alivio sintomtico. Espironolactona o digoxina se emplean para pacientes con sntomas de la NYHA clase III o IV. La dosis a alcanzar de espironolactona es de 25 mg/da despus de aumentar al mximo la dosis de los otros frmacos. La dosis a alcanzar de digoxina es la menor dosis diaria con la que se obtenga un nivel de digoxina srica detectable, que se debe mantener por debajo de 1,0 ng/ml.

 Los beta bloqueantes se recomiendan para la

miocardiopata periparto, ya que mejoran los sntomas, la fraccin de eyeccin y la supervivencia. Los beta bloqueantes no selectivos, como el carvedilol y los selectivos, como el succinato de metoprolol, mostraron resultados favorables. La dosis a alcanzar es carvedilol 25 mg dos veces al da (50 mg dos veces al da para pacientes de ms peso) o succinato de metoprolol 100 mg una vez al da.

Tratamiento anticoagulante.
Durante el embarazo hay concentraciones

aumentadas de los factores de coagulacin II, VII, VIII y X y de fibringeno, lo que aumenta el riesgo de complicaciones tromboemblicas. Este riesgo puede persistir hasta 6 semanas despus del parto. Se informaron casos de trombosis arterial, venosa y cardaca en mujeres con miocardiopata periparto, que pueden estar relacionados con el grado de agrandamiento de las cmaras cardacas, la disfuncin sistlica y la fibrilacin auricular. Los pacientes con indicios de embolia sistmica, con disfuncin grave del VI o trombosis cardaca comprobada, deben recibir anticoagulacin, hasta

 La warfarina puede causar hemorragia cerebral

espontnea en el feto en el segundo y tercer trimestre y por ello est contraindicada durante el embarazo. Durante el embarazo se puede emplear heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular. Si por alguna razn fuera necesario administrar warfarina, se debe efectuar una cesrea para disminuir el riesgo para el lactante.

Trasplante cardaco
Los pacientes con insuficiencia cardaca grave a

pesar del tratamiento farmacolgico ptimo necesitan trasplante cardaco. Sin embargo, se dispone de menos de 3.000 corazones para trasplante por ao en todo el mundo. Por lo tanto, se indican dispositivos de asistencia ventricular hasta poder efectuar el trasplante. Se debe considerar la implantacin de un desfibrilador para los pacientes con arritmias ventriculares sintomticas.

Nuevos tratamientos
La pentoxifillina agregada al tratamiento tradicional

en un pequeo estudio prospectivo, mejor la evolucin, la funcin del VI y los sntomas. Inmunoglobulina intravenosa mejor la fraccin de eyeccin en varios estudios y tambin disminuy notablemente los niveles de citocinas inflamatorias, como la tiorredoxina. Tratamiento inmunodepresor Su funcin an no est totalmente demostrada, pero se lo puede emplear para pacientes con miocarditis comprobada. Se debe descartar la infeccin viral antes de comenzar el tratamiento inmunodepresor, ya que ste puede activar un virus latente, con el

 Bromocriptina Dado que los frmacos que inhiben

la secrecin de prolactina pueden representar un tratamiento novedoso para la miocardiopata periparto, son necesarios estudios para confirmar su utilidad Otros tratamientos propuestos son los antagonistas de los canales de calcio, las estatinas, los anticuerpos monoclonales, el interfern beta, la afresis teraputica y la cardiomioplastia.
Duracin del tratamiento. Las pacientes con

miocardiopata periparto que recuperan la funcin normal del VI en reposo o con dobutamina en dosis bajas pueden ir disminuyendo el tratamiento para suspenderlo en 6-12 meses.

Evolucin natural En un estudio de pacientes con diversos tipos de miocardiopata, el pronstico fue mucho mejor para aqullas con miocardiopata periparto, que tuvieron una tasa de supervivencia a los 5 aos del 94%. Es posible que la funcin ventricular izquierda contine recuperndose ms all de los 6 meses. Elkayam et al comunicaron que, de 100 pacientes con miocardiopata periparto en los EE. UU., al cabo de 2 aos, 9 haban muerto y 4 haban recibido trasplante cardaco. Sin embargo, 54 habran recuperado la funcin normal del VI y la recuperacin fue ms probable entre las que tenan fraccin de eyeccin mayor del 30% en el momento del diagnstico. La incidencia de hipertensin gravdica fue del 43% y la tasa de embarazo gemelar fue del 13%. En cambio, entre 98 pacientes en Hait, la mortalidad fue del 15,3% durante un seguimiento medio de 2,2 aos y

Factores pronsticos
Troponina T. Se observ una relacin inversa entre

la concentracin srica de troponina T cardaca medida 2 semanas despus del inicio de la miocardiopata periparto y la fraccin de eyeccin del VI a los 6 meses de la enfermedad. Pero la sensibilidad fue baja: la concentracin de troponina T superior a 0,04 ng/ml pronostic disfuncin persistente del VI con sensibilidad de slo el 55% y especificidad del 91%. La duracin de QRS de 120 mseg o ms es un factor pronstico de muerte.

Tamao cardaco y fraccin de eyeccin Los factores pronsticos de normalizacin de la funcin del VI fueron el dimetro inicial de fin de sstole del VI de 5,5 cm o menos y la fraccin de eyeccin del VI mayor del 27% o del 30%. En un estudio retrospectivo, un dimetro del VI de fin de sstole de 6 cm o ms en el momento del diagnstico aument en tres veces el riesgo de disfuncin persistente del VI. Otros factores en la evaluacin inicial asociados con la falta de recuperacin fueron el dimetro de fin de sstole del VI mayor de 5,6 cm, trombos en el VI y la raza africana.

Riesgo de recidiva
An despus de la recuperacin total de la funcin del VI,

hay riesgo de recada de la miocardiopata periparto. De 99 pacientes controladas en Hait, 15 se volvieron a embarazar. Ocho de ellas experimentaron empeoramiento de su insuficiencia cardaca y disfuncin sistlica prolongada. En EE. UU., Elkayam et al estudiaron a 44 mujeres que se embarazaron nuevamente. De stas, 28 haban recuperado la funcin sistlica, con fracciones de eyeccin del 50% o ms antes del siguiente embarazo y 16 no la haban recuperado. La fraccin de eyeccin descendi en ambos grupos durante el segundo embarazo, pero en el primer grupo descendi ms del 20% slo en 6 (21%) y ninguna muri. En cambio, en el segundo grupo descendi ms del 20% en 5 (31%) y 3 (19%) murieron. Las pacientes que recuperan la funcin normal del VI y

Las recomendaciones para nuevos embarazos, sobre la base de estos datos son: Si la funcin del VI se recuper totalmente, un nuevo embarazo no est contraindicado, pero la paciente debe saber que aunque el riesgo es bajo, existe. Si la funcin del VI se recuper parcialmente, efectuar ecocardiograma de esfuerzo con dobutamina. Si la respuesta inotrpica del VI a la dobutamina es normal, se debe aconsejar a la paciente como se dijo ms arriba; si la respuesta es anormal, el riesgo es moderado y no se recomienda el embarazo. Si la funcin del VI no se recuper, el riesgo es alto y no se recomienda un nuevo embarazo

Gracias

Miocardiopata Periparto
La miocardiopata periparto es una miocardiopata

idioptica que cursa con insuficiencia cardaca secundaria a disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo hacia el final del embarazo o en los meses posteriores al parto, en ausencia de cualquier otra causa de la insuficiencia cardaca. Esta patologa es un diagnstico de exclusin. Aunque el ventrculo izquierdo puede no estar dilatado, la fraccin de eyeccin esta casi siempre por debajo del 45%. Esta definicin excluye especficamente a las mujeres que desarrollan esta patologa al comienzo del embarazo y seala explcitamente que no todos los casos deben presentarse con dilatacin del ventrculo izquierdo. Por lo tanto, ayuda a evitar un mal diagnstico de otras enfermedades que presentan con edema pulmonar en el embarazo, tales como la disfuncin diastlica de la pre eclampsia y otros trastornos.

 Esta patologa es ms comn en mujeres

multparas, de raza negra; mayores de30 aos. Se ha reportado con mayor frecuencia en embarazos gemelares y en mujeres con preeclampsia, pero ambas condiciones se asocian con una menor presin onctica en el suero que pueden predisponer a un edema pulmonar no cardiognico en el contexto de otros factores de estrs.

 La gravedad de los sntomas en los pacientes

con esta patologa pueden ser clasificados por el sistema de Nueva York Heart Association como sigue: Clase I - Enfermedad sin sntomas Clase II - sntomas leves o sntomas slo con un esfuerzo extremo Clase III - sntomas con mnimo esfuerzo Clase IV - sntomas en reposo

Fisiopatologa y Etiologa
La causa exacta de la miocardiopata periparto es desconocida, pero las causas usuales de disfuncin sistlica y edema pulmonar deben ser excluidos. Muchos trastornos de la nutricin se han sugerido como causas, pero aparte de la sobrecarga de sal, no han sido validadas por estudios epidemiolgicos. Se ha encontrado una mayor prevalencia de miocarditis. Hallazgos anormales en la biopsia del miocardio se asocia con un peor pronstico a largo plazo para la recuperacin. Niveles ms bajos de selenio y anticuerpos contra las protenas del miocardio han sido identificados en los pacientes con esta patologa, pero no en aquellos con miocardiopata idioptica. Los informes de casos y experiencias anecdticas han documentado una fraccin de eyeccin tan bajo como el 10-15% en pacientes con preeclampsia severa, con normalizacin posterior en el ecocardiograma a los 3-6 meses. La preeclampsia ha sido catalogado como un factor de riesgo, pero en algunos casos puede ser la causa.

 El edema pulmonar no cardiognico tiene muchas causas, todas las

cuales deben ser consideradas. Un estudio de 2005 encontr que 8 de los 26 pacientes tenan el parvovirus B19, virus herpes humano tipo 6, virus de Epstein-Barr y el citomegalovirus humano detectado tras el anlisis molecular de muestras de biopsia de miocardio.
Otros hallazgos que se asocian con esta patologa, pero claramente

no son causales incluyen aumento de los niveles de inflamacin y los marcadores de estrs oxidativo, aumento de los niveles de la catepsina D, y la lipoprotena de baja densidad oxidadas. Dos estudios han sugerido que un subconjunto de casos de esta patologa tenian una causa gentica. Caso informes de las mujeres de la misma familia que desarrollaron esta patologa sugieren un posible riesgo familiar, pero parece que algunas de estas mujeres puede padecer miocardiopata dilatada familiar que es desenmascarado por los cambios fisiolgicos normales del embarazo.

 Epidemiologa Estadsticas de Estados Unidos

Informes de la estimacin de la incidencia de la miocardiopata periparto (PPCM)

en los Estados Unidos varan ampliamente, desde un caso por cada 15.000 nacidos vivos a 1 caso por cada 4.000 nacidos vivos a 1 caso por cada 1.300 nacidos vivos. Aproximadamente el 75% de los casos se diagnostican en el primer mes posterior al parto, y el 45% en la primera semana. Cuando se sospecha de esta patologa, se debe establecer el diagnstico con rapidez. Estadsticas internacionales La prevalencia se reporta en 1 caso por cada 6.000 nacidos vivos en Japn, un caso por cada 1000 nacidos vivos en el sur de frica, y 1 caso por cada 350-400 nacidos vivos en Hait. Una alta prevalencia en Nigeria se debe a la tradicin de ingerir Kanwa (lago salado seco) mientras est acostado en la cama de barro se calienta dos veces al da durante 40 das despus del parto. La ingesta elevada de sal conduce a la sobrecarga de volumen. Edad, sexo y raza relacionadas con la demografa Esta patologa es aplicable slo a las mujeres embarazadas de todas las edades reproductivas. Al principio piensa que es ms comn en mujeres mayores de 30 aos, esta patologa ha sido informado a travs de una amplia gama de grupos de edad. El sesgo hacia el pasado, las mujeres mayores puede estar relacionado con el hecho de que este grupo tiene una mayor prevalencia de las condiciones diagnosticadas, como tirotoxicosis, estenosis mitral, o hipertensin, que, en combinacin con alguna complicacin del embarazo y las alteraciones fisiolgicas del embarazo, conduce a un edema pulmonar. Esta patologa se ha reportado en mujeres de raza blanca, chino, coreano y japons. Series de casos indican que muchos casos ocurren en mujeres afroamericanas del sur de Estados Unidos. Un estudio de casos y controles en los

 Presentacin clnica Historia clnica del paciente Muchos motivos de consulta en los pacientes con enfermedad cardaca se

producen durante un embarazo normal. Disnea, mareos, ortopnea, y disminucin de la capacidad de ejercicio a menudo son sntomas normales en mujeres embarazadas. Disnea leve sobre el esfuerzo es particularmente comn en un embarazo normal. La disnea clsico del embarazo es a menudo descrita como la mujer la sensacin de que ella es incapaz de obtener suficiente aire en el, para tener una buena respiracin profunda, o ambos, y se cree que es debido a la hiperventilacin progesterona mediada. El diagnstico temprano y rpido de la miocardiopata periparto (PPCM) no es la norma. I Le tom 7 das o ms para establecer el diagnstico en el 48% de las mujeres, y la mitad de ellos tenan importantes efectos adversos antes de que el diagnstico se realiz. [10] A menudo, los pacientes no muestran ningn indicio del sndrome hasta despus del parto. Si un paciente se hace a travs del trabajo-fundamentalmente-sin prueba de la naturaleza sntomas de estrs, el mdico del hotel no podra considerar esta patologa como la causa primera, cuando una mujer se descompensa. Muchos pacientes presentan esta patologa con insuficiencia cardaca o un evento adverso mayor (por ejemplo, insuficiencia respiratoria o derrame cerebral), sin signos previos o sntomas para alertar al mdico de que una miocardiopata se va a desarrollar, el 19% de los pacientes pueden presentar el sndrome antes de la ltima mes de gestacin. [8] Los sntomas son los mismos que en los pacientes con disfuncin sistlica que no estn embarazadas. Nueva aparicin o rpida de los siguientes sntomas requiere una evaluacin del sistema:

 Examen fsico En un embarazo normal, como consecuencia del aumento de la progesterona

endgena, el volumen corriente respiratorio se incrementa y los pacientes tienen una tendencia a Sin embargo, el ritmo de la respiracin debe ser normal. El embarazo normal se caracteriza por una exagerada x y el descenso de la onda y la vena yugular, pero la presin venosa yugular debe ser normal. La auscultacin cardaca revela un soplo sistlico de eyeccin en el borde inferior izquierdo del esternn, sobre el rea pulmonar, o ambos en el 96% de las mujeres. [11] Este rumor del flujo arterial pulmonar tiende a ser ms tranquila durante la inspiracin. Los soplos diastlicos orden de evaluacin. Del primer ruido cardaco (S 1) puede ser exagerada, y el segundo ruido cardaco (S 2) divisin puede ser ms importante debido al aumento de flujo en el lado derecho. Mientras que un tercer ruido (S 3) ha sido descrito como un hallazgo normal en el embarazo, los autores no han encontrado que, para ser ocupado en el caso de las prcticas clnicas en los hospitales de las mujeres que ven cerca de 14.000 partos por ao. Edema perifrico se presenta en aproximadamente un tercio de las mujeres grvidas sanas. Sin embargo, estar atentos a los cambios repentinos en la inflamacin al final del embarazo, que puede ser anormal y debe ser investigada. En un paciente con esta patologa, signos de insuficiencia cardaca son las mismas que en los pacientes con disfuncin sistlica que no estn embarazadas. Taquicardia y disminucin de la oximetra de pulso (debe ser 97% en el nivel del mar) estn presentes. La presin arterial puede ser normal. Presin arterial elevada (presin sistlica> 140 mm Hg y / o diastlica> 90 mm Hg) e hiperreflexia con clonus sugieren preeclampsia. Los hallazgos fsicos de esta patologa incluyen la elevacin de la presin venosa yugular, cardiomegalia, tercer ruido, fuerte componente pulmonar del segundo ruido cardaco, la insuficiencia mitral o tricspide, estertores pulmonares, empeoramiento de edema perifrico, ascitis, arritmias, fenmenos emblicos, y hepatomegalia.

Complicaciones maternas y fetales Las complicaciones maternas pueden incluir los siguientes: Hipoxia Tromboembolismo - series cortas se inform de la incidencia a ser tan alta como 50%, pero estos resultados han sesgo de seleccin evidente Insuficiencia cardaca progresiva Arritmias Mala interpretacin de los datos hemodinmicos obtenidos a partir de Cateterizacin cardiaca derecha como consecuencia de la no consideracin de las alteraciones fisiolgicas normales del embarazo (ver monitorizacin hemodinmica invasiva) El tratamiento inadecuado o la prueba debido a la preocupacin exagerada por el efecto sobre el feto Diagnstico errneo de preeclampsia - Los pacientes con deplecin de experiencia preeclampsia del volumen intravascular y deben recibir dosis bajas de diurticos slo cuando tienen edema pulmonar Complicaciones fetales pueden incluir los siguientes: Sufrimiento debido a la hipoxia materna Sufrimiento debido a hipoperfusin placentaria como resultado de la mala produccin cardiaca, hipovolemia materna debido a la diuresis excesiva, hipotensin o de la reduccin de la poscarga agresivo

Diagnstico El diagnstico diferencial incluye lo siguiente: La estenosis artica Cardiomiopata, alcohlicas Cardiomiopata, la cocana Miocardiopata, dilatada Miocardiopata Hipertrfica Cardiomiopata, restrictivas Enfermedades cardiovasculares y embarazo La aterosclerosis arterias coronarias Hipertensin Hipertensin y Embarazo Hipertensin, maligno La estenosis mitral Enfermedades pulmonares y el embarazo Edema pulmonar cardiognico Edema pulmonar neurognico Otros problemas a ser considerados incluyen los siguientes: Displasia arritmognica del ventrculo derecho Cardiomiopata, enfermedad del corazn diabtico Trastornos infecciosos, txicos o metablicos Edema pulmonar no cardiognico durante el embarazo - El embarazo es un estado de la presin onctica baja se refleja en una disminucin de la albmina srica (valores esperados, ~ 3,2 mg / dL) y, en consecuencia, cuando otros factores de estrs estn presentes, el edema pulmonar puede ocurrir con las presiones normales de llenado cardaco, la mayora de los los desencadenantes ms comunes son las infecciones pielonefritis y otros, los corticosteroides y los tocolticos como los agonistas beta y sulfato de magnesio Preeclampsia (toxemia del embarazo)

 Laboratorio de Estudios Creatinfosfocinasa (CPK) puede ser elevado despus de un parto

normal debido a la liberacin del tero y puede ser elevada luego de una cesrea debido a la liberacin del tero y / o del msculo esqueltico. Un nivel elevado de CPK no es diagnstico de miocardiopata periparto (PPCM), ya que puede ser elevado por muchas otras razones, como la distribucin normal, trastornos del msculo esqueltico, y la miocarditis viral. La CPK de la placenta de rutina tiene una fraccin CPK-MB del 6% o ms. [12] Por lo tanto, sin una presentacin obvio clnicos y electrocardiogrficos (ECG) hallazgos que sugieren un infarto de miocardio, el uso de esta prueba en el puerperio es muy limitada . Elevaciones de la troponina I es ms probable que indican una enfermedad del miocardio verdad, si es inflamatorio o debido a un infarto. Ellos son sin duda tiles en el diagnstico de infarto agudo de miocardio. Un estudio encontr que un nivel de troponina T mayor de 0,04 ng / ml, medida dentro de 2 semanas del diagnstico, fue de 60% de sensibilidad en la identificacin de las mujeres ms propensas a tener disfuncin ventricular persistente a los 6 meses despus del diagnstico. Dada la poca sensibilidad, el uso clnico de esta prueba no est del todo claro;. Estas mujeres se debe colocar en tratamiento mdico mximo y se someten a evaluaciones ecocardiogrficas de
[13]

 La preeclampsia deben ser excluidos sobre la base de la historia, el examen fsico y

anlisis de sangre. Nuevos dolores de cabeza, alteraciones visuales, del lado derecho del dolor abdominal, hinchazn y nuevas de las manos o la cara pueden estar presentes. Vasoespasmo retiniano, un cuarto ruido cardaco (S 4) escucha en la auscultacin cardaca, hiperreflexia / clonus, dolor en el hipocondrio derecho, y la cara o la mano edema puede estar presente. Las anomalas descubiertas con preeclampsia se incluyen los siguientes: Creatinina srica superior a 0,8 mg / dL La hemoglobina superior a 13 g / dl nivel (debido a fugas capilares y hemoconcentracin) Elevacin de enzimas hepticas Trombocitopenia Orina d un resultado que indica la varilla de prueba ms de "1 +" protena Disminucin de la orina de 24 horas aclaramiento de creatinina (normalmente 150% por encima del nivel embarazadas, o aproximadamente 150 ml / min) Ms de 300 mg de proteinuria evidente en una coleccin de 24 horas El anlisis de orina, de seguimiento o una proteinuria + puede ser normal. Proteinuria 2 + o superior indica preeclampsia. Descartar la infeccin, cultivo de orina es til en este sentido. Medida de la oximetra de pulso. Determinar estimulante de la tiroides niveles de la hormona. Mantener el nivel de potasio por encima de 4 mEq / L y el nivel de magnesio por encima de 2 mEq / L. Las pruebas serolgicas pueden ayudar a identificar las causas conocidas de la miocardiopata, incluidas las infecciones (por ejemplo, virus, rickettsias, VIH, sfilis, la enfermedad de Chagas, la toxina de la difteria). Excluir etiologas txicas, como el etanol y la cocana. Cuando est indicado, excluir enfermedades sistmicas como las enfermedades vasculares del colgeno, la sarcoidosis, la tirotoxicosis, feocromocitoma, y la acromegalia

Ecocardiografa Considere la posibilidad de llamar a un cardilogo para una ecocardiografa inmediata. La ecocardiografa se debe realizar en todas las mujeres en las que se considera el diagnstico de esta patologa con el fin de evaluar la funcin ventricular, la estructura de la vlvula, tamao de la cmara, y el movimiento de la pared. Cmaras cardacas aumentar ligeramente durante el embarazo, generalmente dentro de los lmites normales. . La funcin normal sugiere un proceso pulmonar o edema pulmonar no cardiognico, y la disfuncin diastlica se puede observar en pacientes con preeclampsia severa.

La radiografa de trax El diagnstico rpido debe ser establecido. Al evaluar la disnea de reciente comienzo, taquicardia, o hipoxia, inmediatamente obtener una radiografa de trax para detectar el edema pulmonar. Esto debe realizarse con proteccin abdominal para evaluar la etiologa de la hipoxia y descartar neumona. Exposicin a la radiacin del feto con dos radiografas de trax con proteccin abdominal materna es de aproximadamente 0,00007 rads. El lmite de aceptacin de la exposicin a la radiacin del feto durante el embarazo es de 5 rads. Para tranquilizar a los pacientes sobre la seguridad de un solo estudio, tenga en cuenta que usted est obteniendo un total de ms de 70.000 radiografas de trax materna que en teora son permisibles. Infiltrados en los campos pulmonares inferiores, con redistribucin vascular / cefalizacin, cardiomegalia y derrame pleural, indican insuficiencia cardaca congestiva. Recuerde que el edema pulmonar no cardiognico puede ocurrir cuando una mujer embarazada tiene una infeccin concomitante. IEn este contexto, las presiones cardaco puede ser normal y cefalizacin de los buques que no puedan estar presentes. Bilaterales se infiltra en el lbulo inferior sin una redistribucin vascular sugieren, ya sea una neumona atpica o edema pulmonar no cardiognico como resultado del estado onctica baja de embarazo en combinacin con distintos factores de estrs. Edema pulmonar no cardiognico en pacientes con preeclampsia, debido a la filtracin capilar que puede ser el componente principal de la preeclampsia. La radiografa revela aumento difuso de las marcas pulmonares sin cefalizacin o redistribucin vascular en pacientes con edema pulmonar por disfuncin sistlica. Paciente tuvo una rpida mejora clnica despus de slo 10 mg de furosemida por va intravenosa.

 Prueba de Esfuerzo Excluir la enfermedad coronaria cuando el paciente presenta

sntomas sugestivos de isquemia cardaca. El vasoespasmo puede ocurrir con la preeclampsia y el consumo de cocana. En algunas mujeres menopusicas o perimenopusicas se concibe con la ayuda de la terapia de reemplazo hormonal. La prevalencia de enfermedad arterial coronaria en esta poblacin debe ser considerada. La ecocardiografa de estrs es la prueba de eleccin para identificar la enfermedad arterial coronaria durante el embarazo. I Si la ecocardiografa de estrs se desea pero no est disponible, la medicina nuclear se puede realizar de forma segura durante el embarazo si uno siente que el resultado alterar de forma significativa la gestin de la madre. Exposicin a la radiacin del feto con una prueba de esfuerzo con talio se estima en menos del 0,1 rads. El lmite de aceptacin de la exposicin a la radiacin del feto durante el embarazo es de 5 rads. Por lo tanto, una prueba de esfuerzo individual representa slo 1/50th de la dosis segura, o una de las 50 pruebas de estrs que, tericamente, puede realizarse de forma segura durante el embarazo. Organognesis est completa despus del primer trimestre (semana 13 de

 Monitorizacin hemodinmica invasiva Del lado derecho cateterismo cardaco slo se debe realizar con una

comprensin de los cambios hemodinmicos observados durante el embarazo normal. Cateterismo se puede evitar si el paciente responde al tratamiento mdico (ver Enfoque del tratamiento general). Comenzando temprano en la gestacin y en horas pico alrededor de 28 semanas, el volumen sanguneo y aumentar el gasto cardaco en un 50%, la resistencia vascular sistmica disminuye en ms del 50% a una media de 850 dinas / seg / cm -5, y el ritmo cardiaco aumenta aproximadamente en un 10 - 20% por encima del valor previo al embarazo en una gestacin singleton. La preeclampsia se asocia con disfuncin diastlica del ventrculo izquierdo, aumento de la resistencia vascular sistmica y la deplecin del volumen intravascular a pesar de la sobrecarga de volumen total del cuerpo. El uso emprico de los catteres en la arteria pulmonar en pacientes crticamente enfermos ha sido puesta en duda, lo que es particularmente cierto para las mujeres embarazadas. El uso de un catter de arteria pulmonar puede ser til durante el parto en un paciente que tiene graves enfermedad estructural cardaca o lesiones estenticas y en cualquiera que sea New York Heart Association clase III o IV . Atencin a los signos vitales, el estado del volumen, la produccin de orina, y la oxigenacin es ms propensa a detectar cambios de importancia clnica. Estas evaluaciones permiten a las decisiones de

 Otros estudios Electrocardiografa ECG para evaluar alteraciones de la conduccin. Los

resultados pueden ser normales, muestran taquicardia sinusal, o, en raras ocasiones, la fibrilacin auricular, si la cardiomiopata es grave. Otros hallazgos inespecficos son de baja tensin, la hipertrofia ventricular izquierda, y no especficos del segmento ST y alteraciones de la onda T. resonancia magntica Un informe de dos casos no encontraron resonancia magntica (MRI), anomalas en uno de los pacientes y las reas de realce tardo miocrdico en la otra. [14] Un mes despus de la presentacin, el paciente con la resonancia magntica normal de una fraccin de eyeccin normal. Seis meses despus de la presentacin, el paciente con alteraciones de la RM basales tuvo una fraccin de eyeccin del 30% y en algunas zonas de persistente anomala detectada en una repeticin de la RM cardaca. Otra serie de 8 pacientes con esta patologa no se detectaron anomalas en la RM cardaca. [15] Un solo caso no justifica el uso rutinario de RM cardiaca como

 Anlisis de tejidos y los hallazgos histolgicos La biopsia endomiocrdica es controversial, ya que an no se ha

demostrado ofrecer una informacin que puede alterar significativamente el plan de cuidados. Una serie de 18 mujeres estadounidenses [16] y 11 mujeres africanas [17] encontr miocarditis en 10 y 4 pacientes, respectivamente. IEn la cohorte de frica, 3 de 4 con miocarditis tena insuficiencia cardaca persistente, y 4 de 5 sin que la mejora. En la cohorte de Amrica, 14 de los 18 tenan miocarditis en la biopsia. De los 14, 10 fueron tratados con la terapia inmunosupresora y el mejor 9 de ellos. Sin embargo, los 4 pacientes con miocarditis que no recibieron terapia inmunosupresora mejorado. Mientras que algunos estudios de cohortes pequeas sugieren que el hallazgo de miocarditis en la biopsia puede proporcionar informacin pronstica, otros no han encontrado a proporcionar dicha informacin. En consecuencia, el uso de este procedimiento invasivo en esta poblacin no est clara. Los hallazgos en la autopsia se ha incluido un corazn dilatado, plido miocardio, engrosamiento del endocardio y derrame pericrdico. Las muestras de biopsia puede mostrar hipertrofia o degeneracin miofibrilar, fibrosis, edema o infiltracin linfoctica. . Trombos ventriculares se pueden ver. Miocarditis linfoctica se

 Enfoque del tratamiento general Hay que recordar que un feto saludable depende de una madre sana. Formular el

plan de atencin y considerar las consecuencias de no tratar a la madre antes de abordar los efectos potenciales o tericos de la prueba / tratamiento en el feto. Este enfoque ayudar a clarificar el mejor plan para los mdicos que con frecuencia abordar los problemas mdicos durante el embarazo. Los EE.UU. Food and Drug Administration (FDA) el sistema de clasificacin con respecto al uso de drogas durante el embarazo es sumamente simplista. Se basan en un texto dedicado a la utilizacin de medicamentos durante el embarazo o un mdico con experiencia. Esta informacin ser tranquilizar el mdico tratante y el paciente, acerca del mejor plan de accin. Restringir el uso de un medicamento basado nicamente en las preocupaciones mdico-legales se sigue produciendo, pero no debera. Los medicamentos deben ser utilizados cuando el beneficio para la madre es clara. Para citar a las descripciones de la FDA, todo medicamento de la clase A hasta la D se puede utilizar cuando el beneficio potencial justifica el riesgo potencial. Organognesis se completa con 13 semanas de gestacin. A pesar de que algunos medicamentos pueden tener efectos directos sobre el feto, no hay riesgo de teratognesis se presente despus del primer trimestre. La conversin de la angiotensina-inhibidores de la enzima (IECA) y bloqueadores de los receptores de la angiotensina (ARA II) estn contraindicados en el embarazo debido a disgenesia renal fetal y la muerte. Los pacientes con disfuncin sistlica durante el embarazo son tratados igual que los pacientes que no estn embarazadas. Los pilares del tratamiento mdico son la digoxina, diurticos del asa, la reduccin de la poscarga con hidralazina y nitratos, y el bloqueo beta-adrenrgico. Debido a que existe un alto riesgo de trombosis venosa y arterial, la anticoagulacin con heparina debe ser instituido en la fraccin de eyeccin es inferior al 30%. Considere la posibilidad de una rpida transferencia de una unidad de cuidados

 Va de parto La entrega del feto disminuye las demandas metablicas de la madre, pero la

poscarga aumenta debido a la prdida del lecho placentario de baja resistencia. Los partos vaginales se prefieren porque se asocian con tasas mucho ms bajas de complicaciones, tales como endometritis y la embolia pulmonar, el 75% de las cuales ocurren en asociacin con parto por cesrea. Los partos vaginales no estn asociados con el postoperatorio tercer espacio de lquido que se produce despus de los partos por cesrea. Este lquido del tercer espacio se invierte despus de aproximadamente 48 horas, dando lugar a una sobrecarga de volumen intravascular y la descompensacin materna sea posible. A menos que la madre es descompensacin, la gestin de su mdico y esperar a que un parto vaginal espontneo es razonable. Si ella no responde al tratamiento mdico o si el feto debe ser entregado por razones obsttricas, el mejor plan es para inducir el parto con el objetivo de un parto vaginal. El control del dolor Control temprano y efectivo del dolor maternal durante el parto es de suma importancia. La anestesia regional, como epidural o espinal, no est asociado con la depresin del miocardio observada con anestsicos inhalados. IIdealmente, el paciente trabajo de parto se realiza bajo anestesia epidural temprana, y el trabajo ser reforzado con la oxitocina, cuando sea necesario. El paciente no debe permitir que empujar, el tero puede expulsar el feto sin empujar materna. El obstetra puede solicitar una pinza de baja o un dispositivo de vaco para ayudar en la etapa final de la entrega. Analgsicos reducen el dolor, lo que disminuye el estrs simptico, adems de

El tratamiento quirrgico Use intraarticos baln cuando est indicado. Trasplante cardaco y dispositivos de asistencia ventricular izquierda se han utilizado para el tratamiento de esta patologa. Estos deben ser considerados para las mujeres con disfuncin progresiva del ventrculo izquierdo o deterioro a pesar del tratamiento mdico. La mayora de los centros deber tener en cuenta la transferencia de estos pacientes a un centro de transplante de corazn para este tipo de tratamiento. Sin embargo, la funcin ventricular izquierda en la mayora de estos pacientes mejora con el tiempo, y el tratamiento quirrgico debe ser retrasada si es posible. La dieta y la actividad El paciente debe seguir un bajo contenido de sodio (2 g / da de cloruro de sodio). Reposo absoluto en cama puede aumentar el riesgo de tromboembolismo venoso y ya no se recomienda como un pilar de la terapia. Actividad debe ser limitada slo por los sntomas del paciente. En los casos graves de esta patologa cierto, el reposo en cama puede promover una mejor perfusin tero-placentaria. Consultas Internistas muchos no tienen una gran exposicin para el diagnstico y tratamiento de los trastornos mdicos durante el embarazo y por lo tanto, se sienten incmodos al hacerlo. La mejor manera de abordar esto es una consulta con un internista obstetricia, perinatologa, o un subespecialista mdico. Su experiencia les permite ayudar a evaluar rpidamente los tratamientos que ofrecen la mejor relacin riesgo-beneficio. En la mayora de los casos, el beneficio de la maximizacin de bienestar de la madre con las terapias habituales superan los posibles efectos sobre el feto, que hacen que algunos se sienten incmodos. Consultas depender de qu especialidades se encuentran disponibles a nivel local y pueden incluir los siguientes: Internista con experiencia en trastornos mdicos durante el embarazo (internista obstetricia, especialista en cuidados pulmonares / crticos, cardilogo) De alto riesgo obsttrico (medicina materno fetal / perinatlogo) Anestesilogo - anestesia neuroaxial es preferible evitar la depresin del miocardio de los anestsicos inhalados, por esta razn, como la madre se acerca el parto, bajo peso molecular se debe utilizar con precaucin.

 Tratamiento farmacolgico En el tratamiento de la disfuncin sistlica en la miocardiopata

periparto (PPCM), los datos demuestran los beneficios de muchos medicamentos, como la digoxina, vasodilatadores, en combinacin con los nitratos, beta-adrenrgicos (metoprolol succinato y tartrato de metoprolol, carvedilol es razonable si la forma de succinato no est disponible), antagonistas del calcio (amlodipino), diurticos de asa (furosemida) y diurticos ahorradores de potasio (espironolactona). Histricamente, la hidralazina y los nitratos son agentes efectivos para la reduccin de la precarga y la poscarga, y han sido los medicamentos de eleccin durante el embarazo, pero el papel fundamental de bloqueadores beta-adrenrgicos en la mejora de la supervivencia en pacientes con insuficiencia cardiaca sistlica ha sido bien establecida. Uso de diurticos, cuando se indica para gestionar el estado del volumen materna, pero, obviamente, vigilar los electrolitos y evitar la deplecin de volumen materna que podra conducir a hipoperfusin uteroplacentaria. Digoxina e inotrpicos La digoxina es el frmaco de eleccin durante el embarazo. Por va intravenosa (IV) de dobutamina se debe utilizar cuando est indicado.

 Los diurticos Los diurticos deben usarse con mucha precaucin en mujeres con

preeclampsia debido a la deplecin del volumen intravascular es una caracterstica de ese sndrome. Cuando el edema pulmonar se diagnostica, los diurticos de asa debe ser el tratamiento de primera lnea. Comience con 10 mg de furosemida, como las mujeres embarazadas tienen una tasa de filtracin glomerular mayor (TFG), que facilita la secrecin de la droga en el asa de Henle. La espironolactona ha demostrado disminuir la morbilidad y mejorar la supervivencia cuando se administra a los pacientes ambulatorios no embarazadas con disfuncin sistlica. Sin embargo, la experiencia clnica con diurticos ahorradores de potasio como la espironolactona en el embarazo es limitada en comparacin con los que se acumularon con furosemida. Bumetanida se puede utilizar cuando est clnicamente indicado, y una tiazida se pueden aadir con cuidado a un diurtico de asa para un efecto sinrgico en pacientes resistentes a los diurticos. Hidralazina y los nitratos Los nitratos pueden ser utilizados para disminuir la precarga materna cuando est indicado, que son seguros para la madre y el feto y son compatibles con la lactancia materna. Como con cualquier medicamento que altera la hemodinmica materna, una cada de la presin arterial puede producir hipoperfusin fetal y la angustia. IV gotas deben ser valorados muy lentamente, y euvolemia intravascular materna debe mantenerse. Hidralazina, en combinacin con los nitratos, es la primera opcin para la reduccin de la poscarga y la vasodilatacin durante el embarazo. Un estudio de Asuntos de Veteranos de los pacientes no embarazadas con insuficiencia cardiaca congestiva mostraron una reduccin del riesgo de mortalidad un 36% en el grupo tratado con la precarga y la poscarga reductores como la

 Los beta-bloqueantes

Carvedilol y la amlodipina ha demostrado beneficiar a pacientes con funcin sistlica que no estn embarazadas. Estos medicamentos pueden ser usados con seguridad como agentes de segunda lnea durante el embarazo cuando est clnicamente indicado. Los vasodilatadores se debe iniciar con una dosis inicial baja, pero hay que reconocer que la depuracin heptica y renal de los medicamentos se aceler durante el embarazo. Todos son compatibles con la lactancia materna. Ms datos disponibles sobre el uso de metoprolol durante el embarazo, pero carvedilol es una opcin razonable. IEn estudios de pacientes que no estn embarazadas y que la insuficiencia cardaca congestiva, succinato de metoprolol, adems de las terapias convencionales, efectuar una reduccin del 34% en la necesidad de trasplante cardaco o la incidencia de muerte. Un estudio similar de carvedilol mostr una reduccin del 65% en la mortalidad. Los antagonistas del calcio En el desarrollo de clulas especializadas y automtica en el corazn, el calcio est involucrado en la generacin del potencial de accin. Los antagonistas del calcio inhiben el movimiento de los iones de calcio a travs de la membrana celular, deprimiendo tanto la formacin del impulso (automatismo) y la velocidad de conduccin.

Anticoagulantes Esta patologa se asocia con una alta tasa de complicaciones tromboemblicas. Los casos de trombosis arterial o venosa se han reportado hasta en un 50% de las mujeres con esta patologa, el riesgo probable se relaciona con el grado de ampliacin de cmara, disfuncin sistlica, y la presencia de fibrilacin auricular. Dado que el embarazo es un estado de hipercoagulabilidad, una vez que el diagnstico de esta patologa se ha establecido, la anticoagulacin profilctica debe ser considerado durante el embarazo. Anticoagulacin Full-dose/therapeutic debe iniciarse ante del parto para las mujeres con trombosis venosa profunda, la fibrilacin auricular, trombos ventriculares o eventos emblicos, y posiblemente para aquellos con fraccin de eyeccin inferior al 30%.El tratamiento debe continuarse hasta al menos 6 semanas despus del parto. En ausencia de esos factores de riesgo claros, los autores recomiendan por lo menos dosis bajas de heparina no fraccionada (HNF) o de bajo peso molecular (HBPM). La enoxaparina no debe utilizarse en mujeres con vlvulas artificiales. IEn este escenario una opcin razonable es de 5.000 unidades de heparina no fraccionada por va subcutnea 2 o 3 veces al da durante el primer trimestre, 7.500 unidades en el segundo trimestre, y 10.000 unidades dos veces al da en el tercer trimestre.Enoxaparina 40 mg al da o dos veces al da es tambin razonable. HNF tiene una ventaja sobre HBPM debido a la facilidad con que puede ser el nivel de anticoagulacin con heparina no fraccionada evaluados por la obtencin de un tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA). Adems, la protamina no es tan eficaz en revertir la HBPM en el marco de la hemorragia obsttrica. La decisin de utilizar la dosificacin profilctica frente a un rgimen de altas dosis que se eleve el TTPa debe ser individualizada sobre la base de los problemas obsttricos y la severidad de la enfermedad (ver arriba). Debido a la aparicin de hematomas epidurales, la Sociedad Americana de Anestesiologa recomienda que las mujeres en el total de dosis de HBPM no reciben anestesia espinal o epidural durante 24 horas tras la ltima inyeccin.. Las HBPM no es de esperar revertir con protamina. Plasma fresco congelado debe ser utilizado para neutralizar definitivamente. I Si la cesrea es necesario, estos pacientes pueden recibir un anestsico inhalatorio que ms puede disminuir la contractilidad miocrdica. La warfarina es el frmaco de eleccin despus de parto. Tenga en cuenta que para su uso en mujeres embarazadas con vlvulas cardacas mecnicas. La warfarina atraviesa la leche materna, pero los estudios demuestran que esto no afecta el sistema de coagulacin del recin

Los agentes antiplaquetarios En un ensayo clnico abierto evaluar pentoxifilina 400 3 veces al da en un grupo de mujeres con esta patologa que fueron tratados con diurticos, digoxina, enalapril y carvedilol mg, un punto final combinado de los pobres resultados se define como la muerte, la falta de mejora la fraccin de eyeccin ventricular izquierda ms de 10 puntos favorable, o en clase funcional III o IV de la ltima en el seguimiento-en el 27% de los pacientes tratados con pentoxifilina y en el 52% de los pacientes bajo tratamiento habitual. Un pequeo ensayo aleatorizado (n = 39) de la pentoxifilina ha demostrado que puede mejorar los sntomas, la funcin ventricular izquierda (5%), y menores niveles de citoquinas inflamatorias como el factor de necrosis tumoral alfa. Sin embargo, no todos los estudios encontraron un efecto beneficioso. Dado el mal pronstico de la disfuncin cardaca persistente, y en el supuesto de que los pacientes no experimentan efectos secundarios de los medicamentos, parece razonable considerar la incorporacin de este medicamento en el tratamiento estndar, siempre y cuando tanto el mdico y el paciente entiende que el los datos disponibles obtenidos de estudios de poca potencia. Otros agentes La oxitocina se utiliza para aumentar la mano de obra y puede aumentar la presin arterial pulmonar. Tambin puede controlar el sangrado despus del parto o hemorragia. El efecto presor de los simpaticomimticos pueden aumentar cuando se usan concomitantemente con frmacos oxitcicos, causando la hipertensin posparto. La oxitocina tiene un efecto antidiurtico intrnseco que, cuando se administra por infusin continua a un paciente que recibe lquidos por va oral, puede causar intoxicacin por agua. El sulfato de morfina se puede utilizar para disminuir la precarga y la disnea disminucin. Inmunosupresin no deben utilizarse empricamente, y la evidencia actual no apoya el uso rutinario de agentes inmunosupresores para la miocarditis. Sobre la base de inferencias a partir de un modelo animal de esta patologa, un estudio piloto inform asignaron al azar a las mujeres a la terapia con bromocriptina despus del diagnstico de esta patologa Uno debe seguir vigilando la literatura para los nuevos desarrollos con respecto a este medicamento, pero hasta que los resultados de un estudio con el poder estadstico se publican, la bromocriptina se debe utilizar con precaucin.

 Ms pacientes hospitalizados / Atencin de Considere lo siguiente para los cambios hemodinmicos

durante el parto. Durante la segunda etapa del trabajo, el gasto cardaco puede aumentar en un 15-20% con cada contraccin y hasta el 45% del valor inicial. Inmediatamente despus del parto, el tero contrado aprieta 300-500 ml de sangre hacia la circulacin sistmica. Este autotransfusin, junto con el lanzamiento de compresin de la vena cava inferior por el tero grvido, conduce a un aumento del gasto cardaco tan alto como 1020% sobre los niveles Preentrega. La mayor parte de la tensin relacionada con la sangre autotransfused puede ser compensado por la prdida de sangre tpica de 300 a 500 ml durante el parto. Adems, el gasto cardaco puede aumentar hasta en un 65% en el perodo post-parto posterior, debido a la prdida del lecho placentario de baja resistencia y una disminucin de la distensibilidad vascular que se mantuvo por los cambios hormonales del embarazo. La mayor parte de la posterior devolucin del volumen sanguneo y del gasto cardaco a

 Un ecocardiograma debe ser ordenado como se

indica en nuevos hallazgos clnicos o por una disminucin de la funcin. ISi el ecocardiograma revela la funcin sistlica anormal durante el embarazo, un segundo estudio se deben obtener aproximadamente 2 meses despus del parto. Si los resultados de este estudio muestran que la funcin sistlica ha mejorado, pero no ha vuelto a niveles normales, en otro estudio se debe obtener en el ao para determinar la nueva lnea de base del paciente. Despus del parto, pacientes con hidralazina / nitratos se debe colocar en un inhibidor de la convertidora de la angiotensina (IECA), y la dosis debe ser maximizada. Estos medicamentos se sienten para que sean compatibles con la lactancia materna. Para las mujeres que consideran el embarazo o aquellos que desean una evaluacin para estimar el riesgo de un embarazo en el futuro, la recuperacin de la funcin sistlica es una preocupacin primordial (ver pronstico). Si la recuperacin de la funcin sistlica est completa, el pronstico es excelente.

 Pronstico El pronstico parece depender de la recuperacin de la

funcin ventricular izquierda. Treinta por ciento de los pacientes regresan a la funcin ventricular basal dentro de 6 meses, y el 50% de los pacientes tienen una mejora significativa en los sntomas y la funcin ventricular. Las causas ms frecuentes de muerte en pacientes con miocardiopata periparto (PPCM) son progresivos insuficiencia cardaca , arritmia o tromboembolismo. La tasa de mortalidad relacionada con eventos emblicos se ha informado de que hasta un 30%. Histricamente, las cifras de mortalidad a partir de pequeas series mltiples se han extendido desde 7 hasta 50%, con la mitad de las muertes producidas en los 3 meses despus del parto. Serie de casos posteriores han encontrado que la mortalidad despus de En los Estados Unidos, un 15,9% dos aos la tasa de mortalidad entre las mujeres afroamericanas En otras series de EE.UU., una mortalidad de 3,3 a 9,6%

 Como con cualquier cardiopata, la mortalidad est directamente

relacionada con la recuperacin de la fraccin de eyeccin. Los pacientes no pueden entender esto. Las mujeres con fracciones de eyeccin persistentemente anormales estn en alto riesgo de desarrollar insuficiencia cardaca y el empeoramiento de la funcin cardaca en caso de embarazo de nuevo. Si una fraccin de eyeccin anormal nuevos descensos, se prevn una vida til ms corta para estar con los hijos ya nacidos, as como con miembros de la familia. La reserva contrctil, como se ha demostrado en las pruebas de estrs con dobutamina, se correlaciona con el resultado clnico. Sin embargo, las mujeres que han tenido esta patologa y han recuperado la funcin ventricular de acuerdo con la ecocardiografa transtorcica puede haber disminucin de la reserva contrctil durante las pruebas de estrs con dobutamina. Las mujeres han demostrado que esta anomala no puede tolerar el aumento del estrs hemodinmico de un embarazo posterior. Hasta la fecha, un seguimiento adecuado de los estudios no se han realizado. Una cohorte de 29 casos disponibles para el seguimiento reportado cuatro muertes (14%) y 7 complicaciones (embolia pulmonar, 1 caso; hemipleja, 1 caso; consiguiente deterioro de la funcin cardaca, 5 casos). A 10 aos de estudio de cohorte retrospectivo comparativo incluy a los pacientes si la cardiomiopata fue diagnosticada antes del embarazo (DCM grupo, n = 8) o si se desarroll durante el embarazo o dentro de los 5 meses despus del parto (PPCM grupo, n = 23) y fue el seguimiento de datos disponible. En el grupo de esta patologa, hubo 3

 Educacin del paciente Los pacientes tienen la expectativa de que su embarazo y el

parto implica nada ms que felicidad. Cuando ocurren complicaciones severas, los pacientes se sienten asustados, enojados e impotentes. El mejor enfoque es el de discutir temas todos y cada uno con su paciente. Hacer todo lo que pueda para ayudar a ella ya su familia a entender lo que est sucediendo. El autor comienza la discusin diciendo que lo que el diagnstico y que no sabemos por qu sucede. Entonces, l le asegura que esto no se debi a algo que ella hizo o no hizo. Que se sigue por los planes de evaluacin y tratamiento, con una oportunidad para que haga preguntas. Repite este patrn todos los das. Esto permite a los pacientes mediante la participacin de ella en el proceso de toma de decisiones. Los pacientes hoy en da hacer preguntas muy buenas. Uno debe sentirse cmodo ser honesto y decirle a los pacientes y familiares cuando uno no tiene todas las respuestas, mientras que hacerles saber que el mdico de trabajo para encontrarlos. Esta honestidad, combinada con un esfuerzo para obtener la respuesta, se consolida su relacin como un mdico cuidadoso y competente. Consulta con mdicos con experiencia ayudar a

 Muchos textos de consulta y referencia estn

disponibles en el tratamiento de este trastorno durante el embarazo. El educarse sobre el tema ayudar a que uno se sienta ms cmodo el tratamiento y aconsejar a los pacientes. Una serie de casos de Hait, que incluy a 16 embarazos en 15 mujeres que quedaron embarazadas despus de un ndice de embarazo en el que fueron diagnosticados con esta patologa demostr que durante el embarazo posterior, 8 mujeres (50%) sufri un empeoramiento de la funcin ventricular izquierda. [27] De los 8, ninguno de ellos desarroll preeclampsia, una muri 10 meses despus del parto, y slo una tuvo una recuperacin completa de la funcin ventricular izquierda. Los autores observaron que la mejora de la funcin ventricular izquierda puede continuar por ms de 12 meses despus de que el ndice de embarazo. Un informe realizado por los mismos autores encontraron que la recada en un embarazo posterior se produjo en el 46% de los pacientes con fraccin de

 Las perspectivas de un futuro embarazo En las mujeres con disfuncin ventricular persistente, futuro

embarazo no es recomendable, debido a la preocupacin sobre la capacidad del corazn disfuncional para manejar la carga de trabajo cardiovascular. En cuanto a los embarazos posteriores, un estudio encontr que el 78% de las mujeres con una funcin totalmente recuperado del ventrculo izquierdo haba un resultado normal, en comparacin con slo el 37% de los pacientes con disfuncin ventricular persistente. Las complicaciones en el grupo normal y en el grupo con disfuncin residual fueron la muerte materna (2% y 8%, respectivamente), nacidos vivos (93% y 83%), abortos electivos (5% y 17%), y muerte fetal (2 % y 0%). En un estudio con 44 mujeres que haban tenido esta patologa y un total de 60 embarazos subsiguientes-28 con funcin ventricular izquierda normal (grupo 1) y 16 con disfuncin ventricular (grupo 2), la fraccin de eyeccin disminuy ligeramente en el grupo 1, pero no significativamente en el grupo 2. El Grupo 2 tuvo las siguientes complicaciones respectivas al grupo 1: sntomas de insuficiencia cardaca (44% vs 21%) y mortalidad (19% vs 0%). Abortos teraputicos se realizan con mayor frecuencia en el grupo 2 (25% vs 4%).

 Antes de que un embarazo posterior, las siguientes

recomendaciones son apropiadas: Las mujeres deben someterse a la ecocardiografa y, si los resultados son la ecocardiografa normal, de estrs con dobutamina El embarazo no se debe recomendar a las mujeres con disfuncin persistente del ventrculo izquierdo Los pacientes con resultados normales en la ecocardiografa, pero disminucin de la reserva contrctil deben ser advertidos de que no puede tolerar las tensiones aumentaron hemodinmica del embarazo Los pacientes con recuperacin completa se les debe decir que a pesar de la posibilidad de recurrencia existe, la mortalidad es baja y la mayora de estas mujeres tienen embarazos normales pacientes a menudo evitar situaciones porque temen un resultado particular. . La unidad de quedar embarazada y tener un fuerte, y no necesariamente racional, que a menudo pueden eclipsar el sentido de un paciente de terror. El paciente puede estar dispuesto a aceptar el riesgo de un resultado adverso, pero el mdico debe hacer una recomendacin objetiva, si el documento, y no