Segurana Aeronutica

Nomes Gabriel Marin Marcos Alvarenga Alexandre Magalhes Gerley Diego Silva

Introduo
A Manuteno Aeronutica uma atividade que produz grande nmero de erros. Ela atrai uma grande proporo de fatores humanos que envolvem em ampla escala tecnologias que oferecem riscos. Mesmo com os comuns mtodos de segurana e Sistemas de Gerenciamento de Qualidade sendo arduamente estudados e implementados, o risco em manuteno nunca pode ser inteiramente eliminado.

Erro Violao
Voc erra quando a sua ao, ou sua inteno no apropriada. O erro de origem informacional. Voc comete uma violao quando intencionalmente no executa a ao prevista no regulamento. A violao intencional e pode se transformar em uma rotina. A violao de ordem motivacional.

Os tipos de erros
Erro Ativo O que tem efeito imediato, geralmente cometidos por operadores linha de frente do sistema. (Pilotos, Atcs e outros)

Os tipos de erros
Erro Latente Pode levar algum tempo para se manifestar dependendo das defesas do sistema. Esta ligado a falhas cometidas por profissionais que no esto presentes nem no local nem na hora que o acidente ocorre. (Fabricante, companhia e manuteno)

Fatores Humanos
Fatores humanos refere-se ao estudo das capacidades e limitaes humanas no local de trabalho. (OACI, 1991)

Fatores Humanos
Psicologia: processamento de informaes, tomada de deciso, assertividade, relacionamentos interpessoais. Fisiologia : compreenso dos processos sensrios-motores

Antopometria e biomecnica : medias e movimentos do corpo

Fator Humano

Biologia: (cronobiologia) ritmos biolgicos e sono e seus efeitos nas trocas de turno

Tipos de FH na Aviao
Modelo Shell Desenvolvido inicialmente por Edwards (1972) e modificado e publicado por Hawkins (1984). Trata-se de um diagrama de bloco baseado nas iniciais de seus componentes, tendo o homem como elemento central.

Modelo Shell

Modelo Shell
O ser humano. Est no centro do modelo (operador) e na lateral, com o homem com quem o operador interage. O modelo considera o homem como integrado no sistema, e no isoladamente. Desta forma, todos os processos devem ser analisados pela combinao dos elementos SHEL. Erro humano seria ento o resultado de algum desarranjo nas interaes entre os elementos. Neste modelo as interfaces devem ser analisadas deforma a verificar os problemas associados interao L SHEL. O modelo no trata especificamente de desempenho, apenas procura organizar o tratamento das anlises a serem feitas. O modelo no trata tambm de aspectos organizacionais. Para isto, as referncias se apiam normalmente no modelo de Reason.

Tipos de FH na Aviao
Modelo Reason No modelo Reason, o erro visto como a conseqncia de uma srie de fatores formando uma cadeia de eventos

Modelo Reason

Modelo Reason

Modelo Reason
Para Reason, o acidente resultante da combinao de falhas latentes (aspectos organizacionais) e falhas ativas (desempenho humano). Mais especificamente, sobre a forma de diagrama Reason concebe que cada setor e cada medida para preveno de acidentes uma barreira no sistema organizacional da empresa, tais barreiras so sobrepostas, sendo assim a barreira seguinte tem possibilidade de corrigir falhas latentes da(s) barreira(s) aterior(es). Quando esse esquema furado, ou seja, as falhas latentes no so detectadas e vo passando de barreira em barreira, combinando-se com falhas ativas (aspectos humanos tais como: distraes, inexperincia, falta de proficincia tcnica, falta de motivao, entre outras) h acidentes.

Diagrama Reason

Crew Resource Management (CRM)

o conjunto de cincias que estuda todos os elementos que contribuem com a relao interativa do homem, em um dado ambiente, com os diversos sistemas que o cercam e que so determinantes na sua dinmica, eficincia e eficcia.

Finalidade do CRM
Melhorar os ndices de Segurana de Vo atravs de um treinamento que aponta para a Reduo dos Erros Humanos, atravs de maior uso dos recursos de gerenciamento na cabine de pilotagem e do grupo de vo.

Outra definio
Trata da otimizao do bem estar humano e da performance global dos sistemas, contribuindo para a adaptao do ambiente de trabalho s caractersticas, habilidades e limitaes das pessoas, com vistas ao seu desempenho eficiente, eficaz e seguro. (IAC 060- 1002, 2005).

Tcnicas Utilizadas
Aulas tericas; anlises e discusses de acidentes; levantamento de situaes na empresa que possam afetar a segurana ou que gerem erros; vdeos de acidentes; trabalhos grupo e relatos de experincias ocorridas com pessoas.

Grupos Envolvidos
Pilotos, comissrios, Dovs, tcnicos em manuteno, despachantes de pista, gerentes, diretores, check-in, e todos que estejam direta ou indiretamente ligados ao vo.

Metas do CRM
Conhecer a automao para identificar novos tipos de erros humanos em sistemas complexos e discutir com o grupo nos treinamentos de CRM.

Gerenciamento de erros e ameaas

Evoluo dos Treinamentos

CRM Cockpit Resource Management CRM Crew Resource Management CRM Corporate Resource Management (Mecnicos, Dovs, controladores, etc)

Consideraes importantes
Pelo menos trs de quatro acidentes resultam do Erro de
desempenho realizados por pessoas aparentemente saudveis e apropriadamente certificadas individualmente. Erro humano pode indicar ONDE um colapso ocorreu no sistema, mas no o PORQUE o acidente ocorreu. Entender os aspectos previsveis do desempenho humano e suas limitaes e aplicar este conhecimento no cenrio operacional o objetivo principal dos CRM.

Consideraes Importantes
O conhecimento em FH tambm tem um papel importante na seleo do pessoal, treinamento e reviso assim como na preveno e investigao. Temos que considerar o indivduo como parte de um sistema scio (biopsico social) tecnolgico.

Procedimentos de Segurana em Solo

Introduo
Na aviao h uma imensido de Normas e Procedimentos. Pra tudo que se faz h uma norma e um procedimento a ser seguido, desde um simples aperto de um parafuso at um teste de vazamento qualquer na aeronave, que parece ser simples mas no , tem muita coisa evolvida, muitas engenharias. E o qu a segurana tem a ver com isso? Em todos os roteiros de produo na primeira pgina antes do incio das atividades h os procedimentos de segurana especificados.

Pino-Trava
DA N 78-12-03 - EMBRAER - Emenda 1301/01-126. Foi constatada nas aeronaves EMB-110 "BANDEIRANTE", a possibilidade de ter ocorrido erro na montagem do pino-trava da porta dianteira de passageiros, prejudicando o funcionamento correto dessa trava, fato este que prejudica a segurana de vo.

Procedimento para Instalao Do PinoTrava

Com a porta dianteira aberta e com o mecanismo da porta na posio travado, verifique a posio de pino-trava da porta. Nesta situao, a trava deve formar um ngulo de 30 a 31 com a linha de referncia perpendicular porta. Caso o pino-trava no esteja nesta condio, corrija sua posio de acordo com os procedimentos descritos no Boletim de Servio da EMBRAER de N110-52-020 ou em suas revises posteriores aprovadas pela Diviso de Homologao do IFI/CTA.

Pino-Trava
Em alguns dispositivos est escrita a frase: REMOVE BEFORE FLIGTH

Chegada da Aeronave
A chegada de uma aeronave implica a articulao dos diferentes servios com o objectivo de cumprir os tempos mnimos de desembarque, de entrega de bagagem , da carga e do correio. S possvel com uma efectiva disciplina operacional, em que cada elemento sabe qual a sua misso.

Chegada da Aeronave
Quem coloca OAE de servio ao avio Para que se utilizam Para sinalizar as zonas mais sensveis da aeronave durante a assistncia em escala Quantos se utilizam 7 cones colocados frente e atrs de cada reator, na perpendicular das pontas das asas e na zona da cauda do avio

Calos no trem de Proa

1 O OAE/operador tem que usar sempre abafadores ou protetores auriculares 2 Os calos no trem de proa s podem ser colocados com o avio imobilizado e no trem central s com as luzes anti-coliso beacons desligadas e os motores parados 3 Os calos devem ficar paralelos com a roda sendo colocados um na frente e outro na traseira 4 Os calos nunca podem ser retirados, porque o avio em escala normalmente est destravado

Calos no trem de Proa

Gerador
O gerador deve ser ligado ao avio (suporte eltrico) para que o comandante possa desligar o APU APU Auxiliar Power Unit Unidade de fora auxiliar que permite manter o ar condicionado e sistema eltrico em funcionamento enquanto a aeronave est no cho. Fornece a fora pneumtica para arranque dos motores.

Gerador
O Operador tem que ter formao adequada para ligar/desligar o gerador ao avio. Ao posicionar o gerador dever verificar se o mesmo est paralelo e no impede os outros servios tais como o catering ou as manobras do tractor de reboque

Encosto de Escadas
O OAE s se poder iniciar o encosto do equipamento quando as luzes anti-coliso beacon light forem desligadas

Objetos Estranhos (F.O)

Definio
Objeto Estranho, em ingls Foreign Object (FO), qualquer substncia ou objeto estranho que invade qualquer componente da aeronave e que causem, ou tem potencial para causar danos aeronave, pessoas, equipamentos, ou diminuir a segurana.

Exemplos de FO

FOE (Eliminao de Objetos Estranhos)

Um programa ou processo utilizado para assegurar um produto livre de objetos estranhos

Limpeza
responsabilidade dos funcionrios manter um local de trabalho limpo e ordenado com as ferramentas necessrias, materiais e equipamentos em seus locais de arranjo ordenado.

Responsabilidade das ferramentas

Controle de ferramentas - Sistema formal de modo a garantir que cada ferramenta que vai a bordo de uma aeronave seja retirada e contabilizadas. Nos Kits ou caixas de ferramentas elas so armazenados nos locais demarcados para cada uma (por exemplo, recortes de espumas) de modo que na falta de uma ferramenta facilmente perceptvel. Uma caixa de ferramentas ou um kit de armazenamento pode ser inventariado em 60 segundos ou menos.

Itens Perdidos
Parte importante para um sucesso do Programa de Eliminao de Objetos Estranhos: - Todos os tcnicos so incentivados e responsveis em comunicar o desaparecimento de itens perdidos ou encontrados - Na maioria das instalaes no existem repercusses para a comunicao de uma ferramenta perdida ou extraviada - Relatrios de itens perdidos devem ser feitos antes que eles causem danos, normalmente um processo documentado de etapas.

Dano causado por objeto estranho (FOD)

Um pequeno parafuso pode destruir uma turbina de centenas de milhares de dlares e um mero desleixo, como esquec-lo na entrada de ar do motor pode ser a origem de um acidente que resulte na destruio da aeronave e na morte de seus ocupantes. No Brasil, onde diversos fatores propiciam a ocorrncia de FOD (operaes em pistas no preparadas, vos em regies de alta salinidade ou grande incidncia de pssaros nas reas de trfego, por proximidade de matas ou depsitos de lixo) e onde uma doutrina para sua preveno ainda se faz incipiente, reveste-se da maior importncia o trabalho a ser desenvolvido com o foco na preveno. A atividade da preveno de FOD pode resultar no somente numa significativa reduo de custos, mas, antes de tudo, no decrscimo da possibilidade de ocorrncia de acidentes aeronuticos.

Exemplos de FOD
Peas de aeronaves, pedras, caladas quebradas, equipamentos de rampa, animais como pssaros, e partes de veculos: Danos geralmente ocorre quando a aeronave est decolando ou pousando. A suco de admisso de um motor a jato poderoso o suficiente para sugar o material solto deitado na pista, e os ventos criado por um helicptero pode enviar tais objetos no ar, criando riscos para o pessoal nas proximidades.

Efeitos FOD
Custos: indstria aeroespacial perde cerca de US$ 4 bi anualmente. Despesas com seguros para empresas que tenham incidentes esto aumentando.Fabricantes do setor podem aumentar o custo do contrato, o que pode levar perda dos contratos atuais ou futuras. Vida: Danos objeto estranhos pode ter um impacto direto nas vidas humanas. O famoso Concorde em Paris, que matou 113 pessoas devido a um objeto estranho. muito importante que o tcnico entenda os efeitos dos FOD.

Acidentes areos e falhas alteram tecnologia de aviao

Inicio
Aps tragdias, rgos governamentais e independentes investigam causas para evitar acidentes semelhantes no futuro falhas mecnicas, erros de comunicao, colises no ar, incndio a bordo. So dos acidentes que surgem os avanos tecnolgicos e de treinamento que aumentam a segurana area. Aps um acidente, rgos governamentais e independentes investigam as causas e, ao final da investigao, divulgam um relatrio com recomendaes para que acidentes semelhantes no aconteam. Confira abaixo alguns acidentes que mudaram as normas de segurana area.

1A Tragdia dos Comet

Inesperadamente em janeiro de 1954 um Comet que havia decolado de Roma se desintegrou enquanto sobrevoava o mar, matando seus trinta e cinco ocupantes. Os voos foram suspensos por algum tempo, mas assim que foram retomados, outra aeronave se despedaou em pleno ar, novamente matando todos os ocupantes. Os navios de salvamento da Marinha Real Britnica foram enviados ao local do primeiro acidente para resgatar as peas do avio que estavam submersas, j que o segundo acidente aconteceu sobre guas profundas, resgatando 2/3 das peas. Os destroos foram, ento, enviados a Farnborough, Inglaterra onde o Comet acidentado foi cuidadosamente remontado, utilizando-se peas novas no lugar das que no foram resgatadas do avio acidentado. Um outro Comet foi colocado em um tanque com gua, para simular a mesma situao de diferena de presso atmosfrica e desgaste de material. Cabe aqui uma explicao: At ento a maioria dos avies da poca voavam a baixas altitudes, onde a presso atmosfrica era semelhante da superfcie da terra. Porm os avies a jatos necessitam voar a uma altitude muito grande para evitar turbulencias e tempestade, onde a presso atmosfrica mnima. Como o ser humano no consegue ficar consciente com uma presso muito baixa, os avies a jato precisam ter um sistema que deixe a presso dentro do avio bem maior que a de fora. Descobriu-se finalmente que os projetistas no tinham preparado a estrutura para ser usada com essa diferena de presso, logo os avies eram verdadeiras "bombas" voadoras. Bastou uma rachadura no teto do primeiro Comet acidentado para que ele se desintegrasse em pleno vo. No caso do Comet resgatado do fundo do mar, a rachadura havia se iniciado onde a superfcie metlica fora cortada em retngulo, para a instalao de uma antena de ADF. Tambm as janelas dos primeiros Comet eram quadradas, o que criava pontos de tenso nas extremidades. por isso que, a partir dessas tragdias, os avies passaram a ter janelas redondas e ovais, com o propsito de diminuir a tenso, e conseqentemente, a fadiga metlica.

A Lio dos Comet

O Comet serviu de lio para que os outros projetistas modificassem os seus projetos e fizessem avies a jato confiveis.

2Coliso no ar entre United e TWA

Em 30 de junho de 1956, um avio Super Constellation da TWA e um DC-7 da United decolaram de Los Angeles com apenas trs minutos de intervalo. Os dois tinham o leste dos EUA como destino. Dezenove minutos depois, enquanto manobravam para dar aos passageiros a vista do Grand Canyon, as duas aeronaves colidiram no ar, matando as 128 pessoas a bordo dos dois avies.

O resultado
Aps o acidente, o governo americano investiu cerca de US$ 250 milhes (uma fortuna para a poca) na modernizao dos sistemas de controle de trfego areo. Alm disso, a coliso tambm provocou a criao da Agncia Federal de Aviao (FAA, na sigla em ingls), que at hoje supervisiona a segurana area nos EUA.

3Perda de fuselagem no Hava

Em 28 de abril de 1988, um Boeing 737 da Aloha Airlines, que fazia o voo entre Hilo e Honolulu, no Hava, perdeu parte da fuselagem, deixando dezenas de passageiros voando em um "avio conversvel". Apesar do incidente, os pilotos conseguiram pousar a aeronave com sucesso e apenas uma comissria de bordo morreu ao ser arremessada para fora do avio. A investigao apontou que a causa do acidente foi uma combinao de corroso e fadiga das partes mecnicas da aeronave, que tinha 19 anos de uso e mais de 89 mil voos registrados.

O resultado
Aps o acidente, a FAA iniciou um programa de fiscalizao e inspeo das aeronaves para verificar a manuteno dos avies com muitas horas de vo.

4Exploso no ar de um 747
Em 17 de julho de 1996, um Boeing 747 da TWA, com 230 pessoas a bordo, explodiu aps decolar do aeroporto John F. Kennedy, em Nova York, com destino a Paris. Aps cuidadosa montagem dos destroos, rgos que investigavam o acidente descartaram a possibilidade de uma bomba ou de um ataque de mssel contra o avio. Eles concluram que um curto-circuito causou fascas em um sensor de medio de combustvel, causando a exploso dos gases no tanque central do avio.

O resultado
Aps o acidente, a Boeing desenvolveu um sistema que injeta gs nitrognio nos tanques de combustvel para reduzir as chances de exploses. A FAA, por sua vez, pediu mudanas no sistema de fiao das aeronaves para evitar fagulhas.

5Queda de Airbus da Air France no Atlntico

Em 31 de maio de 2009, o voo 447 da Air France decolou do Rio de Janeiro com destino a Paris. A aeronave, um Airbus A330-200, levava 12 tripulantes e 216 passageiros. A aeronave atravessou uma zona de tempestade com fortes turbulncias e caiu no meio do Oceano Atlntico, matando todos a bordo. A investigao do acidente ainda est em andamento, mas evidncias apontam para uma falha nos sensores de velocidade do Airbus A330.

O resultado
Um ms aps o acidente, em 30 de junho de 2009, a empresa Airbus recomendou que todas as companhias proprietrias dos modelos Airbus A330 e A340 trocassem o sensor de velocidade (conhecido tambm como "Pitot") em suas aeronaves.

Concluso
A aeronutica se trata de uma atividade com tecnologias de ponta, e embora essa tecnologia seja muito til e de extrema importncia para evitar acidentes, no podemos nos esquecer que ns ainda comandamos a maior parte delas, em uma atividade que erros custam a vida de pessoas, temos que estar sempre alerta, seguir a risca as ordens de segurana e sempre ter em mente a importncia de um trabalho bem feito e seguro, tal como no esquecer a cultura de segurana implantada pelas empresas, respeitando as nossas prprias vidas mas tambm a de terceiros que utilizaram desses servios, que so cada vez mais indispensvel para o mundo inteiro.

Bibliografia
Grupo de analise de Segurana (Gas) www.gas.pcs.poli.usp.br (Prof. Elizeth Lacerda) Artigo cedido por VIVIEN APARECIDA CORAZZA DA COSTA (PC/ASV - Diretora da AVIEN Segurana & Assessoria Aeronutica) http://www.firstflight.com.br (First Flight Treinamento e Assessoria) http://www.pista73.com/ www.ncatt.org/foe.php www.nafpi.com/conference/2007 en.wikipedia.org/wiki/Foreign_object_damage