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Hipoglicemia Neonatal
Definicin
Tradicionalmente se usaba la definicin de Comblath (1): (En las primeras 72 horas de vida, dos mediciones )
< 30 mg/dl en Rn a Trmino < 20 mg/dl en RN pre Trmino
HIPOGLICEMIA NEONATAL
DEFINICIN
OPERACIONAL
Glicemia de 40mg/dl en neonatos a trmino o pretrmino sintomticos, al menos en dos mediciones consecutivas.
Neonatos con Hiperinsulinismo: < 63.05 mg/dl
Neonatos que no se ven bien Los sntomas de la hipoglicemia son similares a los de varios otros cuadros frecuentes en el recin nacido, por lo que en caso de no verse bien, la glicemia debe ser incluida dentro de la pesquisa diagnstica Neonatos en riesgo Diabetes (pregestacional y gestacional) Tratamiento con frmacos (b-bloqueadores, hipoglicemiantes orales) Administracin intraparto de glucosa Pretrmino Restriccin de crecimiento intrauterino Hipoxia-isquemia perinatal Hipotermia Infeccin Policitemia Nios en nutricin parenteral Sndromes obvios (ej. defectos de lnea media, sndrome de Beckwith Wiedemann)
Incidencia
1 - 5 / 1000 recin nacidos vivos. RN normales: 10% si la alimentacin se retrasa de 3 6 horas despus del nacimiento. RN en riesgo: 30% GEG: 8% Pre-trmino: 15% PEG: 15% HMD: 20%
Etiologa-1
Tocolisis materna: Efecto de beta adrenrgicos Diabetes materna: Hiperinsulinismo fetal Eritroblastosis fetal: Hipertrofia Islotes de Langerhans S. de Beckwith-Wiedemann: Hiperinsulinismo por hiperplasia
pancretica. Macrosoma, onfalocele, visceromegalias, macroglosia, pliegues u hoyuelos en oreja, etc
Etiologa-2
2. Falta de depsitos
Prematuridad:
Etiologa-3
3. Aumento del consumo o disminucin de produccin de glucosa
Estrs perinatal: Asfixia, sepsis, shock, hipotermia. Poliglobulia Insuficiencia adrenal Insuficiencia hipotalmica Defectos congnitos del metabolismo (galactosemia, glucogenosis)
45-125
HIPOGLICEMIA
HIPERGLICEMIA
ADRENALINA
INSULINA GLUCAGON
HIPOGLICEMIA NEONATAL
FISIOPATOLOGA
GLUCOSA DURANTE LA ETAPA FETAL
Utero
GLUCOSA Placenta FETO Aporte continuo, por tanto, no es dependiente de sus depsitos de glucgeno o de sus mecanismos para gluconeognesis
Aumenta los depsitos de energia (glucgeno y grasa) Desarrolla procesos enzimticos: movilizacin
HIPOGLICEMIA NEONATAL
FISIOPATOLOGA
GLUCOSA EN LA ADAPTACIN A LA VIDA EXTRAUTERINA Tras la interrupcin de la circulacin placentaria al nacer, se produce una disminucin de los valores de glucemia, que alcanza los valores ms bajos a las 1-2 horas de vida (en el RNT, este fenmeno se autolimita)
HIPOGLICEMIA NEONATAL
FACTORES DE RIESGO
MATERNOS
HIPOGLICEMIA NEONATAL
DIABETES EN EL EMBARAZO: Hijo de madre diabetica
La insulina: tiene efectos anabolizantes, estimula la sntesis de proteinas, lpidos y glucgeno, lo que conduce a la macrosomia
HIPOGLICEMIA NEONATAL
DIABETES EN EL EMBARAZO: Hijo de madre diabetica
HIPOGLICEMIA NEONATAL
FACTORES DE RIESGO
NEONATALES
HIPOGLICEMIA NEONATAL
CLASIFICACIN: Por tiempo de duracin
Falta de movilizacin Aumento de consumo de glucosa
HIPOGLICEMIAS TRANSITORIAS
Hipoglicemia que dura ms de 7 das o que requiere de Velocidad de Infusin de Glucosa (VIG) mayor de 12 mg/Kg./min. por va EV para mantener glicemias normales
HIPOGLICEMIA NEONATAL
CUADRO CLNICO
1. ASINTOMTICA 2. SINTOMTICA:
Llanto dbil Apnea, cianosis Dificultades en alimentacin Quejido, taquipnea Hipotermia Hipotona, inactividad
HIPOGLICEMIA NEONATAL
DIAGNSTICO
CRITERIOS
1. Por factores de riesgo 2. Con glicemia 40 mg/dL (confirma el diagnstico) por lo menos en dos veces consecutivas 3. Por cuadro clnico
Horarios de screening
Sintomatologa
RN en riesgo RN sepsis, asfixia, shock en fase activa enfermedad
Horario
1, 3, 6, 12. 24. 48, 72 h 6, 8 h. (individualizar)
HIPOGLICEMIA NEONATAL
Tiras reactivas: Nunca solo. Glicemia srica: Para confirmacin
EXAMENES AUXILIARES
HIPOGLICEMIA NEONATAL
TRATAMIENTO
Estrategias Terapeticas
1.
2.
SINTOMTICA ASINTOMTICA
3.
RECURRENTE
HIPOGLICEMIA NEONATAL
TRATAMIENTO
PAUTAS DE MANEJO PARA RNs ASINTOMATICOS CON NIVELES DE GLUCOSA 45 mg/dL
Confirmar los niveles de glucosa en el laboratorio NIVELES DE GLUCOSA: < 30 mg/dL (1.7mmol/litro) Dar minibolo E.V. de glucosa 200 mg/KG (2ml/Kg D10%) Iniciar infusin continua de glucosa a 6-8 mg/Kg/min NIVELES DE GLUCOSA: 30-45 mg/dL (1.7-2.5 mmol/litro) Iniciar alimentacin oral a intervalos apropiados Evaluar niveles de glucosa a los 45 despus del alimento y antes del siguiente, para confirmar normoglicemia Persistencia de niveles < 45 mg/dL iniciar infusin E.V.
HIPOGLICEMIA NEONATAL
CORRECCIN DE LA HIPOGLICEMIA
TRATAMIENTO
Administrar 6-8 mg/kg/min (3.6-4.8 ml/kg/hr D10%) Objetivo: mantener niveles 40-45 mg/dl Monitorear niveles de glucosa c/1-2 Incrementar en 1-2 mg/kg/min c/3-4
En infantes sintomticos puede administrarse un minibolo I.V. de 200 mg/kg (2ml/kg D10%) Despus de 2 das de niveles estables ~ 50-70 mg/dl iniciar reduccin gradual (1.0 mg/kg/min) c/4-6
Tratamiento:
En casos refractarios puede emplearse hidrocortisona (5 mg/kg/da) con estricto control de la glucemia.
Otros tratamientos
Un 16% responde a diazoxido en dosis 5 25 mg/kg/da. Asociar clorotiazida para disminuir retencin hdrica. Anlogos de somatostatina: Ocretido 520 ug/kg/da EV o SC. Asociar Glucagn 0.5-1 mg subcutnea Nifedipino: 0.7 2 mg/kg/da. Tx quirrgico: en Nesidioblastosis. (95% de pancras)
HIPERGLICEMIA NEONATAL
Definicin
Nivel mayor de 125 mg/dl de glicemia Es un desorden infrecuente y habitualmente transitorio La glucosa por su fcil ingreso al cerebro puede ocasionar edema generalizado y dao cerebral Cuando la hiperglicemia se acompaa de glucosuria ocasiona diuresis osmtica y deshidratacin.
Tratamiento:
Reducir carga de glucosa bajando la concentracin de la misma o disminucin del goteo. Prevencin:
Se efecta mediante determinacin de Glucotrend cada 4 horas, si glicemia es mayor de 125 mg/100 ml, se puede proceder a una baja de glucosa al 5%, al 2,5%. Si la hiperglicemia persiste mas de 4 horas: Usar insulina cristalina, 0,5 UI/Kg. con controles semicuantitativos (Destrostix) cada 30 minutos Si hay deshidratacin severa con hiperglicemia podremos utilizar cautelosamente Lactato de Ringer a dilucin normal o agua destilada a partes iguales.
HIPOCALCEMIA NEONATAL
Definicin
Calcio total en sangre menor de 7mg/dl o Calcio inico menor de 3.5 mg/dl Despus de la segunda semana de edad se define cuando el calcio inico es inferior a 4,5 mEq/l, tanto en recin nacidos a trmino como en pretrminos.
Clasificacin:
De inicio precoz
De inicio tardo
Clasificacin:
De
Clasificacin:
De Inicio Tardo: Primera semana de edad, en RNAT alimentados con leche de vaca rica en fosfatos e introduccin precoz de cereales en la dieta:
Hipoparatiroidismo Ingestin baja de calcio y Mg. Ingestin alta de fsforo Absorcin intestinal baja Poca respuesta renal a la paratohormona Hidroxilacin baja a la vitamina D Hipocalcitonemia
Factores de Riesgo
a) Precoz
Ayuno prolongado Prematurez Trauma obsttrico (asfixia, estrs...). Hipoxia perinatal Recin nacido bajo peso para edad gestacional. Hijos madre diabtica (50%). Hiperparatiroidismo materno Uso de Bicarbonato. Exanguineotransfusin con sangre citratada Nutricin parenteral total: Uso de lpidos endovenosos por aumento de cidos grasos libres. Exposicin intrauterina a anticonvulsivantes Toxemia materna
Factores de Riesgo
b) Tarda.
Hipoparotidismo neonatal transitorio por:
Hiperparotiroidismo materno (frecuente en madres diabticas). Tras ciruga mayor o infeccin grave. Ingesta elevada de fosfatos (leche de vaca). Hipofuncin paratiroidea fisiolgica.
Hipoparotiroidismo persistente:
Aplasia paratiroidea. Aplasia tmica Sndrome de Di George Malabsorcin de Calcio
El screening para hipocalcemia no es necesario en los PEG, a menos que un factor de riesgo como la asfixia este presente.
Cuadro clnico
Asintomtica: Suele ser de inicio precoz, el diagnstico se har con el screening de rutina. Sintomtica: Irritabilidad neuromuscular; espasmos mioclnicos, nerviosismo, sobresaltos exagerados, convulsiones, hiperexcitabilidad osteotendinosa. Tambin sntomas cardiacos, como taquicardia, insuficiencia cardiaca, intervalo QT prolongado, disminucin de la contractilidad. A menudo son no especficos en relacin con la severidad de la hipocalcemia.
Diagnstico:
Laboratorio: Calcio srico total o ionizado (total <7 mg/dL o inico <3,5 mg / dL). Calcio inico es el preferido para el diagnstico de la hipocalcemia. ECG: QT> 0,2 segundos o QTc > 0,45 segundos (Intervalo QT se mide desde el origen de la onda Q hasta el final de la onda T en el ECG QoT intervalo se mide desde el origen de la onda Q al origen de la onda T). Un diagnstico de hipocalcemia basado nicamente en los criterios ECG es probable que produzca una alta tasa de falsos positivos. A pesar de que estos parmetros tienen buena correlacin con hipocalcemia en el neonato bajo peso al nacer (77% de sensibilidad y especificidad de 94,7%) sospechoso de hacer hipocalcemia por el criterio ECG debera tener el diagnstico confirmado por la medicin de los niveles sricos de calcio.
Tratamiento:
Prevencin: Identificacin de los RN con factores de riesgo Pedir calcemia en los nios de riesgo a las 2 horas, 6 horas y despus de acuerdo a necesidad. Debe prevenirse la hipocalcemia aplicando gluconato de calcio 10% a 100mg/K cada 6 hrs en RN que exhiben compromiso cardiovascular (SDRI severo, asfixia, shock sptico).
Tratamiento:
Crisis de hipocalcemia con convulsiones, apnea o tetania: El calcio srico generalmente est por debajo de 5 mg/dl. Terapia de emergencia Infundir 2 ml/kg de gluconato de calcio al 10% diluido en partes iguales con agua destilada o suero glucosado, en un lapso de 15 minutos. Monitorear FC (suspender infusin si la FC es < 100X) Cuidar que no haya extravasacin Luego dar 2 cc/kg de gluconato de Ca al 10 % cada 6 horas lento diluido por 24 horas, dosar Ca y si se consigue normocalcemia, reducir a 1 cc/Kg . Si buena TO dar Ca va oral a razn de 4 cc/Kg/da de Gluconato Clcico al 10% repartidos en 4 tomas, o 40 mg de Calcio elemental por Kg/d utilizando presentaciones comerciales de Ca oral.
Tratamiento:
Toda hipocalcemia debe ser tratada durante al menos 72 horas. La hipocalcemia sintomtica debe ser tratada con una infusin continua durante al menos 48 horas. Para el tratamiento: recordar que 1 ml de gluconato de calcio (10%) da 9 mg de calcio elemental.
Bradicardia y arritmia: diluir el calcio 1: 1 con dextrosa al 5% y dar bajo monitorizacin cardiaca. Si se utiliza un catter venoso umbilical (CUV), dar calcio slo despus de asegurarse que la punta del catter se encuentre en la VCI. Puede ocurrir necrosis heptica si punta del CUV est en una rama de la vena porta. Catteres de arteria umbilical (CAU) nunca debe ser utilizado para administrar calcio. La inyeccin accidental por el CAU puede dar lugar a espasmos y necrosis intestinal. Por extravasacin puede haber necrosis de la piel y el tejido subcutneo. Los sitios IV donde se est infundiendo calcio, deben ser revisados por lo menos c/2 horas para evitar la extravasacin y la necrosis del tejido subcutneo.
HIPERCALCEMIA NEONATAL
Sospechar cuando:
Pobre ganancia de peso Tono muscular disminuido Mala tolerancia oral (vmitos) Letargia Poliuria, deshidratacin Acortamiento QT EKG, bradicardia Casos severos: convulsiones
Diagnstico:
Ca srico mayor 11 mg/dL en suero Asociado a sntomas clnicos Medir Paratohormona (d/c Hiperparatiroidismo) Chequear ingesta de Ca, P y Vit D. Administracin Ca/P debe ser 2:1 y de Vit. D 400-800 UI/da. Rx: Muestra desmineralizacin sea, y lesiones osteoesclerticas similares a las vistas en hipervitaminosis D.
HIPOMAGNESEMIA NEONATAL
Magnesio
4 in ms comn en el cuerpo. 2 catin intracelular ms abundante despus de K +. Desempea un papel fundamental en muchas de las funciones de la clula.
Magnesio
Su distribucin tiene lugar en 3 compartimentos:
1.65%
fase mineral del esqueleto. 2.34% espacio intracelular y 3.1% en LEC. Permitiendo que concentracin intracelular o tisular de Mg pueda mantenerse estable a pesar de grandes fluctuaciones en nivel Mg srico.
Magnesio
El Mg circula en 2 fracciones:
35% unidos a protenas (similar al Ca) y 65% no unido a proteinas o ultrafiltrable.
La mayor parte de Mg Ultrafiltrable es en forma inica. La concentracin plasmtica normal de magnesio es 1.7-2.1 mg / dL. (similar lactantes > y adulto)
Homeostasis del Mg
El nivel srico de Mg es regulado por absorcin gastrointestinal y la excrecin renal (95-97%). Individuos sanos necesitan ingerir 0.15-0.2 mmol/kg/da para permanecer en equilibrio. El Mg extracelular se encuentra en equilibrio con la de los huesos, los riones, el intestino y otros tejidos blandos. No hay modulacin hormonal de la excrecin urinaria de magnesio.
Causas de Hipomagnesemia
Factores
que aumentan excrecin: hipocalcemia, hipercalciuria, deplesin P, diurticos de asa y expansin de volumen extracelular. Prdidas renales a travs de trastornos renales primarias o secundarias. Redistribucin de Mg en las clulas (x insulina).
Causas de Hipomagnesemia
Transtornos renales primarios: por una disminucin de la reabsorcin tubular de magnesio por los riones daados. Las drogas pueden llevar a prdidas de magnesio. Trastornos endocrinos. Diuresis osmtica lleva a prdida de magnesio en el rin.
Evaluacin de la Hipomagnesemia
Historia
Examen
Diagnstico
Hipomagnesemia:
Si
Laboratorio
Niveles
sricos de Magnesio, calcio, potasio, y fsforo Niveles de BUN y creatinina Nivel de glucosa en sangre
HIPOMAGNESEMIA E HIPOKALEMIA
Hipomagnesemia
Hipokalemia Mg es un cofactor para la Na+/K+ATPasa Sin Mg, la homeostasis celular no puede ser mantenida y las prdidas de K+ ocurren en los riones.
puede causar
Los hallazgos de hipomagnesemia son no especficos Los hallazgos incluyen depresin del segmento ST; ondas T picudas altas: ondas T planas o depresin en el precordio; ondas U; prdida de tensin; prolongacin PR, QRS y ampliado.
Singer G: Fluid and electrolyte management. In: The Washington Manual of Therapeutics. Lippencott. 30th edition, 2001. p68-69.
No Olvidar
*HIPOKALEMIA NO PUEDE SER CORREGIDA SIN ANTES LA HIPOMAGNESEMIA HAYA SIDO CORREGIDA*
HIPERMAGNESEMIA NEONATAL
Hipotona
Hiporreflexia
Apnea
Diagnstico
Mg
Tratamiento
Depende de la causa Reducir la ingesta de Calcio y suprimir administracin de vit. D. Si RN recibe tiazidas (aumentan retencin de Ca a nivel renal), la droga debe ser suspendida Administracin de furosemida, a 2 mg/kg/ cada 4 horas, aumentara masivamente calciuria; realizar controles de hidratacin y prdidas Electrolitos.
Tratamiento
Instalar
una va EV, monitorizando cuidadosamente los electrolitos y el pH Casos de apnea usar VM ET reduce niveles sricos de Mg, solo usar en extrema gravedad.
Bibliografa
1. 2.
Cornblath M, Hawdon J, Williams A, Schwartz R y cols. Controversie Regarding Definition of Neonatal Hypoglycemia: Suggested Operational Thresholds .Pediatrics Vol. 105 No. 5 May 2000, pp. 1141-1145. Eduardo Halac, Jos Paisani, Cristina Ottino, Ricardo Manzur. Transtornos metablicos del recin nacido. Unidad Docente de la Unidad Perinatal Esperanza, Sanatorio Francs, Ao 2003. En: http://www.clinicapediatrica.fcm.unc.edu.ar/biblioteca/revisiones_monografias/monografias/monografiatrastornosmetab olicosdelreciennacido.pdf Dr. Jaime Alarcn R. Dra Ximena Alegra P. Trastornos metablicos. http://www.hsoriente.cl/prin/documentos/neo/guiascli/09_Trastornos_Metabolicos.pdf Mac Donald, Mhairi G; Seshia, Mary M. K.; Mullett, Martha D. Averys Neonatology. 6th Edition Copy right 2005, Lippincott Williams and Wilkins. Philadelphia, USA. Martin: Fanaroff and Martin's Neonatal-Perinatal Medicine, 8th ed., Copyright 2006 Mosby, An Imprint of Elsevier. Cloherty John P., Eric C Eichenwald, Ann R. Stark: Manual of Neonatal Care, 6th Edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2007. Gomella Tricia Lacy, M. Douglas Cunningham, Fabien G. Eyal, Karin E. Zenk: Neonatology: management, procedures, on-call problems, diseases, and drugs, 5th Edition. McGraw-Hill Professional, 2004. Tapia Jos Luis: Neonatologa, 3a Edicin. Editorial Mediterrneo, 2008. Ass Jain, Rajiv Aggarwal, M. Jeevasanker, Armes Agarwal, Ashok K. Deorari and Vinod K. Paul. Hypoglycemia in the newborn. Indian J Pediatr 2008; 75 (1): 63 67. En: http://medind.nic.in/icb/t08/i1/icbt08i1p63.pdf Nazer J. Ramrez R. Transtornos metablicos mas frecuentes en el neonato. Burrows R. Regulacin del metabolismo del calcio y fsforo. Rev. Med. Chile 1996; 124: 9-14. Jauri Villarroel de Paredes. Tsis para optar el grado de Doctor. Niveles de Fe, cu, Zn y Mg en muestras biolgicas de embarazadas y recin nacidos.. En: http://tesis.ula.ve/postgrado/tde_busca/arquivo.php?codArquivo=133