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Reflexes
Possveis caminhos: preveno As afirmaes desta palestra so baseadas em pesquisas feitas no Brasil e no mundo: no se tratam de opinio pessoal
ERROS DE MEDICAO
- Criana de 1 ms e 19 dias morre depois de receber 15 gotas de broncodilatador. - prescrio era de 1 gota - abreviatura g (pouco legvel) estava muito perto do nmero 1 e foi confundida com 15.
ERROS DE MEDICAO
*Institute of Medicine (IOM). Preventing medication errors: quality chasm series 2007 ** Organizao Mundial da Sade http://www.who.int/topics/patient_safety/en/
administrao/normas/condies de trabalho/equipamentos
leva ao conhecimento das falhas no sistema considera que o ser humano erra
escolha: no o inventamos e procuramos fazer o melhor A troca de informaes sobre como prevenir erros ou problemas em segurana do paciente/erros de medicao ainda precrio
Problemas com pessoas incompetentes so no mximo 1% do problema. Os outros 99% so bons profissionais/pessoas que querem trabalhar bem mas o processo os leva a errar.
ERROS HUMANOS
ABORDAGEM SISTMICA E CULTURA JUSTA
comparao
A percepo do que qualidade As pessoas vem mudando: mais exigentes e sabem mais sobre seus problemas ( internet, etc)
O que no mudou ou
mudou pouco?
A prtica profissional: hbitos
A formao dos profissionais: as universidades esto sempre atrs das mudanas do mercado (15 anos) A alta gerncia no esta convencida do problema O corporativismo continua como sempre: forte
Obrigado!
mariobr@uai.com.br mariobr_ca@yahoo.com