ENFERMEDADES METABLICAS DEL HUESO

ENFERMEDADES METABLICAS DEL HUESO

Prof. Dr. Julio Carzoglio Ctedra de Anatoma Patolgica

ENF METABLICAS
Agrupa enfermedades:
No relacionadas entre s Terminologa confusiva Raras o extremadamente comunes Pobremente entendidas Al colgeno La deposicin de mineral Puede afectar adversamente al hueso Enfermedad que involucra metabolismo seo

Cualquier enfermedad que afecte:

ENF METABLICAS
Osteoporosis Osteomalacia Enfermedad de Paget Hiperparatiroidismo

ENF METABLICAS
Disminucin de masa sea (osteopenia) Tendencia a la fractura Diagnstico y tratamiento: endocrinlogo Osteopenia: disminucin de masa sea 2 desvos estndar debajo de lo normal. Osteoporosis (osteopenia sintomtica): 2.5 desvos estndar

ENF METABLICAS
3 grupos principales: Causadas por anormalidades endcrinas especficas
Exceso de HPT Dficit de vitamina D

Osteopenias sin anomalas endcrinas especficas

Osteoporosis vinculada a la edad

Osteopenias por mal uso (ausencia de actividad fsica)

ENF METABLICAS BIOPSIA

Diagnstico RX de osteoporosis: osteopenia de 40 % o ms Diagnstico ms precoz: implica biopsia sea:
Apropiada y adecuada Con secciones no decalcificadas (inclusin en plstico) Histomorfometra Evaluacin dinmica (tetraciclina)

ENF METABLICAS BIOPSIA

Sitio bipsico
Evitar sitios de fractura (salvo sospecha de metstasis) Ilaco
Seguro Provee hueso y mdula

Trcar de 5 mm
Se extrae hueso de una cortical sea a la otra Corticales paralelas

3-4 cm por debajo de espina ilaca nterosuperior

ENF METABLICAS BIOPSIA

Decalcificacin
No distingue entre osteoide y hueso mineralizado Interrumpe el revestimiento celular del hueso (cliva esa zona) Se pierde el frente de mineralizacin (lnea que separa osteoide y hueso mineralizado)

Por ello es importante NO DECALCIFICAR

ENF METABLICAS BIOPSIA

Fijacin:
Formol neutro al 10 % En doble marcado con tetraciclina: alcohol 70 % para preservar nivel

Inclusin en plstico (metil-metacrilato) Histomorfometra: valora:

Hueso mineralizado presente (para OP) Cantidad relativa de osteoide (para OM) Cuantifica la actividad de osteoblastos y osteoclastos (para HPT)

ENF METABLICAS BIOPSIA

Osteoide normal
Consiste en colgeno tipo I Tcnica de von Kossa (tejido mineralizado de negro y osteoide de rosado) 20 % de superficie sea cubierta de osteoide < 2 % de hueso es osteoide Espesor no mayor a 12 micras Osteoblastos globulosos slo en pequea parte de superficie de osteoide

Osteoide normal

Osteoide aumentado

ENF METABLICAS BIOPSIA

Morfologa trabecular normal
Espculas seas lisas 200 micras de espesor Osteoclastos presentes en < 0.1 % de superficies seas (0.2 osteoclastos por mm2 de hueso mineralizado Slo 5 % de superficies seas festoneadas

ENF METABLICAS BIOPSIA

Histomorfometra esttica
Estima la cantidad de hueso presente (ndice de OP)

El hueso trabecular se pierde primero, luego el cortical Estima la cantidad de osteoide (ndice de OM) Aumento de osteoide en OM Estima el nmero de osteoclastos presentes (ndice de reabsorcin sea)

ENF METABLICAS BIOPSIA

Histomorfometra dinmica:
Microscopio de fluorescencia (autofluorescencia de la tetraciclina) Tetraciclina se une a las reas en mineralizacin (indica frente de mineralizacin)

Actividad de tetraciclina:
Aumentada en Paget Disminuida en OP En OM: > actividad de tetraciclina, con mineralizacin aberrante (aspecto manchado)

ENF METABLICAS BIOPSIA

Indicaciones clnicas para biopsia sea:
Sospecha de OM Clasificacin diagnstica de osteodistrofia sea Osteopenia en jvenes (< de 50 aos) Osteopenia en individuos con metabolismo anormal del Ca Enf seas hereditarias del nio difciles de catalogar Evaluacin de tratamiento en ciertas enfermedades (OM, hipofosfatasia)

ENF METABLICAS BIOPSIA

Estigmas histolgicos de enfermedades metablicas clsicas del hueso
OP: disminucin de masa sea OM: HPT:
Aumento de osteoide Incorporacin irregular de Tetraciclina aumento de osteoclastos Reabsorcin tunelizante (hueso con huecos)

Paget

Hueso ondulado de espesor variable Aumento de osteoclastos Osteoclastos grandes, bizarros

Estigmas histolgicos de enfermedades metablicas del hueso OP

Estigmas histolgicos de enfermedades metablicas del hueso OM

OM + OP

Estigmas histolgicos de enfermedades metablicas del hueso OM

Normal

Marcacin con Tetraciclina

Estigmas histolgicos de enfermedades metablicas del hueso Paget

Paget: prdida de demarcacin entre cortical y esponjosa

Superficies irregulares, aumento de superficie osteoide, fibrosis medular e hipervascularizacin

OSTEOPOROSIS

OSTEOPOROSIS
Disminucin en la cantidad de hueso Determina prdida de la funcin estructural del esqueleto: falla esqueltica Paso inicial en la prevencin primaria de la OP:
Adquisicin de la masa sea pico en las 3 primeras dcadas de la vida

OSTEOPOROSIS
Primaria

3 tipos

Senil (hombres y mujeres, desde la adultez media hasta la muerte) Postmenopusica: deprivacin estrognica

Secundaria:
Prdida sea exagerada y prematura Trat corticoideo, diabetes, amenorrea 2a.

Idioptica: sin anormalidad endcrina de fondo (juvenil)

OSTEOPOROSIS
Kanis (1994): mujeres de 4 categoras de acuerdo a contenido mineral seo
Normal: densidad sea menos de 1 DS del valor del adulto joven Osteopenia: densidad sea menor entre 1 y 2.5 DS (grupo que se beneficia de prevencin) Osteoporosis: densidad sea menor > 2.5 DS Osteoporosis severa: prdida > 2.5 DS

OSTEOPOROSIS PRIMARIA
Actividad osteoclstica > Act osteoblstica Cualquier condicin que active los ciclos de remodelacin sea: acelerar la reduccin de la masa sea Porqu los osteoblastos producen menos hueso?
Senescencia de los osteoblastos Disminucin de factores de crecimiento:
factor de crecimiento transformante beta factor de crecimiento insulino-smil

Disminucin de la actividad fsica

OSTEOPOROSIS PRIMARIA
Pacientes aosos tienen elevacin de HPT por:
Niveles bajos de Ca++, por:
Disminucin del ingreso Disminucin de la absorcin Aumento de la prdida renal

Disminucin srica de Vit D

Disminucin de exposicin al sol Disminucin del ingreso de Vit D Disminucin de sntesis renal de Vit D

OSTEOPOROSIS PRIMARIA
Tipo senil (tipo II) Se hace aparente a los 70 aos Afecta al hueso cortical y esponjoso por igual Ms ostensible en hueso cortical OP de bajo turnover (< actividad osteoblstica, sin > act osteoclstica)

OP de bajo turnover (senil)

Disminucin cortical y esponjoso. Trabculas desconectadas

OSTEOPOROSIS PRIMARIA
Tipo postmenopusica (tipo I)
3 6 aos de duracin Autolimitada Afecta al hueso trabecular (prdida 3 veces mayor)

Disminucin de estrgenos: aumenta act osteoclstica por activacin de IL 1 y 6 (potentes activadores de osteoclastos) Prdida sea debida a alto turnover seo

Etiologa de Osteopenia generalizada OP secundaria

Anomalas endcrinas Cortical adrenal: Cushing Addison Disminucin de estrgenos Hipofisaria Acromegalia hipopituitarismo Pncreas Diabetes
Anomalas endcrinas Tiroides Hipertiroidismo Hipotiroidismo Paratiroides Hiperparatiroidismo Desrdenes medulares Mieloma Linfoma Cncer metastsico Ciertas anemias Hemosiderosis

Etiologa de Osteopenia generalizada OP secundaria

Drogas y otras sust
Esteroides Heparina (OP) Anticonvulsivantes (OM) Alcohol

Osteomalacia (OM) Inmovilizacin, inactividad Enf sea isqumica

Enf del colgeno

Osteognesis imperfecta Homocistinuria Dficit de Vit C (escorbuto) Sindr de Marfan

Osteoporosis Factores de riesgo

Razas blanca o amarilla Historia familiar Inactividad Bajo consumo de Ca Estados hipermetablicos
HPT HT anticonvulsivantes

Tabaco, caf, alcohol Dietas ricas en protenas Uso de corticoides

Disminucin en formacin sea (regulacin a la baja de protenas de matriz extracelular e integrinas) Aumento de reabsorcin sea

Manejo de OP
Prevencin es el aspecto ms importante Buena nutricin infantil con aporte adecuado de Ca y Vit D (mejor pico de masa sea posible), ejercicios Adultos y aosos: nutricin adecuada y actividad fsica Screening con densitometra sea

Manejo de OP
Agentes antirreabsortivos seos
Estrgeno Calcitonina Bifosfonatos (potentes inhibidores de osteoclastos)

Agentes estimulantes del hueso:

Fluoruro de Na (en agua de beber)
Estimula los osteoblastos Incrementa la masa sea

Evaluacin de pacientes con fracturas fciles

Excluir enfermedad neoplsica
Mieloma mltiple Leucemia

Excluir sndromes hereditarios

Osteognesis imperfecta tipo I

OP 2 a HPT y OM Si se excluye lo anterior: se hace diagnstico de OP senil o idioptica

OSTEOMALACIA

Osteomalacia (OM)
Defecto en la mineralizacin Resulta en acumulacin de osteoide Laboratorio: siempre anormal
FA elevada Fosfatemia baja

Histologa
Volumen de osteoide > 20 % Disminucin de distancia entre 2 niveles de tetraciclinas

Osteomalacia (OM)
Defectos en calcificacin Mecanismo calcipnico
En nios: Raquitismo y OM En adultos: slo OM
Ms frec Dficit de Vit D (primaria o secundaria) Asocian HPT 2 Cursa con Ca normal (no desarrolla HPT 2 Vinculado a desrdenes renales con prdida de P OM oncognica

Mecanismo fosfopnico

Raquitismo calcipnico Patogenia

Bajo nivel de Vit D
Bajo nivel de Ca
Platillos epifisarios no se mineralizan

Laboratorio:
Ca normal o bajo P bajo Vit D baja HPT alta FA alta

HPT compensador eleva Ca srico

Causa fosfaturia
Reabsorcin sea con alto turnover

Baja mineralizacin conduce a proliferacin del cartlago (> espesor)

Dficit de vitamina D

Falta de mineralizacn sea que ocurre en deficiencia de Vitamina D

OM en adultos
Dficit de Vit D es causa de OM en adultos En ciclos de remodelacin falla mineralizacin Acumula osteoiode Esqueleto se ablanda

Patogenia
Edad
Poca exposicin al sol Mala alimentacin Metab Vit D anormal Ciruga GI: alt en absorcin de Vit D Drogas

Es enfermedad de la vejez

OM
LABORATORIO
HPT alta (41 %) Ca normal o bajo (47 %) 25 (OH) Vit D baja (29 %) FA elevada (97 %)

RX:
Osteopenia (similar a OP involucional) Fracturas de stress

Histologa
Acumulacin de osteide no mineralizado Aumento del espesor de osteoide

OM: aumento del volumen seo y extensin superficial de osteoide

OM + OP: con aumento de la superficie de osteoide, pero con disminucin global del hueso mineralizado y no mineralizado

OM Oncognica
Efecto parcrino de una neoplasia sea
Tumores vasculares o fibrosos DF poliosttica Neurofibromatosis Ca prstata metastsico

Tumor sintetiza fosfatonina

En rin disminuye reabsorcin de P Conduce al consumo de P (simula raquitismo hipofosfatmico) Disminuye actividad renal de 1-alfahidroxilasa: determina disminucin de 1,25 (OH)2 Vit D

Hipofosfatasia
Dficit en actividad de FA srica o tisular Efectos similares al raquitismo u OM en adultos Ausencia de cemento y prdida prematura de dientes 1 cada 100.000 nacimientos Formas leves ms frec Herencia autosmica dominante o recesiva

Hipofosfatasia
Formas antomo-clnicas
Neonatal Infantil De la niez Del adulto

Histologa
OM clsica con aumento de osteoide

Laboratorio: FA srica baja o indetectable

OSTEODISTROFIA RENAL

Osteodistrofia renal
Rin fundamental en metabolismo Ca y P
Enf renal: afecta adversamente al esqueleto

Dilisis y trasplante renal: la osteopata renal es ms frecuente Osteodistrofia renal: desorden iatrgeno

Osteodistrofia renal Patogenia

Combina HPT 2 y en menor grado OM HPT 2 es el ms importante Por tendencia constante del Ca srico a caer Niveles altos de HPT: remueven Ca del hueso El factor ms importante es la hiperfosfatemia Por falla tubular renal a responder al estmulo fosfatrico de la HPT Hiperfosfatemia disminuye en forma directa el Ca srico y la sntesis de 1,25 (OH)2 Vit D Resultado: disminuye absorcin intestinal de Ca

Osteodistrofia renal Histologa

Sobrepone 2 patrones histolgicos: Una enf de alto turnover
predominio del HPT 2 Actividad osteoclstica aumentada
Reabsorcin tunelizante

Actividad osteoblstica aumentada

Aumento del osteoide (hiperosteoidosis) Fibrosis medular (por estimulacin de precursores osteoblsticos a producir colgeno: ostetis fibrosa)

Una de bajo turnover (5-25 % de pacientes)

Por supresin del HPT 2 debido al tratamiento Reduccin del nmero de osteoblastos y osteoclastos La OM es debida a deposicin de aluminio en el hueso

Estigmas histolgicos de enfermedades metablicas del hueso ODR

Hueso OM en enf renal, con aumento de osteoide (ms del 2 % normal)

Acumulacin de osteoide y reabsorcin oseoclstica tunelizante en enf renal Tcnica de Goldner

Enfermedad sea por Aluminio

Es una forma de OM iatrognica El aluminio inhibe la mineralizacin sea Entra al cuerpo:
Fludo dialtico (antes: sitios geogrficos con altos niveles de Al) Sustancias unidas al fosfato para tratar hiperfosfatemia de la IRC (Al es el elemento de unin) Nutricin parenteral (Al como hidrolisado de casena) Anticidos con Al aumentan carga del metal

Enfermedad sea por Aluminio

El aluminio:
Se deposita en frente de mineralizacin Interrumpe la formacin y crecimiento de cristales de hidroxiapatita
Se inhibe la mineralizacin Se desarrolla la OM

Inhibe el turnover seo

inhibe actividad osteoblstica inhibe liberacin de HPT a partir de clulas glandulares

Tratamiento quelante: con Desferoxamina

Amiloidosis en IRC
Beta-2-microglobulina: nica para pacientes dializados
Protena de bajo PM Producida por clulas linfoideas Estabiliza la estructura del CMH (HLA) de la superficie celular

Normalmente el glomrulo filtra beta-2microglobulina procedente de membranas celulares y es catabolizado en tbulo renal No se filtra en membranas dialticas: se acumula en tejidos Afecta a 70-80 % de pacientes dializados 10 o ms aos Amiloide se deposita en:
Hueso Tejidos blandos peristicos: STC, o alrededor del hombro

ENFERMEDAD DE PAGET SEA

Enfermedad de Paget
Enfermedad crnica
Remodelado seo no fisiolgico Afecta uno o ms sitios del esqueleto

Comienza con onda de reabsorcin causada por aumento del nmero de osteoclastos anormalmente grandes
Respuesta osteoblstica compensadora
Formacin sea rpida y desorganizada

Huesos densos, distorsionados, frgiles

Dolor, deformacin y fracturas

Enfermedad de Paget Epidemiologa

Personas mayores
3-4 % de > 50 aos 10-15 % de > 80 aos

Variacin geogrfica Tendencia a recurrir en familias:

Sugiere componente gentico Mayor incidencia de haplotipo DQW 1

Enfermedad de Paget
Generalmente es poliosttica 15 % es monosttica Topografa
Pelvis 80 % Columna Crneo

Dolor por microfracturas Puede ser asintomtica

Enf de Paget

Paget
Aparece como labio superior saliente

Max superior distorsionado con dientes separados

Prdida del diploe craneal (aspecto de piedra pmez)

RX que alterna opacidades y lucideces

Paget

Enfermedad de Paget Etiologa

No ha sido establecida en forma definitiva Trauma Oclusin vascular Anormalidades endcrinas Virus lento (kuru o panencefalitis esclerosante subaguda)
Partculas intranucleares e intracitoplasmticas en osteoclastos (M.E.) Hibridizacin in situ (partculas de virus RNA (paperas) en osteoclastos pagticos Similares a virus RNA paramixovirus (paperas y Virus RS) Ac antipaperas en suero de pacientes con Paget

Enfermedad de Paget Histologa

Fase 1: (caliente): de reabsorcin sea
Aumenta el nmero de osteoclastos Ms grandes, con hasta 100 ncleos Ocupan cavidades de reabsorcin La mdula es sustituida por tejido fibroso Cambios similares al HPT 2 M.E.: inclusiones citoplasmticas e intranucleares (haces apretados de microfilamentos) RX: radiolcida

Enfermedad de Paget Histologa

Fase 2: intermedia
Rpida actividad osteoblstica
Acompasa con la reabsorcin sea

Osteoblastos forman depsitos gruesos de osteoide Se mineraliza a una tasa del doble de lo normal Disposicin trabecular funcional muy alterada Fibrosis medular asocia vascularizacin aumentada Hueso inmaduro es prominente RX: algo ms densa

Paget

Histologa

HE: hueso que parece normal Luz polarizada: disposicin discordante de fibras colgenas (orienta a Paget)

Patrn desorganizado y lneas cementantes irregulares

Paget

Histologa

Inclusin intranuclear eosinoflica en paciente con enf de Paget (myxovirus)

Enfermedad de Paget Histologa

Fase 3: final (fase fra)
Cesa la reabsorcin totalmente Contina la formacin sea El remodelado activo es menos marcado Persisten imgenes del remodelado catico previo (lneas cementantes en mosaico) RX: radiodensa

Paget

RX

Etapas finales de Paget. Esclerosis en parches, huesos gruesos, sin diploe

Enfermedad de Paget
En maxilares
Hipercementosis de los dientes

Laboratorio
FA srica elevada (mide actividad osteoblstica) Osteocalcina srica elevada Productos de degradacin del colgeno (hidroxiprolina y piridina) elevados

Enfermedad de Paget Laboratorio

Aumento de FA srica (a veces muy elevada) Osteocalcina srica aumentada Productos de degradacin del colgeno (hidroxiprolina y piridina) elevados (traduce el hecho que el hueso pagtico se sintetiza 4 veces ms)

Enfermedad de Paget Complicaciones

Fracturas y fracturas de stress Deformacin sea Osteoartritis Falla cardaca (hiperflujo sanguneo seo) Neurolgicas
Pinzamientos nerviosos Platibasia puede causar hidrocefalia Puede afectar pares II y VIII

Neoplsicas

Enfermedad de Paget Tratamiento

Mdico
Medicamentos que inhiben a los osteoclastos:
Calcitonina Bifosfonatos

Reducen el turnover seo

Quirrgico de las complicaciones:

Artroplastias Decompresiones nerviosas

Hiperfosfatasia
Sinonimia
Paget juvenil Hiperfosfatasia congnita o hereditaria

Histologa
Aspectos comunes con EP

Gran desfiguracin
Distribucin generalizada, simtrica

Base gentica
No se conoce defecto molecular

HIPERPARATIROIDISMO

Sndromes asociados a HPT

Hormona paratiroidea
Porcin activa (10 %): vida media de escasos minutos
Toda la molcula Fragmento amino-terminal (N-terminal)

Porcin inactiva (90 %): vida media hora

Fragmento carboxilo-terminal (C-terminal) Se elimina por el rin

IR: vida de ms de 24 horas

Sndromes asociados a HPT Fisiopatologa

Disminucin de Ca srico
Estimula liberacin de HPT
Aumenta reabsorcin tubular de Ca Disminuye reabsorcin tubular de P Aumenta la actividad osteoclstica
Movilidad del Ca seo

Aumenta sntesis de 1,25 (OH)2 Vit D

Aumenta absorcin intestinal de Ca

Sndromes asociados a HPT Fisiopatologa

4 desrdenes relacionados a esta va fisiopatolgica:
Hiperparatiroidismo primario:
causa ms comn de hipercalcemia

Hiperparatiroidismo secundario:
por enf renal

Hipercalcemia de las neoplasias Hipoparatiroidismo

Morfologa de la reabsorcin sea

HPTismo primario
Aumento del nmero de osteoclastos Aumento de la remodelacin por osteoblastos Aumento de deposicin de osteoide

Es una remodelacin sea activa aumentada

A diferencia de la OM que es una mineralizacin defectuosa

Morfologa de la reabsorcin sea

Reabsorcin caracterstica Tunelizacin osteoclstica intratrabecular Otros hallazgos en HPTismo Esclerosis sea (ms frec en HPTismo 2) Asocia condrocalcinosis

Morfologa sea en HPTismo

HPTismo: reabsorcin sea tunelizante. Fibrosis medular y aumento de actividad osteoclstica Tc. Goldner

Morfologa de la reabsorcin sea

Mecanismo de accin de HPT sobre hueso
HPT estimula a osteoblastos (receptores) Liberan factores solubles Activan a los osteoclastos

Morfologa de la reabsorcin sea

Tumor pardo
Lesin ltica altamente vascularizada En HPTismo 1 y 2 Acumulacin de tejido fibrovascular y clulas gigantes osteoclasto-smiles Imagen RX osteoltica smil quiste
nicas o mltiples A veces corticales

Tumor pardo HPT FO 03-317

FO 03-317 T pardo HPT

Osteopata por Flor

Efectos del Fl en exposiciones > 10 aos > 2 ppm: Esmalte moteado 4-8 ppm: Osteosclerosis > 20 ppm: Fluorosis esqueltica invalidante > 40 ppm: Retardo de crecimiento > 50 ppm: Dao potencial de tiroides y rin

Enf sea metablica relacionada al colgeno

Osteognesis imperfecta
Anomala gentica de las 2 cadenas de colgeno I Alteraciones en huesos, dientes, ligamentos y esclertica ocular Dentinognesis imperfecta: > afectacin de dientes caducos OP severa o neonatos con fracturas mltiples

Fibrognesis imperfecta sea Escorbuto