FACULTAD DE MEDICINA UNMSM

CURSO PREPARATORIO AL RESIDENTADO MEDICO 2006

DIARREA CRONICA
Dra. Teresa Castillo Rosales

PREGUNTA No. 1
Una de los siguientes enunciados es incorrecto con relacin a la diarrea crnica: a- La diarrea de origen osmtico o secretorio suele ser acuosa b- Un incremento de 60 ml de agua fecal ya provoca heces sueltas c- La desregulacin del sistema nervioso entrico es causa de diarrea crnica d- Se justifica un estudio diagnstico cuando la diarrea tiene una duracin de ms de 3 a 4 semanas e- Si el gap osmtico fecal es mayor a 50 mOsm/kg, estamos frente a una diarrea osmtica

PREGUNTA No. 2
Si la historia clnica es fundamental en el diagnstico etiolgico de la diarrea crnica, marque cul de los siguientes planteamientos es incorrecto: a- La diarrea que se acompaa de dolor en CID y fiebre, sugiere Crohn en ileon terminal b- Diarrea, palpitaciones, taquicardia, sugiere diarrea nerviosa c- Si la diarrea despierta al paciente sugiere causa orgnica d- Diarrea y hematoquezia orienta a dao estructural del intestino e- El hallazgo de signos carenciales en un paciente con diarrea crnica sugiere mala absorcin

PREGUNTA No. 3
Con relacin al manejo diagnstico de un paciente con diarrea crnica marque lo incorrecto: a- Si la historia es poco contributoria es razonable iniciar la evaluacin con exmenes de laboratorio bsicos y examen completo de heces b- Un enterotest permite descartar Giardiasis c- La biopsia intestinal es el examen standard para Dx de enfermedad celaca d- Un test de DXilosa anormal descarta patologa de origen intestinal e- Si hay grasa fecal es apropiado buscar causa de mala absorcin

PREGUNTA No. 4
Paciente de 30 aos de edad, quien desde hace 01 ao tiene episodios frecuentes de diarrea acuosa de poco volumen, a veces con restos de alimentos, acusa palpitaciones y cierto grado de nerviosismo. Conserva su peso. Su manejo diagnstico incluye pruebas que le permitan investigar en primer lugar:
a- Intestino Irritable b- Hipertiroidismo c- Ingesta subrepticia de laxantes d- TBC intestinal e- Giardiasis

FACULTAD DE MEDICINA UNMSM

CURSO PREPARATORIO AL RESIDENTADO MEDICO 2006

DIARREA CRONICA
Dra. Teresa Castillo Rosales

PREGUNTA No. 1
Una de los siguientes enunciados es incorrecto con relacin a la diarrea crnica: a- La diarrea de origen osmtico o secretorio suele ser acuosa b- Un incremento de 60 ml de agua fecal ya provoca heces sueltas c- La desregulacin del sistema nervioso entrico es causa de diarrea crnica d- Se justifica un estudio diagnstico cuando la diarrea tiene una duracin de ms de 3 a 4 semanas e- Si el gap osmtico fecal es mayor a 50 mOsm/kg, estamos frente a una diarrea osmtica

DIARREA Consideraciones generales

Peso promedio de heces: 200gr /24horas Un incremento de 50 a 60 ml de agua fecal provoca heces sueltas Un incremento de 100 ml de agua fecal incrementa el peso de las deposiciones por encima de 200 g Prdida de heces sueltas por:
Falta de absorcin de agua y electrolitos Incremento de secrecin de agua y electrolitos

DIARREA
DISMINUCION EN LA CONSISTENCIA DE LAS HECES AUMENTO EN LA FRECUENCIA DE LAS DEPOSICIONES CON RELACION AL RITMO HABITUAL AUMENTO DEL VOLUMEN CON RELACION AL RITMO HABITUAL MALA ABSORCION DE AGUA Y SALES

DIARREA CRONICA

DIARREA DE 3 MAS SEMANAS DE DURACION

EPISODIOS FRECUENTES DE DIARREA POR 3 o MAS MESES

CAUSAS Y MECANISMOS
Por ingesta de sustancias pobremente absorbidas Por excesiva prdida de electrolitos fecales Infecciones Reduccin del rea de superficie de la mucosa Ausencia de mecanismos de transporte inico (congnito) Inflamacin (Mediadores inflamatorios) Desregulacin (Sistema Nervioso Entrico) Secretagogos circulantes (tumores)

MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS
SECRETORIA (diarrea acuosa) OSMOTICA (diarrea acuosa) POR MALA ABSORCION (heces grasosas) INFLAMATORIA (diarrea sanguinolenta)

DIARREA SECRETORIA
Mecanismo: Falla en el transporte de agua y electrolitos Caractersticas de las deposiciones:
Heces acuosas Gran volumen: > a 1 litro 24 hrs. Persisten a pesar del ayuno Gap osmtico fecal: menor a 50 mOsm / kg

CAUSAS DE DIARREA SECRETORIA

Abuso de laxantes no osmticos (senna, cscara, bisacodyl, aceite de ricino) Consumo crnico de etanol Drogas y Venenos Toxinas ambientales (arsnico) Neoplasias: Adenoma velloso de colon Mala absorcin ileal de cidos biliares: Reseccin ileal, Crohn, post colecistectoma, fstula enteroclica Clorhidrorrea congnita Diarrea secretoria epidmica Diarrea secretoria idioptica

CAUSAS DE DIARREA SECRETORIA

Tumores neuroendocrinos:
Zollinger Ellison (Gastrina) VIPoma (Polipptido Vasoactivo Intestinal) Somatostinoma Mastocytosis Carcinoide (5HIA urinario) Carcinoma medular de tiroides (Calcitonina)

DIARREA OSMOTICA
MECANISMO: Por ingesta o mala absorcin de sustancias osmticas CARACTERISTICAS DE LAS HECES:
Poco volumen Menos de 1 litro en 24 /hrs Muchos gases Quemantes a la emisin Disminuyen con el ayuno Gap osmtico fecal: mayor a 50 mosm /kg

CAUSAS DE DIARREA OSMOTICA

Abuso de laxantes:
Mg2 ++, SO4-2, PO4-3

Mala absorcin de Carbohidratos:

Deficiencia de Lactasa y otras disacaridasas Carbohidratos no absorbibles: sorbitol, lactulosa, PEG

DIARREA POR MALA ABSORCION GENERALIZADA

CARACTERISTICAS:
Esteatorrea Diarrea osmtica Prdida de peso Deficiencias nutricionales

CAUSAS DE DIARREA POR MALA ABSORCION

Mala Absorcin:
Enfermedades de la mucosa: Sprue celiaco, Sprue tropical, Enfermedad de Whipple, Gastroenteritis eosinoflica, Sndrome de Intestino corto Obstruccin linftica Isquemia mesentrica

Mala digestin:
Insuficiencia pancretica excrina Sobrecrecimiento bacteriano Enfermedad heptica Disminucin luminal de cidos biliares

DIARREA INFLAMATORIA
CARACTERISTICAS: Hematoquezia Fiebre Dolor abdominal

CAUSAS DE DIARREA INFLAMATORIA

Enfermedad Inflamatoria Intestinal:
Colitis Ulcerativa, Enfermedad de Crohn Colitis linfoctica, colitis colagensica

Enfermedades de la mucosa relacionadas a problemas inmunolgicos:

Inmunodeficiencia primarias o secundarias Gastroenteritis eosinoflica Enfermedad por injerto

Colitis Isqumica Enterocolitis por radiacin Neoplasias:

Cncer de colon Linfoma

INFECCIONES CRONICAS COMO CAUSA DE DIARREA

MECANISMO: Variable INFECCIONES:
Bacteriana invasiva: TBC Parasitaria: Giardiasis, Amebiasis, Nemtodes Infeccin viral ulcerativa: Citomegalovirus, Herpes simple Relacionadas a SIDA: Citomegalovirus, Mycobacterium avium. Cryptosporidium, Ciclospora, Isospora belli

OTRAS CAUSAS DE DIARREA CRONICA

Desrdenes de regulacin del sistema nervioso entrico:
Post vagotoma, Post simpatectoma Neuropata diabtica Hipertiroidismo Enfermedad de Addison Intestino Irritable

Diarrea ficticia:
Munchausen Bulimia

CAUSAS DE DIARREA CRONICA EN NIOS

Post infecciosa Intolerancia a leche de vaca o protena de soya Infeccin oculta Malnutricin Fibrosis qustica del pncreas Hipogamaglobulinemia transitoria Enteropata al gluten E. Hirschprung Enteropatia perdedora de protenas Enteroc. Necrotizante Enferm. Inflamatoria Sind. Intestino corto Gastroenteritis eosinoflica Colon Irritable

PREGUNTA No. 2
Si la historia clnica es fundamental en el diagnstico etiolgico de la diarrea crnica, marque cul de los siguientes planteamientos es incorrecto: a- La diarrea que se acompaa de dolor en CID y fiebre, sugiere Crohn en ileon terminal b- Diarrea, palpitaciones, taquicardia, sugiere diarrea nerviosa c- Si la diarrea despierta al paciente sugiere causa orgnica d- Diarrea y hematoquezia orienta a dao estructural del intestino e- El hallazgo de signos carenciales en un paciente con diarrea crnica sugiere mala absorcin

INTERROGATORIO
Inicio: congnito, brusco, insidioso Patrn de la diarrea: continua o intermitente. Duracin de los sntomas: das, semanas, meses, aos. Caractersticas de las deposiciones: acuosa, sanguinolenta, grasosa. Presencia de incontinencia fecal: nunca, ocasionalmente, siempre Factores agravantes: dieta, stress. Factores mitigantes: cambios de dieta, uso de medicamentos Presencia de dolor abdominal: localizacin, tipo, relacin con las comidas, relacin con movimientos intestinales Prdida de peso: conserva peso, prdida inicial y luego se estabiliz, prdida progresiva

INTERROGATORIO
Factores epidemiolgicos: ingesta de agua o alimentos contaminados, viajes, enfermedades en otros miembros de la familia. Historia de: medicacin, ciruga, radiacin. Posibilidad de ingesta subrepticia de laxantes: desrdenes de alimentacin, ganancia secundaria, problemas psiquitricos. Enfermedades sistmicas: Hipertiroidismo, diabetes, enfermedades del colgeno, SIDA, otros problemas inmunolgicos. Registrar resultados de evaluaciones previas: informes escritos, radiografas, biopsias.

EXAMEN FISICO

Fiebre. Edema. Ascitis. Manifestaciones cutneas. Glositis. Queilosis. Macroglosia. Temblor. Taquicardia. Tiroides palpable. Enf. Pulmonar crnica. Derrame pleural Adenopatas. Tromboflebitis migrans Masa abdominal. Fstula perianal. Absceso. Soplo cardaco. Sibilantes. Hepatomegalia. RHA incrementados. Flushing. Dermatitis. Artritis. Acropaquia Examen anorectal.

SINDROMES CLASICOS
Dolor en CID, fiebre, diarrea : E. Crohn Diarrea, palpitaciones, taquicardia, baja de peso: Hipertiroidismo Diarrea, prdida de peso, palidez, ardor de lengua: Mala Absorcin de Vitamina B12 Diarrea, flushing, soplo cardiaco, hepatomegalia: Carcinoide Episodios frecuentes de diarrea, factores de riesgo para HIV: SIDA Diarrea, adenopatas, dermatitis: E. Whipple

PREGUNTA No. 3
Con relacin al manejo diagnstico y teraputico de un paciente con diarrea crnica marque lo incorrecto: a- Si la historia es poco contributaria es razonable iniciar la evaluacin con exmenes de laboratorio bsicos y examen completo de heces b- Un enterotest permite descartar Giardiasis c- La biopsia intestinal es el examen standard para Dx de enfermedad celaca d- Un test de DXilosa anormal descarta patologa de origen intestinal e- Si hay grasa fecal es apropiado buscar causa de mala absorcin

MANEJO DIAGNOSTICO
HISTORIA CLINICA: FUNDAMENTAL
Permite seleccionar adecuadamente al paciente para tomar decisiones de manejo diagnstico acordes con el cuadro clnico.
Los exmenes auxiliares se orientarn sobre la base de lo obtenido por la historia clnica. Si la historia clnica no es orientadora, hay que planificar el manejo diagnstico por niveles

MANEJO DIAGNOSTICO IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA

HISTORIA CLINICA

SUGIERE DX
CERTIFICAR Y TRATAR

DX INCIERTO
ORGANICA? FUNCIONAL?

CONSIDERACIONES INICIALES
Orgnica o Funcional? Considerar:
Edad del paciente Presencia o ausencia de sntomas sistmicos Presencia o ausencia de diarrea que despierte al paciente Peso de la deposicin (> < 200gr/d) Estado general

Acuosa? Grasosa? sanguinolenta? Si es acuosa es Osmtica o Secretoria ?

LABORATORIO INICIAL BASICO

Hemograma Velocidad de Sedimentacin Glucosa, Urea, Creatinina Electrolitos sricos Protenas totales y fraccionadas Pruebas de funcin tiroidea

MANEJO DIAGNOSTICO

HISTORIA CLINICA POCO CONTRIBUTORIA: PLANIFICAR EXAMENES POR NIVELES

I NIVEL
EXAMEN DE HECES:
Examen directo Coprolgico Funcional Parasitolgico seriado Coprocultivo Investigacin de sangre oculta

ENTEROTEST PROCTOSIGMOIDOSCOPIA RX DE COLON DOBLE CONTRASTE

II NIVEL Investigacin de Sprue celiaco

Biopsia intestinal: Prueba standard
Incremento de linfocitos intraepiteliales, aplanamiento de vellosidades

Test serolgicos: Anticuerpos IgA antiendomysium (EmA), Anticuerpos IgG, IgA antigliadina Anticuerpos antitrasnglutaminasa hstica

INVESTIGACION DE GRASA FECAL ( SUDAN VAN DE KAMMER)

NEGATIVA

POSITIVA

INVESTIGAR MALA ABSORCION SELECTIVA

TEST DE XILOSA

TRANSITO INTESTINAL

NORMAL

ANORMAL

YEYUNO ILEON ANORMAL ANORMAL

INVESTIGAR INSUFICIENCIA PANCREATICA

BIOPSIA DE YEYUNO

TEST DE SCHILLING Y TEST DE ACIDOS BILIARES

III NIVEL: INVESTIGACION POSTERIOR

TAC ABDOMINAL INVESTIGAR TUMORES FUNCIONANTES

Gastrina: Zollinger Ellison 5 Hidroxindolactico: Carcinoide Tirocalcitonina: Carcinoma Medular de Tiroides Polipptido Vasoactivo Intestinal: Clera Pancretico

IV NIVEL: INVESTIGACION DE CAUSAS INFRECUENTES

Reevaluacin de la Historia Clnica:
Bsqueda de pequeos detalles: Ingesta de laxantes, fructuosa, sorbitol

Investigacin de toxinas para Clostridium difficile Coloraciones especiales para Cryptosporidium y Microsporidium Examen de Na, K, pH en heces: Investigando diarrea osmtica, secretoria, mala absorcin de monosacridos, etc. Biopsia de mucosa rectal aparentemente sana, para investigar colitis microscpica, colagensica Inmunoglobulinas sricas Test de Insuficiencia Adrenal Medicin de Retencin de Hemotaurocolato marcado con Se

TRATAMIENTO
Puede ser:
CURATIVO SUPRESIVO EMPIRICO

TRATAMIENTO
Inicial:
Evaluar el estado hidro electroltico Rehidratar, de acuerdo a la situacin clnica Suspender ingesta de leche

Tratamiento de causas especficas Medicacin sintomtica

TRATAMIENTO DE CAUSAS ESPECIFICAS

Enfermedad Inflamatoria : 5 aminosalicilato Corticoesteroides - Inmunosupresores Insuficiencia Pancretica: Enzimas pancreticas Enfermedad Celiaca: Dieta libre de gluten Enfermedad de Whipple: Antibiticos Sobrecrecimiento bacteriano: Antibiticos TBC intestinal: tratamiento especfico Deficiencia de lactasa intestinal: suprimir leche y derivados

TRATAMIENTO DE CAUSAS ESPECIFICAS

Hipertiroidismo: Drogas antitiroideas Enfermedad de Addison: Reemplazo de esteroides Esclerodermia: Antibiticos Sind. Zollinger Ellison: Inhibidores de Bomba de Protones Carcinoide: Anlogos de Somatostatina (Octreotide) Linfoma: Quimioterapia Diarrea por cidos biliares: Colesteramina

TRATAMIENTO SINTOMATICO
Agentes Intraluminales:
Kaoln : 15 ml qid Bismuto: 30 ml qid Psyllium: 18 - 30 gr/24 h

Drogas que inhiben el trnsito:

Difenoxilato con atropina: 1 tab qid Loperamida 2 mg: 1 tab qid

TRATAMIENTO SINTOMATICO
Otras:
Acetorphan (estimulacin prolongada de receptores de opiceos) Clonidine: 0.1 - 0.3 mg tid (provoca hipotensin) Octreotide: (anlogo de somatostatina) 50 - 200 ug tid

PREGUNTA No. 4
Paciente de 30 aos de edad, quien desde hace 01 ao tiene episodios frecuentes de diarrea acuosa de poco volumen, a veces con restos de alimentos, acusa palpitaciones y cierto grado de nerviosismo. Conserva su peso. Su manejo diagnstico incluye pruebas que le permitan investigar en primer lugar:
a- Intestino Irritable b- Hipertiroidismo c- Ingesta subrepticia de laxantes d- TBC intestinal e- Giardiasis

BIBLIOGRAFIA
Lawrence R. Schiller MD. Chronic Diarrhea: logical and cost effective approach. Treatment Strategies. In: 2003 AGA Spring Post Graduate Course. A day and Night in the life of a Gastroenterologist. May 17-18, 2003 Orlando, Fl, pag 477 David A. Ahlquist, Michael Camilleri. Diarrhea and Constipation. In Harrisons Principles of Internal Medicine 15 th edition. Braunwald, Fauci, Kasper, Hauser, Longo, Jameson Eds. McGraw-Hill. New York; 2001, .241-250 Kenneth D. Fine. Diarrhea. In Sleisenger & Fordtrans Gastrointestinal and Liver Diseases. 6th Ed. W.B. Saunders Company. Philadelphia. 1998, 128-152