PROTOCOLO DE DIAGNOSTICO DE SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO ALTO (STDA)

Equipo 1

ANATOMA Y FISIOLOGA
Se le denomina tubo digestivo alto propiamente dicho a la porcin del tubo digestivo que se encuentra por encima del ngulo de Treitz (unin duodeno-yeyunal) y esta compuesto principalmente por el esfago, estomago y duodeno.

SANGRADO DEL TUBO DIGESTIVO ALTO (STDA)

Se

le llama sangrado de tubo digestivo alto a todo aquel que tiene su origen en algn punto entre el esfnter esofgico superior y el ngulo de Treitz.

EPIDEMIOLOGIA

Es una emergencia mdica frecuente con una incidencia de 50150 casos por cada 100,000 habitantes. El porcentaje de mortalidad es del 10%. La mortalidad se concentra en pacientes de edad avanzada y sobre todo en aquellos que presentan recidivas de hemorragia durante el mismo ingreso al hospital. Tiene una relacin hombre mujer de 2:1 y ms de la mitad de los casos se da en mayores de 60 aos.

CLASIFICACIN DEL STDA

CLASIFICACION SEGN LA EVOLUCION

AGUDO: cuando la hemorragia es sbita, masiva y suele acompaarse de hematemesis, melenas e hipovolemia. CRONICO: cuando el paciente tiene una lesin que sangra una pequea cantidad de sangre y el ritmo de reposicin es mayor al de la perdida.

CLASIFICACIN SEGN LA CANTIDAD DEL SANGRADO

NIVEL PERDIDA DE VOLUMEN (ml) DATOS CLNICOS Ansiedad, respiracin de 20-30 /min, pulso hasta 120. Ansiedad y confusin, respiracin de 30-40/min, TA disminuida, pulso de 120/140. Ansiedad, confusin, letargo, respiracin > 40/min, TA disminuida, pulso mayor de 40.

LEVE MODERADA SEVERA

15-25% (750-1500 ml) 25-35% (1500-1750 ml) 35-59% (1750-2500 ml)

CLASIFICACIN DE ACUERDO A SU MANIFESTACIN

REAL (evidente)
Manifestaciones clnicas
HEMATEMESIS: vmitos con sangre y que dependiendo del tiempo transcurrido entre el sangrado y el vomito puede cambiar de aspecto, desde ser sangre fresca hasta posos de caf debido a la interaccin del acido clorhdrico con la sangre. MELENAS: es la salida de sangre por el ano en forma de una deposicin de color negro brillante, pastosa y maloliente. HEMATOQUECIA: expulsin de excremento con sangre roja cuando existe peristaltismo elevado.

FICTICIA
HOMOPTISIS: se puede presentar cuando existe alguna lesin en la boca o se han ingerido bebidas de cola. MELENAS: se pueden presentar melenas en casos de administracin de hierro, ingesta de sales de bismuto y al ingerir espinacas o betabel. HEMATOQUECIA: se puede presentar despus de comer remolacha.

El STDA real oculto suele manifestarse como anemia por dficit de hierro)

DIFERENCIA ENTRE HEMATEMESIS Y HEMOPTISIS

Hemoptisis
Expulsada con la tos Color rojo, rosado y espumoso Acompaada de saliva Clnica respiratoria acompaante

Hematemesis
Expulsada con vmito Rojo oscuro, negruzco, posos de caf Restos alimenticios Clnica digestiva

Esputo con sangre das previos pH alcalino No melenas No suele causar anemia Disnea Confirmacin: broncofibroscopia

No pH cido Con frecuencia melenas Habitualmente anemia No disnea Endoscopia

UNA VEZ QUE SE HA IDENTIFICADO EL STDA

REAL

VARICEAL
(varices esofgicas)

El sangrado es de inicio sbito. Hematemesis: color rojo brillante acompaado de melena y hematoquezia. Sin dolor. Hemorragia severa. Antecedente de enfermedad heptica crnica.

NO VARICEAL

Inicio sbito o paulatino. Hematemesis, posos de caf y se acompaa de melenas. Presentan dolor esofgico o gstrico. Hemorragia de leve a moderada.

TIPO DE SANGRADO

LOCALIZACIN

MANIFESTACIN CLNICA
Los pacientes pueden presentar hematemesis de escurrimiento lento, disfagia, odinofagia, pirosis y regurgitacin

ESOFAGO
NO VARICEAL

ESTOMAGO DUODENO

Los pacientes pueden presentar nuseas y vmitos, dolor en epigastrio, hematemesis, melena, saciedad precoz, distencin abdominal y sensibilidad a la palpacin.

ETIOLOGA
ESOFGICO
Enfermedad de reflujo gastroesofagico

GASTRO-DUONENAL
INFLAMATORIO *Dolor en epigastrio *Nauseas, Vomito *sangrado moderado
Esofagitis Gastritis Ulcera pptica

INFLAMATORIO *Dolor en epigastrio *Pirosis *Regurgitacin *Disfagia *sangrado leve

*Melenas

Esfago de Barret

NEOPLASICO

*Anorexia, perdida de peso, saciedad temprana, vmitos.

*Sangrado eleve n la fase avanzada

Cncer gstrico

NEOPLASICO *disfagia progresiva *Odinfoagia *perdida de peso *sangrado leve *Antecedente de neoplasia o predisposicin gentica.
Cncer de esfago

TRAUMATIICO *Sangrado leve agudo *Nauseas y vomito.

Desgarro de Mallory-Weiss

LESIN VASCULAR

Angiodisplasia Lesin de Dieulafoy

*Sangrado leve recurrente

*Asintomtico.

METODOLOGA DEL DIAGNOSTICO

1. HISTORIA CLNICA
INTERROGATORIO. (se deben buscar antecedentes que puedan sugerir una enfermedad) 1. ANTECEDENTES:
Episodios anteriores de STDA. Enfermedades hepticas crnicas. Antecedente familiar de cncer. Consumo de AINEs. Episodios de vmitos persistentes. 2. HABITOS ALIMENTICIOS 3. PADECIMIENTO ACTUAL: Indagar lo mas posible en la forma de inicio, cantidad, aspecto, contenido de la hemorragia. Asegurarse que es una hemorragia verdadera.

EXPLORACIN FISICA (se deben buscar signos que nos indiquen algn padecimiento) Mucosa oral integra Palidez cutnea Estigmas cutneos Dolor a la palpacin abdominal Presin arterial y frecuencia cardiaca. Ascitis. Masas abdominales.

2. PRUEBAS DE LABORATORIO
CONCENTRACIN DE HEMOGLOBINA Y VOLUMEN DE HEMATOCRITO
Demuestran la magnitud de la perdida de sangre. De 24 a 72 horas despus del inicio de la hemorragia la sangre revela eritrocitos microcticos hipocrmicos sugieren perdida de sangre crnica.

PERFIL HEPATICO
Sirve para valorar alteraciones secundarias a hepatopata crnica subyacente

PRUEBA CRUZADAS SANGUINEAS

Es til en caso de necesitar una transfusin sangunea.

3. MTODOS DIAGNSTICOS
ENDOSCOPIA : es el procedimiento ms til para el diagnstico etiolgico y debe realizarse apenas se estabilice el paciente. Permite diagnosticar la causa del sangrado y tambin efectuar medidas teraputicas endoscpicas. Realizada en las primeras 24 horas, consigue localizar el origen del sangrado en el 90% de los casos. Permite clasificar el sangrado y evaluar el porcentaje de recidiva.
Signos Endoscpicos
I. Hemorragia activa Ia. Con chorro arterial Ib. En capa o por escurrimiento II. Estigmas de Hemorragia Reciente IIa. Vaso visible IIb. Cogulo adherente IIc. Fondo necrtico en la lcera III. Sin estigmas de Hemorragia

Incidencia
10% 10% 25% 10% 15% 40%

Recidiva
80% 80% 50% 20% < 10% < 5%

PRUEBA

SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD

CARACTERISTICAS
-Debe realizarse de preferencia dentro de las primeras 24 horas. -Tiene utilidad tanto diagnostica como terapeutica. -permite clasificar el diagnostic y evaluar el porcentaje de recidiva en el caso de ulcera peptic mediante la clasificacion de Forret* -Adems de su valor diagnstico, tambin puede tener una utilidad teraputica, actuando sobre la lesin sangrante. -La hemorragia debe ser activa (> 5 ml/min).

Endoscopia

Tiene un valor diagnostic mayor del 90%

Angiografia

-Es el mejor estudio cuando la hemorragia es tan severa que no es posible realizar la endoscopia en forma segura o satisfactoria. -La angiografa mesentrica selectiva localiza el sitio de la hemorragia en alrededor del 75% de los pacientes

Gammagrafia

-Se utiliza para identificar el sitio de la lesin en pacientes con hemorragia menos activa (< 3ml/h). -Para el estudio los alimentos son marcados con tecnecio 99. Capta los episodios de reflujo, cuantifica el volumen refluido, el aclaramiento y la motilidad esofgica. Tiene 96% de sensibilidad y 90% de -La pHmetria est indicada cuando el paciente tiene especificidad para detetar reflujo mucha acidez y los hallazgos por endoscopia no gastroesofagico. coinciden con los sntomas del paciente. Este estudio es de poco valor para el diagnstico especfico por la alta incidencia de falsos positivos (31.3%) y falsos negativos (14% -Fue el primer examen disponible para evaluar la presencia de RGE. -Se administra bario en un volumen aproximado al de una comida normal.

pHmetria

Serie gastroduodenal

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

ESOFAGICO

VARICES ESOFAGCAS
Son venas colaterales aumentadas de tamao que se localizan en el esfago como consecuencia de hipertensin portal. Epidemiologia:
Del 30-50% de los pacientes mueren a causa de la primera hemorragia y 33% fallecen en plazo de un ao. La sobrevivencia depende del padecimiento heptico de fondo. Se presentan en un 50% de los casos de cirrosis, seguido de la esquistosomiasis heptica. Sntomas Sangrado abundante y espontaneo. Confusin. Sincope.

Factores de riesgo: Dx previo de hipertensin portal. Enfermedad aguda hepatica. Cirrosis.

Signos Datos de hipertensin portal: Ictericia, telangiectasias arcneas, esplenomegalia, ascitis y eritema palmar.

Datos para clnicos Aumento de las enzimas hepticas. Hiperbilirrubinemia. Hipoalbuminemia

FISIOPATOLOGA
Circulacin desviada hacia las venas del plexo esofgicovena cigoscirculacion.

HIPETENSION PORTAL (desviacin de la circulacin)

Vasos tortuosos dilatados (varices)

LAS VARICES PROTUYEN HACIA LA LUZ DEL ESOFAGO Y NO PRESENTAN MANIFESTACION CLNICA HASTA QUE SE ROMPEN.

ENDOSCOPIA

Huella de hemorragia reciente con coagulo organizado.

ENFERMEDAD DE REFLUJO GASTROESOFAGICO

Es el reflujo de material gstrico al interior del esfago que produce sntomas, dao tisular o ambas cosas.

Epidemiologa: Limitada en gran parte a adultos mayores de 40 aos. Se encuentra en el 5% de la poblacin adulta. Trae como consecuencia esofagitis y esfago de Barret.
Sntomas
Pirosis Regurgitacin de material acido en la boca. Hematemesis. Disfagia.

Factores de riesgo: edad mayor de 40 aos. Disfuncin del esfnter esofgico inferior. Antecedente de hernia hiatal.

signos
En ocasiones irritacin de la mucosa oral y farngea.

Datos para clnicos

Endoscopia: muestra irritacin del esfago Prueba de Bernstein: ardor al aplicar HCL

FISIOPATOLOGA

Presencia de una hernia hiatal por deslizamiento Disminucin del tono del esfnter esofgico inferior. Retraso del vaciamiento y aumento del volumen del contenido gastrico

REFLUJO GASTROESOFGICO

(CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS)

Tumoracin maligna en el esfago
Epidemiologia: Representan el 6% de lodos los canceres gastrointestinales. El carcinoma de clulas escamosa representa el 90% de los canceres esofgicos. Se presenta con mayor frecuencia en adultos mayores de 50 aos. Relacin hombre mujer es de 4:1. Incidencia de 2-8 por cada 100000
Sntomas
Disfagia progresiva. Odinofagia. Perdida de peso. Debilidad. Hemorragia leve.

CANCER ESOFAGCO

Factores de riesgo: Predisposicin gentica. Factores dietticos (dficit de vitamina A y C; dficit de oligoelementos como cinc). Alcoholismo. Tabaquismo Antecedente de esofagitis crnica.
Datos para clnicos Endoscopia: se puede observar la obstruccin de la luz del esfago. Biopsia: presencia de clulas neoplasias.

signos
Palidez de piel y mucosas

Reflujo gastroesofgico

Esofagitis

Esfago de Barret

Displasia

Metaplasia

Atrofia

Cncer de esfago

GASTRODUODENAL

ENFERMEDAD CIDO PPTICA (LCERA PPTICA)

Son lesiones crnicas, la mayor parte de las veces uncas, debida a la accin agresiva de los jugos cidos ppticos. Epidemiologa: La causa ms comn de STDA causando el 60% de los casos evaluados por endoscopa de urgencia. Ulcera gstrica: se presenta principalmente a los 45 aos. Ulcera duodenal: se presenta entre los 55 y 65 aos. Factores de riesgo: Presencia H. Pylori en un 70% de ulcera gstrica y casi el 100% en ulcera duodenal. Cigarrillo Alcohol Cafena Desorden Alimenticio Stress Medicamentos (AINEs y anticuagulantes).

Las ulceras son producidas por un desequilibrio entre los mecanismos defensivos de la mucosa gastroduodenal y las fuerzas dainas en particular es cido gstrico y la pepsina.

LOCALIZACIN

SINTOMAS
Dolor en epigastrio peridico ausente durante el ayuno. Dolor de tipo quemante. Ocasionalmente nauseas y vomito. hematemesis
Dolor en epigastrio que se alivia con los alimentos, leche y anticidos, que regresa cuando el estomago se vaca. hematemesis

SIGNOS

DATOS PARACLNICOS

GASTRICA

Hematemesis
Duodenal: Hipersensibilida d a la derecha dela lnea media. Gstrica: Hipersensibilida d sobre la lnea media o un poco a la Izquierda

Anemia aguda (normocitica, normocrmica).

Aumento del nitrgeno ureico (BUN) y creatinina en sangre. Tiempo de sangrado prolongado por toma de AINEs.

DUODENAL

GASTRITIS
Inflamacin de la mucosa gstrica Epidemiologia: 25% de las personas que toman aspirina por artritis presentan gastritis. Se presenta en el 30% de los alcohlicos. En el 90% de los casos hay presencia de H. Pilory.
Sntomas

Factores de riesgo: Uso intenso de AINE. Alcoholismo Tabaquismo Estrs intenso Previa infeccin bacteriana.

signos

Datos para clnicos Dx histolgico: G. Aguda (infiltracin de neutrofilos) y G. crnica (infiltracin de linfocitos y/o clulas plasmticas). Anemia (HEMOGLOBINA. Hombres: <12 gr/dl. Mujeres: <10 gr/dl.) HEMATCRITO Hombres: < 40% Mujeres: < 35%

Dolor en epigastrio Nauseas Vmitos Hematemesis masiva melena

Palidez de mucosas. Hipersensibilidad en epigastrio

DESGARROS DE MALLORY-WEISS
Son desgarros no penetrantes que se producen a nivel de la unin gastroesofagica probablemente despus de un episodio de nauseas y vomito intenso. Epidemiologia: Se presenta con mayor frecuencia en individuos alcoholicos. Responsables del 510% del total de STDA. Factores de riesgo: Alcoholismo Antecedente de hernia hiatal. Bulimia. Ingesta crnica de salicilatos

Sntomas Nauseas Vomito Sangrado espontaneo, leve que se quita solo.

signos Hematemesis leve.

Datos para clnicos Anemia

FISIOPATOLOGA
LO NORMAL
Ante una onda de contraccin antiperistltica la musculatura gastrointestinal se relaja.

LO ANORMAL Ante un episodio de vomito prolongado esta relajacin fracasa.

Resultando: el contenido gstrico que intenta refluir supera de forma brusca la contraccin de la musculatura de la embocadura gstrica y se produce dilatacin masiva con desgarro de la pared.

ANGIODISPLASIA DEL TUBO DIGESTIVO ALTO

Es una lesin intestinal no neoplasia caracterizada por dilatacin y malformacin vascular.
Epidemiologia: Constituyen el 16% del total de angiodisplasias. Pueden aparecer de forma hereditaria en el contexto de telangiectasias hereditaria familiar. Se asocian con insuficiencia renal, estenosis artica, enfermedad de von Willebrands, enfermedad pulmonar y cirrosis. Las AD de estmago y duodeno se hallan en 1-2% de endoscopas y son responsables del 1-8% del STDA agudo. Se observa principalmente en personas mayores de 60 aos. Se encuentran en aproxima damente 3% de los individuos mayores de 65 aos
Sntomas signos Datos para clnicos Endoscopia: habitualmente no aparecen datos de lesin a menos que la hemorragia sea activa. Heces positivas a sangrado oculto. Anemia por dficit de hierro.

Sangrado leve por lo generalmente crnico e intermitente. Normalmente asintomtico

LESIN DE DIEULAFOY
Se caracteriza por una arteria submucosa grande y aberrante que se rompe a la luz gstrica provocando una hemorragia. Epidemiologia: El 75-95% de estas lesiones se localizan dentro de los 6 cm. de la unin gastroesofgica. Corresponde a menos del 2% de episodios de hemorragia digestiva aguda. Relacin hombre mujer 2:1.
Sntomas Hematemesis de moderada a severa, la mayora de las veces recurrente. signos Inestabilidad hemodinmica: bradicardia. Pulso disminuido. Confusin mental y puede haber coma.

La patognesis no es bien conocida, pero se cree que es una arteriola de gran calibre que corre inmediatamente por debajo de la mucosa gastrointestinal y sangra a travs de una erosin Su origen generalmente es la arteria gstrica izquierda.
Datos para clnicos Endoscopia: visualizacin de un vaso que protruye, con o sin signos de sangrado activo, dentro de un defecto mucoso mnimo con mucosa normal alrededor,

CARCINOMA GSTRICO
Epidemiologia: Relacin hombre mujer de 2:1 Produce el 2,5% de las muertes por cncer. Son el 90-95% de los tumores malignos de estomago. Incidencia de 5-3 por cada 100,000 personas.
Factores de riesgo: Infeccin por H. Pylori (riesgo de 5-6 veces). Tabaquismo. Gastritis crnica. Gastrectoma parcial (favorece el reflujo de liquido intestinal). Esfago de Barret. Riesgo hereditario de Ca gstrico. Consumo de alimentos conservados, ahumados, encurtidos y salados; falta del consumo de frutas.
signos No hay datos objetivos Puede llegar a palparse una masa abdominal significa un crecimiento prolongado y extensin regional.. Datos para clnicos Anemia ferropenia. Sangre oculta en heces.

Sntomas No suele presentar sintomas. Cuando es mas extenso: perdida de peso, dolor abdominal, Vmitos, disfagia y sangrado leve.

OTRAS ENFERMEDADES QUE CAUSAN STDA PERO SON MUY POCO FRECUENTES
HEMOBILIA: es una afeccin nosolgica producida por sangrado dentro de la va biliar como resultado de vasos sangrantes en sta. Esta afeccin se caracteriza por la trada de ictericia, clico vesicular y sangrado del tubo digestivo alto. Las causas de hemobilia son las siguientes:

Iatrognica Pancreatitis Abceso heptico Tumor hepatobiliar

DIVERTICULOS DUODENALES: Son protrusiones saculares de la mucosa y muscularis mucosa a travs de la pared del intestino, los cuales se localizan comnmente cerca de la ampolla de Vater.

Los divertculos duodenales con frecuencia son diagnosticados en forma accidental: por imgenes radiolgicas, estudios endoscpicos o ciruga del sistema pancreato-biliar. Se presenta con mayor incidencia en adultos mayores de 60 aos.